plik

zakażenia 6/2004

sterylizacja

Oczyszczanie sprzętu medycznego, tj. usu-

wanie  wszelkich  zabrudzeń  natury  fizycznej,
chemicznej  i biologicznej,  połączone  z redukcją
drobnoustrojów w procesie dezynfekcji, to dzia-
łanie  szczególnie  ważne.  Oczyszczenie  dezyn-
fekcyjne do efektu końcowego N < 10

cfu/wy-

rób medyczny (redukcja oczekiwania N ~ 10

cfu/wyrób) jest warunkiem skuteczności procesu
sterylizacji medycznej. Oczyszczanie (mycie) po-
łączone  z dezynfekcją  końcową  stanowi  waru-
nek  właściwej  czystości  mikrobiologicznej,  tzw.
czystego  wyrobu  medycznego.  W praktycznych
działaniach  dekontaminacji,  analizie  podlegają
m.in.:

powierzchnie jawne i niejawne oraz rodzaj
i charakter materiałów, z których wyroby me-
dyczne są wykonane;

zabrudzenia, ich wielkość i charakter;

jakość wody i rodzaj użytych preparatów che-
micznych (zdolność wiązania brudu);

możliwe  do  zastosowania  metody  i techniki
oczyszczania  dezynfekcyjnego  (emulgacja,  zmy-
dlenie, dyspersja itp.), i warunki dekontaminacji.
Obecnie  obserwuje  się  rozwój  metod  kontroli

wyników oczyszczenia dezynfekcyjnego.

Rozwój ten jest wyrazem uznania znaczenia

tego problemu w przygotowaniu wyrobów me-
dycznych do ponownego użycia. Problemem

tym zajęły się instytucje naukowe (RKI – Instytut
Roberta  Kocha,  WHO,  CDC,  DGKH,  DGHN)  oraz
Komitety Techniczne CEN, przygotowując pierw-
szą  normę  EN-ISO  15883  dotyczącą  oczyszcza-
nia i dezynfekcji maszynowej. Stanowisko Grupy
Roboczej ds. Przygotowania Narzędzi (AKI) pod-
kreśla  potrzebę  oddzielnego  traktowania  oceny
skuteczności  mycia  i skuteczności  dezynfekcji,
poza  oceną  tzw.  efektu  finalnego.  AKI  zaleca
również ostrożną ocenę dostępnych dziś na ryn-
ku wskaźników czystości.

Jak więc ocenić czyszczenie narzędzi chirur-

gicznych?  Jak  ocenić  skuteczność  dezynfekcji?
Wiadomo, że podczas oceny wzrokowej, wyko-
nywanej przez pracownika C.S. są dostępne je-
dynie  zewnętrzne  powierzchnie  narzędzi,  tzw.
powierzchnie  jawne.  Jak  więc  prowadzić  kon-
trolę  mycia,  do  tzw.  czystości  optycznej,
wszystkich  powierzchni  niejawnych?  Należy
podkreślić,  że  narzędzia  chirurgiczne  w dużym
stopniu  podlegają  kontaminacji  w medycznym
zastosowaniu  praktycznym,  np.  tną  tkanki,
trzymają je, chwytają, rozszerzają, łączą, przy-
żegają, przekłuwają itd. Nieskuteczność wymy-
cia  i akumulację  resztkowej  kontaminacji
stwierdza  się  najczęściej  wobec  tzw.  narzędzi-
próbników  (narzędzia  symulujące  utrudnienia
krytyczne  dla  procesu)  bądź  też  dopiero  pod-
czas naprawy używanego sprzętu (większa jest

Barbara Waszak

dr med.
Barbara Waszak

kierownik Działu Centralnej
Sterylizacji i DDD Samodzielnego
Publicznego Szpitala Klinicznego
AM w Bydgoszczy

