Chirurgiczne choroby jelit

Chirurgiczne

choroby jelit

KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ,

GASTROENTEROLOGICZNEJ I

ONKOLOGICZNEJ

Collegium Medicum

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w

Toruniu

Chirurgiczne choroby

jelit

• jelita cienkiego

- Choroba Leśniowskiego-Crona
- Przetoki jelitowe
- Ostra niedrożność naczyń krezki
- Nowotwory niezłośliwe
- Uchyłki
- Zapalenie wyrostka robaczkowego

• jelita grubego,

- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Choroba Leśniowskiego-Crohna
- Polipy
- Uchyłkowatość

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA

• Typowe umiejscowienie to końcowy odcinek jelita cienkiego, choć

występują zajęcia innych odcinków przewodu pokarmowego.

• Odcinki chore są poprzedzielane odcinkami zdrowymi.
• Choroba najczęściej występuje u ludzi młodych między 20 a 40 r.ż.
• Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i przechodzi na

otoczenie.

• Makroskopowo stwierdza się zgrubienie ściany jelita oraz

przylegającej do niego krezki.

• Objawy : bóle brzucha o różnej lokalizacji; biegunka; gorączka;

spadek wagi ciała.

• Powikłania : zwężenia jelita; ropnie; przetoki; krwawienia; u

30% chorych zajęta odbytnica oraz powstają przetoki odbytu;

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO

CROHNA

• Leczenie zachowawcze :
      - salazopiryna 2-4 g na dobę;
      - kortykosteroidy;
      - dieta ubogobłonnikowa i wysokoenergetyczna
        z witaminami i żelazem.

• Leczenie chirurgiczne :
      - usunięcie wszystkich zajętych odcinków jelita
      - ingerencja chirurga ogranicza się tylko do usuwania
        najbardziej groźnych powikłań tj. zwężeń
        prowadzących do niedrożności lub przetok
        powodujących zapalenie otrzewnej.

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

• Cechy Colitis ulcerosa Choroba L.C.

• Lokalizacja jelito grube (95% odbyt) zmiany odcinkowe całego p.pok.

(odbyt w 50%)

• Choroby wtórne zapalenia stawów, ropne megaloblastoza

choroby skóry

• Obraz radiolog. płytkie owrzodzenia, szczeliny, zwężenia, przetoki

jelito rurowate

• Obraz makro. ściana jelita cienka, ściana jelita pogrubiała, guzy

perforacje przetoki, ropnie

• Obraz mikro. zapal. bł. śluzowej i obejmuje całą grubość jelita,

podśl. , ropnie krypt ziarniniaki

• Przebieg choroby przewlekły, zaostrzenia, nawroty

możliwa przemiana złoś.

PRZETOKI JELITA

CIENKIEGO

• Powstają w następstwie : chorób, urazów lub operacji.
• Nie mają tendencji do samoistnego zamykania się;
• Treść jelita cienkiego ma działania trawiące, niszczy

tkanki ściany przetoki i skórę jej okolicy. Im wyżej
zlokalizowana tym gorsze rokowanie.

• Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko skuteczne ze

względu na charakter zmian i ich następstw.

• Leczenie żywieniem pozajelitowym daje najlepsze

efekty;

• Równocześnie prowadzi się protekcję skóry okolicy

przetoki poprzez odsysanie treści oraz pokrywanie
skóry pastą cynkową lub silikonową.

OSTRA NIEDROŻNOŚĆ NACZYŃ KREZKI

• Objawy:

silny, rozlany ból,

krwawienie jawne lub ukryte,
początkowo nieznaczne objawy
przedmiotowe, wykrycie zmian w
czasie operacji

• Przyczyny:

zator tętnicy

krezkowej górnej, zakrzep w
żyłach krezkowych

NOWOTWORY

NIEZŁOŚLIWE

• Polipy rzadkie w jelicie cienkim
• Mogą występować jako zespoły

polipowatości przewodu
pokarmowego (zespół Peutz-
Jeghersa)

• Zespół Gardnera – polipowatość

dziedziczna z kostniakami,
torbielami
i włókniakami

UCHYŁEK MECKELA

• To pozostałość przewodu pępkowo-

jelitowego;

