Wykład 3

z Chirurgii III rok

Prof. Krzysztof Kuzdak

Leczenie preparatami krwi

1. przywrócenie i utrzymanie zdolności przenoszenia tlenu

2. przywrócenie i utrzymanie objętości krwi

3. przywrócenie i utrzymanie czynności układu hemostazy

4. przywrócenie i utrzymanie odporności immunologicznej

Wskazania do przetoczenia krwi lub jej składników
to:

Próba krzyżowa

Próba biologiczna

Preparaty krwi

Nazwa właściwa

Krew pełna

Koncentrat krwinek czerwonych

Krwinki czerwone mrożone

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez wirowanie

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez przemywanie

Krwinki czerwone pozbawione

leukocytów przez filtrowanie

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Krew pełna po usunięciu

krioprecypiatu

Koncentrat krwinek płytkowych

Koncentrat krwinek płytkowych z

aferezy

Koncentrat czynnika VIII

Immunoglobulina

Albuminy

Krioprecypiat (AHF)

Koncentrat czynnika IX

Nazwa potoczna

Krew konserwowana, pełna

Krew zagęszczona, masa erytrocytarna

Krew mrożona, krwinki mrożone

Ubogoleukocytarny koncentrat

krwinek czerwonych

Płukane krwinki czerwone

Ubogoleukocytarny koncentrat

krwinek czerwonych

Mrożona plazma, osocze mrożone

Krew pełna modyfikowana

Krwinki płytkowe

Krwinki płytkowe od jednego dawcy

Czynnik antyhemofilowy. Czynnik VII:C

KRIO

Czynnik antyhemofilowy

Powikłania po przetoczeniu

preparatów krwi



zaczerwienienie twarzy



ból w klatce piersiowej



gorączka



złe samopoczucie chorego



dreszcze



nudności



duszności



pokrzywka



nagły wzrost temperatury ciała

Powikłania po przetoczeniu

preparatów krwi



kołatanie lub zaburzenia rytmu serca zgłaszane
przez chorego (na skutek np. zbyt szybkiego
przetoczenia zbyt zimnych preparatów krwi i
oziębienia zatoki przedsionkowej serca,
wystąpienia ostrego odczynu hemolitycznego)



zawroty i bóle głowy



ból w miejscu wkłucia



rozsianie wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)



wzrost ciśnienia tętniczego krwi



obrzęk płuc



anuria lub hemoglobinuria (ostry odczyn
hemolityczny)

AUTOTRANSFUZJA: polega na gromadzeniu

przed planowanym zabiegiem własnej krwi
chorego
i przetoczeniu jej zwrotnie w trakcie, a o ile jest
taka potrzeba,
tuż po operacji.

HEMODILUCJA: polega na pobraniu od chorego w

trakcie zabiegu operacyjnego około 300 – 400 mL
krwi i przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów
krwiozastępczych.

Technika odzysku krwi

z pola operacyjnego

Płyny krwiozastępcze

HAES

Wstrząs - Shock

Definicja

- zespół zaburzeń

ogólnoustrojowych prowadzących

do nagłego niedotlenienia

i niedokrwienia tkanek i narządów

Wstrząs - Shock

Rodzaje

wstrząsu:

1. Wstrząs hipowolemiczny

– jest następstwem zmniejszenia objętości krwi,
krążącej w wyniku utraty pełnej krwi spowodowanego
krwotokiem, zmniejszenia objętości osocza lub wody
ustrojowej i elektrolitów spowodowanej oparzeniem,
niedrożnością jelit, mechanicznym urazem tkanek.
Typowe objawy to: obniżenie ośrodkowego ciśnienia
żylnego (OCŻ), zwiększenie oporu naczyń
obwodowych, przyspieszenie czynności serca.

Wstrząs - Shock

2. Wstrząs pochodzenia sercowego

– jest następstwem osłabienia siły pompującej serca i
zmniejszenia minutowej objętości wyrzutowej
spowodowanej zawałem mięśnia sercowego,
zaburzeniami rytmu, niewydolności serca z powodu
przeciążenia. Typowe objawy to: wzrost ciśnienia
żylnego
i zwiększenie oporu naczyń obwodowych.

