Anestezjologia
Znieczulenie ogólne
Anestezjologia
Znieczulenie ogólne
Ocena przedoperacyjna:
1. Cel
Ocena aktualnego stanu fizycznego i
psychicznego pacjenta, zapoznanie się
z dokumentacją medyczną i wynikami badań
dodatkowych
Ocena ryzyka znieczulenia
Wybór postępowania anestezjologcznego
Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego
zgody na znieczulenie
Zmniejszenie lęku i niepokoju
Zalecenia premedykacyjne
Anestezjologia
Wszystkie te działania
mają na celu
zmniejszenie ryzyka
powikłań związanego ze
znieczuleniem !!!
anestezjologia
2.
Ocena oraz wstępne badania
związane ze znieczuleniem
przeprowadza się zwykle w dniu
poprzedzającym operację.
3.
Ocena możliwości i ryzyka
znieczulenia, uzyskanie świadomej
zgody na znieczulenie oraz wybór
postępowania anestezjologicznego
należą do obowiązków anestezjologa.
Wywiad i badanie przedmiotowe
Wcześniejsze schorzenia i operacje
Aktualnie przyjmowane leki
Wyniki badania przedmiotowego
Rozpoznanie choroby zasadniczej i
planowanego rodzaju operacji
Wyniki badań konsultacyjnych
Wyniki badań laboratoryjnych
anestezjologia
Wskazania przedoperacyjnych badań
dodatkowych:
1. Badanie ogólne moczu
– wszyscy
pacjenci
2. Pełna morfologia krwi
–
- mężczyźni > 50 rż
- wszystkie dorosłe kobiety
- przed zabiegiem związanym z dużym
krwawieniem
- ze wskazań klinicznych (utrata krwi, przebyta
niedokrwistość lub choroba układu krwiotwórczego)
anestezjologia
3. mocznik,kreatynina,elektolity
- wszyscy pacjenci >65 rż lub z
nieprawidłowym wynikiem badania ogólnego
moczu
- pacjenci z chorobami układu oddechowego
lub krążenia
- zażywający leki działające na układ
krążenia , moczopędne , kortykosteroidy
- pacjenci z chorobami nerek i/lub wątroby
- cukrzyca, inne zaburzenia metaboliczne
- pacjenci otrzymujący płyny dożylne ponad
24h
anestezjologia
4.Glukoza w osoczu
Na czczo u chorych z cukrzycą, chorobami
naczyniowymi lub zażywających
kortykosteroidy.
5.Próby wątrobowe
Choroby wątroby, alkoholizm, przebyte
zapalenie wątroby
6.Układ krzepnięcia
- Zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie,
narkomania, alkoholizm, ostra lub przewlekła
choroba wątroby, przyjmowanie leków
przeciwzakrzepowych
anestezjologia
7.Ekg
- mężczyżni palący >45rż
- wszyscy > 50rż
- każda choroba układu krążenia,
nadciśnienie
- pacjenci otrzymujący leki krążeniowe lub
moczopędne
8.Rtg klatki piersiowej
- pacjenci >60rż
- choroby płuc, możliwy proces neo płuc,
- powiększenie gruczołu tarczowego
- uprzednio nieprawidłowy obraz rtg płuc
anestezjologia
Klasyfikacja amerykańskiego towarzystwa
anestezjologicznego (ASA)
Ocena stanu fizycznego i związany z tym odsetek zgonów
(śmiertelność w ciągu pierwszych 7 dni po operacji):
I zdrowy - 0,06%
II pacjent z łagodną chorobą układową, nieznacznie
ograniczajacą wydolność układową - 0,47%
III pacjent z poważną chorobą układową , istotnie zmniejszającą
wydolność układową - 4,39%
IV pacjent z ciężką, upośledzającą chorobą układową, która
stanowi stałe zagrożenie dla życia - 23,48%
V pacjent w stanie agonalnym , dla którego nie przewiduje się
przeżycia dłuższego niż 24h,niezależnie od przeprowadzenia lub
zaniechania operacji - 50,77%
E dodaje się jako przyrostek , jeśli operacja jest w trybie pilnym
anestezjologia
Odłożenie operacji z przyczyn klinicznych:
zakażenie górnych dróg oddechowych
współistniejące choroby i ich leczenie, jeśli mogą one
niekorzystnie wpłynąć na wynik operacji, a nie są one
optymalnie leczone.