• Lokalizacja – końcowy odcinek jelita

krętego (do około 90 cm od
zastawki Bauchina);

• Powikłania - stan zapalny (imitujący

zapalenie wyrostka robaczkowego)

• - krwawienia (gdy

dochodzi do metaplazji jego
śluzówki)

ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO

WCHŁANIANIA

Przyczyny :

• niedostateczne trawienie : choroby żołądka, stan po jego resekcji
niewydolność trzustki, choroby

wątroby

                                              niedostatek enzymów jelitowych
• zaburzenia wchłaniania w jelicie : wrodzone zaburzenia
                                              biochemiczne, zapalne choroby jelit
• zmniejszenie pow. wchłaniania : stan po resekcji jelita
                                              przetoka jelitowa zew. lub

międzyjelitowa

• niedokrwienie jelit
• zwężenie odcinka przewodu pokarmowego
• zaburzenia motoryki
• choroby układu wydzielania wewnętrznego : cukrzyca, choroby

przytarczyc

ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO

WCHŁANIANIA

• Aspekty chirurgiczne : - znaczne resekcje jelita cienkiego
- przetoki jelita zewnętrzne lub

międzyjelitowe

• Objawy : biegunki,  stolce tłuszczowe,  spadek wagi ciała,
                       niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe,
                       dysfunkcja wątroby i nerek

• Utrata ponad 85% długości jelita cienkiego grozi utratą życia.
• Leczenie :
- przetoka wewnętrzna zabieg odtwarzający prawidłową

drogę

- przetoka zewnętrzna leczenie farmakologiczne lub rzadko

zabieg

           -  skrócenie jelita – zachowawczo: dieta bogatoenergetyczna,
                     fermenty poprawiające trawienie, leki zwalniające
                     perystaltykę

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Jest najczęstszą przyczyną "ostrego brzucha".

• Występuje głównie u ludzi młodych, choć może

pojawić się w różnym wieku. Wymaga leczenia
chirurgicznego, a nieleczone może prowadzić do
groźnych powikłań, m. in.:

- przedziurawienia ściany,

- rozlanego lub ograniczonego zapalenie otrzewnej,

- nacieku lub ropnia okołowyrostkowego,

- zapalenia żyły wrotnej,

- wczesnej lub późnej niedrożności jelit

Anatomia z fizjologią.

•Wyrostek robaczkowy znajduje się w prawej części podbrzusza (w tzw.

prawym dole biodrowym).

•Jest zwężonym odcinkiem jelita będącym przedłużeniem kątnicy,

do której uchodzi w miejscu połączenia trzech taśm (pasm

mięśniowych biegnących wzdłuż ściany jelita grubego). Długość

wyrostka wynosi średnio 8-10 cm, a światło 3-7 mm.

Objawy ostrego zapalenia

wyrostka robaczkowego

• Ból kolkowy w okolicy pępka lub nadbrzusza promieniujący do prawego

dołu biodrowego i następnie umiejscawiający się w prawym podbrzuszu.

• Utrata łaknienia,
• nudności i zaburzenia w oddawaniu stolca są częstymi objawami.
• Wymioty występują rzadko.
• Różnorodność objawów jest związana z różną lokalizacją końcowej części

wyrostka, który może znajdować się w okolicy różnych narządów jamy
brzusznej.

• Biegunka jest objawem zapalenia w przypadku miedniczego położenia

wyrostka.

• Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z moczowodem lub pęcherzem

może powodować parcie na mocz lub częstomocz. Chory unika ruchów i
często zgina prawą nogę w kolanie, podciągając ją do góry w celu
zmniejszenia napięcia mięśni w okolicy prawego dołu biodrowego.

• Objawy choroby u małych dzieci oraz u ludzi w podeszłym wieku często

są nietypowe, co opóźnia ustalenie rozpoznania i zwiększa ryzyko
przedziurawienia wyrostka.

