SKIEROWANIE PRACOWNIKA  

NA WST

Ę

PNE / OKRESOWE BADANIA LEKARSKIE  

 
 
   
 
  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP wraz z nr REGON) 

 

 

 
 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia  . . . . . . . . . . . . . . . r.  

  

 

                                                                                      

 

 

   

Kieruj

ę

 Pana (Pani

ą

)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

legitymuj

ą

cego si

ę

 dowodem osobistym nr  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

(Nr PESEL   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i Nr NIP  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) 

na wst

ę

pne* / okresowe* badania lekarskie. 

 

 

Pan (Pani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ma zosta

ć

 z dniem* / jest*  . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 

zatrudniony(a) w tutejszym zakładzie na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

Jednocze

ś

nie  informuj

ę

, 

Ŝ

e  na  w/w  stanowisku  pracy  nie  wyst

ę

puj

ą

  czynniki  szkodliwe  dla  zdrowia  lub  warunki 

uci

ąŜ

liwe

*)

, wyst

ę

puj

ą

 nast

ę

puj

ą

ce warunki

*)

  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

(informacja o wyst

ę

powaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uci

ąŜ

liwych) 

 

Prosz

ę

 o wydanie za

ś

wiadczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskaza

ń

 do 

pracy na proponowanym stanowisku.  

 

Podstawa prawna art. 229 § 2 i 4 K.p.

 

 
    
 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

 

(podpis pracodawcy) 

 

                                                 

*)

 niepotrzebne skre

ś

li

ć