Jest to ważny argument za odłożeniem planowego
zabiegu do czasu uzyskania specjalistycznej
konsultacji
Zabieg w trybie nagłym bez dostatecznej resuscytacji
pacjenta – odłożenie zabiegu może być wskazane
tylko na 1-2h,aby umożliwić przywrócenie objętości
krwi krążącej…
Nie czekamy, gdy krwotok masywny i ciągły!!!
anestezjologia
Karencja pokarmowa:
w przypadku zabiegów planowych
obowiążujący okres karencji pokarmowej
wynosi:
- 6 godzin w przypadku pokarmów stałych
- dzieci karmionych mlekiem matki –
4 godziny
- klarowne płyny (woda, herbata, sok
jabłkowy) można wypić do 2 godzin przed
zabiegiem
anestezjologia
Premedykacja:
Polega na podaniu leków w ciągu 1-2 h przed
wprowadzeniem do znieczulenia.
Cel:
1. zmniejszenie niepokoju i lęku
2. zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych i w
drogach oddechowych
3. nasilenie działania nasennego środków znieczulenia
ogólnego
4. zredukowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów
5. wywołanie amnezji
6. zmniejszenie objętości i podniesienie pH treści żołądkowej
7. osłabienie odruchów z nerwu błędnego
8. osłabienie odruchów sympatykoadrenergicznych
anestezjologia
najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi
w premedykacji przeciwlękowej lekami są
benzodiazepiny
.
w sedacji zastosowanie mają barbiturany i w
mniejszym stopniu opioidy – ale nie mają one
właściwości anksjolitycznych.
stosowanie sedacji przed operacją jest zbędne,
z wyjątkiem znieczulania dzieci.
niewskazane jest podawanie leków sedatywnych
chorym w stanie krytycznym, zwłaszcza jeśli
istnieje ryzyko upośledzenia drożności dróg
oddechowych lub wydolności oddechowej
anestezjologia
Wymioty pooperacyjne
są stosunkowo częstym powikłaniem
po znieczuleniu
często ich przyczyną są opioidy
podawane w czasie i po operacji.
niektóre środki profilaktyczne można
podać w premedykacji , ale podane
dożylnie w czasie znieczulenia
działają skuteczniej (metoklopramid,
ondansetron).
anestezjologia
u pacjentów z ryzykiem wystąpienia
wymiotów i regurgitacji wskazane może być
pobudzenie opróżniania żołądka i
podniesienie pH pozostałej treści żołądkowej.
opróżnianie żołądka można przyspieszyć
podając
metoklopramid
, który ma również
działanie przeciwwymiotne
zwiększenie pH – podanie 30 ml 0,3M roztworu
cytrynianu sodu bezpośrednio przed indukcją
znieczulenia ogólnego
Zastosowanie znajdują także H2 blokery oraz
inhibitory pompy protonowej
anestezjologia
Osłabienie odruchów z nerwu błędnego
Można rozważyć podanie leków
antycholinergicznych (atropiny,
glikopyronium) w sytuacjach, w których może
dojść do odruchowej bradykardii wywołanej
pobudzeniem nerwu błędnego:
- w czasie operacji zeza- pociąganie za mięsień
przyśrodkowy
- podanie suksametonium
- stymulacja chirurgiczna otrzewnej
- podanie propofolu chorym z wolną akcją serca
anestezjologia
Osłabienie odruchów
sympatykoadrenergicznych
- wprowadzenie do znieczulenia i intubacja
tchawicy mogą być związane ze znaczną
aktywnością sympatykomimetyczną –
objawiającą się tachykardią , wzrostem
ciśnienia i podwyższeniem stężenia amin
katecholowych w osoczu…. w
premedykacji mogą być w wybranych
przypadkach użyte beta – adrenolityki lub
klonidyna.
anestezjologia
Leki stosowane w premedykacji:
1.Benzodiazepiny
działanie p/lękowe , uspokajające ,
amnestyczne
2.Analgetyki opioidowe
W sytuacjach, gdy pacjent przed
zabiegiem odczuwa ból (zwłaszcza
w przypadku operacji w trybie nagłym)
anestezjologia
3.Leki antycholinergiczne : atropina ,
skopolamina, glikopyronium
hamowanie wydzielania gruczołów
działanie sedacyjne i amnestyczne
zapobieganie odruchowej bradykardii
anestezjologia
Midazolam
początek działania po 90 sekundach ,
maksymalne działanie po 2-5 min.
premedykacja
– 7,5-15mg p.o. lub 5mg
i.m.; dzieci >6 miesięcy 70 -100ug/kg
p.o., p.r.