Objawy ogólne ostrego zapalenia

wyrostka robaczkowego

- podwyższona ciepłota ciała do 38 st. C

lub nawet 39 st. C

- dość często różnica temperatury ciała

pomiędzy mierzoną pod pachą, a w
odbytnicy powyżej 1 st. C

- przyspieszenie czynności serca
- bóle w jamie brzusznej pojawiają się

podczas kaszlu

- szmery perystaltyczne (ruchów

robaczkowych) jelit osłabione

- zaczerwienienie skóry
- nieprzyjemny zapach z ust
- obłożenie języka

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Prawy dół biodrowy
- bolesność uciskowa i obrona mięśniowa,
najsilniejsza w punkcie McBurneya *.
- bolesność przy oderwaniu ręki od powłok
brzusznych po ucisku (objaw Blumberga)
- przeczulica
* punkt McBurneya - punkt położony w

połowie linii łączącej kolec przedni górny
kości biodrowej z pępkiem.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Badanie odbytnicy palcem (per rectum)
Bolesność po stronie prawej i od przodu w około 30%
przypadków.

Inne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego
Przy ucisku lewego podbrzusza bolesność odczuwana jest w
prawym dole biodrowym (objaw Rovsinga). Ból wywołany
prostowaniem kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się,
gdy zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany
pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia
biodrowo-lędźwiowego (objaw Jaworskiego).

Dodatni objaw zasłonowy (ból wywołany biernym ruchem rotacji
wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym
kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest
zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego.

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Badania laboratoryjne w zapaleniu wyrostka

robaczkowego
- liczba białych krwinek prawie zawsze przekracza
  12  000 w mm3
- zwiększa się odsetek młodych postaci białych
  krwinek
- hematokryt może być lekko podwyższony
- u około 20% chorych białkomocz
- niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości

czerwonych i/lub białych krwinek

- zaczerwienienie skóry

Badania radiologiczne w zapaleniu wyrostka

robaczkowego

Niekiedy przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej

może

wykazać nieprawidłowości takie jak:
- uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia

znajdującego się w wyrostku

- rozdęty, wypełniony gazem z widocznym

poziomem płynu wyrostek

- zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub

końcowym odcinku jelita cienkiego

- skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie

skurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego po
stronie prawej

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Uwaga!

• Gdy proces zapalny trwa dłużej niż 18

godzin, znamiennie wzrasta częstość
przedziurawienia wyrostka,
uogólnionego zakażenia i zropienia
rany pooperacyjnej. W wyjątkowych
przypadkach stan zapalny ustępuje
samoistnie, gdy światło wyrostka
zostaje udrożnione, a znajdująca się w
nim treść opróżnia się do światła
kątnicy zanim nastąpi martwica ściany
wyrostka.

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Leczenie z wyboru jest chirurgiczne,

przez:

Wycięcie wyrostka

robaczkowego

- Appendektomia laparoskopowa

- Appendektomia klasyczna

Chirurgiczne choroby

jelit

Nieswoiste zapalenia jelita

grubego:

• Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego (colitis ulcerosa)

• Choroba Leśniowskiego-

Crohna

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE

JELITA GRUBEGO

• Rozpoczyna się najczęściej między 20.

a 40. rokiem życia

• Rozlane zapalenie błony śluzowej,

które najczęściej rozpoczyna się w

odbytnicy,

a następnie obejmuje coraz wyższe

odcinki okrężnicy

• Proces chorobowy dotyczy w zasadzie

samej błony śluzowej i nie obejmuje

całej grubości ściany jelita

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA

GRUBEGO – OBJAWY

• Bóle brzucha, wzdęcia, gorączka i wymioty
• Utrata wagi ciała
• Niedokrwistość, niedobiałczenie i

zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Gdy zajęte chorobowo są dalsze odcinki

okrężnicy, pojawia się biegunka z

domieszką krwi i duża ilość śluzu

• W przypadkach znacznie zaawansowanych

zmian zapalnych - masywne krwawienie

• Liczba wypróżnień może sięgać 20 na dobę

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA

GRUBEGO

POWIKŁANIA WYMAGAJĄCE LECZENIA

CHIRURGICZNEGO

• Ostre, toksyczne rozszerzenie

okrężnicy (megacolon toxicum)

• Perforacja okrężnicy z zapaleniem

otrzewnej

• Masywny krwotok z jelita grubego
• Zwężenie jelita grubego
• Polipowatość zapalna
• Przetoki okołoodbytnicze
• Rak okrężnicy

