Leki przeciw inwazjom pasożytniczym

Jerzy Stefaniak

Chemioterapia odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu inwazji pasożytniczych. Nowe leki cechują się dość dużą skutecznością i dość dobrą tolerancją, pozwalającą na stosowanie ich, nie tylko u pojedynczych pacjentów, ale również w masowym zwalczaniu chorób pasożytniczych. Niemniej jednak istnieją określone przeciwwskazania do stosowania niektórych preparatów, np. w czasie ciąży lub u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Większość leków można stosować w praktyce ogólnej, są jednakże preparaty, których stosowanie wymaga doświadczenia parazytologicznego i które powinny być podawane wyłącznie w ośrodkach specja­listycznych. W poniższym spisie leki te wyróżniono gwiazdką (*).

Nie należy zapominać, że niektóre leki powodują niepożądane objawy uboczne lub następstwa wynikające z reakcji organizmu żywiciela na martwego pasożyta. Jest oczywiste, że w leczeniu inwazji pasożytniczych stosuje się też leki wchodzące w zakres innych specjalności.

Leki przeciw zarażeniu pierwotniakami

Malaria (zimnica)

Chlorochina (Arechin tabl. 250 mg; Resochin 250 mg; Aralen tabl. 500 mg; Nivaquine tabl. 100 mg).

Zastosowanie: Plasrnodium vivax, P, ovale, P. malariae oraz szczepy P fal-ciparum wrażliwe na chlorochinę. W Indonezji, Birmie, Tajlandii, Papui Nowej Gwinei, Indiach występują szczepy P. vivax oporne na chlorochinę.

Zapobiegawczo: 2 tabl. tygodniowo przed podróżą, w czasie pobytu na te­renach endemicznych i 4-6 tygodni po powrocie do kraju.

Leczniczo: pierwszego dnia 4 tabl. + 2 tabl. (po 6 godzinach) - od drugiego do czwartego dnia - 2 tabl. dziennie.

Objawy niepożądane: stosowana przez dłuższy czas (ponad dwa lata) może spowodować nieodwracalne uszkodzenia siatkówki, którego wczesnym objawem jest utrata rozróżniania barw.

PROGUANIL* (Paludrine tabl. 100 mg).

Zastosowanie: tylko w skojarzeniu z chlorochiną.

Fansidar* (preparat złożony: 500 mg sulfadoksyny + 25 mg pirymetaminy, tabl., amp.).

Za sto so w a nie: tylko leczniczo w malarii opornej na chlorochine jako lek „w kieszeni" w razie pojawienia się gorączki i przy niedostępności opieki medycznej.

Daw ko wa nie: dorośli jednorazowo 3 tabl. lub 2 amp. (i.m.), dzieci poniżej 4 lat '/₂ tabl. lub 7₄ do ³/₄ amp. (i.m.) jednorazowo, dzieci od 4 do 14 lat 1-2 tabl. lub ³/₄ do 1V₄ amp. (i.m.).

Zapobiegawczo: nie stosuje się w zapobieganiu malarii.

Objawy niepożądane: zdarza się zahamowanie czynności szpiku (leukopenia, trombocytopenia) i zespół Stevensa-Johnsona. Leku nie podaje się w ciąży oraz noworodkom i niemowlętom w 1. roku życia. Fansidaru nie powinni stosować chorzy uczuleni na sulfonamidy.

CHININA* (Quinoforme amp. 500 mg; Quinine tabl. 300 mg oraz preparat złożony Quinimax [chinina 120 mg/l ml + chinidyna 3,3 mg + cynchonina 0.85 mg + cynchochinidyna 0,85 mg + alkaloidy 125 mg] amp. 1. 2 i 4 ml).

Zastosowanie: jest podawana doustnie lub dożylnie w ciężkich postaciach malarii (postać mózgowa P. falciparum, oporność na chlorochine) i w babezjozie.

Leczniczo: 600 mg p.o. 3 razy dz. przez 7 dni + doksycyklina 100 mg p.o. 2 razy dz. przez 7 dni. Stosowanie parenteralne chininy - patrz rozdział 11.