sedacja
– 2-5-10 mg iv w powtarzanych
bolusach po 0.5 -1mg
intensywna terapia
– wlew i.v.0.03 –
0.1 mg/kg/godzinę
anestezjologia
Znieczulenie ogólne dzieli się na 3
etapy:
1.Wprowadzenie do znieczulenia
(indukcja)
2.Podtrzymanie znieczulenia
3.Wyprowadzenie ze znieczulenia
( budzenie)
anestezjologia
Przygotowanie do znieczulenia:
zaplanowanie indukcji i podtrzymania
staranne ułożenie pacjenta na stole
operacyjnym
wymagany sprzęt do monitorowania
plan dożylnego podawania płynów lub
krwi
wyposażenie niezbędne w okresie
budzenia
opieka pooperacyjna
anestezjologia
Wprowadzenie do znieczulenia:
kilka – kilkanaście minut
etap niebezpieczny, jeśli chory jest
niewłaściwie przygotowany do operacji,
operacja odbywa się ze wskazań nagłych
bądź życiowych
indukacja moży być przeprowadzona
metodą wziewną lub dożylną
anestezjologia
Wprowadzenie do znieczulenia
Indukcja wziewna – wskazania :
- małe dzieci
- częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych,
np. zapalenie nagłośni
- zamknięcie światła dolnych dróg oddechowych
przez ciało obce
- przetoka oskrzelowo - opłucnowa lub ropniak
- brak dostępu do żył
- umożliwia wykonanie intubacji bez użycia
środków zwiotczających (w sytuacjach przewidywanej
trudnej intubacji)
anestezjologia
Powikłania i utrudnienia indukcji
wziewnej:
wolniejsze wprowadzenie do
znieczulenia
niedrożność dróg oddechowych, skurcz
oskrzelowy
skurcz krtani, czkawka
zanieczyszczenie środowiska
anestezjologia
Indukcja dożylna
- najskuteczniejsza metoda szybkiego
wprowadzenia do znieczulenia
pacjenta, który ma zostać poddany
zabiegowi w trybie nagłym, kiedy to
istnieje ryzyko zachłyśnięcia treścią
żołądkową podczas wprowadzenia
do znieczulenia.
anestezjologia
Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy
rozpocząć monitorowanie pacjenta , w tym
pomiar saturacji , ciśnienia tętniczego i ekg.
Preoksygenacja 5-6 minutowa za pomocą
ściśle przylegającej maski twarzowej przy
dopływie 100% tlenu
Alternatywnie wykonanie 3-4 głębokich
oddechów (pojemność życiowa)
Preoksygenacja przed rutynowym, planowym
wprowadzeniem do znieczulenia zapobiega
przejściowej hipoksemii przed rozpoczęciem
efektywnej wentylacji płuc!!!
anestezjologia
Monitorowanie podczas znieczulenia ogólnego:
1.Układ krążenia:
-
ekg
najczęściej II odprowadzenie ze względu na
łatwość oceny załamka P, zaburzeń rytmu serca
oraz niedokrwienia ściany dolnej komory lewej
ciśnienie tętnicze krwi
– metoda nieinwazyjna
ciśnienie tętnicze krwi
– metoda inwazyjna (chorzy
o dużym ryzyku operacyjnym i sercowym,
rozległe zabiegi operacyjne, połączone z utratą
dużej objętości krwi)
ośrodkowe ciśnienie żylne
(cewnik centralny)
ciśnienie zaklinowania
(cewnik
Swana – Ganza)
anestezjologia
2.Układ oddechowy:
Ocena właściwego zaopatrzenia ustroju
w tlen, eliminacji CO2 oraz ocena
stężenia O2 w mieszaninie gazów
oddechowych.
Pulsoksymetria
– pomiar wysycenia
tlenem hemoglobiny krwi tętniczej
Kapnometria
– pomiar stężenia CO2
w gazach oddechowych
anestezjologia
Kapnografia umożliwia:
1.Potwierdzenie prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej
2.Ocena adekwatności wentylacji
3.Ocena zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji
4.Rozpoznanie zatoru w obrębie łożyska płucnego
Kształt fali kapnografu pozwala na rozpoznanie:
Oddechu zwrotnego z obecnością CO2 w układzie oddechowym,
nieprawidłowego działania aparatu do znieczulenia
Zaburzeń drożności zarówno w obrębie rurki intubacyjnej, jak i
dużych oskrzeli (skurcz oskrzeli, POChP)
Ustępowania blokady nerwowo – mięśniowej (pojawienie się
ruchów przepony)
Ograniczona wartość u chorych niestabilnych krążeniowo oraz
ze skrajnymi zaburzeniami stosunku wentylacji do perfuzji !!!