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

POWIKŁANIA POZAJELITOWE

• Marskość wątroby
• Zapalenie stawów
• Choroby skóry (erythema nodosum)
• Choroby oczu (episcleritis, iritis)
• Owrzodzenia jamy ustnej
• Zakrzepy i zatory w układzie naczyniowym
• Kamica moczowa oraz zahamowanie

wzrostu u dzieci

METODY POSTĘPOWANIA

OPERACYJNEGO w Colitis ulcerosa

• Wycięcie całego jelita grubego z wytworzeniem

ileostomii (proctocolectomia totalis c. ileostomiam)

• Wycięcie okrężnicy z pozostawieniem odbytnicy

i wytworzeniem ileostomii (colectomia c.

ileostomiam)

• Wycięcie okrężnicy z pozostawieniem odbytnicy

i zespoleniem krętniczo-odbytniczym (colectomia c.

ileorectomiam)

• Wycięcie okrężnicy, błony śluzowej odbytnicy

i zespolenie krętniczo-odbytowe metodą „pull

through” z wytworzeniem zbiornika na kał

(colectomia, mucosectomia recti et ileoanastomia

m. „pull through”)

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

• Dotyczy najczęściej końcowego

odcinka jelita krętego

• Proces zapalny szerzy się przez

całą grubość jelita i obejmuje

tkanki sąsiednie

• Ściana jelita jest pogrubiała,

twarda,

a światło jelita zwężone

• Krezka jelita jest pogrubiała i

zawiera powiększone węzły

chłonne

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-

CROHNA – OBJAWY

• Biegunki
• Bóle brzucha
• Utrata masy ciała
• Macalny przez powłoki guz

brzucha

• Przetoki okrężnicy (wewnętrzne

i zewnętrzne)

• Choroby odbytu w postaci ropni,

przetok, owrzodzeń i szczelin

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA

CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

• Niedrożność jelit
• Ropień wewnątrzotrzewnowy
• Perforacja do wolnej jamy otrzewnowej
• Masywne krwawienie
• Toksyczne rozszerzenie okrężnicy
• Zapalenie jagodówki
• Zapalenie tęczówki
• Zapalenie wątroby
• Zapalenie okołoprzewodowe dróg

żółciowych,

• Rumień guzowaty
• Ropnie i zgorzelinowe zapalenie skóry

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE

W CHOROBIE LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

• Jeśli zmiana dotyczy końcowego odcinka jelita

krętego, operacją z wyboru jest jego wycięcie
wraz z częścią okrężnicy wstępującej

• Przy umiejscowieniu zmian tylko w okrężnicy

wycina się całą okrężnicę lub jej zmieniony

chorobowo odcinek, a ciągłość przewodu

pokarmowego odtwarza się zespalając

odbytnicę z jelitem cienkim, z zachowaną

częścią okrężnicy, lub też okrężnicę z okrężnicą

• W przypadkach kiedy proces zapalny obejmuje

odbytnicę, operacją z wyboru jest wycięcie

odbytnicy wraz okrężnicą i wykonanie

sztucznego odbytu

NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE

JELITA GRUBEGO – POLIPY

• Polipy nabłonkowe, tzn. gruczolak

(adenoma) oraz brodawczak

drzewkowaty (adenoma villosum),

szczególnie jeżeli występują one mnogo

jako tzw. polipowatość, bądź to zwykła,

bądź pochodzenia dziedzicznego jako

polipowatość rodzinna (polypositas

familiaris)

• Polipy nienabłonkowe: włókniaki,

tłuszczaki , mięśniaki

POLIPY

NIENOWOTWOROWE

•Hamartoma czyli odpryskowce –

zbudowane z tkanki podobnej do

mezenchymalnej (polip

młodzieńczy, polip Peutz-

Jeghersa)

•Nienowotworowe rozrosty

polipowate – polip zapalny,

limfoidalny

•Polipy niesklasyfikowane – polip

hiperplastyczny

Uchyłkowatość

• Choroba uchyłkowa jelit –

obecność licznych (od jednego do
kilkuset)

uchyłków

w przewodzie

pokarmowym. Najczęściej występują
one w

jelicie grubym

na terenie esicy

(ponad 90% wszystkich uchyłków).
Nigdy nie występują w odbytnicy.
Prawie zawsze są to

uchyłki

nabyte.

