Projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

„OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ” DLA:

1. ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO¹ W ZWIĄZKU Z UTWORZENIEM NOWEGO MIEJSCA PRACY ^

2. PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCEGO SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE W ZWIĄZKU Z UTWORZENIEM NOWEGO MIEJSCA PRACY ^

Data i czytelny podpis osoby przyjmującej formularz

Numer referencyjny Formularza Zgłoszeniowego

WAŻNE INFORMACJE:

• Należy wypełnić wszystkie niezaciemnione pola Formularza Rekrutacyjnego.

• W polach, w których znajduje się „” tj. możliwość wyboru odpowiedzi, należy wstawić „X” tylko w jednym odpowiednim kwadracie, chyba że opis pola wskazuje inaczej

Tytuł projektu:	Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
Nr projektu:	RPKP.09.04.01-04-0003/16
Nazwa i numer Osi Priorytetowej:	9. Solidarne społeczeństwo
Nazwa i numer Działania:	9.4. Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Nazwa i numer Poddziałania:	9.4.1 Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej

DANE PODMIOTU

1. Pełna nazwa istniejącego Przedsiębiorstwa Społecznego bądź Podmiotu Ekonomii Społecznej przekształcającego się w PS

2. NIP

3. KRS

4. Czy instytucja prowadzi działalność gospodarczą?

 TAK  NIE

5. Kraj

Polska

6. Województwo

Kujawsko-Pomorskie

7. Powiat

 inowrocławski  mogileński  radziejowski  m. Włocławek  włocławski  żniński

8. Gmina

9. Miejscowość

10. Ulica

11. Nr budynku

12. Nr lokalu

13. Kod pocztowy

14. Telefon kontaktowy

15. Adres poczty email do kontaktu

16. Adres strony internetowej

17. Imiona i nazwiska osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiot lub numer i data pełnomocnictwa

OSOBY WYDELEGOWANE PRZEZ PODMIOT DO UDZIAŁU WE WSPARCIU INKUBACYJNYM I FINANSOWYM

Imię i nazwisko

Telefon

Adres e-mail

1.

2.

3.

4.

5.

DIAGNOZA ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO - CZĘŚĆ III WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE ISTNIEJĄCE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Wartość obrotów osiągniętych przez Przedsiębiorstwo Społeczne za ostatni zamknięty rok obrachunkowy, poprzedzający udzielenie wsparcia w (PLN) (za obrót należy przyjąć sumę przychodów uzyskanych przez podmiot na poziomie ustalania wyniku na działalności gospodarczej – tzn. sumy przychodów ze sprzedaży netto, pozostałych przychodów operacyjnych oraz przychodów finansowych)

2. Liczba osób zatrudnionych przez Przedsiębiorstwo Społeczne na podstawie umowy o pracę na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego

3. Czy podmiot zatrudni osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczone społecznie jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu?

□ TAK □ NIE

4. Czy podmiot uczestniczył w innym projekcie, w ramach którego prowadzono szkolenia dot. zakładania Przedsiębiorstwa Społecznego, w tym spółdzielni socjalnej? (POKL, FIO, inne)

□ TAK □ NIE

5. Jeżeli tak, proszę podać rok, tytuł projektu i organizatora: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

POMOC DE MINIMIS - CZĘŚĆ IV WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE ISTNIEJĄCE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych otrzymał/-a pomoc de minimis ?

□ TAK

□ NIE

2. Wartość otrzymanej pomocy de minimis , w złotych i w euro^2.

DANE UZUPEŁNIAJĄCE DOTYCZĄCE ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO - CZĘŚĆ V WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE ISTNIEJĄCE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Istniejące Przedsiębiorstwo Społeczne działa w jednej z kluczowych stref rozwojowych wskazanych w Działaniu I.4 KPRES, tj. zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne produkty kulturowe oraz w kierunkach rozwoju określonych w strategii rozwoju województwa i w regionalnym planie działania na rzecz rozwoju ekonomii społecznej.