anestezjologia
Monitorowanie innych parametrów:
- pomiar temperatury ciała
diurezy
ciągły zapis czynności bioelektrycznej
mózgu - eeg
zapis czynnościowych potencjałów
wywołanych
pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego
pomiar ciśnienia płynu mózgowo -
rdzeniowego
anestezjologia
Anestetyki
dożylne
anestezjologia
Do indukcji znieczulenia ogólnego stosuje się
krótkodziałające anestetyki dożylne , które dzieli się na:
1.
barbituranowe
(tiopental , metoheksytal)
2.
niebarbituranowe
( propofol / ketamina/ etomidat)
Anestetyk można uzupełnić analgetykiem opioidowym
( fentanyl/ sufentanyl).
Dożylne środki stosowane w indukcji:
Thiopental 3 - 5 mg/kg mc
Etomidat 0.2 - 0,3 mg/ kg mc
Propofol 1,5 - 2,5 mg/kg mc
Ketamina 1 - 2mg/kg mc
anestezjologia
Tiopental
wysoko rozpuszczalny w lipidach
długi czas półtrwania (od 5-18h) – po
pojedynczej dawce pacjent budzi się
szybko wskutek dystrybucji leku.
depresyjny wpływ na układ krążenia ze
spadkiem RR i pojemności minutowej
serca obserwuje się u chorych w wieku
podeszłym, z hipowolemią i ciężką
niewydolnością krążenia.
anestezjologia
Propofol
wątpliwości budzi zastosowanie
propofolu w znieczuleniu do cięcia
cesarskiego oraz u osób starszych i
obciążonych hemodynamicznie.
DEPRESYJNA REAKCJA UKŁADU
KRĄŻENIA wyrażająca się spadkiem
ciśnienia tętniczego oraz bradykardią!
Propofol jest lekiem z wyboru w
znieczuleniu całkowicie dożylnym (TIVA).
anestezjologia
Etomidat
Minimalny wpływ na układ krążenia – lek z
wyboru stosowany do indukcji znieczulenia u
osób z niewydolnością krążenia.
Działania niepożądane – ból w miejscu
podania, podrażnienie żyły i phlebitis, ruchy
mimowolne oraz często indukowanie
pooperacyjnych nudności i wymiotów
Nie jest zalecany u chorych z jawną lub
ukrytą niewydolnością nadnerczy, a w
szczególności we wstrząsie septycznym.
anestezjologia
Ketamina
Jest lepiej rozpuszczalna w lipidach niż tiopental
Nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego , nie pogarsza perfuzji
mózgu – użyteczna w sedacji chorych z ciężkimi obrażeniami głowy
i rdzenia kręgowego.
Depresja oddechowa mało prawdopodobna, przemijająca i ujawnia
się po pełnej dawce indukcyjnej ( 1,5 – 2 mg/kg mc)
Wskazana u chorych z hipowolemią i wstrząsem hipowolemicznym
Łatwo przechodzi przez łożysko, ale jeśli nie przekroczy dawki
1mg/kg mc nie obserwuje się depresyjnego wpływu na noworodka.
Zalecana u chorych z astmą i spastycznym zapaleniem oskrzeli
Przeciwwskazania względne:
1.Choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, tętniaki
wewnątrzczaszkowe i aortalne, ciężka zastoinowa niewydolność
serca)
2.Uraz czaszkowe, krwawienia do OUN ? – to p/wskazanie wydaje się
nieaktualne
3.Jaskra i uszkodzenie gałki ocznej
4.Nadczynność tarczycy
5.Choroby psychiczne ( schizofrenia)
anestezjologia
Analgetyki
opioidowe
anestezjologia
Najczęściej stosowanym lekiem
opioidowym w znieczuleniu ogólnym
jest
fentanyl.
Mniej chętnie stosowane są inne środki
farmakologiczne – morfina, petydyna.
Najnowsze opioidy –
sufentantyl/alfentanyl/remifentanyl/
oksykodon ….cena!!!
anestezjologia
Petydyna
działa 10-krotnie słabiej od morfiny oraz krócej (do
3 godzin!)
częściej wywołuje nudności i wymioty
obniża znacznie ciśnienie tętnicze krwi
bywa stosowana w analgezji porodu: obniża
spoczynkowe napięcie mięśnia macicy, zmniejsza
częstość skurczów, ułatwienia rozwieranie ujścia
łatwo przechodzi przez łożysko i po iniekcji
dożylnej stężenie we krwi płodu osiąga po 6-10
min. Po użyciu domięśniowym u płodu stwierdza
się ją między 2-3 h od podania – ryzyko depresji
oddechowej noworodka!