Uchyłki

wrodzone mają marginalne

znaczenie.

Uchyłkowatość -

etiopatogeneza

• Uchyłek jest kieszonkowatym uwypukleniem

jelita.
Badanie epidemiologiczne wskazują na to, że
główną rolę w powstawaniu uchyłków może mieć
dieta z niedostateczną zawartością włókien
roślinnych. Czas pasażu jelitowego jest wtedy
dłuższy, a masa stolca mniejsza. Prowadzi to do
nadmiernych skurczów okrężnicy, przerostu
warstwy mięśniowej okrężnej i wzrostu ciśnienia
wewnątrzjelitowego. Pod wpływem tego ciśnienia
dochodzi do wypchnięcia na zewnątrz

błony śluzowej

. Proces odbywa się w punktach

zmniejszonego oporu, tj. w miejscach
przechodzenia naczyń krwionośnych przez
warstwę mięśniową okrężną.
Uchyłki jelita są uchyłkami rzekomymi. Składają
się tylko z

błony śluzowej

i wyścielającej ją od

zewnątrz

otrzewnej

. Nie zawierają warstwy

mięśniowej.

Zapalenie uchyłków jelita grubego

• ból w okolicy lewego dołu biodrowego, może

promieniować do okolicy nadłonowej, pachwiny
i pleców

• guz zlokalizowany w jamie brzusznej lub

miednicy

• gorączka
• leukocytoza
• niedrożność jelit
• rozlane zapalenie otrzewnej
• przetoka okrężniczo-pęcherzowa:

– gaz w moczu
– ból przy mikcji
– ropomocz
– kałomocz

Klasyfikacja zasięgu zmian w

następstwie perforacji wg Hincheya

Stopień

Opis

ograniczony ropień okołookrężniczy

ropień odległy (zazwyczaj w obrębie

miednicy małej)

III

uogólnione ropne zapalenie otrzewnej

kałowe zapalenie otrzewnej

Leczenie zapalenia uchyłków

• Pacjenci bez gorączki, w dobrym stanie ogólnym, z niepowikłanym zapaleniem

uchyłków, bez innych poważnych chorób współistniejących, którzy mają
zapewnioną odpowiednią opiekę w domu, mogą być leczeni ambulatoryjnie:

• dieta - płyny
• antybiotyki doustnie o szerokim spektrum działania. Zalecane są:

– amoksycylina z kwasem klawulanowym
– kotrimoksazol z metronidazolem
– chinolon z metronidazolem

• Antybiotykoterapia powinna być kontynuowana przez 7-10 dni.
• Chorzy w podeszłym wieku, gorączkujący, z poważnymi chorobami

towarzyszącymi, wyniszczeni lub z osłabioną odpornością wymagają leczenia
szpitalnego:

• dieta zerowa
• płyny i antybiotyki tylko drogą dożylną

– metronidazol lub klindamycyna
– chinolony (ciprofloksacyna)
– cefalosporyna III generacji (ceftazydym, cefotaksym, ceftriakson)
– amininoglikozyd (gentamycyna, tobramycyna)
– monobaktam (aztreonam)

• Terapia powinna być kontynuowana przez 7-10 dni.
• Brak poprawy po leczeniu zachowawczym wymaga pilnej diagnostyki w

kierunku powikłań zapalenia uchyłków.

Bóle kolkowe

• Kolki brzuszne spowodowane są

nadmierną nadczynnością przewodu
pokarmowego na tle niekontrolowanej
kurczliwości. Pojawiają się nagle i nagle
ustępują. Są to czynnościowe zaburzenia
przewodu pokarmowego. W leczeniu
stosuje się leki regulujące czynność
przewodu pokarmowego. Jeśli USG jamy
brzusznej, kolonoskopia i gastroskopia nie
wykazały żadnych patologii morfotycznym
to właśnie to jest powodem tych kolek.

Document Outline