□ TAK □ NIE

2. Miejsca pracy w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym tworzone są dla osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczających wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu co najmniej jednej z przesłanek^3 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc).

□ TAK □ NIE ………../……….

3. Miejsca pracy w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym tworzone są dla osób będących beneficjentami projektów PI 9i i 9iv w tym m.in. wychodzących z WTZ, CIS, ZAZ, placówek opiekuńczo wychowawczych, zakładów poprawczych i innych tego typu placówek będących uczestnikami projektów w ramach Działań 9.1, 9.2 oraz 9.3 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc)

□ TAK □ NIE ………../……….

4. Miejsca pracy w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym tworzone są w obszarze gospodarki odpadami, w tym wykorzystujących doświadczenia wynikające z realizacji Projektu CERREC

□ TAK □ NIE

5. Miejsca pracy w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym są tworzone dla osób bezrobotnych zakwalifikowanych do III profilu (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc)

□ TAK □ NIE ………../……….

6. Istniejące Przedsiębiorstwo Społeczne jest podmiotem realizującym cele społeczne, korzystającym z narzędzi i technologii biznesu, przeznacza swoje zyski na cele społeczne, a także zatrudnia co najmniej 50% osób pochodzących z grup zagrożonych wykluczeniem społecznym lub 30% osób niepełnosprawnych o umiarkowanym lub znacznym stopniu, lub świadczy usługi społeczne społeczności lokalnej, przy jednoczesnej realizacji celów integracji społecznej i zawodowej osób z określonych grup zagrożonych wykluczeniem społecznym, wyrażonej zatrudnieniem tych osób na poziomie co najmniej 30%. Przedsiębiorstwo nie rozdziela zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców. Przedsiębiorstwo społeczne jest zarządzane na zasadach demokratycznych, a wynagrodzenia kadry zarządzającej są ograniczone limitami. Przedsiębiorstwo społeczne zatrudnia w oparciu o umowę o pracę, spółdzielczą umowę o pracę lub umowę cywilnoprawną co najmniej trzy osoby, przy zachowaniu powyżej wskazanej proporcji zatrudnienia.

□ TAK □ NIE

INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU W ISTNIEJĄCYM PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM - CZĘŚĆ VI WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE ISTNIEJĄCE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

Imię i nazwisko

Stanowisko

Wymiar etatu

1.

2.

3.

4.

5.

WNIOSKOWANY ZAKRES WSPARCIA DLA ISTNIEJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO - CZĘŚĆ VII WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE ISTNIEJĄCE PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Wsparcie doradcy biznesowego, m. in. w zakresie utworzenia planu działania dostosowanego do potrzeb

□ TAK □ NIE

2. Doradztwo specjalistyczne

□ TAK □ NIE

3. Wsparcie mentora/coacha

□ TAK □ NIE

4. Szkolenia służące podniesieniu wiedzy i umiejętności potrzebnych do prowadzenia działalności gospodarczej

□ TAK □ NIE

5. Bezzwrotna dotacja na utworzenie miejsca pracy w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym

□ TAK □ NIE

DIAGNOZA PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCEGO SIĘ W PS - CZĘŚĆ VIIII WYPEŁNIA PODMIOT EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCY SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Czy podmiot przekształci się w Przedsiębiorstwo Społeczne i w ramach niego zatrudni osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczone społecznie, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu?