Przeciwwskazania: nie stosować u kobiet w ciąży.

Objawy niepożądane: wykazuje działanie ototoksyczne - cinchonizm (szum w uszach, upośledzenie słuchu, głuchota). Może wywołać hipoglikemię, trombocytopenię, hemolizę, czarnomocz (ang. blackwater fever).

Chinidyna* (Chinidinum sulfuricum draż. 0,2, amp.).

Zastosowanie: w malarii P. falciparum powikłanej zajęciem mózgu, przy braku chininy.

Leczniczo: u dorosłych 10 mg/kg mc. lv., maksymalnie 600 mg (wlew trwający 1-2 h, następnie 0,02 mg/kg mc. na min pod kontrolą EKG aż do rozpoczęcia terapii doustnej).

Primachina* (Primaąuine tabl. 7,5 mg).

Zastosowanie: w likwidacji pozakrwinkowych postaci P. vivax, P ovaie, P. malariae.

Leczniczo: u dorosłych 15 mg p.o. przez 10 dni. Przed zastosowaniem wykluczyć niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD).

Przeciwwskazania: nie stosować u kobiet w ciąży.

MEFLOCHINA* (Lariam, Mefloąuine, Mephaąuin tabl. 250 mg).

Zastosowanie: w profilaktyce i leczeniu malarii wywołanej przez szczepy P. falciparum oporne na chlorochine.

Profilaktycznie: 250 mg p.o. 1 raz w tygodniu przed podróżą, w trakcie pobytu na terenach malarycznych i 4 tygodnie po ich opuszczeniu.

Leczniczo: 1000 mg (4 tabl.) lub 15 mg/kg mc. jednorazowo, lub 1000 mg (4 tabl.) i następnie po 6-8 h 500 mg (2 tabl.). Większe dawki zaleca się u osób po powrocie z pogranicza Tajlandii, Kambodży i Myanmaru.

Przeciwwskazania: nie stosować u kobiet w ciąży, u chorych leczonych psychiatrycznie (depresja) lub neurologicznie. Nie stosować razem z chininą, chinidyną i halofantryną.

Objawy niepożądane: zmiany osobowości, agresja, halucynacje, niepokój ruchowy.

Halofantryna* (Halfan tabl. 250 mg).

Zastosowanie: szczepy P falciparum oporne na inne leki przeciwmalaryczne.

Profilaktycznie: nie stosuje się.

Leczniczo: 500 mgp.o. co 6 h przez 3 dni. Powtórzyć po 7 dniach. Przeciwwskazania: nie stosować po posiłku.

Artemizyna* (Artemisin, Artemeter tabl., czopki doodbytnicze, amp. 20 mg/ /ml i 80 mg/ml).

Artemeter 3,2 mg/kg mc. i.m., następnie 1,6 mg/kg mc. codziennie przez 7 dni. Uwaga! WHO ogranicza stosowanie artemeteru do rejonów o znanej wielolekowej oporności Plasmodium (Azja południowo-wschodnia). Niewskazany w ciąży. Nie stosuje się profilaktycznie.

Malarone* (preparat złożony: atowakwon 250 mg + proguanil 100 mg). Leczniczo: 4 tabl. co 24 h przez 3 dni.

Zastosowanie: w leczeniu niepowikłanej malarii wywołanej przez P. falciparum.

Profilaktycznie: stosuje się przy krótkich pobytach w rejonach malarycznych 1 tabletkę dziennie w czasie pobytu.

Toksoplazmoza

Pirymetamina (Daraprim tabl. 25 mg).

Zastosowanie: jest podawana łącznie z niektórymi sulfonamidami, np. z sulfadiazyną (Fansidar), jako lek podstawowy w leczeniu toksoplazmozy.

Leczniczo: 50 mg na dobę przez pierwsze 3 dni, następnie 25 mg co 24 h przez 11 dni.