OCENA SKUTECZNOŚCI
MIKROBÓJCZEJ PROCESÓW
OCZYSZCZANIA DEZYNFEKCYJNEGO
W PRAKTYCE SZPITALNEJ

ESTIMATION OF BIOCIDAL EFFICIENCY FOR DISINFECTION
TREATMENT IN HOSPITAL PRACTICE

Streszczenie
Potrzeba oceny skuteczności mikrobójczej procesów oczyszczania dezynfekcyjnego nie budzi już dzisiaj żadnych

wątpliwości. Przygotowanie wyrobów medycznych do ponownego użycia powinno być prowadzone w pro-
cesach atestowanych i udokumentowanych. Skuteczność etapowa i finalna tych procesów wymaga dokład-
nej kontroli tzw. punktów strategicznych wszystkich parametrów krytycznych. Parametry krytyczne oceniane
w technologicznych punktach kontroli wyznaczonych dla „walidacji” i „jakości” wymagają wystandaryzowa-
nych narzędzi badawczych, które obecnie są już dostępne na rynku unijnym i krajowym w formie testów. Wy-
bór właściwych testów, to prawidłowe monitorowanie procesów bieżących.

Summary
Necessity to estimate biocidal efficiency of disinfection treatment processes is unquestionable today. Preparation

of medical equipment for reusing should be conducting with certificated and documented processes. Sequ-
ential and final efficiency of these processes requires accurate inspection of so called hot points of all crucial
parameters. Crucial parameters, which have to be verify in technological checkpoints and which are pointed
out to „validation” and „quality”, require standard checking tools. These tools are available now on EU and
home markets as tests. Selection of right tests means proper monitoring of ongoing processes.

Słowa kluczowe/Key words

potrzeba oceny procesów oczyszczania dezynfekcyjnego

➧

testy wskaźnikowe niezbędne i dostępne do

prowadzenia monitoringu bieżącego
necessity to estimate disinfection treatment processes

➧

required and accessible test indicator for

ongoing monitoring

zakażenia 6/2004

sterylizacja

wówczas możliwość podzielności sprzętu na
części).

Jak więc skontrolować narzędzia częściowo nie-

rozkładalne? Niewątpliwie prawidłowa ocena to
właściwy dobór narzędzi badawczych, czyli narzę-
dzi testowych.

Obecnie dostępne na rynku i przytoczone poni-

żej testy wskaźnikowe stanowią bazę możliwych
działań praktycznych w szpitalnych centralnych ste-
rylizatorniach.

Occe

a u

ussu

niia

a zza

brru

dzze

eń

1. Monitorowanie oczyszczania – ogólna ocena

mechaniki usuwania zabrudzeń.

Test skuteczności procesu mycia „Brudzik”

(Soil test – firmy Browne).

Test stanowi substancja, która jest połącze-

niem  kilku  odpowiednio  dobranych  związków
trudnych  do  usunięcia  i wizualnie  symulują-
cych  zanieczyszczenia  krwią.  Preparat  nanosi
się  na  sprzęt  w miejscach  najtrudniejszych  do
oczyszczenia, a następnie ocenia się jego obec-
ność  po  zakończeniu  czyszczenia,  szczególnie
po  obróbce  w urządzeniach  myjąco-dezynfek-
cyjnych  (zgodność  z BS  2745,  HTM  2030
i pr EN 15883).

Test STF – Load Check (firmy Browne)
Test chemiczny wytworzony z bardzo cien-

kiego plastikowego podłoża, na którym po obu
stronach  naniesiono  wysuszoną  substancję  te-
stową  Soil  w formie  odpowiedniego  wzoru;
podczas  prawidłowego  procesu  oczyszczania
powierzchni  zostaje  on  całkowicie  wymyty  lub
nie,  stwierdzając  stopień  usunięcia  zabrudzeń
fizycznych,  chemicznych  oraz  białek  (dwa  ro-
dzaje),  a także  lipidów  i polisacharydów.  Pod-
łoże  testowe  jest  umieszczone  w próbniku,  tj.
metalowym  uchwycie  –  symulatorze  utrudnie-
nia  wystandaryzowanego,  w którym  złożony
pod  kątem  90

test kontroluje mechanikę my-

cia z czterech kierunków (zgodnie z BS 2745,
HTM 2030, pr. EN 15883) [1–3].