□ TAK □ NIE

2. Wartość obrotów osiągniętych przez podmiot za ostatni zamknięty rok obrachunkowy, poprzedzający udzielenie wsparcia w (PLN) (za obrót należy przyjąć sumę przychodów uzyskanych przez podmiot na poziomie ustalania wyniku na działalności gospodarczej – tzn. sumy przychodów ze sprzedaży netto, pozostałych przychodów operacyjnych oraz przychodów finansowych)

3. Liczba osób zatrudnionych przez podmiot na podstawie umowy o pracę na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego

4. Czy podmiot uczestniczył w innym projekcie, w ramach którego prowadzono szkolenia dot. zakładania przedsiębiorstwa społecznego, w tym spółdzielni socjalnej? (POKL, FIO, inne)

□ TAK □ NIE

5. Jeżeli tak, proszę podać rok, tytuł projektu i organizatora: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

POMOC DE MINIMIS - CZĘŚĆ IX WYPEŁNIA PODMIOT EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCY SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych otrzymał/-a pomoc de minimis ?

□ TAK

□ NIE

2. Wartość otrzymanej pomocy de minimis , w złotych i w euro^4.

DANE UZUPEŁNIAJĄCE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO POWSTAJĄCEGO NA SKUTEK PRZEKSZTAŁCENIA - CZĘŚĆ X WYPEŁNIA PODMIOT EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCY SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Przedsiębiorstwo Społeczne powstałe na skutek przekształcenia będzie działać w jednej z kluczowych stref rozwojowych wskazanych w Działaniu I.4 KPRES, tj. zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne produkty kulturowe oraz w kierunkach rozwoju określonych w strategii rozwoju województwa i w regionalnym planie działania na rzecz rozwoju ekonomii społecznej.

□ TAK □ NIE

2. Miejsca pracy w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym na skutek przekształcenia tworzone będą dla osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczających wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu co najmniej jednej z przesłanek^5 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc).

□ TAK □ NIE ………../……….

3. Miejsca pracy w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym na skutek przekształcenia tworzone będą dla osób będących beneficjentami projektów PI 9i i 9iv w tym m.in. wychodzących z WTZ, CIS, ZAZ, placówek opiekuńczo wychowawczych, zakładów poprawczych i innych tego typu placówek będących uczestnikami projektów w ramach Działań 9.1, 9.2 oraz 9.3 (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc)

□ TAK □ NIE ………../……….

4. Miejsca pracy w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym na skutek przekształcenia tworzone będą w obszarze gospodarki odpadami, w tym wykorzystujących doświadczenia wynikające z realizacji Projektu CERREC

□ TAK □ NIE

5. Miejsca pracy w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym na skutek przekształcenia tworzone będą dla osób bezrobotnych zakwalifikowanych do III profilu (należy wpisać ile osób na ile tworzonych miejsc)

□ TAK □ NIE ………../……….

6. Przedsiębiorstwo Społeczne powstałe na skutek przekształcenia będzie podmiotem realizującym cele społeczne, korzystającym z narzędzi i technologii biznesu, będzie przeznaczało swoje zyski na cele społeczne, a także będzie zatrudniało co najmniej 50% osób pochodzących z grup zagrożonych wykluczeniem społecznym lub 30% osób niepełnosprawnych o umiarkowanym lub znacznym stopniu, lub świadczącym usługi społeczne społeczności lokalnej, przy jednoczesnej realizacji celów integracji społecznej i zawodowej osób z określonych grup zagrożonych wykluczeniem społecznym, wyrażonej zatrudnieniem tych osób na poziomie co najmniej 30%. Przedsiębiorstwo nie będzie rozdzielało zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców. Przedsiębiorstwo społeczne będzie zarządzane na zasadach demokratycznych, a wynagrodzenia kadry zarządzającej będą ograniczone limitami. Przedsiębiorstwo społeczne będzie zatrudniało w oparciu o umowę o pracę, spółdzielczą umowę o pracę lub umowę cywilnoprawną co najmniej trzy osoby, przy zachowaniu powyżej wskazanej proporcji zatrudnienia.

□ TAK □ NIE

INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU W PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM POWSTAJĄCYM NA SKUTEK PRZEKSZTAŁCENIA - CZĘŚĆ XI WYPEŁNIA PODMIOT EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCY SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

Imię i nazwisko

Stanowisko

Wymiar etatu

1.