Przeciwwskazania: początkowe 16 tygodni ciąży; zaburzenia czynności krwiotwórczych, niewydolność czynności wątroby i nerek.

Objawy niepożądane: może spowodować zahamowanie czynności szpiku.

Uwaga! W celu uniknięcia supresji szpiku kostnego należy stosować w czasie leczenia kwas folinowy w dawce doustnej 25 mg/tydzień. Konieczne jest badanie liczby płytek krwi i leukocytów 2 razy w tygodniu.

Sulfadiazyną* (Sulfadiazin tabl. 500 mg).

Zastosowanie: jest podawana łącznie z pirymetamina jako lek podstawowy w leczeniu toksoplazmozy.

Leczniczo: 50 mg/kg mc. p.o. co 12 h, maksymalnie 3 g na dobę.

Zarażenie wrodzone: 50 mg/kg mc. p.o. co 12 h + pirymetamina 1 mg/kg mc. na dobę p.o. przez 12-24 miesięcy w sposób ciągły lub naprzemiennie ze spiramycyną.

Przeciwwskazania: uczulenie na sulfonamidy, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Ko-TRIMOKSAZOL (Biseptol tabl. 480 mg, tabl. 120 mg; Bactrim 480 mg; Septrim tabl. 80 mg). Preparat złożony z trimetoprimu i sulfametoksazolu.

Zastosowanie: w neurotoksoplazmozie i toksoplazmowym zapaleniu płuc u pacjentów z zespołem AIDS.

Dawkowanie: prewencyjnie dorośli 2 razy dziennie 2 tabl., dzieci 2—4 tabl./dobę do końca życia.

Prze ciw wska za ni a: choroby krwi, uszkodzenie miąższu wątroby, niewydolność nerek, alergia sulfonamidowa, okres ciąży i karmienia piersią, ostrożnie u dzieci w wieku do 6 lat i w cukrzycy. W czasie leczenia konieczne jest badanie liczby płytek krwi i leukocytów raz w tygodniu.

SPIRAMYCYNA (Rovamycine tabl. 1 500000 jm., 3 000000 jm., 750000 jm., fi. 125 ml syrop - 5 ml zawiera 375 000 jm.; Selectomycin kaps. 750000 j.m.).

Stosowana przede wszystkim do przedłużenia kuracji pirymetaminą oraz prewencyjnie w czasie ciąży.

Dawkowanie: dorośli 3 razy dziennie 3 min jm. przez 14 dni; dzieci: 375 000 jm./kg mc. przez 14 dni.

Pierwotne zarażenie u kobiet w ciąży: 3 g p.o./dobę w dawkach podzielonych do chwili porodu. Zmniejsza ryzyko zarażenia płodu do 60%. Pierwotne zarażenie u kobiet po 16. tyg. ciąży lub po potwierdzeniu toksoplazmozy u płodu: pirymetaminą + sulfadiazyna do .chwili porodu.

AZITROMYCYNA* (Sumamed kaps. 250 mg, tabl. 125 mg, 500 mg, syrop 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml).

Zastosowanie: W ośrodkach wyspecjalizowanych do leczenia toksoplazmozy nabytej, wrodzonej oraz u pacjentów z immunosupresją.

ROKSlTROMYCYNA (Rulid tabl. 50 mg, 100 mg, 150 mg) -jak w azitromycynie.

KLINDAMYCYNA (Dalacin C kaps. 75 mg, 150 mg, 300 mg, fi. 100 ml syrop dla dzieci (5 ml zawiera 75 mg); Cleocin kaps. 75 mg, 150 mg; Sobelin kaps. 75 mg, 150 mg).

Zastosowanie: w toksoplazmozie ocznej oraz przy nietolerancji sulfonamidów.

Dawkowanie: dorośli 300-400 mg co 6 h przez 10-14 dni, dzieci 3-6 mg/kg mc. co 6 h przez 10-14 dni.

Przeciwwskazania: upośledzenie czynności nerek i niewydolność wątroby.

