.......................................................

(nazwa komórki organizacyjnej)

PLAN URLOPÓW WYPOCZYNKOWYCH NA ROK ...................(art. 163 k.p.)

Lp	Nazwisko i imię	Wymiar urlopu w dniach (zaległy/bieżący)	Planowany urlop w wypoczynkowy w okresie od - do
					W miesiącach i dniach
					I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

................................................................. ........................................................

(zakładowa organizacja związkowa) (pieczęć i podpis pracodawcy)