Wzór

Lp

Imię i nazwisko

Wymiar urlopu w dniach

(zaległy i bieżący)

Planowany urlop wypoczynkowy w okresie od – do

w miesiącach i dniach

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

1.

2.

3.

4.