Objawy niepożądane: odczyny alergiczne, kolonopatia, zwiększenie aktywności aminotransferaz i fosfatazy zasadowej, zaburzenia krwiotwórcze (neutropenia, leukopenia, agranulocytoza).

Atowakwon* (Atovaquone tabl. 250 mg).

Zastosowanie: w toksoplazmozie u pacjentów z immunosupresją.

GlARDIOZA, PEŁZAKOWICA I INNE INWAZJE JELITOWE

Metronidazol (Metronidazol tabl. 250 mg, tabl. dopochwowe 500 mg, czopki 500 mg, 1 g, amp. 100 mg w 20 ml; Flagyl tabl. 200 mg, 400 mg, fi. 100 ml łub 120 ml-4% zawiesina, czopki i globulki 500 mg, 1 g, amp. 500 mg w 100 ml do wlewów dożylnych).

Dawkowanie: w giardiozie: dorośli 1 g dziennie przez 5 dni, dzieci do 5. rż. 500 mg przez 5 dni, od 6 do 10 lat 750 mg przez 5 dni, powyżej 12 lat jak u dorosłych; w pełzakowicy po wykluczeniu inwazji Entamoeba dispar. dorośli 2-2,5 g przez 5 dni, dzieci w zależności od masy ciała; ropień pełzakowy wątroby; 500-750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni w skojarzeniu z chlorochiną; w rzęsistko-wicy: 1 g przez 3-4 dni dla obojga partnerów, też dopochwowo.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, pierwszy trymestr ciąży i okres karmienia piersią, choroby układu krwiotwórczego.

Objawy niepożądane: niekiedy zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, nudności, wymioty, metaliczny posmak w ustach, po spożyciu alkoholu reakcja nietolerancji, jak po disulfiramie.

Tinidazol* (Fasigyn tabl. 150 mg, 500 mg).

Dawkowanie: w rzęsistkowicy: dorośli 2 g jednorazowo (dla obojga partnerów); w giardiozie: dorośli 2 g jednorazowo, dzieci 50 mg/kg mc. jednorazowo.

Przeciwwskazania: choroby krwi, ciąża, okres karmienia piersią.

Ornidazol* (Tiberal tabl. 500 mg).

Dawkowanie: w giardiozie dorośli 2 razy 500 mg/dobę przez 3 dni, dzieci 20-30 mg/kg mc. na dobę przez 1 lub 2 dni.

FURAZOLIDON (Furazolidon 100 g - 0,33% zawiesina).

Dawkowanie: w giardiozie: dorośli 100 mg 4 razy dziennie przez 2-5 dni, dzieci 5 mg/kg mc. przez 5-7 dni.

Przeciwwskazania: alergia na lek, zaburzenia krwiotwórcze.

Pneumocystoza

Ko-TRIMOKSAZOL - patrz wyżej.

Dawkowanie: 20 mg trimetoprimu i 100 mg sulfametoksazolu/kg mc. na dobę przez 21 dni.

Pentamidyna (Lomidine amp. 120 mg w 3 ml).

Stosowana parenteralnie (leczniczo) lub w postaci aerozoli (profilaktycznie i leczniczo).

Dawkowanie: 2-4 mg/kg mc. co 24 h lub co drugi dzień i.m. (maksymalnie 15 dawek).

Objawy niepożądane: ropnie w miejscu wstrzyknięcia i.m.

ATOWAKWON (Atovaquone tabl. 250 mg) - patrz wyżej.

Dawkowanie: 3 razy dziennie 3 tabl. przez 21 dni.

Leki przeciw robaczycom Tasiemczyce

PRAZIKWANTEL (Cesol tabl. 150 mg; Biltricide tabl. 600 mg).

Dawkowanie: w tasiemczycach (Taenia saginata, T. solium) 5-10 mg/kg mc. jednorazowo, w hymenolepidozie 15 mg/kg mc. jednorazowo, ewentualnie powtórzyć po 2 tygodniach.

Przeciwwskazania: ciąża, okres karmienia piersią, dzieci poniżej 2. roku życia.