2.

3.

4.

5.

WNIOSKOWANY ZAKRES WSPARCIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM POWSTAJĄCYM NA SKUTEK PRZEKSZTAŁCENIA - CZĘŚĆ XI WYPEŁNIA PODMIOT EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCY SIĘ W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

1. Wsparcie doradcy biznesowego, m. in. w zakresie utworzenia planu działania dostosowanego do potrzeb

□ TAK □ NIE

2. Doradztwo specjalistyczne

□ TAK □ NIE

3. Wsparcie mentora/coacha

□ TAK □ NIE

4. Szkolenia służące podniesieniu wiedzy i umiejętności potrzebnych do prowadzenia działalności gospodarczej

□ TAK □ NIE

5. Bezzwrotna dotacja na utworzenie miejsca pracy po przekształceniu w Przedsiębiorstwo Społeczne

□ TAK □ NIE

6. Bezzwrotne wsparcie finansowe pomostowe

□ TAK □ NIE

Załącznik nr 1 – Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:

1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” realizowanym
   w ramach RPO WK-P 2014-2020, Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.4 "Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej", Poddziałanie 9.4.1. "Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej" przez Fundację Ekspert – Kujawy w Inowrocławiu w partnerstwie z Wyższą Szkołą Gospodarki w Bydgoszczy w okresie od 01.07.2016 r. do 30.06.2019 r.

2. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Uprzedzony/a
   o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że dane zawarte w powyższym Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

3. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w OWES, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

4. Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.

6. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” (procedura rekrutacyjna- ścieżka dotacyjna) oraz Regulaminem udzielania bezzwrotnego wsparcia finansowego na utworzenie nowego miejsca pracy w nowych lub istniejących przedsiębiorstwach społecznych bądź w podmiotach ekonomii społecznej, pod warunkiem przekształcenia tych podmiotów w przedsiębiorstwo społeczne i akceptuję jego postanowienia.

7. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

8. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną e-mail.

9. Oświadczam, iż nie korzystam z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków z funduszy europejskich.

10. Oświadczam, że nie posiadałem/am wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do w/w projektu (tj. dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie).

11. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie w terminie najpóźniej 3 dni przed datą rozpoczęcia wsparcia poinformuję (drogą elektroniczną lub listownie) Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej o swojej nieobecności na spotkaniu/szkoleniu/usługach doradczych.

…………………………………………	…………………………………………
Miejscowość i data	Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego, bądź Podmiotu Ekonomii Społecznej, przekształcającego się w PS

Załącznik nr 2 – Oświadczenie związane z przetwarzaniem danych osobowych

Oświadczenia związane z przetwarzaniem danych osobowych

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” oświadczam,
że przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz Minister Infrastruktury i Rozwoju na mocy art. 71 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny).

2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:

1. w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:

1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
   i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347
   z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
   w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),

3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.);

1. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
   i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
   w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020,

4. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych
   w ramach RPO WK-P 2014-2020.

4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Ekspert – Kujawy w Inowrocławiu oraz Wyższej Szkole Gospodarki w Bydgoszczy. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WK-P 2014-2020.

5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

…………………………………………	…………………………………………
Miejscowość i data	Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego, bądź Podmiotu Ekonomii Społecznej, przekształcającego się w PS

Załącznik nr 3 – Krótki opis działalności Przedsiębiorstwa Społecznego lub planowanej w Podmiocie Ekonomii Społecznej przekształcającym się w Przedsiębiorstwo Społeczne

KRÓTKI OPIS DZIAŁALNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO, BĄDŹ DZIAŁALNOŚCI PLANOWANEJ W PODMIOCIE EKONOMII SPOŁECZNEJ PRZEKSZTAŁCAJĄCYM SIĘ
W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE

Krótki opis działalności planowanej w ramach PS (sektor, branża, planowane wytwarzane produkty lub świadczone usługi, planowany obszar działania oraz grupa docelowa odbiorców usług lub towarów, posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności, planowany koszt inwestycji, konkurencja, współpraca w środowisku lokalnym: z jednostkami samorządu terytorialnego, organizacją pozarządową lub przedsiębiorstwem w szerokim zakresie np. lokal, sprzęt, odbiór usług itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Informacja zbiorcza na temat doświadczenia, wykształcenia i umiejętności osób planowanych do zatrudnienia, związanych z planowaną działalnością gospodarczą	Wykształcenie uwzględniające szkoły/uczelnie/instytucje szkoleniowe, specjalności/tytuły
	Doświadczenie uwzględniające Pracodawców, lata, stanowiska
Ogólny planowany koszt inwestycji:	………………………………………………….. PLN
Wydatki opisane według wzoru^6:
1. Rodzaj wydatku		2. Wykorzystanie w działalności	3. Szacunkowa wartość

…………………………………………	…………………………………………
Miejscowość i data	Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa Społecznego, bądź Podmiotu Ekonomii Społecznej, przekształcającego się w PS

UWAGA!!! Załączniki od 4 do 6 wypełnia/ją osoba/y przewidziana/e do zatrudnienia
w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym, bądź w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym po przekształceniu z Podmiotu Ekonomii Społecznej! ⁷

Liczba składanych załączników nr 4: ………………

Liczba składanych załączników nr 5: ………………

Liczba składanych załączników nr 6: ………………

Załącznik nr 4. Dane dotyczące osoby planowanej do zatrudnienia w istniejącym Przedsiębiorstwie Społecznym, bądź w Przedsiębiorstwie Społecznym powstałym po przekształceniu z Podmiotu Ekonomii Społecznej

DANE DOTYCZĄCE OSOBY PLANOWANEJ DO ZATRUDNIENIA W ISTNIEJĄCYM PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM, BĄDŹ W PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM POWSTAŁYM PO PRZEKSZTAŁCENIU
Z PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ

DANE KANDYDATA/KANDYDATKI

Lp.

Nazwa

Opcje wyboru

1

Imię (imiona)

2

Nazwisko

3

PESEL

4 5

Wykształcenie

 niższe niż podstawowe

 policealne

 podstawowe

 ponadgimnazjalne

 gimnazjalne

 wyższe

Ulica

6

Nr domu

7

Nr lokalu

8

Miejscowość

9

Kod pocztowy

10

Powiat

 inowrocławski  mogileński  radziejowski  m. Włocławek  włocławski  żniński

11

Gmina

12

Telefon kontaktowy

13

Adres e-mail

14

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

CZY KANDYDAT/-TKA ….? (należy odpowiedzieć na każde pytanie wskazując tylko jedną odpowiedź)

TAK

NIE

1

Posiada pełną zdolność do czynności prawnych

2

Jest osobą bezrobotną^8 zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (osoby, które zaznaczą odpowiedź „TAK” są zobowiązane do złożenia aktualnego zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy)

W tym jest osobą długotrwale bezrobotną zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy^9

Przynależy do III profilu nadanego przez Urząd Pracy (należy załączyć kopię zaświadczenia)

3

Jest osobą pracującą

Jeśli powyżej udzielono odpowiedzi „tak”, w polu obok należy wskazać branżę/obszar zatrudnienia

 w organizacji pozarządowej  w administracji rządowej  w organizacji samorządowej  inne

4

Jest osobą wskazaną w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym^10 (osoby, które zaznaczą odpowiedź „TAK” są zobowiązane do złożenia uwierzytelnionej kserokopii dokumentu potwierdzającego przynależność do danej kategorii)

Jeśli powyżej udzielono odpowiedzi „tak”, w polu obok należy wskazać przesłanki wykluczenia poprzez wpisanie w rubrykę obok odpowiedniego podpunktu wskazanego w przypisie nr 2