Test TOSI – Tip (firmy Pereg)
Test z zabrudzeniem kontrolnym typu Soil

(w przeziernym  opakowaniu),  naniesionym
w szczelinie  symulującej  złącze  instrumentu
chirurgicznego.  Plastikowy  klips  mocujący
(5 x 1,5 cm) stanowi powtarzalne symulacyjne
wystandaryzowanie  tzw.  wzorcowego  utrud-
nienia.  Testy  umieszcza  się  w komorze  mycia
w tackach  sitowych,  na  różnych  poziomach
w tzw.  pozycjach  krytycznych.  Efektywność
mycia  określa  ocena  wzrokowa  pól  szczelino-
wych.

Occe

a p

ozzo

osstta

ałło

ośśccii p

prro

otte

eiin

ycch

((p

o p

prro

occe

essiie

e m

ycciia

a))

TEST – KIT (firmy Miele) – zestaw testu-

jący pozostałość protein, które uległy adsorp-
cji i adhezji do powierzchni sprzętowych oraz
pozostałości białek wypłukanych ze sprzętu.

Test jest szczególnie wskazany do oceny

czystości powierzchni tzw. niejawnych. TEST –
KIT  jest  półilościową  oceną,  w której  co  naj-
mniej  dwa  łańcuchy  peptydowe  tworzą  z jo-
nami  Cu

w środowisku alkalicznym fioleto-

wy kompleks, a po dodaniu czynnika SDS two-
rzą kompleks białka z dwuwartościową mie-
dzią, która z kolei jest redukowana do
Cu

, tworząc z odczynnikiem nr 3 kompleks

czerwono-fioletowy.  Stężenie  owego  barwni-
ka  jest  odwrotnie  proporcjonalne  do  zawar-
tości  białka.  Test  pozwala  na  ocenę  pozos-
tałości  protein  w zakresie  50  µg/ml  oraz

≥

100 µg/wyrób.

Zestaw ninhydrynowy do wykrywania

białek  (firmy  Browne)  –  białka  pobiera  się
z dekontaminowanych  powierzchni  przez  po-
cieranie  ster ylnym  gazikiem.  Gazik  wraz
z ewentualnie  pobranymi  proteinami  umiesz-
cza  się  w fiolce  z odczynnikiem  ninhydryno-
wym  i poddaje  inkubacji  w temperaturze
57°C.  Odczynnik  reaguje  na  pozostałość  ami-
nokwasów,  peptydów  i resztek  białek  purpu-
rowym  odbarwieniem.  Zestaw  zawiera  fiolki
z odczynnikiem  ninhydrynowym  do  wykona-
nia  zarówno  kontroli  pozytywnej,  jak  i nega-
tywnej  (test  zgodny  z wytycznymi  brytyjskimi
HTM 2030 oraz pr. EN 15883-1 – załącznik E).

Occe

a m

etto

mii p

ośśrre

niim

mii,, k

kttó

órre

nttrro

ollu

ujją

ą ssttrra

atte

giicczzn

e w

arru

kii

ssk

utte

ecczzn

ośśccii p

prro

occe

essu

u m

ycciia

Weryfikowanie stężeń kąpieli myjących:
– ocena poboru środka chemicznego przez

mierniki przepływu;

– ocena poboru środka chemicznego za pomo-

cą tzw. dozy pośredniej, którą z kolei można kontro-
lować wizualnie lub mechanicznie;

– ocena paskami wskaźnikowymi określającymi

pH lub stężenie substancji aktywnej.

Ocena poboru wody i szybkości jej przepływu.