Działanie uboczne: bóle w obrębie jamy brzusznej, pokrzywka.

NlKLOZAMlD (Yomesan tabl. 500 mg).

Dawkowanie: w tasiemczycach (T. saginata, T. solium) dorośli 2 g jednorazowo, dzieci odpowiednio do masy ciała; w hymenolepidozie: dorośli 2 g dz. przez 6 dni.

Przeciwwskazania: pierwsze 3 miesiące ciąży.

ALBENDAZOL* (Zentel tabl. 200 mg).

Dawkowanie: w bąblowicy Echinococcus granulosus 800 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 4 tygodnie, ewentualnie powtórzyć kurację po 2 tygodniach; w przypadkach nieoperacyjnych alweokokozy E. multilocularis stosować do końca życia, po zabiegach operacyjnych co najmniej przez 2 lata.

Zarażenie przywrami

PRAZlKWANTEL -jak w leczeniu tasiemczyc.

Zastosowanie: w schistosomozie Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum oraz inwazjach Opisthorchis (Clonorchis sinensis), 0. felineus, O. viverrini, Fasciolopsis buski i Metagonimus yokogawai.

Zarażenie nicieniami jelitowymi

PlRANTEL (Combantrin tabl. 250 mg, tabl. 125 mg, fi. 15 ml zawiesiny: 1 ml zawiera 50 mg).

Dawkowanie: w owsicy i glistnicy: 10 mg/kg mc. jednorazowo, ewentualnie powtórzyć po 2 tygodniach; w inwazjach tęgoryjcem 10 mg/kg mc. przez 3 dni; we włośnicy 10 mg/kg mc. przez 5 dni.

Mebendazol (Vermox tabl. 100 mg, fi. 30 ml zawiesiny: 5 ml zawiera 100 mg).

Dawkowanie: w glistnicy 200 mg jednorazowo (u dzieci i dorosłych); w trichuriozie i zarażeniu tęgoryjcem oraz we włośnicy: dorośli 400 mg przez 5 dni, dzieci w zależności od masy ciała.

Przeciwwskazania: ciąża, dzieci w wieku do dwóch lat.

ALBENDAZOL* (Zentel tabl. 200 mg, fi. 100 ml zawiesiny: 5 ml zawiera 100 mg).

Dawkowanie: w glistnicy, trichuriozie i inwazji tęgoryjcem 400 mg jednorazowo, niezależnie od wieku; we włośnicy i strongyloidozie 800 mg/dzień w 2 dawkach przez 5 dni.

Przeciwwskazania: ciąża, dzieci w wieku do dwóch lat.

TlABENDAZOL* (Mintezol tabl. 500 mg, fi. 120 ml zawiesiny: 5 ml zawiera 500 mg).

Zastosowanie: w zespole larwy wędrującej skórnej, strongyloidozie, toksokarozie, rzadziej we włośnicy.

LEWAM1ZOL (Decaris tabl. 50 mg, tabl. 150 mg).

Zastosowanie: w glistnicy: dorośli 150 mg jednorazowo, dzieci 3 mg/kg mc. jednorazowo.

IWERMEKTYNA* (Mectizam, Stromectol tabl. 3 mg, 6 mg).

Zastosowanie: w filariozach układu limfatycznego i onchocerkozie, toksokarozie 200 ug/kg na dobę p.o. przez 2 dni.

DiETYLKARBAMAZYNA* (Hetrazan tabl. 50 mg; Notezine tabl. 100 mg).

Dawkowanie: w filariozach, toksokarozie w dawkach wzrastających do 6 mg/kg mc. na dobę przez 21 dni.

Leki przeciw pasożytom zewnętrznym Leki przeciw świerzbowi

BENZOESAN BENZYLU (Novoscabin płyn 30% 150 g; Cetriscabin - preparat złożony: benzoesan benzylu i bromek cetrymonium, emulsja 125 ml).

Sposób użycia: preparat wcierać w ciało (ze szczególnym uwzględnieniem: skóry między palcami, pod pachami, w pachwinach, na podbrzuszu przez 3 kolejne dni.

