Ostre stany pobudzenia w przebiegu psychoz: postępowanie oparte na EBM praktykowane w USA
Management of acute agitation in psychosis: an evidence-based approach in the USA, Justin J. Schleifer, Advances in Psychiatric Treatment, 2011; 17: 91-100, Data utworzenia: 04.03.2013, Opublikowano w Medycyna Praktyczna Psychiatria 2012/05 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=75643&l=1319&u=61644853&rid=e3990bbc26b4fc5ac9ac7382e6d6e550, Tłumaczył lek. Krzysztof Styczeń , Skróty: BD - zaburzenia afektywne dwubiegunowe, CI - przedział ufności, LPP - leki przeciwpsychotyczne, NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence, NNT - number needed to treat, PANSS-EC - składowa pobudzenia w skali zespołu pozytywnego i negatywnego, Reprinted from Advances in Psychiatric Treatment, Vol. 17, Justin J. Schleifer, Management of acute agitation in psychosis: an evidence-based approach in the USA, pp. 91-100. © 2011, with permission from The Royal College of Psychiatrists
Ostre stany pobudzenia często występują w przebiegu zaburzeń psychotycznych, gdyż zarówno u chorych na schizofrenię, jak i u osób z zaburzeniem schizoafektywnym lub z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym (bipolar disorder - BD) typu I ryzyko wystąpienia pobudzenia w pewnych okresach jest duże. Jednak "pobudzenie" jest terminem nieprecyzyjnie zdefiniowanym i często nadużywanym przez profesjonalistów medycznych. Wobec braku uzgodnionego stanowiska, często - i niewłaściwie - używa się określenia "pobudzenie" zamiennie z takimi terminami, jak niepokój, agresja, nadpobudliwość, zachowania problemowe lub destrukcyjne lub zachowania bezcelowe. Próby ujęcia w formalne ramy terminu "pobudzenie" w psychiatrii oraz uniknięcia subiektywności w jego stosowaniu przyniosły efekty w postaci następujących definicji:
nieadekwatne czynności werbalne, wokalne lub ruchowe, ocenianie jako niewiążące się bezpośrednio z oczywistymi potrzebami;2
zespół objawów występujących w przebiegu różnych chorób, w ramach którego opisuje się stan cechujący się: słabo zorganizowaną oraz bezcelową aktywnością psychoruchową wynikającą z fizycznego lub psychicznego wzbudzenia z niepokojem ruchowym oraz zwiększoną reaktywnością na bodźce.3
Jednak pomimo mnogości formalnych definicji, chimeryczność i subiektywność takich określeń, jak "oceniane" (użytych w drugiej z przedstawionych definicji) pozostaje w mocy i jak dotąd nie udało się stworzyć jednolitego opisu.
Skale oceny klinicznej
Aby umożliwić standaryzację oceny pobudzenia stworzono kilka skal diagnostycznych, do których należą - choć nie są to jedyne narzędzia tego rodzaju - Overt Agitation Severity Scale4 oraz Agitated Behavior Scale5stosowane u chorych z pourazowym uszkodzeniem mózgu, a także składowa pobudzenia w skali zespołu pozytywnego i negatywnego (Positive and Negative Syndrome Scale, Excited Component - PANSS-EC)6wykorzystywana u osób z zaburzeniami psychotycznymi. Konstrukcja tych skal odzwierciedla tendencję do ujmowania pojęcia pobudzenia w kategoriach spektrum rozciągającego się od niepokoju do agresji; odwzorowano w nich trzy najważniejsze komponenty obecne w większości definicji pobudzenia: intensywne emocje, gwałtowne zachowania ruchowe lub wokalne oraz nieadekwatne lub bezcelowe zachowania ruchowe bądź wokalne.1 Znajdujący się na jednym krańcu spektrum niepokój - zgodnie z definicją Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Edition7 - pociąga za sobą subiektywne objawy manifestowane poprzez rozmaite skargi dotyczące dolegliwości somatycznych, takie jak tendencja do rozproszenia uwagi, nerwowość oraz problemy z koncentracją uwagi. Na drugim końcu spektrum mieści się agresja wyrażana pod postacią znieważeń słownych, gróźb werbalnych i fizycznych oraz związana z ryzykiem przemocy.8 W niektórych przypadkach pobudzenie może wystąpić w formie jawnej przemocy względem innych osób.9
Ewolucja metod leczenia
W USA, tak jak i w innych krajach, początkowe wysiłki związane z próbami opanowania pobudzenia koncentrowano na stosowaniu fizycznego przymusu bezpośredniego i/lub farmakologicznych metod uspokajania pacjentów, będących formą "kaftana farmakologicznego" - co prowadziło do wywoływania stanów stuporu, a nawet nieprzytomności u pobudzonych pacjentów.10 Sedacja polekowa zamiast celować w źródło pobudzenia wyłącznie go maskowała. Ten efekt maskowania nie tylko utrudniał leczenie pobudzonych chorych, ale również był przeszkodą dla wysiłków diagnostycznych. Nadmierną sedację polekową można błędnie traktować jako wyraz objawów negatywnych i/lub upośledzenia czynności poznawczych,11 co utrudnia prowadzenie oceny klinicznej i diagnostyki; ponadto może się przyczyniać się do nieprzyjmowania leków z powodu negatywnego nastawienia chorych do farmakoterapii.1
Metody leczenia stosowane w przypadku pobudzenia znacznie się rozwinęły, czego wyrazem było zdecydowane odejście od stosowania fizycznych i "chemicznych" form przymusu bezpośredniego, które zwiększało ryzyko wystąpienia urazów fizycznych12 lub nadmiernego uspokojenia polekowego chorych.13 Mimo to metody polegające na stosowaniu przymusu bezpośredniego nadal wdraża się na około 60% oddziałów ratunkowych w całych USA.13
Wprowadzenie leków przeciwpsychotycznych oraz procedury szybkiego uspokojenia
Stosowanie typowych leków przeciwpsychotycznych (LPP) w leczeniu pobudzonych chorych uwolniło lekarzy od konieczności podawania nadmiernie uspokajających pochodnych benzodiazepiny oraz barbituranów, które efektywnie utrzymywały chorych we śnie, eliminując potrzebę bezpośredniego zajmowania się objawami pobudzenia. Stosując typowe LPP można oddziaływać bezpośrednio na przyczyny pobudzenia, nie zaś je maskować. Wprowadzenie tych leków dostarczyło mechanizmu wpływania na podstawową przyczynę pobudzenia, którą jest głównie psychoza, a tym samym uspokajania chorego z jednoczesnym zmniejszeniem poziomu niepotrzebnej i niepożądanej sedacji polekowej.10
Podobnie jak w Wielkiej Brytanii, również w USA wprowadzono procedurę szybkiej trankwilizacji. Postępowanie to, opisywane jako "stosowanie LPP w celu opanowania objawów pobudzenia, niebezpiecznych lub destruktywnych zachowań wynikających z psychozy",14 daje możliwość uspokojenia bez wywołania sedacji.15
Niestety, stosowanie typowych LPP wiązało się również z istotnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak zaburzenia ruchowe lub sercowo-naczyniowe (w tym ryzyko nagłej śmierci sercowej).16
W 2002 roku, wraz z zarejestrowaniem pierwszego szybko działającego atypowego LPP w postaci domięśniowej (ziprazidonu), w USA uzyskano możliwość szybkiego uspokajania pobudzonych chorych poprzez oddziaływanie na podstawową przyczynę pobudzenia, czemu towarzyszyła zmniejszona sedacja polekowa oraz brak uciążliwych, niepotrzebnych i potencjalnie śmiertelnych działań niepożądanych, częściej spotykanych po podaniu typowych LPP. Wykazano, że atypowe LPP są w co najmniej tak samo skuteczne jak typowe LPP w zmniejszaniu nasilenia pobudzenia oraz innych objawów psychotycznych, a towarzyszące im ryzyko wystąpienia polekowych zaburzeń ruchowych jest znacznie mniejsze niż w przypadku leków z tej drugiej grupy.17 W konsekwencji, atypowe LPP "awansowano" do rangi leków I wyboru w leczeniu chorych z pobudzeniem w przebiegu ostrych zaburzeń psychotycznych.18