anestezjologia
Morfina
Powszechnie stosowany, bardzo skuteczny
analgetyk pooperacyjny stosowany
zazwyczaj metodą miareczkowania po
1-2-3 mg iv lub sc
uzupełniający analgetyk w znieczuleniu
zewnątrzoponowym i
podpajęczynówkowym
morfina przechodzi przez łożysko tak
szybko jak petydyna, ale krótki czas
półtrwania u matki
anestezjologia
Fentanyl
Najczęściej stosowany analgetyk
znieczulenia ogólnego
Po podaniu dożylnym szybkie działanie
p/bólowe i krótki czas analgezji (do 30-
40 min)
W anestezji ambulatoryjnej stosowany
w małych dawkach 25-100ug jest
lekiem stosunkowo bezpiecznym
anestezjologia
Anestetyki
wziewne
anestezjologia
Podtlenek azotu
dobry analgetyk i słaby anestetyk
współczynnik rozpuszczalności
krew/gaz 0,47 – co zapewnia szybką
anestezję i krótkie budzenie
wywiera niewielki depresyjny wpływ na
układ sercowo - naczyniowy
anestezjologia
Sewofluran
Współczynnik krew /gaz wynosi 0.65 – bardzo
szybka indukcja wziewna oraz krótkie budzenie
Nie drażni dróg oddechowych i jest dobrze
tolerowany przez dzieci
Można go uważać za anestetyk z wyboru do
indukcji wziewnej z użyciem maski twarzowej
oraz do zabiegów ambulatoryjnych
Powoduje spadek pojemności minutowej serca i
ciśnienia tętniczego krwi
Nie wpływa istotnie na układ
bodżcoprzewodzący serca
anestezjologia
Desfluran
najnowszy anestetyk wziewny
mały współczynnik rozdziału krew/gaz – szybka utrata
świadomości i równie szybkie budzenie…polecany do
długotrwałych znieczuleń
nie jest polecany do indukcji wziewnej, ponieważ ma
nieprzyjemny zapach
wywołuje ślinotok, kaszel, często zatrzymanie oddechu, a
w dużych stężeniach skurcz krtani.
powoduje spadek naczyniowego oporu obwodowego z
przyspieszeniem rytmu serca
jest odpowiedzialny za wzrost OCŻ i ciśnienia w tętnicy
płucnej, nie powoduje zaburzeń rytmu serca.
zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego
autoregulację
anestezjologia
Leki
zwiotczające
anestezjologia
Depolaryzujący środek zwiotczający :
sukcynylocholina
dawka potrzebna do intubacji 1.0-1.5 mg/kg
najszybszy początek działania, wywołuje
głębokie zwiotczenie w czasie 1minuty
jest zalecana , gdy niezbędne jest wykonanie
szybkiej intubacji dotchawiczej, np.u
pacjentów z pełnym żołądkiem lub u kobiet w
ciąży.
powrót przewodnictwa nerwowo –
mięśniowego może się rozpocząć po 3
minutach i jest całkowity po 12-15 minutach.
anestezjologia
Skutki uboczne sukcynylocholiny:
- bóle mięśniowe (spowodowane przez drżenia
pęczkowe), częściej u osób młodych z dużą masą
mięśniową. Umiejscowione w przeponie , okolicy
międzyłopatkowej. Prekuraryzacja – podanie
bezpośrednio przed sukcynylocholiną 1-2 mg
wekuronium lub atrakurium – zmniejsza objawy, ale
zmniejsza również siłę działania sukcynylocholiny.
wzrost ciśnienia śródgałkowego
wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego
hiperkaliemia
bezpośredni wpływ na nerw błędny – bradykardia
zatokowa
reakcje anafilktyczne
anestezjologia
Niedepolaryzujące środki blokujące
przewodnictwo nerwowo – mięśniowe:
1. Atrakurium
Szybki początek działania/krótsze działanie
/mniejszy wpływ na układ sercowo –
naczyniowy/wydalanie niezależne od nerek.
