Diagnostyka radiologiczna
w nagłych przypadkach
i stanach zagrożenia życia
Diagnostyka radiologiczna
w nagłych przypadkach
i stanach zagrożenia życia
GŁOWA
Urazy czaszkowo-mózgowe
najczęstsza przyczyna zgonu lub
inwalidztwa młodych ludzi.
GŁOWA
Urazy czaszkowo-mózgowe
Diagnostyka obrazowa:
Rtg czaszki - do pominięcia
TK przeglądowe głowy na oknie
mózgowym i kostnym - badanie z wyboru.
RM badaniem uzupełniającym do oceny
ewolucji zmian śródmózgowych
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Wstrząśnienie mózgu
rozlany uraz aksonalny (DAI – diffuse axonal
injury)
uraz ten nie jest spowodowany przez
mechaniczne rozerwanie
powoduje on zaburzenie transportu
aksonalnego, obrzęk aksonów.
większość tych uszkodzeń to zmiany
mikroskopowe, niekrwotoczne.
czulszą metodą w ich wykrywaniu jest RM (DWI)
jak TK
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Stłuczenie mózgu
należą do najczęstszych urazów miąższowych
najczęstsza lokalizacja – przednio-dolne części płatów
skroniowych i czołowych, kora wokół bruzdy Sylwiusza,
płaty potyliczne.
we wczesnym okresie pourazowym obraz TK może być
prawidłowy.
z czasem może następować ewolucja zmian.
Hypodensyjna kora z wieloogniskowymi
hyperdensyjnymi wybroczynami krwawymi, otoczona
najczęściej miernym obrzękiem.
w RM obraz zależny od fazy – w fazie ostrej sygnał
mieszany otoczony silnie wysokosygnałowym obrzękiem
w obrazie T2- zależnym.
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Krwiak śródmózgowy
duże krwiaki mogą rozwijać się po 30-60
min. od wystąpienia urazu
krwiaki opóźnione mogą pojawić się w
obrazach nawet po 24-48h od urazu
najczęściej zlokalizowane w płatach
skroniowych, blisko kości pokrywy czaszki.
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Krwiak nadtwardówkowy
najczęściej (90%) rozerwanie t. oponowej środkowej
silnie hyperdensyjny, kształtu dwuwypukłej soczewki z
objawem „wiru” = czynne krwawienie
powoduje silny efekt masy
szybko doprowadza do wklinowania
współistnienie złamania kości czaszki na poziomie
krwiaka do 85-90% – najczęściej okolica skroniowo-
ciemieniowa
w ok. 20% w jamie czaszki widoczne są pęcherzyki
powietrza.
w RM izointensywny z korą mózgu
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Krwiak podtwardówkowy
krew zbiera się między wewnętrzną blaszką
opony twardej a pajęczynówką.
kształt wklęsło- wypukłej soczewki nad półkulą
mózgu
często rozprzestrzenia się wzdłuż szczeliny
międzypółkulowej lub namiotu móżdżku
często nawracające w różnym czasie krwawienia
(u małych dzieci należy podejrzewać urazy
nieprzypadkowe!)
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Krwiak podtwardówkowy
ostry krwiak podtwardówkowy w 60% ma
wysoką gęstość, ale w 40% mieszany
krwiak podostry (2 dni-2 tygodnie) może mieć
gęstość zbliżoną do gęstości położonej w
sąsiedztwie kory mózgu
przewlekły krwiak podtwardówkowy (2 tygodnie
– kilka miesięcy od wytworzenia) może być
homogenny, dwuwarstwowy lub mieć budowę
beleczkowatą, z obecnością zwapnień
w wyniku ewolucji krwiak podtwardówkowy
przekształca się najczęściej w wodniaka
podtwardówkowego.
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy
powstaje z rozerwania żył przestrzeni
podpajęczynówkowej.
najczęstsza przyczyna krwotoku
podpajęczynówkowego
duża gęstość bruzd i zbiorników pajęczynówki w
pobliżu ogniska stłuczenia lub pod krwiakiem
podtwardówkowym.
zlokalizowane w pobliżu miejsca stłuczenia
krew w zbiorniku międzykonarowym (często przy
niewielkim krwawieniu)
pourazowy krwotok dokomorowy (przerwanie tt.
naczyniówki)
URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Złamania kości czaszki
u 25-35% z ciężkim urazem głowy nie obserwuje się
złamania kości czaszki! W 10-15% przypadków
ciężkiego urazu głowy współistnieje złamanie C1 lub
C2.