Nowoczesne sposoby leczenia chorych w ostrych stanach pobudzenia
Obecnie w wytycznych opartych na uzgodnionej opinii ekspertów19 zaleca się, aby lekarze dążyli raczej do uspokajania (calm) pacjenta niż do wywoływania sedacji polekowej u chorych w ostrym stanie pobudzenia.20Definitywny cel działania to coś więcej niż tylko uspokojenie: jest nim rozładowanie stanu nadmiernego wzbudzenia tak szybko i bezpiecznie, jak tylko jest to możliwe oraz przywrócenie choremu "optymalnego stanu samodzielnego funkcjonowania".1
Interwencje niefarmakologiczne
W Wielkiej Brytanii eksperci National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) podkreślają znaczenie interwencji niefarmakologicznych w leczeniu chorych w stanie pobudzenia, zalecając stosowanie procedury szybkiego uspokojenia (znanej również pod nazwą doraźnego uspokojenia farmakologicznego) tylko w "sytuacjach wymagających natychmiastowego opanowania pobudzenia, agresji lub podniecenia (
) w momencie kiedy inne, mniej ingerujące techniki uspokajania (
) takie jak deeskalacja werbalna (
) zawiodły".21
Zarówno w USA, jak i w Wielkiej Brytanii podstawowym problemem pojawiającym się podczas pierwszego kontaktu z chorym w stanie pobudzenia jest bezpieczeństwo jego samego oraz osób znajdujących się w pobliżu. Z tego powodu izolacja chorego od innych w czasie trwania sytuacji kryzysowej wydaje się najistotniejsza.10 Bodźce stymulujące pochodzące z radia, telewizji lub z innych źródeł mogą wywołać stan pobudzenia i dlatego powinno się maksymalnie ograniczać ich obecność. Wykazano, że kontakt werbalny "twarzą w twarz" z chorym (deeskalacja) zmniejsza poziom lęku i pomaga pacjentom w odzyskiwaniu kontroli, więc takie postępowanie należy wdrażać we wczesnej fazie leczenia.22
W 2000 roku w USA Joint Commision on Accreditation of Healtcare Organizations wydał pozwolenie na stosowanie przymusu bezpośredniego i/lub izolacji tylko i wyłącznie w sytuacjach nagłych, wtedy gdy inne próby leczenia pobudzonych chorych zawiodły i istnieje bezpośrednie niebezpieczeństwo i dla tych chorych lub innych osób.10 Z tego powodu w USA uznaje się izolację oraz zastosowanie przymusu bezpośredniego za metody postępowania ostatniego wyboru i jako takie powinno się je wykorzystywać.12 Natomiast w Wielkiej Brytanii autorzy wytycznych NICE zalecają izolowanie chorych, jeśli istnieją przeciwwskazania do wdrożenia procedury szybkiego uspokajania, równocześnie zaznaczając, iż metody tej nie powinno się uważać za interwencję terapeutyczną. Powinno się ją raczej uznawać za postępowanie dające choremu czas na uspokojenie się.
W zaleceniach obowiązujących zarówno w Wielkiej Brytanii, jak w USA, panuje zgoda co do tego, że stosowanie fizycznego przymusu bezpośredniego (określane przez ekspertów NICE mianem interwencji fizycznej) powinno być środkiem ostatecznym, wykorzystywanym wówczas, gdy istnieje realne ryzyko wystąpienia istotnego zagrożenia w przypadku nieużycia tej metody. W większości sytuacji zastosowanie przymusu bezpośredniego powinno się ograniczać do przytrzymania. Poza wyjątkowymi sytuacjami (zazwyczaj w stanach wymagających wdrożenia najbardziej rygorystycznych środków bezpieczeństwa) nie powinno się stosować przedmiotów krępujących, takich jak pasy lub kajdanki.21
Interwencje farmakologiczne (procedura szybkiego uspokojenia)
Postępowanie farmakologiczne w przypadku chorych w stanach ostrego pobudzenia klasycznie ograniczało się do stosowania czterech grup leków: barbituranów, pochodnych benzodiazepiny, typowych LPP oraz - ostatnio - atypowych LPP. Przez lata barbiturany, później typowe LPP z pochodnymi benzodiazepiny (najczęściej stosowano 5 mg haloperidolu oraz 2 mg lorazepamu w iniekcjach domięśniowych) lub bez nich były podstawą leczenia.23 Jednak 93% chorych preferuje przyjmowanie środków doustnych w okresie występowania zachowań stwarzających zagrożenie, postrzegając domięśniową drogę podawania leków jako wymuszoną i uwłaczającą.24 W niedawno opublikowanych pracach wykazano, że u chorych w stanie pobudzenia wynikającego z psychozy, którzy chcą przyjmować leki doustne, atypowe LPP w formie doustnej są tak samo skuteczne jak typowe LPP podawane domięśniowo.25 Dlatego atypowe LPP powinny mieć status farmakoterapii I wyboru.18
W 2005 roku w ramach "Expert Consensus Guidelines Series" wydawanego przez amerykański "Journal of Psychiatric Practice" opublikowano suplement dotyczący postępowania z chorymi wykazującymi zachowania stwarzające zagrożenie.19 Praca ta powstała na podstawie wyników badania ankietowego, w którym uczestniczyło 48 spośród 50 zaproszonych czołowych amerykańskich ekspertów z dziedziny nagłych stanów psychiatrycznych. Autorzy tej publikacji uzyskali wsparcie finansowe z grantów ufundowanych przez firmy: AstraZeneca, Janssen oraz Pfizer, lecz - aby zminimalizować ryzyko wystąpienia błędów systematycznych - zaproszeni eksperci nie byli świadomi tego faktu. Owocem tego badania stały się następujące zalecenia dotyczące metod leczenia I wyboru w stanach ostrych w przebiegu schizofrenii lub manii: stosowania doustnej postaci olanzapiny, doustnej postaci risperidonu lub haloperidolu w skojarzeniu z pochodną benzodiazepiny.19
Preparaty rozpuszczające się w jamie ustnej (orodyspersyjne), które rozpadają się w ciągu sekund, zapobiegają problemowi ukrywania tabletek przez chorych w jamie ustnej, a następnie ich wypluwania. Są one bioekwiwalentne wobec tradycyjnych tabletek.26 Jednak czynnikiem ograniczającym skuteczność form doustnych jest stopień współpracy pacjentów w zakresie przyjmowania leków, co w przypadku wielu chorych w stanie znacznego pobudzenia jest problemem. W jednym z przeglądów piśmiennictwa stwierdzono, że przy wdrożeniu wyłącznie leków doustnych udaje się opanować pobudzenie znacznego stopnia jedynie w 55% przypadków.27
W wytycznych NICE zaleca się monitorowanie czynności życiowych po zastosowaniu procedury szybkiego uspokojenia, łącznie z możliwością użycia pulsoksymetru. Powinno się regularnie dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, częstotliwości rytmu serca, temperatury ciała, częstotliwości oddechów oraz oceny stanu nawodnienia.21
W kolejnych akapitach omówiono najczęściej używane oraz zalecane leki w terapii pobudzonych chorych z psychozą.
Pochodne benzodiazepiny
Uspokajające działanie pochodnych benzodiazepiny (tab. 1.) jest wynikiem modulacji neurotransmisji zależnej od kwasu γ-aminomasłowego (γ-aminobutyric acid), a dane naukowe wskazują, że leki te są co najmniej tak skuteczne jak typowe LPP - a w większych dawkach nawet bardziej skuteczne - w leczeniu pobudzonych chorych.28-30 Pochodne benzodiazepiny wywołują istotnie mniej działań niepożądanych ze strony układu pozapiramidowego w porównaniu z typowymi LPP, ale mogą powodować depresję ośrodka oddechowego, ataksję oraz nadmierną sedację polekową.29-30 Ten ostatni efekt jest głównym czynnikiem ograniczającym zastosowanie omawianych leków w terapii pobudzonych chorych: jak już omówiono wcześniej, sedacja polekowa nie powinna być docelowym efektem leczenia i może utrudniać sformułowanie rozpoznania.