2. Wekuronium – dawka intubacyjna 0.1 mg/kg
wywołuje głęboki blok w ciągu 3 minut trwający
około 30 minut
3. Rokuronium – 0.6 mg/kg - warunki do intubacji
po 60-90 sekundach, czas działania 30-45 minut
anestezjologia
Znieczulenie podtrzymuje się poprzez
wprowadzenie środka wziewnego lub
powtarzanie dawek albo wlew ciągły
anestetyku dożylnego. Dodatkowo
powtarzane są odpowiednie dawki
analgetyku i leku zwiotczającego
(w przypadku znieczulenia z intubacją
dotchawiczą).
anestezjologia
Powikłania i problemy:
1.Regurgitacja i wymioty
należy natychmiast pacjenta umieścić w pozycji
Trendelenburga i odessać zarzuconą treść za
pomocą ssaka.
w przypadku aspiracji treści żołądkowej należy
odessać treść żołądkową z tchawicy, stosuje się
wentylację 100% tlenem, terapię lekami
rozszerzającymi oskrzela
należy rozważyć podanie sterydów i antybiotyków
jeśli dojdzie do ciężkiego zapalenia płuc –
kontynuacja wentylacji mechanicznej
anestezjologia
2.Dotętnicze podanie tiopentalu
unikamy wybierając odpowiednie miejsce
wkłucia dożylnego oraz sprawdzając dostęp
dożylny przed jego wykorzystaniem.
krystalizacja tiopentalu w kapilarach
powoduje ból oraz zblednięcie ręki i palców
należy pozostawić cewnik w tętnicy i podać
przez niego 5ml prokainy oraz 40mg
papaweryny
blokada splotu gwiaździstego , splotu
ramiennego, odcinkowa blokada współczulna
przez dożylne podanie guanetydyny
anestezjologia
3.Wstrzyknięcie poza żyłę
powoduje zblednięcie i ból
może prowadzić do niewielkiej martwicy
tkanek
propofol uszkadza tkanki w mniejszym
stopniu niż tiopental
w celu przyspieszenia wchłaniania leku
można podać hialuronidazę
anestezjologia
4. Depresja krążenia
występuje częściej u osób w podeszłym
wieku , z hipowolemią oraz nieleczonym
nadciśnieniem
u pacjentów tych należy powoli podawać
leki dożylne
skuteczna metoda przywracająca
prawidłowe ciśnienie tętnicze – dożylne
podanie płynów (500ml koloidów lub
1000ml krystaloidów)
anestezjologia
5.Depresja oddechowa
- można zmniejszyć podając powoli leki
wprowadzające do znieczulenia.
anestezjologia
6.Uwalnianie histaminy
zwłaszcza tiopental może powodować
uwalnianie histaminy z następczym
powstawaniem bąbli pokrzywkowych,
skurczu oskrzeli
niektóre środki mogą prowadzić do
poważnych reakcji alergicznych
anestezjologia
7.Porfiria
ostre epizody u osób znieczulanych
barbituranami
8.Inne powikłania:
przy podawaniu leku (zwłaszcza
hypnomidatu lub propofolu) może pojawić
się ból, czkawka, ruchy mimowolne
ból towarzyszący podawaniu propofolu
można zmniejszyć dodając do leku lidokainę
anestezjologia
Ułożenie pacjenta do zabiegu
po wprowadzeniu do znieczulenia pacjenta układa
się na stole operacyjnym w pozycji odpowiedniej
do planowego zabiegu
podczas układania pacjenta anestezjolog
powinien uwzględnić dostęp do pola operacyjnego
mając na względzie bezpieczeństwo pacjenta,
metodę monitorowania oraz umiejscowienie
wkłuć dożylnych
każdy ze sposobów ułożenia może wywoływać
objawy niepożądane ze strony układu kostnego,
a także powikłania o charakterze neurologicznym,
oddechowym i krążeniowym
anestezjologia
Pozycja litotomijna
może prowadzić do uszkodzenia nerwów na
przyśrodkowej lub bocznej powierzchni
kończyny dolnej pod wpływem ucisku
wywieranego przez utrzymujące kończyny
strzemiona , które z tych względów muszą
być odpowiednio wyłożone miękkim
materiałem
należy dbać o to aby obie nogi były unoszone
równolegle , unikając asymetrii miednicy i
następczego bólu pleców.