Wstrząs - Shock

3. Wstrząs neuropochodny

– jest spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego
układu nerwowego, znieczuleniem rdzeniowym itp.
Jest następstwem zniesienia oporu naczyniowego z
zaleganiem krwi w rozszerzonych naczyniach. Typowe
objawy to: przyspieszenie akcji serca w celu
zachowania niezbędnego przepływu krwi, obniżenie
się oporu tętniczek obwodowych i wzrost
ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Wstrząs - Shock

4. Wstrząs septyczny

– wywołany jest posocznicą, zapaleniem otrzewnej,
zapaleniem opon mózgowych itp. Jest następstwem
uszkodzenia śródbłonka naczyń, zwiększeniem ich
przepuszczalności i przenikaniem płynu
z przestrzeni wewnątrz – do pozanaczyniowej.
Najczęściej wywołany jest zakażeniem
drobnoustrojami Gram- ujemnymi. Zwykle cechuje się
zaburzeniami czynności serca, zmniejszeniem
odśrodkowego ciśnienia żylnego i oporu tętniczek
obwodowych.

5. Wstrząs anafilaktyczny

– wywołany gwałtowną, masywną reakcją
immunologiczną prowadzącą do spadku napięcia
mięśniówki naczyń, rozległego rozszerzenia
łożyska naczyniowego, spadku ciśnienia
tętniczego i żylnego, oraz znaczącego
niedotlenienia tkanek.

Wstrząs - Shock

1. wstrząs hipodynamiczny

– ze zmniejszoną

objętością wyrzutową serca spowodowaną:

• zmniejszeniem dopływu krwi żylnej (zmniejszenie

objętości krwi krążącej, zaleganie w rozszerzonych
naczyniach)

• upośledzenie czynności serca (zawał serca,

zerwanie nici ścięgnistych, zator, tamponada
osierdzia)

2. wstrząs hiperdynamiczny

– ze zwiększoną

minutową objętością wyrzutową serca
spowodowaną:

• nadmiernym zapotrzebowaniem organizmu na krew,

przekraczającym możliwości adaptacyjne (przełom
tarczycowy),

• zmniejszoną zdolnością krwi do przenoszenia tlenu

(przełom hemolityczny, zatrucia powodujące
hemolizę)

• nagłym powstaniem przecieku tętniczo-żylnego (po

urazie)

Zmiany hemodynamiczne we

wstrząsie

Faza I. Okres wyrównania

Początkową reakcją na zmniejszenie objętości krwi
krążącej jest skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych.
Powoduje to obniżenie ciśnienia przesączania, co przy
niezmienionym ciśnieniu osmotycznym powoduje
przemieszczanie się płynu z przestrzeni
śródmiąższowej do łożyska naczyniowego, zwiększając
objętość krwi krążącej. Jeżeli mechanizm ten jest
wystarczający
do wyrównania niedoborów krwi zwieracze ulegają
rozkurczowi
i przepływ w mikrokrążeniu powraca do normy. Jeżeli
mechanizm ten jest niewystarczający rozwija się
kolejna faza wstrząsu.

Fazy wstrząsu

Faza II. Okres krytyczny

Jeżeli zawodzi wyżej wspomniany mechanizm
wyrównawczy, zwieracze przedwłośniczkowe
pozostają nadal obkurczone. Dochodzi do otwarcia
połączeń tętniczo-żylnych, krew omija komórki. W tej
fazie dochodzi do wcześniej opisywanych zaburzeń
metabolicznych w komórce. Rozwija się beztlenowy
proces spalania glukozy, narasta kwasica
metaboliczna. Uwalniana histamina powoduje
zamknięcie zwieraczy pozawłosowatych. Dochodzi
do zwolnienia przepływu krwi w pozostałych
włośniczkach
i zalegania w nich elementów morfotycznych krwi.