Tabela 1. Pochodne benzodiazepiny stosowane u chorych w stanach ostrego pobudzenia
Lek (postać) |
Najważniejsze cechy |
Początek działania |
Okres półtrwania |
klonazepam (doustna/i.m.) |
niezalecany z powodu ograniczonej skuteczności oraz ryzyka zwiększenia nasilenia psychozy lub pobudzenia |
20-60 minut |
19-50 godzin |
diazepam (doustna/i.m.) |
długotrwały efekt działania |
0,5-2 godzin (postać doustna) |
30-60 godzin |
lorazepam (doustna/i.m.) |
preferowana pochodna benzodiazepiny |
1-1,5 godziny |
12-15 godzin |
midazolam (doustna/i.m.) |
skuteczny u chorych z pobudzeniem ruchowym |
5-15 minut (postać domięśniowa) |
1-4 godzin |
Lorazepam jest najpopularniejszą pochodną benzodiazepiny w leczeniu chorych w stanie pobudzenia, z powodu swojego całkowitego i szybkiego wchłaniania przy podaniu domięśniowym (w Polsce dostępne są jedynie doustne preparaty lorazepamu. - przyp. red.). Początek działania leku ma miejsce po 60-90 minutach, okres półtrwania wynosi 12-15 godzin, a czas działania leku to 8-10 godzin.30,31 Często stosuje się diazepam ze względu na długi okres działania, jednak długotrwała sedacja polekowa nie jest pożądanym celem, co sprawia, że krócej działające pochodne benzodiazepiny, takie jak lorazepam, są bardziej atrakcyjną opcją. Przesłanki przemawiające za wyższością midazolamu nad haloperidolem w leczeniu chorych pobudzonych ruchowo są zachęcające, jednak lek ten powoduje nadmierne uspokojenie, a większość pacjentów leczonych midazolamem usypia po podaniu leku w formie domięśniowej.32 Klonazepam jest umiarkowanie efektywny u pobudzonych chorych. W niektórych przypadkach może on nawet nasilić psychozę lub pobudzenie i z tego powodu nie zaleca się jego stosowania.30
Typowe leki przeciwpsychotyczne
Typowe LPP, zwłaszcza haloperidol, to najczęściej podawane leki chorym w stanie pobudzenia. Uważa się, że ich działanie przeciwpobudzeniowe jest wynikiem zahamowania przewodnictwa dopaminergicznego, jak również blokady histaminergicznej i noradrenergicznej, choć należy pamiętać, że mechanizmów blokowania nie poznano dokładnie.24,33
Do objawów niepożądanych częściej obserwowanych u osób przyjmujących typowe LPP należą objawy pozapiramidowe: dystonia, akatyzja i parkinsonizm. Ponadto stosowanie LPP (typowych i atypowych) niesie za sobą ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Innym kluczowym problemem związanym z przyjmowaniem LPP jest zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca związanych z wydłużeniem odstępu QT.
Haloperidol jest najczęściej używanym typowym LPP w leczeniu chorych w stanie ostrego pobudzenia, który zaczyna działać po 15-60 minutach od podania.21,30 Nie zaleca się stosowania chlorpromazyny (zarówno w postaci doustnej, jak i domięśniowej), gdyż w dawkach właściwych dla szybkiego uspokajania wykazuje ona działanie hipotensyjne oraz wywiera wpływ na długość odstępu QTc. W przypadku haloperidolu podawanego w postaci domięśniowej w dawce 6,5 mg wartość NNT* wynosi 5 (95% przedział ufności [confidence interval - CI] 3-11), a w dawce 7,5 mg wartość ta równa się 3 (95% CI 2-5).34
Najczęstszym sprawiającym problemy działaniem niepożądanym związanym z przyjmowaniem haloperidolu są objawy pozapiramidowe, w związku z którymi możliwe jest zastosowanie leków przeciwcholinergicznych (profilaktycznie lub gdy te objawy wystąpią).30
Z uwagi na powszechne stosowanie oraz uznaną skuteczność w leczeniu pobudzonych chorych z psychozami, haloperidol stał się złotym standardem, do którego porównuje się wszystkie leki przeciwpobudzeniowe, w tym atypowe LPP.
___________________
* Jeśli nie określono inaczej, wartość NNT dla danego leku odnosi się do zmniejszenia liczby punktów w PANSS-EC o 40% po dwóch godzinach od podania leku.
Atypowe LPP
Atypowe LPP (tab. 2.) są nowatorskim podejściem w postępowaniu z chorymi w stanach pobudzenia.
Tabela 2. Atypowe LPP stosowane u chorych w ostrych stanach pobudzenia
Lek (postać) |
Najważniejsze cechy |
Początek działania |
Okres półtrwania |
aripiprazol (doustna/i.m.) |
mniejsze ryzyko zwiększania masy ciała |
3-5 godzin |
75-146 godzin |
olanzapina (doustna/i.m.) |
szybki początek działania |
15-45 minut |
21-54 godzin |
kwetiapina (doustna) |
użyteczna u chorych agresywnych |
1,5 godziny |
6 godzin |
risperidon (doustna) |
niedostępny w postaci domięśniowej szybko działającej |
1-2 godzin |
20-24 godzin |
ziprazidon (doustna/i.m.) |
mniejsze ryzyko zwiększenia masy ciała |
30-45 minut |
2-5 godzin (postać domięśniowa) |
W związku z ich wpływem na receptory serotoninergiczne, jak też dopaminergiczne, profil działań niepożądanych tych leków różni się od analogicznych właściwości typowych LPP, z mniejszym ryzykiem wystąpienia dysforii, akatyzji i objawów pozapiramidowych.30 Co interesujące, niektórzy chorzy zgłaszali nawet potrzebę otrzymania dodatkowej dawki atypowych LPP podczas leczenia z powodu stanu pobudzenia na oddziałach pomocy doraźnej.35
Atypowe LPP są dostępne zarówno w postaciach doustnych, jak i domięśniowych. Od 2002 roku w USA wprowadzono ziprazidon w postaci iniekcji domięśniowych ze wskazaniami do stosowania w stanach pobudzenia w przebiegu schizofrenii. W 2004 roku pojawiła się domięśniowa postać olanzapiny, zalecana w stanach pobudzenia towarzyszących schizofrenii oraz epizodom manii w przebiegu BD. Wreszcie, w 2006 roku dostępny stał się aripiprazol w leczeniu pobudzonych chorych na schizofrenię lub pacjentów z manią.34
Współcześnie, we wspomnianych wytycznych opartych na uzgodnionym stanowisku ekspertów19 zaleca się podawanie chorym na schizofrenię atypowych LPP jako leków I wyboru w ostrych stanach pobudzenia, choć istnieją też wiarygodne dane na temat ich skuteczności w terapii pobudzonych osób z BD typu I.36,37 Zarówno olanzapina, jak i risperidon są dostępne w postaci tabletek orodyspersyjnych i z tego powodu ich stosowanie jest optymalną metodą terapii I wyboru u tych chorych, którzy będą chcieli je przyjmować.