zapewnić należy podparcie okolicy krzyżowej
anestezjologia
Pozycja boczna
może prowadzić do nierównomiernej,
asymetrycznej wentylacji płuc
uwaga na ułożenie ramienia oraz wlewy
dożylne
miednica i barki podparte aby zapobiec
zsunięciu się do tyłu i do przodu
unikać ucisku na naczynia żylne
przedramienia oraz nerw promieniowy
anestezjologia
Pozycja na brzuchu
-
może wywierać ucisk na jamę
brzuszną , powodując przeciążenie
układu oddechowego i krążenia
(należy umieścić podpórki lub
poduszki pod barkami i kolcami
biodrowymi)
anestezjologia
Pozycja Trendelenburga
może prowadzić do ucisku na
przeponę z góry ze względu na ciężar
zawartości jamy brzusznej
uszkodzenie splotu ramiennego może
pojawić się jako następstwo ucisku
wywieranego przez podpórki
znajdujące się pod barkami,
zwłaszcza jeśli ramiona są
odwiedzione
anestezjologia
Pozycja siedząca
wsparcie głowy
może wystąpić nadmierne obwodowe
gromadzenie krwi i skutkująca
niestabilność krążeniowa (spadek
powrotu żylnego i rzutu serca)
ryzyko zatoru powietrznego
anestezjologia
pozycja na plecach
- ryzyko zespołu żyły czczej dolnej u
kobiet w ciąży lub pacjentów z
obecnością dużych guzów w obrębie
jamy brzusznej
anestezjologia
Podtrzymanie znieczulenia
przez środki wziewne, anestetyki
dożylne lub dożylne opioidy podawane
samodzielnie lub w połączeniu.
Intubacja dotchawicza z
zastosowaniem lub bez środków
zwiotczających mięśnie
Znieczulenie miejscowe jako
uzupełnienie
anestezjologia
Znieczulenie wziewne z wentylacją
spontaniczną
- rodzaj podtrzymania znieczulenia
w przypadku mniejszych zabiegów
powodujących niewiele reakcji
odruchowych i niezbyt nasiloną
stymulację bólową oraz zabiegach nie
wymagających głębokiego zwiotczenia
mięśni
anestezjologia
Sposób przeprowadzenia:
po wprowadzeniu do znieczulenia
można stosować podtlenek azotu/i lub
inne środki lotne z zachowanym
oddechem spontanicznym
np. podtlenek azotu z tlenem +
sewofluran 2-3 vol%
anestezjologia
Minimalne stężenie pęcherzykowe MAC
minimalne stężenie wdychanego gazu
anestetycznego zapobiegające odruchowej
reakcji na nacięcie skóry u 50% osób
wartości MAC różnią się w zależności
od czynników metabolicznych , są one
niższe przy premedykacji opioidami
oraz w hipotermii
MAC jest wyższy dla noworodków i
niższy dla osób starszych
anestezjologia
Sterowanie głębokością znieczulenia poprzez
zmiany stężenia wdechowego środka wziewnego
wymaga ciągłej oceny reakcji pacjenta na
znieczulenie oraz zabieg operacyjny,
zapewniającego odpowiedni poziom anestezji i
chroniącego pacjenta przed przedawkowaniem
anestetyku i zbyt głębokim lub zbyt płytkim
znieczuleniem.
Łatwa sterowność – główna zaleta anestezji
wziewnej!!!
Objawy zbyt płytkiego znieczulenia : tachypnoe,
tachykardia, nadciśnienie tętnicze, wzmożona
potliwość.
anestezjologia
Powikłania i problemy znieczulenia wziewnego:
1.Obturacja dróg oddechowych
2.Skurcz krtani
Postępowanie : zaprzestanie stymulacji
pogłębianie znieczulenia
100% tlen przez szczelną maskę + drożność dróg oddechowych
3.Skurcz oskrzeli
Gdy środki wziewne podane są zbyt szybko , zwłaszcza u palaczy
Rozważamy podanie leków rozszerzających oskrzela
4.Hipertermia złośliwa
Indukowany przez lotne anestetyki / sukcynylocholinę
5.Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe ( ICP)
WSZYSTKIE ANESTETYKI WZIEWNE MOGĄ ZWIĘKSZAĆ ICP
Nasilone przy retencji CO2 u pacjentów z zachowanym oddechem
Znieczulanie z zachowanym oddechem p/wskazane u pacjentów
ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowymi i obrzękiem płuc
anestezjologia
dostarczanie anestetyków wziewnych –
utrzymanie drożności dróg
oddechowych
maska twarzowa
maska krtaniowa (LMA)
rurka intubacyjna
anestezjologia
Maska twarzowa:
u małych dzieci unikamy masek ze zbyt
dużą przestrzenią martwą
dodatkowo rurka ustno – gardłowa
zastosowanie praktyczne w zasadzie
tylko przed intubacją lub
wprowadzeniem maski krtaniowej.