Fazy wstrząsu

Faza III. Okres niewyrównania

Obkurczenie zwieraczy i brak przepływu przez
naczynia włosowate powoduje uszkodzenie śródbłonka
i wzrost przepuszczalności. Nagromadzenie resztek
przemiany materii i kwasica metaboliczna powoduje
miejscowy odruch otwarcia zwieraczy
przedwłosowatych, a zwieracze pozawłosowate są
nadal zamknięte. Ponowny napływ krwi do
uszkodzonych naczyń włosowatych wiąże się z
przenikaniem płynu i białek do przestrzeni poza
naczyniowej. Elementy morfotyczne krwi ulegają
agregacji, co może doprowadzić do zespołu
wykrzepiania śródnaczyniowego (zespół DIG).
Niedobory energetyczne komórki powodują
niewydolność aktywnego transportu sodu i potasu.
Dochodzi do obrzęku komórki i zmniejszenia
przestrzeni śródmiąższowej, oraz ucisku na drożne
jeszcze naczynia włosowate. Otwarte połączenia
tętniczo-żylne umożliwiają zachowanie przepływu
przez serce i mózg.

Fazy wstrząsu

Faza IV. Okres zdrowienia

Przywrócenie objętości krwi krążącej do wartości
zapewniającej minimalny przepływ w III fazie
wstrząsu, a zmiany w mikrokrążeniu są jeszcze
odwracalne, powoduje podjęcie prawidłowej czynności
przez nawet bardzo uszkodzone komórki. Przy
zachowaniu błony komórkowej wyrównanie zaburzeń
równowagi wodno-elektrolitowej trwa około 3-4 dni.
Ciągłość ściany włośniczek powraca wówczas, gdy
zlepy krwinek czerwonych ulegają rozbiciu po
wypłukaniu
do żyłek i powrocie do krążenia układowego. Niektóre
z nich mogą przedostać się do przestrzeni poza
naczyniowej płuc lub innych obszarów mikrokrążenia.
Przy znacznym uszkodzeniu mikrokrążenia uwalniane
są duże ilości prokoagulantów powstających z
martwych komórek, zlepów krwinek czerwonych i
płytkowych mogące doprowadzić do rozsianego
krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
i wtórnego nasilenia objawów wstrząsu.

Fazy wstrząsu

Kiedy włączyć leki inotropowo-

wazoaktywne

( i  dopaminergiki)?

Centralizacja krążenia

Leczenie chorego we

wstrząsie

1. pozycja leżąca z uniesionymi kończynami
2. tlenoterapia
3. szybki wlew krystaloidów i.v. pod kontrolą
OCŻ
4. działanie przyczynowe
5. środki przeciwbólowe i uspokajające w tym
narkotyczne
6. ogrzanie chorego
7. zapewnienie drożności dróg oddechowych
8. sterydoterapia
9. dopaminergiki
10.

pomiar diurezy

Reanimacja a

resuscytacja

Udrożnij drogi oddechowe



usuń ciała obce z jamy ustnej
(protezy)



odgięcie głowy ku tyłowi



unieś żuchwę lub podstawę języka

Wentylacja / sztuczne oddychanie



usta usta i nos chorego



usta usta (zakryj nos chorego)



ambu rurka intubacyjna lub ustno –

gardłowa

CPR

Cardiopulmonare reanimation

1 ratownik



15 ucisków mostka !



2 wdechy

Krążenie – masaż serca

2 ratowników



5 ucisków mostka



1 wdech

Defibrylacja

Dosercowe inj. Adrenaliny

EKG, EEG

intubacja oddech

kontrolowany

CPR

Cardiopulmonare reanimation

Hemostaza ciepła (zapewnienie płynności krwi)
Hemostaza miejscowa (ochrona przed utratą krwi z uszkodzonego
naczynia)

Hemostaza w

chirurgii

triada

Virchowa

śc

zyn

ara

kte

r p

ły

i fib

rynoliz

ró

a c

zynn

ików krzepnięcia

Płytki krwi

: adhezja, agregacja, uwalnianie

czynników krzepnięcia , odkrycie powierzchni

fosfolipidowych

14 czynników krzepnięcia: 12 białek osocza, 1 (IV)

jony Ca

1 czynnik tkankowy (III), TF (aktywowany
endotoksynami i cytokinami
prozapalnymi)

protrombina trombina fibrynogen

fibryna

Fibrynoliza = plazminogen (PAI – 1

inhibitor !)

plazmina (proteaza serynowa)

trawienie fibryny (produkty degradacji
blokują polimeryzację fibryny i agregację
płytek)

D - dimery

Przerwanie ciągłości śródbłonka naczynia
powoduje odsłonięcie

kolagenu

– najsilniejszego

czynnika inicjującego agregację płytek

(przyczyna zakrzepu tętniczego)