5

Jest osobą niepełnosprawną (należy załączyć kopię zaświadczenia)

Stopień niepełnosprawności (należ wpisać: lekki, umiarkowany, znaczny)

6

Jest osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (należy załączyć oświadczenie)

7

Jest osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących (należy załączyć oświadczenie)

8

W tym w gospodarstwie domowym: (należy załączyć oświadczenie)

 z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu  składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

9

Jest osobą wskazaną w art. 2 pkt. 1a i 1b ustawy o zatrudnieniu socjalnym, czyli jest osobą posiadającą status: - absolwenta centrum integracji społecznej (osoba, która przez okres nie krótszy niż 6 miesięcy uczestniczyła w zajęciach w centrum integracji społecznej i otrzymała odpowiednie zaświadczenie, osoba ta jest absolwentem centrum integracji społecznej przez okres 6 miesięcy od dnia zakończenia zajęć w centrum integracji społecznej), - absolwenta klubu integracji społecznej (osoba, która uczestniczyła w klubie integracji społecznej przez okres nie krótszy niż 6 miesięcy, posiada ważne odpowiednie zaświadczenie oraz zrealizowała postanowienia kontraktu socjalnego). (należy załączyć kopię zaświadczenia)

10

Jest osobą wychodzącą z WTZ, CIS, ZAZ, placówki opiekuńczo-wychowawczej, zakładu poprawczego i innych tego typu placówek będącą uczestnikiem projektów w ramach Działań 9.1. , 9.2 oraz 9.3 (należy załączyć kopię dokumentu potwierdzającego wyjście z danej placówki/bycie uczestnikiem ww. projektów)

11

Jest osobą najbardziej oddaloną od rynku pracy, a więc taką, która oprócz bezrobocia doświadcza wykluczenia na podstawie co najmniej jednej z przesłanek^11 (należy złożyć stosowne oświadczenie/ zaświadczenie-jeżeli to możliwe, wydane przez organy uprawnione)

Jeśli powyżej udzielono odpowiedzi „tak”, w polu obok należy wskazać przesłanki wykluczenia poprzez wpisanie w rubrykę obok odpowiednich podpunktów wskazanych w przypisie nr 3

INFORMACJE DODATKOWE

1. Czy Kandydat/-ka utworzy samodzielnie Przedsiębiorstwo Społeczne i w jego ramach znajdzie zatrudnienie, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu?

□ TAK

□ NIE

2. Czy Kandydat/-ka uczestniczył/-a w innym projekcie, w ramach którego prowadzono szkolenia dot. zakładania Przedsiębiorstwa Społecznego, w tym spółdzielni socjalnej? (POKL, FIO, inne).

□ TAK

□ NIE

3. Jeżeli tak, proszę podać rok, tytuł projektu i organizatora (proszę załączyć dokumentację potwierdzającą udział)

4. Wykształcenie wg wzoru^12:

Okresy/lata

Szkoła/uczelnia/instytucja szkoleniowa

Specjalność/tytuł szkolenia

Dokument potwierdz.

5. Doświadczenie wg wzoru^13:

Lata

Pracodawca

Stanowisko

Dokument potwierdz.

Załącznik nr 5 – Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:

1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” realizowanym
   w ramach RPO WK-P 2014-2020, Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.4 "Wzmocnienie sektora ekonomii społecznej", Poddziałanie 9.4.1. "Rozwój podmiotów sektora ekonomii społecznej" przez Fundację Ekspert – Kujawy w Inowrocławiu w partnerstwie z Wyższą Szkołą Gospodarki w Bydgoszczy w okresie od 01.07.2016 r. do 30.06.2019 r.

2. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Uprzedzony/a
   o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że dane zawarte w powyższym Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

3. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w OWES, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

4. Zobowiązuję się do udzielenia niezbędnych informacji oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby badań niezbędnych do prowadzenia ewaluacji i monitoringu projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.

6. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” (procedura rekrutacyjna- ścieżka dotacyjna) oraz Regulaminem udzielania bezzwrotnego wsparcia finansowego na utworzenie nowego miejsca pracy w nowych lub istniejących przedsiębiorstwach społecznych bądź w podmiotach ekonomii społecznej, pod warunkiem przekształcenia tych podmiotów w przedsiębiorstwo społeczne i akceptuję jego postanowienia.

7. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

8. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną e-mail.

9. Oświadczam, iż nie korzystam z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków z funduszy europejskich.

10. Oświadczam, że nie posiadałem/am wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do w/w projektu (tj. dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie).

11. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie w terminie najpóźniej 3 dni przed datą rozpoczęcia wsparcia poinformuję (drogą elektroniczną lub listownie) Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej o swojej nieobecności na spotkaniu/szkoleniu/usługach doradczych.

…………………………………………	…………………………………………
Miejscowość i data	Czytelny podpis Uczestnika/czki projektu

Załącznik nr 6 – Oświadczenie związane z przetwarzaniem danych osobowych

Oświadczenia związane z przetwarzaniem danych osobowych

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej" oświadczam,
że przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz Minister Infrastruktury i Rozwoju na mocy art. 71 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny).

2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:

1. w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:

1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
   i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347
   z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
   w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),

3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.);

1. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego
   i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
   w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020,

4. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych
   w ramach RPO WK-P 2014-2020.

4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Ekspert – Kujawy w Inowrocławiu oraz Wyższej Szkole Gospodarki w Bydgoszczy. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WK-P 2014-2020.

5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

…………………………………………	…………………………………………
Miejscowość i data	Czytelny podpis Uczestnika/czki projektu

1^ Przedsiębiorstwem Społecznym jest podmiot, który spełnia łącznie poniższe warunki:

1. jest podmiotem wyodrębnionym pod względem organizacyjnym i rachunkowym, prowadzącym działalność gospodarczą zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym lub działalność oświatową w rozumieniu art. 83a ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, lub działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2012 r. poz. 406, z późn. zm.)

2. celem działalności gospodarczej jest integracja społeczna i zawodowa określonych kategorii osób wyrażona poziomem zatrudnienia tych osób:

• zatrudnienie co najmniej 50%: osób bezrobotnych lub osób z niepełnosprawnościami, lub osób, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, lub osób, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych, lub

• zatrudnienie co najmniej 30% osób o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub osób z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego;

lub

realizacja usług społecznych świadczonych w społeczności lokalnej, usług opieki nad dzieckiem w wieku do lat 3 zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2016 r. poz. 157) lub usług wychowania przedszkolnego w przedszkolach lub w innych formach wychowania przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, przy jednoczesnej realizacji integracji społecznej i zawodowej osób, o których mowa w ppkt i, wyrażonej zatrudnieniem tych osób na poziomie co najmniej 30%;

3. jest podmiotem, który nie dystrybuuje zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców, akcjonariuszy lub pracowników, ale przeznacza go na wzmocnienie potencjału przedsiębiorstwa jako kapitał niepodzielny oraz w określonej części na reintegrację zawodową i społeczną lub na działalność pożytku publicznego prowadzoną na rzecz społeczności lokalnej, w której działa przedsiębiorstwo;

4. jest zarządzany na zasadach demokratycznych, co oznacza, że struktura zarządzania przedsiębiorstwami społecznymi lub ich struktura własnościowa opiera się na współzarządzaniu w przypadku spółdzielni, akcjonariacie pracowniczym lub zasadach partycypacji pracowników, co podmiot określa w swoim statucie lub innym dokumencie założycielskim;

5. wynagrodzenia kadry zarządzającej są ograniczone limitami tj. nie przekraczają wartości, o której mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie;

6. zatrudnia w oparciu o umowę o pracę, spółdzielczą umowę o pracę lub umowę cywilnoprawną co najmniej trzy osoby, przy zachowaniu proporcji zatrudnienia określonych w pkt. 2.