Ziprazidon
Ziprazidon głównie działa jako antagonista dopaminergiczny/serotoninergiczny. Cechuje się małym potencjałem wywoływania objawów pozapiramidowych, a także jest pierwszym wprowadzonym do dystrybucji atypowym LPP w postaci szybko działających iniekcji domięśniowych, które rozpoczynają swoje działanie w przedziale 30-45 minut od podania leku.30
Na podstawie dwóch badań przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby38,39 zatwierdzono ten lek do stosowania w USA u chorych w ostrych stanach pobudzenia w przebiegu schizofrenii. W przypadku ziprazidonu (10-20 mg) NTT wynosi 3 (95% CI 2-4), przy przyjęciu kryterium odpowiedzi jako co najmniej dwupunktowego zmniejszenia nasilenia objawów stwierdzanego w Behavioural Activity Rating Scale w dwie godziny po iniekcji.34 Częstość występowania zaburzeń ruchowych, w tym akatyzji, dystonii oraz objawów pozapiramidowych wynosi <4% w porównaniu z 12-38% dla haloperidolu.40
Do problemów związanych z bezpieczeństwem stosowania ziprazidonu w postaci iniekcji domięśniowych należy konieczność zachowania ostrożności w trakcie leczenia chorych z niewydolnością nerek, w związku z eliminowaniem podłoża cyklodekstryny w procesie filtracji nerkowej. Wiadomo również, że ziprazidon powoduje większe niż w przypadku haloperidolu, olanzapiny i risperidonu wydłużanie odstępu QT i jest to zjawisko zależne od dawki leku. W związku z przypadkami letalnych zaburzeń rytmu serca związanych z wydłużeniem odstępu QT powodowanym przez inne leki, leczenie ziprazidonem jest przeciwwskazane u chorych ze znaną historią występowania wydłużenia odcinków QT, świeżym zawałem mięśnia sercowego oraz zdekompensowaną niewydolnością serca.41,42
Olanzapina
Olanzapina, która łączy się z wieloma receptorami, cechuje się początkiem działania mieszczącym się w przedziale 15-45 minut.43 W trzech badaniach przeprowadzonych z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej wykazano większą skuteczność olanzapiny w postaci domięśniowej w dawce 2,5-10 mg w porównaniu z placebo, a fakt jej równorzędności względem 7,5 mg haloperidolu w postaci domięśniowej dostarczył podstaw do wykorzystywania olanzapiny w ostrych stanach pobudzenia w przebiegu schizofrenii.34,44 Jednak wyniki badań przeprowadzonych z użyciem placebo w grupie kontrolnej wskazują na częstsze występowanie sedacji polekowej w porównaniu z placebo i z sennością obecną u 29% chorych (leczonych aktywnie - przyp. red.) w porównaniu do 13% badanych stosujących placebo.45 Olanzapina może wykazywać równie silne działanie sedatywne jak haloperidol lub lorazepam.46 W badaniu dotyczącym chorych na schizofrenię wartość NNT dla 10 mg olanzapiny wynosiła 3 (95% CI 2-3). U chorych z epizodem manii w przebiegu BD typu I 10 mg olanzapiny również cechowało się wartością NNT równą 3 (95% CI 2-5).36 Olanzapina w postaci domięśniowej jest równie skuteczna jak haloperidol, a także wykazuje istotne zalety pod względem ryzyka pojawienia się objawów pozapiramidowych: u jednego z siedmiu pacjentów uniknięto wystąpienia objawów parkinsonizmu, ostrej dystonii - u jednego z 14 chorych, a konieczności stosowania leków przeciwcholinergicznych - u jednego z siedmiu.34,47 W przypadku olanzapiny problemy związane z bezpieczeństwem jej stosowania obejmują możliwość wystąpienia hipotensji, tachykardii oraz omdlenia. Z tego powodu powinno się unikać podawania pochodnych benzodiazepiny w postaciach parenteralnych u chorych, którzy jednocześnie otrzymują olanzapinę domięśniowo.48 Liczba chorych, których leczenie prowadzi do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego (number needed to harm - NNH) okazała się istotna w przypadku hipotensji i wynosiła 50 (95% CI 30-154) w porównaniu z placebo.34
Jeśli to możliwe powinno się podawać olanzapinę w postaci doustnej w dawce początkowej wynoszącej 5-20 mg, ponieważ wykazano, że jest to bezpieczny i efektywny sposób szybkiego uspokajaniu psychotycznych chorych w stanie ostrego pobudzenia.49 Olanzapinę w postaci doustnej można stosować w monoterapii lub w skojarzeniu z lorazepamem w formie doustnej. Stwierdzono, że to ostatnie połączenie jest równie skuteczną metodą zmniejszana nasilenia objawów ostrego pobudzenia, jak połączenie haloperidolu z lorazepamem.50 Skuteczność monoterapii doustną postacią olanzapiny (jaką potwierdzono zarówno w warunkach oddziałów pomocy doraźnej, jak i oddziałów psychiatrycznych) stanowi o jej wyjątkowo korzystnych właściwościach, co przyczynia się nie tylko do przestrzegania zaleceń lekarskich przez chorego oraz do powstania dobrej relacji między lekarzem a chorym, ale również zapobiega występowaniu objawów niepożądanych często spotykanych przy zamianie z postaci domięśniowej leku na doustną.50
Risperidon
Risperidon jest silnym antagonistą dopaminergicznym cechującym się dużym powinowactwem do receptorów D2 oraz oddziałującym na wiele różnych receptorów serotoninowych. Choć nie jest obecnie dostępny w szybko działającej postaci domięśniowej wykazano, iż jest on skuteczny w leczeniu tych chorych w stanie pobudzenia, którzy chcą przyjmować leki doustne. We wcześniejszych badaniach odnotowano, że risperidon podawany doustnie w skojarzeniu z lorazepamem cechuje się dobrą tolerancją, a skuteczność takiego połączenia (w krótkoterminowym leczeniu pobudzonych chorych z psychozą, którzy tolerowali formę doustną leków) jest porównywalna do stwierdzanej w przypadku iniekcji domięśniowych haloperidolu w skojarzeniu z lorazepamem.51-53 W późniejszym badaniu odnotowano, że u chorych z psychozą w ostrym stanie pobudzenia skuteczność risperidonu w formie doustnej w skojarzeniu z lorazepamem oceniana po dwóch godzinach jest większa w porównaniu z domięśniowymi postaciami typowych LPP, takich jak haloperidol lub zuklopentiksol.54 W metaanalizie wykazano, że risperidon cechuje się większą skutecznością niż haloperidol w leczeniu chorych na schizofrenię przejawiających wrogość i agresję.55
Aripiprazol
Pod względem farmakologicznym aripiprazol różni się od innych atypowych LPP, co wyraża się jego częściowym agonizmem w stosunku do receptorów dopaminowych D2 i receptorów serotoninowych 5-HT1A oraz antagonizmem względem receptorów 5-HT2A.56 W co najmniej trzech badaniach z randomizacją przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej, wykazano, że aripiprazol jest skuteczną, bezpieczną i dobrze tolerowaną opcją terapeutyczną stosowaną w leczeniu pobudzonych chorych z BD typu I, na schizofrenię lub tych z zaburzeniem schizoafektywnym.57-59 W jednym z tych badań porównano skuteczność podawanych domięśniowo aripiprazolu w dawce 9,75 i haloperidolu w dawce 6,5 mg.57 Wykazano, że ten pierwszy powoduje natychmiastowe i skuteczne opanowanie pobudzenia w przebiegu schizofrenii oraz zaburzeń schizoafektywnych z istotnym zmniejszeniem częstości występowania objawów niepożądanych, w tym pozapiramidowych (1,7% vs. 12,6%).34 Ta dawka aripiprazolu okazała się najbardziej skuteczną i najlepiej tolerowaną spośród innych zastosowanych dawek tego leku: 1 mg, 5,25 mg, 9,75 mg i 10 mg.41 U chorych na schizofrenię wartość NNT dla aripiprazolu w dawce 9,75 mg wynosi 6 (95% CI 4-16); w przypadku epizodu manii w przebiegu BD wartość NNT dla aripiprazolu w dawce 10 mg lub 15 mg równa się 4 (95% CI 3-10).34 Wykazano również, że w porównaniu z placebo aripiprazol powoduje mniej nasiloną sedację polekową,34 jednak donoszono o nieznacznie częstszym występowaniu senności w porównaniu z obserwowaną u osób stosujących placebo.60 W zestawieniu z chorymi przyjmującymi haloperidol, ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych u pacjentów otrzymujących aripiprazol było mniejsze o 10%.34