A) Rola ściany naczyń w procesie

hemostazy

Leczenie:

zahamować właściwości agregacyjne

płytek

np. kwas salicylowy, acenocumarol

C) Trombofilia

– wrodzony, lub nabyty

niedobór antytrombiny, białka

lub białka

powoduje
zakrzepy żylne u młodych aktywnych osób bez
żylaków

Paradoksalny spadek liczby płytek po podaniu

heparyny

DIC (zator tętnicy płucnej)

skazy krwotoczne:

• naczyniowa
(Oslera)

• płytkowa (ITP)
• osoczowa
(hemofilia)

Leczenie powikłań

potransfuzyjnych



Hemoliza

Hemoliza – leczenie przeciwwstrząsowe

utrzymanie perfuzji nerek, zapobieganie DIC



Wstrząs bakteryjny

Wstrząs bakteryjny – leczenie przeciw

wstrząsowe + antybiotykoterapia



Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny – adrenaliza, sterydy,

preparaty Ca



Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

(

TRALI

TRALI) – mechaniczna wentylacja płuc



Pokrzywka

Pokrzywka – leki przeciwalergiczne



Odczyn gorączkowy

Odczyn gorączkowy – pyralgina, paracetamol

B) Zastój krwi lub zwolnienie przepływu

miejscowa aktywacja czynników

krzepnięcia

lub obniżenie aktywności

czynników fibrynolitycznych

(przyczyna zakrzepu żylnego)

Leczenie:

inhibitory układu krzepnięcia -

heparyna

Zator tętnicy

płucnej

90% powodem jest zakrzepica żył głębokich uda i

miednicy

10% pierwotne (jatrogenne), tłuszcz
Iº - asymptomatyczne: jedynie boli w klatce, kaszel i

dyspnoe

IIº - przy zaczopowaniu tętnic segmentowych

dyspnoe , tachypnoe, tachykardia, kaszel

IIIº - przy zaczopowaniu tętnicy płucnej jednostronnie

jw. + bardzo silne boleści w klatce, wstrząs,
gorączka, krwioplucie

IVº - przy zaczopowaniu obu tętnic płucnych utrata

przytomności, rytm galopujący, sinica, wstrząs w
dużym odsetku nagły zgon

Rozpoznanie: objawy kliniczne, predyspozycja

zakrzepicy,
gazo i spirometria, USG – Doppler,
Rtg klatki/CT spiralne, scyntygrafia, D-
dimery

Leczenie:



tlenoterapia



sedacja



analgezja



fibrynoliza (streptokinaza)



heparynizacja



embolektomia

Zator tętnicy

płucnej

 excoriationes cutis

(otarcie naskórka)

 vulnus superficialis

(powierzchowna)

 vulnus profundum

(głęboka)

 vulnus incisum (cięta)
 vulnus contusum

(tłuczona)

Gojenie ran

Vulnus – Vulnera

przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek w

wyniku urazu, mechanicznego, termicznego,

chemicznego lub promieniowania jonizującego

 vulnus conquasatum

(rąbana)

 vulnus sclopetarium

(postrzałowa)

 vulnus ictum (kłuta)
 vulnus labatum

(płatowa)

 vulnus morsum (kąsana)

Typy ran:



Rana świeża do 12 godzin od

zranienia



Rana prosta a złożona

(powikłana)



Rana czysta



Rana skażona (venenatum)

rychłowzrost

ziarninowanie

Gojenie

ran

pierwotne

pierwotne
odroczone

wtórne

Etapy gojenia

ran:



Exsudationsphase – miejscowa reakcja

zapalna

(1- 3 dzień)

a) przekrwienie czynne (rumień)

b) wzmożona przepuszczalność naczyń

(wysięk, obrzęk)

c) napływ granulocytów obojętnochłonnych,

limfocytów,
monocytów

d) oczyszczanie rany i ograniczenie odczynu

zapalnego –
makrofagi ( 4 - 7 dzień)

Etapy gojenia

ran:



Proliferationsphase – faza gojenia (5 – 14
dzień)
rozrost fibroblastów i pączkowanie naczyń
włosowatych



Reparationsphase – faza dojrzewania i
bliznowacenia synteza kolagenu –
przebudowa do 12

miesięcy

(>15 dnia)