anestezjologia
Maska krtaniowa
Wskazania:
1. zapewnienie drożności dróg oddechowych
2. uniknięcie intubacji dotchawiczej przy
zachowanym oddechu własnym pacjenta
3. w razie trudnej intubacji ułatwia wprowadzenie
rurki intubacyjnej przez LMA
Przeciwwskazania:
1. pacjent z pełnym żołądkiem
2. z dużym ryzykiem zarzucania treści żołądkowej do
przełyku
3. jeśli mankiet uszczelniający utrudnia dostęp
chirurgiczny
anestezjologia
Intubacja dotchawicza
Wskazania:
1. Zapewnienie i zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych
2. Nietypowe ułożenie chorego podczas zabiegu
operacyjnego
3. Zabiegi w obrębie głowy i szyi
4. Ochrona dróg oddechowych przed krwią, przed
zachłyśnięciem treścią pokarmową w zabiegach nagłych
5. Podczas anestezji z zastosowaniem wentylacji IPPV i
leków zwiotczających mięśnie
6. Ułatwienie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych
7. Operacje na klatce piersiowej
anestezjologia
Znieczulenie do intubacji tchawicy:
1.
Znieczulenie miejscowe (anestetyk w
aerozolu stosowany powierzchniowo,
dotchawiczo lub za pomocą blokady
nerwu krtaniowego)
2.
Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
lub bez leków zwiotczających.
anestezjologia
Zwiotczenie mięśni do intubacji:
po indukcji dożylnej lub wziewnej podaje
się środek zwiotczający aż do momentu
uzyskania zwiotczenia mięśniowego
należy wspomagać oddech pacjenta przez
maskę twarzową, a następnie
przeprowadzić laryngoskopię i intubację.
Kontynuacja w postaci blokady nerwowo –
mięśniowe środkiem niedepolaryzującym i
wentylacja kontrolowana
anestezjologia
Znieczulanie z zastosowaniem środków
zwiotczających
Triada anestezji – sen, zniesienie odruchów,
zwiotczenie mięśni
Podanie leków blokujących przewodnictwo
nerwowo – mięśniowe powoduje zwiotczenie
mięśni, umożliwiając uzyskanie stabilnego
znieczulenia z mniejszym ryzykiem depresji
krążeniowej
Wskazania: duże zabiegi w obrębie jamy brzusznej z
otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi na klatce piersiowej
(kardio- i torakochirurgiczne) oraz zabiegi
śródczaszkowe, długie zabiegi operacyjne.
anestezjologia
Ocena znieczulenia z zastosowaniem środków zwiotczających:
1.Ocena głębokości znieczulenia:
Zachowanie odruchów autonomicznych (łzawienie , pocenie się,
tachykardia, nadciśnienie), poruszanie się w odpowiedzi na stymulację
chirurgiczną – świadczy o płytkim znieczuleniu pacjenta… należy
pogłębić znieczulenie
2.Przebudzenie podczas znieczulenia
3.Ocena stopnia zwiotczenia mięśni
Powrót napięcia mięśni
Ruchy mięśni brzucha , przepony i twarzy, kończyn
Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
4.Ocena wentylacji – niedostateczna wentylacja ( rozszerzenie łożyska
żylnego/sączenie z rany /tachykardia/nadciśnienie /próby podejmowania
własnej czynności oddechowej
Monitoring – KAPNOGRAF – ciśnienie w drogach oddechowych oraz
końcowo – wydechowe PCO2
anestezjologia
Odwrócenie bloku nerwowo – mięśniowego
resztkowy blok odwraca się za pomocą
neostygminy w dawce 2-2,5 mg (u dzieci
0,05 – 0,08 mg/kg)
podanie
atropiny w dawce 1,0 mg
zapobiega muskarynowym objawom
ubocznym
należy uważać podając środek
antycholinergiczny pacjentom z
tachykardią, gorączką, retencją dwutlenku
węgla lub chorobą niedokrwienną serca.
anestezjologia
Ekstubacja
u pacjenta ułożonego w pozycji na
plecach, gdy pacjent utrzymuje drożność dróg
oddechowych i nie ma ryzyka zarzucenia treści
żołądkowej
U pacjentów z podwyższonym ryzykiem
regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej preferuje
się ułożenie na boku
Powrót odruchów oddechowych, gdy kaszel i
nietolerancja rurki dotchawiczej
Odsysanie wydzieliny z tchawicy i drzewa
oskrzelowego (w razie potrzeby)
Przed ekstubacją należy zastąpić gaz anestetyczny
100% tlenem
anestezjologia
Powikłania ekstubacji tchawicy:
1.Skurcz krtaniowy
2.Regurgitacja/aspiracja – odsysanie
treści żołądkowej należy przeprowadzić
przed usunięciem rurki dotchawiczej
3. Niewydolność oddechowa – zawsze
należy być przygotowanym na
ewentualność ponownej intubacji!
anestezjologia