Kwetiapina
W warunkach psychiatrycznego oddziału pomocy doraźnej kwetiapina stosowana w dawkach 300-800 mg/d cechowała się podobną skutecznością jak olanzapina lub risperidon oraz lepszą tolerancją w porównaniu z haloperidolem,61 mimo że wstępne dane wskazywały na jej mniejszą skuteczność względem tych pierwszych dwóch leków.62 W porównaniu z haloperidolem kwetiapina w dawkach 150-750 mg wykazuje bezpośrednie działanie uspokajające u pobudzonych chorych, niezależnie od jej działania przeciwpsychotycznego. Stwierdzono również zmniejszenie nasilenia zarówno wrogości, jak i pobudzenia u chorych doświadczających zaostrzenia schizofrenii.63 W przypadku osób z psychozą wykazujących zachowania agresywne zaobserwowano, że opisywany lek zmniejsza całkowite nasilenie zachowań agresywnych w ciągu pierwszych 24 godzin terapii, zmniejsza intensywność agresji skierowanej przeciwko innym o 83% w ciągu dwóch dni leczenia oraz sprawia, że zmniejszenie całkowitego nasilenia agresji utrzymuje się w ciągu pięciu dni po rozpoczęciu terapii.64
Przejście z postaci domięśniowej leku na postać doustną
W wytycznych opartych na uzgodnionej opinii ekspertów zaleca się zamianę leku z postaci domięśniowej na doustną wówczas, gdy prowadzi się leczenie chorych, u których długotrwale utrzymujące się pobudzenie jest następstwem ostrych epizodów pobudzenia.19 To rekomendowane postępowanie może się jednak wiązać z niepożądanymi skutkami. Takie efekty częściej pojawiają się w związku ze stosowaniem typowych niż atypowych LPP. Gdy zestawiono wyniki leczenia haloperidolem (wdrożonym bez równoczesnego zastosowania leków przeciwcholinergicznych) i olanzapiną stwierdzono, że podczas zamiany z postaci domięśniowych na doustne tych leków dystonia występowała u 4,3% osób z grupy przyjmującej pierwszy lek w porównaniu z 0% (P = 0,026) otrzymujących olanzapinę, zaś częstość występowania akatyzji wynosiła odpowiednio 5,2% i 0% (P = 0,013).65 W tym samym badaniu donoszono również o tym, że początkowe złagodzenie pobudzenia utrzymywało się po zmianie drogi podawania leków. Fakt, że chorzy leczeni olanzapiną nie zgłaszali ostrych dystonii w ciągu kilku dni terapii z użyciem doustnej formy tego leku wskazuje na lepszy profil działań niepożądanych (w porównaniu z haloperidolem) w zakresie objawów pozapiramidowych.
Wykazano, że u osób przyjmujących haloperidol zmiana sposobu podawania leku wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania niekorzystnych zdarzeń (w porównaniu z aripiprazolem lub ziprazidonem), w tym objawów pozapiramidowych, a także, że często zachodzi potrzeba równoczesnego stosowania leków przeciwcholinergicznych.34,66 Jedną z głównych korzyści związanych z używaniem bardziej kosztownych atypowych LPP jest możliwość uniknięcia wdrożenia leków przeciwcholinergicznych, zarówno w ramach profilaktyki, jak i w stanach ostrych.67
Porównanie atypowych LPP
Atypowe LPP w porównaniu z placebo wykazują godną uwagi skuteczność w leczeniu chorych w stanie ostrego pobudzenia, należących do omawianych już populacji. Ponadto istotnie zmniejszają one częstość występowania zaburzeń ruchowych oraz sedacji polekowej w porównaniu ze starszymi sposobami leczenia. Jednak istnieją znamienne różnice pomiędzy poszczególnymi atypowymi LPP, których znajomość powinna pomóc w podejmowaniu decyzji związanych z zalecaniem tych leków. Niestety, dotąd przeprowadzono tylko kilka bezpośrednich porównań atypowych LPP (p. dalej). Większość z tych prób zestawienia skuteczności przeprowadzono na wzór analogicznych porównań z placebo i starszymi metodami leczenia, w tym terapii haloperidolem oraz lorazepamem.
Jeśli chodzi o wskazania Food and Drug Administration (wskazania analogiczne do "licencji" w Wielkiej Brytanii), ziprazidon rejestrowano do stosowania wyłącznie w stanach pobudzenia w przebiegu schizofrenii, podczas gdy olanzapina oraz aripirazol są jedynymi atypowymi LPP omawianymi we wskazaniach do używania w przypadku pobudzenia związanego ze schizofrenią lub epizodem manii w przebiegu BD typu I. Risperidonu ani kwetiapiny, pomimo ich wykazanej skuteczności, obecnie nie obejmują swoiste wskazania dotyczące leczenia pobudzonych chorych na schizofrenię lub osób z epizodem maniakalnym w przebiegu BD typu I. Jednak brak swoistych wskazań odnośnie do postępowania wobec chorych w stanach pobudzenia nie powinien odwodzić lekarzy od wybierania danego środka leczniczego w terapii takich pacjentów, gdyż proces rejestrowania dodatkowych wskazań dla już zatwierdzonego leku jest zarówno długi, jaki i kosztowny.
Skuteczność
Wyniki starszych badań sugerowały, że olanzapina jest najbardziej efektywnym atypowym LPP w postaci doustnej i - w odróżnieniu od risperidonu - stosowanie jej nie wymaga wdrożenia leczenia uzupełniającego lorazepamem podawanym doustnie.52 Jednak w kolejnym badaniu stwierdzono, że monoterapia doustnym roztworem risperidonu i olanzapiną w postaci doustnej są jednakowo skuteczne pod względem zmniejszania nasilenia ostrego pobudzenia.68 W pewnym ambitnym badaniu, w którym dokonywano porównań pięciu atypowych LPP, wykazano większą skuteczność olanzapiny lub risperidonu niż kwetiapiny, ziprazidonu lub aripiprazolu w leczeniu chorych w ostrej fazie schizofrenii, zaburzenia schizoafektywnego lub zaburzenia schizofrenopodobnego.69 W innym badaniu, przeprowadzonym w warunkach oddziału pomocy doraźnej, odnotowano, że olanzapina lub risperidon są skuteczniejsze niż kwetiapina w leczeniu chorych z ostrym epizodem psychozy.62 W bezpośrednim badaniu porównawczym dotyczącym chorych w trakcie ostrego epizodu schizofrenii, stosowanie olanzapiny lub aripiprazolu prowadziło do uzyskania podobnej poprawy w zakresie pobudzenia i objawów pozytywnych podczas pierwszych pięciu dni leczenia w warunkach szpitalnych.70
Jak widać, dane literaturowe sugerują, że każdy z pięciu atypowych LPP omawianych w niniejszym paragrafie wykazuje skuteczność w leczeniu pobudzonych chorych z psychozą. Skoro jednak wykazano przewagę monoterapii z użyciem olanzapiny lub risperidonu, a leki te są dostępne w postaci doustnej, to podawanie ich na początku leczenia może być korzystniejsze.