Działania uboczne: z uwagi na silne właściwości drażniące unikać kontaktu preparatu z okiem, błonami śluzowymi.

IWERMEKTYNA (patrz rozdział 54) doustnie, jednorazowo 200 mg/kg mc. na dobę.

Leki przeciw wszawicy

Lindan (Esoderm fi. 55 ml 1% lotion).

Sposób użycia: miejscowo na zarażoną powierzchnię skóry.

Przeciwwskazania: okres ciąży i karmienia piersią.

Działania niepożądane: ostre zatrucie (na skutek wdychania, przypadkowego spożycia), reakcje uczuleniowe, należy wystrzegać się zetknięcia leku z oczami.

ARTEMlSOL (fi. 100 g, 800 g, preparat złożony: nalewka z ziela piołunu, nalewka z kwiatu wrotyczu i kwas octowy).

Sposób użycia: włosy i skórę zwilżyć obficie preparatem i pozostawić na 2-3 godziny. Zabieg powtórzyć po 6-7 dniach.

DELACET (fi. 100 g, preparat złożony: wyciąg z ziela ostróżeczki polnej i kwas octowy).

Sposób użycia: włosy zwilżyć obficie preparatem i pozostawić na 2-3 godziny. Po tygodniu zabieg powtórzyć.

Warto pamiętać:

1. Leki przeciwpasożytnicze mają przeważnie wąski zakres działania, ograniczający się do określonych pasożytów (nicieni, robaków płaskich, pierwotniaków), mogą wykazywać niepożądane działania toksyczne lub alergiczne i większości z nich nie można stosować u kobiet w ciąży.

2. W Polsce lekarze mogą stosować tylko leki zarejestrowane w naszym kraju lub zamawiać dla wskazanego pacjenta preparaty znajdujące się w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2001 roku (dotyczy okresowego wprowadzenia do obrotu środków farmaceutycznych nie wpisanych do rejestru).

3. Zaleca się, aby kobiety ciężarne odłożyły podróż do rejonów endemicznego występowania Plasmodium falciparum, ponieważ stosowanie niektórych leków przeciwmalarycznych zwiększa ryzyko niepowodzeń ciążowych (meflochina) lub wiąże się z powstaniem wad wrodzonych u płodu.

4. Meflochiny w dużych dawkach nie należy stosować jako leku z wyboru w leczeniu ciężkiej malarii R falciparum opornej na chlorochinę z uwagi na ryzyko wystąpienia groźnych działań niepożądanych. W takich przypadkach zaleca się stosowanie chininy w połączeniu z doksycykliną.

5. Należy zrezygnować z profilaktyki przeciwmalarycznej wówczas, jeżeli planuje się krótki pobyt na terenach endemicznych (do 7 dni) lub istnieje możliwość zarażenia tylko przez P. vivax (np. w Meksyku).

Piśmiennictwo

Berman J. D.: Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the test W years. Clin. Infect. Dis.. 1997, 24, 684-703.

Cobo F.. Yarnoz C, Scsma B., Fraile R, Aizcorbe M., Trujillo R. i in.: Albendazole plus praziquantel versus albendazole alone as a pre-operative treatment in intra-abdominal hydatidosis caused by Echinococcosus granulosus. Trop. Med. Int. Health. 1998. 3, 462-466.

Pittler M. H.. Ernest E.: Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin. Infect. Dis., 1999, 28, 597-601.

Rosenhlatt J. E.: Antiparasitic agents. Mayo Clinic Proceedings, 1999, 74. 1161-1175.

Schlossberg D. (red.): Current therapy of infectious diseases. Mosby, St. Louis 2001.

Shanks G. D., Gordon D. M., Klotz F. W.. Aleman G. M, Oloo A. J., Sadic D. i in.: Efficacy and safety of atovaquone/proguanil as suppresshe pwphylwcis for Plasmodium falciparum malaria. Clin. Infect. Dis., 1998, 27, 494-499.

---