Ocena  ciśnienia  podawanych  w procesie
oczyszczania  dezynfekcyjnego  roztworów
roboczych  i pomiar  współczynników  prze-
pływu,  szczególnie  przepływów  przez  bar-
dzo  wąskie  kanały,  np.  w endoskopach  ela-
stycznych.

zakażenia 6/2004

sterylizacja

Piie

errw

wsszze

e m

myycciie

llu

b p

piie

errw

wsszze

occzzyysszzcczza

niie

dkka

ażża

ajją

ącce

((d

ezzyyn

nffe

ekkccjja

wssttę

ęp

a))

sstta

wii

ajjw

ażżn

niie

ejjsszzyy

etta

p p

prro

occe

essu

ekko

ntta

miin

accjjii..

niitto

orro

niie

e d

ezzy

nffe

kccjjii tte

errm

miicczzn

ejj

1. Test Des-Check (firmy Browne)
Test kontrolujący osiąganie ekspozycji dezyn-

fekcyjnej w zakresie 93

C w czasie 10 minut.

W procesie prawidłowym pole robocze testu

zmienia barwę z żółtej na niebieską. Całkowita
zmiana barwy i jednorodność wybarwienia świad-
czą o zachowaniu parametrów procesu w wyzna-
czonych granicach.

2. Ocena pośrednia – porównanie ze standar-

dem, tzw. wartością A, wyrażającą śmiertelność
drobnoustrojów o pięć poziomów, np. z 1 000 000
cfu do 10 cfu (o 5 log). Wartość A jest definiowana
jako równoważność czasu, wyrażona w sekundach
w 80

C, wystarczająca do osiągnięcia działania od-

każającego, np. A

600 jest rozpatrywane jako

standard minimalny (80

C – 10 minut, 70

C – 100

minut). Dla redukcji HCV (wirus hepatotropowy typ
C) jest wymagane A

co najmniej 3000, tj. działanie

ciepła wilgotnego w granicach 90

C (+5

C; –0

w czasie 5 minut.

nttrro

olla

a m

miik

krro

biio

ollo

giicczzn

a o

occzzy

ysszzcczza

niia

ezzy

nffe

kccy

yjjn

1. Testy wskaźnikowe – bioindykatory z na-

niesionymi szczepami wzorcowymi bakterii testo-
wych (np.

Enterococcus faecium ATCC 6957 – 10

cfu,

Enterococcus faecalis ATCC 6057, Escherichia

coli ATCC 1129, Staphylococcus aureus ATCC
6538 i ATCC 25923,

Pseudomonas aeruginosa

ATCC 15442,

Proteus mirabilis ATCC 14153, Candi-

da albicans ATCC 10231) oraz bakterii izolowanych
od hospitalizowanych pacjentów. Badania testowe
są prowadzone w połączeniu z zanieczyszczeniem
probierczym, np. heparynowana krew barania, żółt-
ka jaj kurzych, kasza grysikowa itp., a za symulacyj-
ne przyrządy testowe (tzw. próbniki) służą:

śruby ze stali szlachetnej (wg DIN 84 MG x 20)
długości 2 cm i

∅

6 mm;

dren teflonowy o długości 2 m,

∅

10 mm,

2 mm, 1 mm;

wąż gumowy długości 7 cm,

∅

6 mm, grubości

ściany 2 mm;

sztabki drewniane z okleiny bukowej o wy-
miarach 5 x 2 x 0,2 cm;

tkaniny bawełniane o wymiarach 1 x 1 cm.
2. Mikrobiologiczne badania czystości oce-

niają stopień kontaminacji powierzchni wyrobu
drobnoustrojami po przeprowadzeniu mycia odka-
żającego. Badania są wykonywane przez laborato-
rium mikrobiologiczne.