Bezpieczeństwo
Ziprazidon powinno się stosować ostrożnie u chorych z niewydolnością nerek i jest on przeciwwskazany u chorych z niewydolnością serca (jak wspomniano wcześniej) oraz u chorych przyjmujących leki, które również wydłużają odcinek QT. Olanzapina stwarza istotne ryzyko wywołania hipotensji i powinno się jej używać ostrożnie u osób, u których występują choroby predysponujące do wystąpienia hipotensji. Leczenie skojarzone w formie parenteralnych postaci pochodnych benzodiazepiny używanych wraz z domięśniowymi postaciami olanzapiny lub aripiprazolu powinno się wdrażać wyłącznie wówczas, gdy jest ono niezbędne, z zachowaniem ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nadmiernej sedacji polekowej lub depresji krążeniowo-oddechowej. Ponieważ wykazano skuteczność monoterapii aripiprazolem i olanzapiną, to (opisane zagadnienie - przyp. red.) nie powinno być częstym problemem. W obejmującym niewielką populację chorych badaniu przeprowadzonym metodą próby otwartej u 40% pacjentów otrzymujących kwetiapinę w dawce 100-200 mg zaobserwowano występowanie hipotonii ortostatycznej.25
Leki przeciwpsychotyczne a ryzyko nagłej śmierci sercowej
Przyczyny sercowo-naczyniowe odpowiadają za 5% nagłych i nieoczekiwanych zgonów u chorych leczonych z powodu schizofrenii. Wyniki badań prospektywnych wskazują, że u pacjentów z odstępem QT wydłużonym >500 ms ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca (np. tachykardii komorowej) i częstoskurczu typu torsades de pointes jest zwiększone.16 W przypadku ziprazidonu stwierdzono, że może on wydłużać odstęp QT o 15-35 ms, a haloperidol, kwetiapina i olanzapina o 5-15 ms.16 Leki przeciwosychotyczne wpływają na długość odstępu QT poprzez blokowanie różnych kanałów jonowych w mięśniu sercowym. Dotyczy to zwłaszcza kanałów potasowych odpowiedzialnych za wydłużenie czasu repolaryzacji, co prowadzi do wydłużenia zespołu QRS oraz ostatecznie do wydłużenia odstępu QT.71 Autorzy prospektywnych badań kohortowych dotyczących stosowania LPP donoszą, że wartość ryzyka względnego (relative risk) wystąpienia nagłej śmierci wynosi 2,06 w ciągu czterech lat72 oraz 2,39 w ciągu pięciu lat.73 Wydaje się, że te efekty zależą od ilości stosowanego leku i są największym problemem u chorych, którzy przyjmują LPP w dawkach znacznie przekraczających górną granicę przedziału terapeutycznego.16 Jednak w odniesieniu do przypadków wymagających natychmiastowego podania leku pobudzonemu choremu (procedura szybkiego uspokojenia), w kilku badaniach, w których uczestniczyły duże grupy pacjentów (łącznie >1500 chorych) otrzymujących haloperidol, ziprazidon, olanzapinę, midazolam oraz połączenie haloperidolu i prometazyny, nie stwierdzono zgonów ani poważnych incydentów sercowo-naczyniowych.74,75 Pomimo względnie niewielkiego ryzyka związanego z podawaniem LPP w warunkach nagłych (procedura szybkiego uspokojenia), dane z historii choroby oraz przeprowadzenie badania elektrokardiograficznego mogą pomóc w wyborze odpowiedniego leku. Jeżeli u chorego stwierdza się czynniki ryzyka nagłej śmierci sercowej lub wydłużenia odstępu QT, to haloperidol lub olanzapina będą lekami preferowanymi w porównaniu z kwetiapiną czy ziprazidonem, które mogą powodować znaczniejsze wydłużenie odstępu QT.16
Wytyczne postępowania klinicznego
Na rycinie przedstawiono zarys procedury, którą należy stosować u chorych w stanie ostrego pobudzenia oraz leki zalecane w sytuacji, gdy deeskalacja słowna okaże się nieskuteczna.
Zapewnienie bezpieczeństwa
W pierwszym kroku powinno się zapewnić maksymalne bezpieczeństwo wszystkim obecnym: pobudzoną osobę powinno się odizolować od innych chorych,76 należy także wyłączyć takie urządzenia, które mogą rozpraszać uwagę, jak telewizor czy radio.1
Deeskalacja słowna
Członkowie personelu powinni dokonać nieagresywnej prezentacji siły oraz pokazać, że panują nad sytuacją.1 Powinni wykazywać spokój, empatię, troskę o dobro chorego oraz zapewniać pacjenta o tym, że jest bezpieczny.77 Choremu trzeba umożliwić wyrażenie jego uczuć i obaw i nie powinno się na niego krzyczeć ani mu grozić.1 Jednocześnie należy przeprowadzać ocenę chorego pod kątem zmian stanu klinicznego, możliwości zatrucia substancjami psychoaktywnymi oraz rozwijania się akatyzji.
Ryc. Postępowanie w przypadku pobudzenia w przebiegu psychozy. Leki uszeregowano zgodnie z kolejnością wyboru, wynikającą ze skuteczności wykazanej w badaniach naukowych oraz małego potencjału wywoływania sedacji polekowej. Leki oznaczone literami "a, b, c" są porównywalne pod względem skuteczności i wybór jednego z nich powinien wynikać z analizy profilu medycznego chorego.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne można rozpocząć od monoterapii lub w ramach włączenia terapii uzupełniającej nieskuteczną lub niewystarczająco skuteczną deeskalację słowną, a leki należy dobierać zgodnie z etiologią pobudzenia oraz rozpoznaniem.77 Lekami I wyboru powinny być doustne atypowe LPP, pod warunkiem, że pacjent chce i jest w stanie je przyjmować. W przypadku pobudzenia wywołanego zatruciem substancją psychoaktywną, autorzy wytycznych opartych na danych naukowych zalecają stosowanie leczenia zgodnego z etiologią, o ile jest ona znana.29 To zalecenie jest bardzo istotne, ponieważ pewne substancje tego rodzaju mogą mieć właściwości przeciwcholinergiczne, a leki psychotropowe o działaniu przeciwcholinergicznym mogą zwiększać toksyczność takich substancji. Jeżeli u pobudzonego chorego podejrzewa się występowanie majaczenia wywołanego tymi ostatnimi, to metodą leczenia I wyboru są pochodne benzodiazepiny, zaś LPP powinno się wtedy unikać.1,77
Izolacja i stosowanie przymusu bezpośredniego
Izolacja oraz fizyczne unieruchomienie powinno się uznawać za środki ostateczne, stosowane wówczas gdy modyfikacje behawioralne oraz farmakoterapia zawodzą lub są przeciwwskazane i/lub w sytuacji, gdy chorzy stanowią zagrożenie dla siebie lub innych osób.
Wnioski
Leczenie pobudzonego chorego z psychozą jest złożonym i często spotykanym wyzwaniem. W minionej dekadzie dokonano istotnych postępów w badaniach nad pobudzeniem, które teraz umożliwiają lekarzom stosowanie szerokiego asortymentu opcji terapeutycznych. Jednak zamiast wdrażania najnowszych metod opartych na danych naukowych w celu dopasowania i indywidualizacji planów leczenia pobudzonych pacjentów, lekarze często wracają do "tego co okazało się skuteczne" (zgodnie z ich doświadczeniem). Celem autorów tego artykułu było przedstawienie wszechstronnego oraz zwięzłego przeglądu piśmiennictwa po to, aby umożliwić lekarzom prowadzenie skutecznego leczenia pobudzonych chorych z minimalnym uszczerbkiem dla procesu diagnostycznego i - co najważniejsze - dla samego pacjenta.
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Pobudzenie, będące często wstępem do werbalnych zachowań agresywnych, które mogą być eskalowane do agresji fizycznej, jest problemem behawioralnym mniejszości pacjentów psychotycznych, ale nadal stanowi poważne wyzwanie w opiece nad chorymi psychicznie, zarówno ambulatoryjnej, jak i szpitalnej. Do czasu wprowadzenia w latach 50. XX wieku leków przeciwpsychotycznych pobudzenie i agresja stanowiły istotne wyzwanie w opiece szpitalnej nad pacjentami z objawami psychotycznymi, a ograniczenie tych zachowań było ważnym celem opieki nad hospitalizowanymi chorymi. Obecnie mamy świadomość, że redukcja pobudzenia nie jest podstawowym celem terapeutycznym, ale nadal pobudzenie i agresja są eskalowane w dogodnych po temu sytuacjach, których miejscem jest paradoksalnie szpital, ze względu na częste stłoczenie wielu chorych w nie do końca przyjaznym dla nich środowisku. Autor komentowanego artykułu bardzo kompleksowo prezentuje strategie farmakologiczne i pozafarmakologiczne pozwalające na kontrolę i zmniejszenie nasilenia pobudzenia u chorych psychicznie. Dalej prezentuję kilka uwag służących uzupełnieniu zamieszczonych w nim informacji:
Pobudzenie stanowi jeden z kluczowych elementów "zaburzeń zachowania u osób z otępieniem" (behavioral symptoms of dementia - BSD). W odniesieniu do tych chorych obowiązują metody terapii oparte raczej na bezpieczeństwie stosowanych leków, a nie na ich skuteczności, czego wyrazem jest zasada "start low and go slow". Dodatkowo pobudzenie u osób z BSD jest często wyzwalane przez choroby somatyczne, takie jak zakażenia dróg oddechowych lub moczowych, czy wreszcie odwodnienie, przez co wśród tych chorych często skuteczną metodą terapii jest wyrównanie stanu somatycznego.