linijne
z wgłobieniem
rozerwanie szwów (u małych dzieci tzw. „wybuchowe”
złamanie – szerokie rozejście się szwów powyżej 4mm z
przepukliną tkanek mózgowia uwypuklających powłoki w
miejscu szczeliny złamania)
złamania kości podstawy czaszki (podłużne lub
poprzeczne)
OSTRE PROCESY NACZYNIOWE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
Udar niedokrwienny
ostry zakrzep w naczyniu lub naczyniach
mózgowia
zmniejszenie perfuzji w rejonie zamkniętych
naczyń
obrzęk cytotoksyczny
w TK objaw hyperdensyjnej tętnicy środkowej
mózgu w ok. 35% przypadków
zatarcie granicy pomiędzy istotą białą i szarą w
ciągu pierwszych 3h
OSTRE PROCESY NACZYNIOWE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
Udar niedokrwienny
zmniejszenie gęstości tkanki miąższowej
obrzmienie zakrętów, zatarcie bruzd
ukrwotocznienie najczęściej po 24-48h w
ok. 15-45% przypadków
RM T2 – strefy hyperintensywe w rejonie
udaru, wczesny obrzęk kory, DWI-
wykrywalność wczesna do 95%
OSTRE PROCESY NACZYNIOWE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
Udar krwotoczny
ok. 15-20% ostrych udarów
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia,
tętniaki, malformacje naczyniowe, niedrożność
układu żylnego
okrągły lub elipsoidalny krwiak hyperdensyjny
lub mieszany najczęściej położony w głębokich
strukturach płatów ciemieniowych
obrzęk na obwodzie ogniska
może dojść do przebicia do układu komorowego.
OSTRE PROCESY NACZYNIOWE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
Ostry krwotok
podpajęczynówkowy
tętniaki workowate i wrzecionowate
hyperdensyjność podstawnych części
przestrzeni podpajęczynówkowej
w 95% przypadków pozytywny wynik
badania przeglądowego TK w pierwszych
24h.
w ponad 90% po tygodniu nie widać
krwotoku podpajęczynówkowego
OSTRE PROCESY NACZYNIOWE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
Ostry krwotok
podpajęczynówkowy
CTA, MRA, DSA w 15-20% ujemny wynik mimo
istnienia tętniaka
tętniaki mnogie w ok. 30% przypadków
u ok. 14% chorych ponowne krwawienie w ciągu
24h
skurcz naczyń jest najważniejszą przyczyną
występowania późnych powikłań i śmiertelności
(70-90% przypadków w ciągu 2 pierwszych
tygodni)
wodogłowie rozwija się w 10-25% przypadków.
GŁOWA – obrzęk mózgu
obrzęk naczyniopochodny i
cytotoksyczny, często współistniejące ze
sobą.
obrzęk jest wtórną konsekwencją urazu
lub niedokrwienia
ogniskowe lub uogólnione zwiększenie
zawartości wody w tkankach mózgu
w TK zmniejszenie gęstości tkanek
mózgu, istota biała > istota szara
zatarcie granicy pomiędzy istotą białą i
szarą
układ komorowy uciśnięty, bruzdy zatarte
zmniejszenie perfuzji w strefie
nadnamiotowej przy zachowanej perfuzji
podnamiotowej („biały” móżdżek)
w RM hypointensywny w obrazach
T1-zależnych i hyperintensywny w
obrazach
T2- zależnych.
GŁOWA – obrzęk mózgu
GŁOWA
Wklinowanie
przemieszczenie i zatarcie struktur
sąsiadujących z płynem mózgowo-rdzeniowym
(komory, bruzdy) oraz poszczególnych struktur
mózgu i naczyń
pod sierp mózgu
– przemieszczenie zakrętu
obręczy pod sierp; przemieszczenie komór
bocznych na stronę przeciwną; przemieszczenie
tętnicy przedniej mózgu;
we wcięcie namiotu móżdżku jednostronne
–
zaciśnięcie zbiornika nadsiodłowego,
przemieszczenie t. tylnej mózgu w kierunku
dolno-przyśrodkowym (może dojść do zawału
płata potylicznego)
GŁOWA
Wklinowanie
we wcięcie namiotu móżdżku obustronne
– zepchnięcie w dół obu półkul i jąder
podstawy
do otworu potylicznego wielkiego
–
przemieszczenie w dół migdałków
móżdżku; zaciśnięcie zbiornika wielkiego
oraz często komory czwartej (ostre
wodogłowie nadnamiotowe)
GŁOWA
Wodogłowie
obturacyjne
– duże komory bez niedorozwoju tkanki
mózgowej
bezwzględne zatrzymanie płynu m.-r. (dysproporcja
pomiędzy produkcją a wchłanianiem)
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
ostry kąt pomiędzy rogami czołowymi komór bocznych
niewyraźne, zatarte brzegi komór, okołokomorowe
„halo”
o niskiej gęstości
zbiorniki podstawy, brudy zamknięte
normotensyjne
– powiększenie komór przy prawidłowym
ciśnieniu płynu m.-r., a jedynie zmieniona dynamika
przepływu płynu m.-r.