Occe

a cczzy

ysstto

ośśccii m

miik

krro

biio

ollo

giicczzn

ejj

ssp

prrzzę

ęttu

u,, u

urrzzą

ąd

dzze

eń

ń ii rro

ozzttw

orró

ów

w rro

cczzy

ycch

h,, w

orrzzy

ysstty

ycch

h w

w p

prro

occe

essiie

occzzy

ysszzcczza

niia

a d

ezzy

nffe

kccy

yjjn

1. Dip Slide Combi (firmy Bode)
Stanowiskowy zestaw testowy pozwalający

na określenie obecności drobnoustrojów w wo-
dzie i roztworach roboczych lub na powierzch-
niach. Ocena dotyczy bakterii i drożdży (wg
skali 10

– 10

cfu/ml) oraz grzybów wg wiel-

kości od „+” do „+++”. Podręczny inkubator
stanowiskowy umożliwia przyspieszenie ho-

dowli do 1–2 dni dla bakterii oraz do 3 dni dla
drożdży i grzybów. Możliwa jest również ocena
samego testu bez inkubacji w urządzeniu, tj.
testu pozostawionego w temperaturze pokojo-
wej 20

C, w czasie 2–3 dni dla bakterii oraz

4–5 dni dla drożdży i grzybów.

2. Mikrobiologiczne badania czystościowe –

wykonywane w laboratorium mikrobiologicznym,
stanowiące ocenę pomocniczą zaplanowanych pro-
cesów mycia dezynfekcyjnego.

niio

ossk

kii

Potrzeba  dokonywania  oceny  działań
oczyszczających  sprzęt  medyczny,  używany
w praktyce  szpitalnej  i ich  skuteczności  mi-
krobójczej  w świetle  aktualnej  wiedzy  nie
budzi  już  żadnych  wątpliwości.  Procesy  te
wymagają walidacji, co oznacza, że przygo-
towanie  wyrobów  medycznych  do  ponow-
nego  użycia  powinno  być  prowadzone  za
pomocąprocesów testowanych i udokumen-
towanych.

Pierwsze  mycie  lub  pierwsze  oczyszczanie  od-
każające  (dezynfekcja  wstępna)  stanowi  naj-
ważniejszy  etap  procesu  dekontaminacji  [4].
Może on prowadzić nie tylko do nieefektywne-
go usuwania zaschniętych zabrudzeń  organicz-
nych, chemicznych i fizycznych, ale może zabru-
dzenia  te  koagulować  i utrwalać.  Procesy  de-
kontaminacji mogą też powodować dodatkową
kontaminację,  np.  dokażać  powierzchnie,  za-
miast je odkażać.

Skuteczność  finalną  i etapową  procesów
oczyszczania  dezynfekcyjnego  stanowią  tzw.
krytyczne  punkty  kontroli  walidacji  i jakości
oraz  warunkują  pozyskanie  żądanego  efektu
kolejnego kroku mikrobójczego, tj. sterylizacji.

Parametry krytyczne o znaczeniu strategicznym,
oceniane w „punktach kontroli”, wymagają na-
rzędzi badawczych, tj. testów i wystandaryzo-
wanych wskaźników, które już dziś są dostępne
(zostały wyszczególnione powyżej).

Optymalny dobór testów, to dobór ocen właści-
wych dla szpitalnej centralnej sterylizatornii do
konkretnej technologii.

Trwają  badania  teoretyków  i praktyków
testów  obecnie  dostępnych  w sprzedaży
oraz  zestawów  do  monitorowania  skażeń,
co  pozwoli  kierownikom  centralnych  stery-
lizatorni  na  ewentualną  weryfikację  podję-
tych wcześniej decyzji.

Właściwe zorganizowanie i systematyczne wdra-
żanie walidowanych procesów mycia i dezynfekcji
jest jedną z bardzo ważnych dróg, prowadzących
do zmniejszenia zakażeń szpitalnych.

■

Piśmiennictwo:

1. Normalizacja: DIN 44990, pr EN – ISO 15883, pr EN – ISO

17664.

2. Frank R., Hugo C., Kruger C., Krauze I., Zanette T.:

Prakti-

she Auleitung zur Validierung von Reinigungs – und Desinfektions
– verfahren.

3. AKI Zespół Roboczy ds. Przygotowania Instrumentarium

Medycznego

Instrumenten Aufbereitung richtig gemacht – wyd. 8,

2004.

4. Fengler W.:

Jak oceniać czyszczenie narzędzi operacyjnych,

Aseptyka 2001, 3, 7–9.