W artykule brakuje informacji o użytecznej metodzie redukcji pobudzenia - często stosowanym w Europie octanie zuklopentkisolu - pozwalającej na kontrolę zachowań pacjenta przez ok. 48 godzin, a potem stwarzającej możliwość kontynuowania terapii w formie dépôt.
Podczas terapii butyrofenonami, w tym i haloperidolem, należy pamiętać też o ryzyku powikłań kardiologicznych, a w przypadku domięśniowej podaży pochodnych benzodiazepiny - o małej biodostępności większości tych leków przy tej formie podania. Wreszcie na koniec uwaga antropologiczna, której brakuje w artykule. Redukcja pobudzenia u chorych psychotycznych służy nie tylko ochronie i bezpieczeństwu otoczenia chorego (rodzina, personel medyczny), ale przede wszystkim zabezpieczeniu samych pacjentów, których pobudzenie może wyzwalać agresję otoczenia, ale także być motywem do działań autoagresywnych.
Pytania kontrolne (należy wybrać jedną odpowiedź)
1. Lekiem, w przypadku którego wykazano szczególną skuteczność w leczeniu pobudzonych chorych prezentujących wrogość lub zachowania agresywne, jest:
a) risperidon
b) midazolam
c) lorazepam
d) kwetiapina
2. Lekiem o najwcześniejszym początku działania jest:
a) olanzapina
b) risperidon
c) lorazepam
d) midazolam
3. Pierwszym krokiem w postępowaniu z chorym w stanie ostrego pobudzenia powinno być:
a) przygotowanie haloperidolu i lorazepamu w postaciach domięśniowych
b) zastosowanie wobec chorego fizycznych form przymusu bezpośredniego
c) zaproponowanie choremu doustnej postaci risperidonu
d) odizolowanie chorego od innych pacjentów
4. Który z tych leków ma największy potencjał nasilania psychozy i/lub pobudzenia?
a) lorazepam
b) midazolam
c) diazepam
d) klonazepam
5. Której grupy leków powinno się unikać u chorych przyjmujących olanzapinę?
a) selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
b) typowych LPP
c) pochodnych benzodiazepiny
d) fluorochinolonów
Odpowiedzi na pytania kontrolne: 1 - D, 2 - D, 3 - D, 4 - D, 5 - C
_____________________
Oświadczenie dotyczące sprzeczności interesów: brak
Piśmiennictwo
1. Citrome L.: New treatments for agitation. Psych. Q., 2004; 75: 197-213.
2. Cohen-Mansfield J. Agitated behavior in the elderly: a conceptual review. J. Am. Geriat. Soc., 1986; 34: 711-721
3. Lindenmayer J.: The pathophysiology of agitation. J. Clin. Psychiatry, 2000; 61 (suppl. 14): 5-10
4. Yudofsky S.C., Kopecky H.J., Kunik M., et al.: The O Overt Agitation Severity Scale for the objective rating of agitation. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 1997; 9: 541-548
5. Corrigan J.D.: Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury. J. Clin. Exp. Neuropsychology, 1989; 11: 261-277
6. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A.: The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull., 1987; 13: 261-276
7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). APA, 1994
8. Ness G., House A., Ness A.R.: Aggression and violent behaviour in general practice: population based survey in the north of England. BMJ, 2000; 320: 1447-1448
9. Kopecky H.J., Kopecky C.R., Yudofsky S.C.: Reliability and validity of the O Overt Agitation Severity Scale in adult psychiatric inpatients. Psych. Q., 1998; 69: 301-323
10. Wise R.: New restraint standards will change your practice. ED Manag., 2000; 12: 93-5
11. Miller D.D.: Atypical antipsychotics: sleep, sedation, and efficacy. Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry, 2004; 6 (suppl. 2): 3-7
12. Buckley P.F., Noffsinger S.G., Smith D.A., et al.: Treatment of the psychotic patient who is violent. Psych. Clin. North Am., 2003; 26: 231-272
13. Downey L.V., Zun L.S., Gonzales S.J.: Frequency of alternative to restraints and seclusion and uses of agitation reduction techniques in the emergency department. Gen. Hosp. Psychiatry, 2007; 29: 470-474
14. Pereira S., Paton C., Walkert L.M., et al.: Treatment of acute behavioural disturbance: a UK national survey of rapid tranquillisation. J. Psych. Intensive Care, 2005; 1: 84-88
15. McAllister-Williams R.H., Ferrier I.N.: Rapid tranquillisation: time for a reappraisal of options for parenteral therapy. Br. J. Psychiatry, 2002; 180: 485-489
16. Abdelmawla N., Mitchell A.: Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 1: Risk factors and mechanisms. Adv. Psych. Treat., 2006; 12: 35-44
17. Canas F.: Management of agitation in the acute psychotic patient: efficacy without excessive sedation. Eur. Neuropsychopharmacol., 2007; 17 (suppl. 2): s108-114
18. Mohr P., Pecenák J., Svestka J., et al.: Treatment of acute agitation in psychotic disorders. Neuroendocrinol. Lett., 2005; 26: 327-335
19. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies: The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies: 2005. J. Psych. Practice, 2005; 11 (suppl. 1): 5-108
20. Battaglia J., Lindborg S.R., Alaka K., et al.: Calming versus sedative effects of intramuscular olanzapine in agitated patients. Am. J. Emerg. Med., 2003; 21: 192-198
21. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care: Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments (Clinical Practice Guideline 25). National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005 (http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10964/29719/29719.pdf)
22. Fisher W W.A.: Restraint and seclusion: a review of the literature. Am. J. Psychiatry, 1994; 15: 1584-1591
23. Bellnier T.J.: Continuum of care: stabilizing the acutely agitated patient. Am. J. Health Sys. Pharmacy, 2002; 59 (suppl. 5): s12-18
24. Altamura A.C., Sassella F., Santini A., et al.: Intramuscular preparations of antipsychotics: uses of relevance in clinical practice. Drugs, 2003; 63: 493-512
25. Currier G., Trenton A.J., Walsh P.G., et al.: A pilot, open-label safety study of quetiapine for treatment of moderate psychotic agitation in the emergency setting. J. Psych. Practice, 2006; 12: 223-228
26. Van Schaick E.A., Lechat P., Remmerie B.M., et al.: Pharmacokinetic comparison of fast-disintegrating and conventional tablet formulations of risperidone in healthy volunteers. Clin. Ther., 2003; 25: 1687-1699
27. De Fruyt, Demyttenaere K.: Rapid tranquilization: new approaches in the emergency treatment of behavioral disturbances. Eur. Psychiatry, 2004; 19: 243-249
28. Foster S., Kessel J., Berman M.E., et al.: Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int. Clin. Psychopharmacology, 1997; 12: 175-179
29. Allen M.H.: Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J. Psychiatry, 2000; 61 (suppl. 14): 11-20
30. Battaglia J.: Pharmacologic management of acute agitation. Drugs, 2005; 65: 1207-1222
31. Greenblatt D.J., Blaskovich P.D., Nuwayser E.S., et al.: Clonazepam pharmacokinetics: comparison of subcutaneous microsphere injection with multiple-dose oral administration. J. Pharmacology, 2005; 45: 1288-1293
32. Mendoza R., Djenderedjian A.H., Adams J., et al.: Midazolam in acute psychotic patients with hyperarousal. J. Clin. Psychiatry, 1987; 48: 291-292
33. Leonard B.E.: Fundamentals of psychopharmacology. John W iley & Sons, 1992
34. Citrome L.: Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative review of efficacy and safety. J. Clin. Psychiatry, 2007; 68: 1876-1785
35. Preval H., Klotz S.G., Southard R., et al.: Rapid-acting intramuscular ziprasidone in the psychiatric emergency service: a naturalistic violence. Gen. Hosp. Psychiatry, 2005; 27: 140-144