^ Niewłaściwe skreślić



2

3^ Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym:

1. osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy
   o pomocy społecznej;

2. osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym;

3. osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;

4. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich;

5. osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia
   7 września 1991 r. o systemie oświaty;

6. osoby z niepełnosprawnością – osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi,
   w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowie psychicznego (dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.);

7. rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;

8. osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

9. osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia;

10. osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;

11. osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 - oświadczenie uczestnika.

4

5^ Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym:

12. osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy
    o pomocy społecznej;

13. osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym;

14. osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;

15. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich;

16. osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia
    7 września 1991 r. o systemie oświaty;

17. osoby z niepełnosprawnością – osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi,
    w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowie psychicznego (dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.);

18. rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;

19. osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

20. osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia;

21. osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;

22. osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 - oświadczenie uczestnika.

6^ W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze

7^ Załączniki winna wypełnić każda osoba, która jest planowana do zatrudnienia w nowym Przedsiębiorstwie Społecznym

8^ Osoba bezrobotna – oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:

- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej,

- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem uczącej się w szkole dla dorosłych lub przystępującej do egzaminu eksternistycznego z zakresu programu nauczania tej szkoły lub w szkole wyższej, gdzie studiuje na studiach niestacjonarnych,

- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej

- ukończyła 18 lat i nie osiągnęła wieku emerytalnego,

- posiadająca zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające posiadanie statusu bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

Do objęcia wsparciem preferowani będą kandydaci, którzy posiadają przynależność do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

9

^ Osoba długotrwale bezrobotna - za długotrwale bezrobotnego uznaje się osobę, która w okresie ostatnich dwóch lat pozostawała w rejestrze powiatowego urzędu pracy przez minimum 12 miesięcy. Do okresu tego nie liczy się czas odbywania stażu i przygotowania zawodowego.

10^ Osoby wskazane w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym:

1) bezdomni realizujący indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej,

2) uzależnieni od alkoholu,

3) uzależnieni od narkotyków lub innych środków odurzających,

4) chorzy psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego,

5) długotrwale bezrobotni w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

6) zwalniani z zakładów karnych, mający trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej,

7) uchodźcy realizujący indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej,

8) osoby niepełnosprawne, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,

którzy podlegają wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie są w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajdują się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym
i rodzinnym.

11^ Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym:

1. osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy
   o pomocy społecznej - zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą);

2. osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym - zaświadczenie z właściwej instytucji lub oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą);osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - zaświadczenie z właściwej instytucji, zaświadczenie od kuratora, wyrok sądu, oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą);

3. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich - zaświadczenie od kuratora; zaświadczenie z zakładu poprawczego lub innej instytucji czy organizacji społecznej zajmującej się pracą z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym; kopia postanowienia sądu; inny dokument potwierdzający zastosowanie środków zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości;

4. osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia
   7 września 1991 r. o systemie oświaty - zaświadczenie z ośrodka wychowawczego/ młodzieżowego/ socjoterapii;

5. osoby z niepełnosprawnością – osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi,
   w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowie psychicznego (Dz. U. z 2011r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.) - odpowiednie orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia;

6. rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością - odpowiednie orzeczenie lub innym dokument poświadczający stan zdrowia oraz oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą);

7. osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy – zaświadczenie PUP;

8. osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia - zaświadczenie od lekarza; odpowiednie orzeczenie lub innym dokument poświadczający stan zdrowia, oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
   z prawdą);

9. osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 – zaświadczenie od właściwej instytucji lub inny dokument potwierdzający ww. sytuację np. kopia wyroku sądowego, pismo ze spółdzielni o zadłużeniu, oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą);

10. osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 - oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą).

12^ W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze

13^ W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze

____________

Strona 21 z 21