w obrazie TK powiększenie komór z zaokrąglonymi
rogami czołowymi, bruzdy szerokie
GŁOWA
Śmierć mózgu
badania obrazowe jedynie potwierdzają
rozpoznanie, nie zastępują badania klinicznego!
uogólniony obrzęk mózgu, uciśnięcie przestrzeni
płynowych, obrzęk zakrętów.
ustanie przepływu w naczyniach
wewnątrzczaszkowych (brak wzmocnienia
pokontrastowego)
„objaw odwrotny” – gęstość móżdżku wyższa od
gęstości półkul
niska gęstość mózgu
w DSA, CTA, RMA brak przepływu
wewnątrzczaszkowego.
RDZEŃ KRĘGOWY – URAZY
stłuczenie
obrzęk
krwiak
przerwanie ciągłości
badaniem z wyboru jest RM, najlepiej 24-
72h
od urazu
badaniem uzupełniającym do ceny
struktur kostnych kanału kręgowego jest
TK
TWARZOCZASZKA – URAZY
złamania le Forta typ I, II, III
rtg przeglądowe twarzoczaszki „na
dużym formacie” – projekcja Watersa
TK twarzoczaszki z rekonstrukcją kostną
dwu-
i trójwymiarową
KRĘGOSŁUP – ZŁAMANIA
złamania stabilne
złamania niestabilne
2 kompleksy stabilizujące:
przedni (trzony kręgów, krążki
międzykręgowe, więzadło podłużne
przednie i tylne)
tylny (łuki, wyrostki stawowe, ich torebki,
wyrostki kolczyste, ww. żółte, nad- i
międzykolczyste
KRĘGOSŁUP
Złamania zgięciowe (kompresyjne)
najczęściej trzony dolnych kręgów
piersiowych
i górnych kręgów lędźwiowych
są złamaniami stabilnymi
KRĘGOSŁUP
Złamania zgięciowo-rotacyjne
najczęściej niestabilne
często współistnieją zwichnięcia w
stawach międzywyrostkowych
wszystkie odcinki kręgosłupa, szczególnie
pogranicze Th-L
KRĘGOSŁUP
Złamania osiowe (wybuchowe)
w odcinku szyjnym i lędźwiowym
kręgosłupa
potencjalnie niestabilne.
KRĘGOSŁUP
Złamania wyprostne
zazwyczaj w odcinku szyjnym kręgosłupa,
rzadko w lędźwiowym, nigdy w odcinku
piersiowym
mechanizm gwałtownego przeprostu
zazwyczaj złamanie stabilne w
kręgosłupie wyjściowo zdrowym, bez
zmian zwyrodnieniowych
KRĘGOSŁUP
Złamania C1-C2
badanie rtg – zdjęcie celowane na ząb
obrotnika przez otwarte usta, A-P i boczne
odcinka szyjnego kręgosłupa
linia Fischgolda- Metzgera
linia Chamberlaina
TK odcinka szyjnego metodą spiralną
rekonstrukcje TK dwu- i trójwymiarowe
KRĘGOSŁUP
Złamania C1-C2
złamania łuku kręgu szczytowego (Jeffersona)
przedniego lub tylnego
złamanie zęba obrotnika:
Typ I – złamanie skośne górnej części zęba
Typ II – złamanie podstawy zęba obrotnika
Typ III – złamanie podstawy zęba i trzonu C2
pourazowe rozerwanie więzadła poprzecznego
(poszerzenie przestrzeni pomiędzy zębem
obrotnika a łukiem przednim C1 powyżej 3mm).
KRĘGOSŁUP-URAZY
szczelina łuku kręgu (spondylolysis)-
przerwa ciągłości utkania kostnego
pomiędzy wyrostkami stawowymi górnym
i dolnym, często obustronnie symetryczna
kręgozmyk ku przodowi
(spondylolisthesis)
kręgozmyk ku tyłowi (retrolisthesis)