36. Meehan K., Zhang F., David S., et al.: A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J. Clin. Psychopharmacology, 2001; 21: 389-397
37. Zimbroff D.L., Marcus R.N., Manos G., et al.: Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of intramuscular aripiprazole. J. Psychopharmacology, 2007; 27: 171-176
38. Daniel D.G., Zimbroff D.L., Swift R.H., et al.: The tolerability of intramuscular ziprasidone and haloperidol treatment and the transition to oral therapy. Int. Clin. Psychopharmacology, 2004; 19: 9-15
Lesem M.D., Zajecka J.M., Swift R.H., et al.: Intramuscular ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the short-term management of agitated psychotic patients. J. Clin. Psychiatry, 2001; 62: 12-18
40. Mendelowitz A.: The utility of intramuscular ziprasidone in the management of acute psychotic agitation. Ann. Clin. Psychiatry, 2004; 16: 145-154
41. Glassman A.H.: Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsades de pointes, and sudden death. Am. J. Psychiatry, 2001; 158: 1774-1782
42. Pfizer: Highlights of Prescribing Information: Geodon (Ziprasidone HCL) Capsules, Geodon (Ziprasidone Mesylate) Injection for Intramuscular Use. Product Information, Revised May, 2009 (http://www.pfizer.com/files/products/uspi_geodon.pdf)
43. Battaglia J.: Intramuscular olanzapine: treating acute agitation in psychosis and bipolar mania. Curr. Psychiatry, 2004; 3: 76-78
44. Wright P., Birkett M., David S.R., et al.: Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 2001; 158: 1149-1151
45. Eli Lilly: Olanzapine (Zyprexa) US Prescribing Information. Eli Lilly, 2006
46. Currier G, Allen MH, Bunney EB., et al.: Novel therapies for treating acute agitation. J. Emerg. 46. Med., 2004; 27 (suppl. 1): S13-18
47. Tulloch K.J., Zed P.J.: Intramuscular olanzapine in the management of acute agitation. Ann. Pharmacotherapy, 2004; 38: 2128-2135
48. Eli Lilly: Highlights of Prescribing Information: Zyprexa (Olanzapine) Tablets, Zyprexa Zydis (Olanzapine) Orally Disintegrating Tablets, Zyprexa Intramuscular (Olanzapine) for Injection. Product Information, Revised March 10, 2008. Eli Lilly, 2008 (http://pi.lilly.com/us/zyprexa-pi.pdf)
49. Karagianis J.L., Dawe I.C., Thakur A., et al.: Rapid tranquilization with olanzapine in acute psychosis: a case series. J. Clin. Psychiatry, 2001; 62 (suppl. 2): 12-16
50. Escobar R., San L., Pérez V., et al.: Effectiveness results of olanzapine in acute psychotic patients with agitation in the emergency room setting: results form NATURA study [in Spanish]. Actas Esp. Psiquiatr., 2008; 36: 151-157
51. Currier G.W., Allen M.H.: Physical and chemical restraint in the psychiatric emergency service. Psych. Serv., 2000; 51: 717-719
52. Currier G.W., Simpson G.M.: Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J. Clin. Psychiatry, 2001; 62: 153-157
53. Currier G.W., Chou J.C.Y., Feifel D., et al.: Acute treatment of psychotic agitation: a randomized comparison of oral treatment with risperidone and lorazepam versus intramuscular treatment with haloperidol and lorazepam. J. Clin. Psychiatry, 2004; 65: 386-394
54. Lejeune J., Larmo I., Chrzanowski W W., et al.: Oral risperidone plus oral lorazepam versus standard care with intramuscular conventional neuroleptics in the initial phase of treating individuals with acute psychosis. Int. Clin. Psychopharmacology, 2004; 19: 259-269
55. Aleman A., Kahn R.S.: Effects of the atypical antipsychotic risperidone on hostility and aggression in schizophrenia: a meta-analysis of controlled trials. Eur. Neuropsychopharmacol., 2001; 11: 289-293
56. Burris K.D., Molski T.F., Xu C., et al.: Aripiprazole, a novel antipsychotic, is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J. Pharmacol. Exp. Ther., 2002; 302: 381-389
57. Andrezina R., Josiassen R.C., Marcus R.N., et al.: Intramuscular aripiprazole for the treatment of acute agitation in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a double-blind, placebo-controlled comparison with intramuscular haloperidol. Psychopharmacology, (Berlin), 2006; 188: 281-292
58. Currier G.W., Citrome L.L., Zimbroff D.L., et al.: Intramuscular aripiprazole in the control of agitation. J. Psych. Practice, 2007; 3: 159-169
59. Tran-Johnson T.K., Sack D.A., Marcus R.N., et al.: Efficacy and safety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation: a randomized, double-blind placebo controlled trial. J. Clin. Psychiatry, 2007; 68: 111-119
60. Bristol-Myers Squibb: Aripiprazole (Abilify) Package Insert. Bristol-Myers Squibb, 2003
61. Villari V., Rocca P.: Oral risperidone, olanzapine and quetiapine versus haloperidol in psychotic agitation. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2008; 32: 405-413
62. Raja M., Azzoni A.: Comparison of three antipsychotics in the emergency room setting. Hum. Psychopharmacology, 2003; 18: 447-452
63. Chengappa K.N.R., Goldstein J.M., Greenwood M., et al.: A post hoc analysis of the impact on hostility and agitation of quetiapine and haloperidol among patients with schizophrenia. Clin. Ther., 2003; 25: 530-541
64. Ganesan M.L., Bilsker D., Khanbhai I.: Effectiveness of quetiapine for the management of aggressive psychosis in the emergency psychiatric setting: a naturalistic uncontrolled trial. Int. J. Psychiatry Clin. Practice, 2005; 9: 199-203
65. Wright P., Meehan K., Birkett M., et al.: A comparison of the efficacy and safety of olanzapine versus haloperidol during transition from intramuscular to oral therapy. Clin. Ther., 2003; 25: 1420-1428
66. Daniel D.G., Potkin S.G., Reeves K.R., et al.: Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effec66. tive in reducing acute agitation associated with psychosis: a double-blind, randomized trial. Psychopharmacology (Berlin), 2001; 155: 128-34
67. Raja M., Azzoni A.: Novel antipsychotics and acute dystonic reactions. Int. J. Neuropsychopharmacology, 2001; 4: 393-397
68. Hatta K., Kawabata T., Yoshida K., et al.: Olanzapine orally disintegrating tablet vs risperidone oral solution in the treatment of acutely agitated psychotic patients. Gen. Hosp. Psychiatry, 2008; 30: 367-371
69. McCue R.E., Waheed R., Urcuyo L., et al.: Comparative effectiveness of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 2006; 189: 433-440
70. Kinon B.J., Stauffer V.L., Kollack-Walker S., et al.: Olanzapine versus aripiprazole for the treatment of agitation in acutely ill patients with schizophrenia. J. Psychopharmacology, 2008; 28: 601-607
71. DuBuske L.M.: Second-generation antihistamines: the risk of ventricular arrhythmias. Clin. Ther., 1999; 21: 281-295
72. Montout C., Casadebaig F., Lagnaoui R., et al.: Neuroleptics and mortality in schizophrenia: prospective analysis of deaths in a French cohort of schizophrenic patients. Schizophr. Res., 2002; 57: 147-56
73. Ray W W.A., Meredith S., Thapa P.B., et al.: Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. Arch. Gen. Psychiatry, 2001; 58: 1161-1167
74. TREC Collaborative Group: Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ, 2003; 327: 708-711
75. Citrome L., Brook S., Warrington L., et al.: Ziprasidone versus haloperidol for the treatment of agitation. Ann. Emerg. Med., 2004; 44 (suppl.): S22
76. Marder S.R.: A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J. Clin. Psychiatry, 2006; 67 (suppl. 10): 13-21
77. Petit J.: Management of the acutely violent patient. Psych. Clin. North Am., 2005; 28: 701-711