Wzór nr 4 - wniosek dowodowy

…………..., dn. ……………………

(miejscowość, data)

……………………………….

……………………………….

(dane wnioskodawcy)

Sygnatura akt: …………..

Do

………………………..

………………………..

(dane organu prowadzącego postępowanie – jednostki Policji, prokuratora albo sądu)

WNIOSEK DOWODOWY

pokrzywdzonego / oskarżyciela posiłkowego / prywatnego / powoda cywilnego¹

Na mocy art. 167 k.p.k. wnoszę o ………………………………………………………………… [należy tu wskazać czynność, której przeprowadzenia się żąda – np. przesłuchania świadka, przeprowadzenia konfrontacji, powołania biegłego, itp.]

Uzasadnienie

[należy wskazać okoliczność, która ma być udowodniona za pomocą danego dowodu oraz podać, dlaczego ma ona znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.]

……………………………………

(podpis wnioskodawcy)