U płodu rany goją się

bez fazy zapalnej

i bez tworzenia blizny

Specyfika gojenia poszczególnych tkanek

 tkanka łączna - duża zdolność regeneracji

odrost fibroblastów jest równoznaczny z
naprawą

 tkanka kostna i chrząstka – odrost z komórek

okostnej (osteoblasty) i ochrzęstnej
(chondroblasty)

 nabłonek jelit i naskórek – regenerują przez

odrost (głębsze warstwy muszą wyziarninować)

 w bliznach skóry brak gruczołów potowych,

łojowych i cebulek włosowych

Specyfika gojenia poszczególnych tkanek

 śródbłonek naczyń – bardzo silne zdolności

regeneracji poprzez pączkowanie

 nerwy obwodowe – odrost włókien osiowych z

odcinka proksymalnego nerwu pod warunkiem
utrzymania łączności osłonki Schwanna

 narządy miąższowe (wątroba, nerki) – ich

komórki posiadają właściwości regeneracyjne,
jednak goją się w drodze naprawy z tworzeniem
blizn

 mięśnie i tkanka tłuszczowa goją się przez

ziarninowanie

Warunkiem sine qua non

gojenia rany przez rychłowzrost

jest jej czystość

bakteriologiczna i idealna

adaptacja brzegów przez

zbliżenie tkanek

jednoimiennych !

Pytanie nr.2

Czy rana goi się szybciej pod opatrunkiem?

Opatrun

NIE !

Pytanie nr.1

Czy każda rana musi być pokryta opatrunkiem?

Pytanie nr.3

Czy możemy zrezygnować z opatrunków w leczeniu ran?

DESMURGIA

Rodzaje opatrunków

1. Opatrunki opaskowe

Stosowane są opaski gazowe, siatkowe, uniwersalne -
półelastyczne, elastyczne flanelowe, płócienne i inne. Najczęściej
używa się opasek gazowych, zwłaszcza w opatrunkach na rany. Są
one miękkie, nieco rozciągliwe. Opaski elastyczne stosowane są w
opatrunkach uciskowych. Szerokość opasek waha się od l ,5 do 15
cm.

2. Opatrunki zastępujące opaski


Opatrunki chustowe

Chusty mają na ogół mniejsze znaczenie od opatrunków
opaskowych, odgrywają jednak dużą rolę w przypadkach nagłych, a
także w niektórych chorobach klatki piersiowej (przytrzymywanie
okładów) i jamy brzusznej (rany z dużą wydzieliną, przetoki kałowe i
moczowe). Najczęściej używane są chusty trójkątne i czworokątne
oraz chusty w postaci proc.



Opatrunki przylepcowe

Plaster lepki - stosowany do przytrzymywania opatrunków, jak
również wyciągów zakładanych na kończynach; przylepce, złączone
z wyjałowioną gazą - stanowią cały opatrunek, nadają się do
pierwszej pomocy w niewielkich ranach.

Rodzaje opatrunków

3. Opatrunki mechaniczne

Najważniejszym zadaniem opatrunku mechanicznego jest
unieruchomienie.
Jako materiały do opatrunków unieruchamiających służą: szyny
z drutu, blachy, gipsu i inne. Zadaniem opatrunku
mechanicznego może być również odbarczenie (najczęściej
stawów np. za pomocą gorsetu, który umożliwia odbarczenie
objętych przez niego kręgów i stawów międzykręgowych),
poprawianie wad wrodzonych bądź nabytych (wkładki dla stopy
płaskiej), zastąpienie utraconych części kończyn (protezy),
naprostowanie (szyny redresyjne w przykurczu stawów) i inne.

Rodzaje opatrunków

4. Nowe rodzaje opatrunków

np. opatrunki łódzkiego Zakładu Artykułów Medycznych -

Tricomed:

codofix

- elastyczne siatki opatrunkowe wykonane z

wysokoelastycznej przędzy. Skutecznie utrzymują opatrunki na
wszystkich częściach ciała.

codogard

- syntetyczna skóra. Przepuszcza tlen, a jednocześnie

utrzymuje wilgotność rany. Posiada dużą zdolność wchłaniania
wysięków i wydzielin
przez zasysanie ich swą jamistą strukturą, pobudzają do
ziarninowania.
Jest zalecany do wstępnego oczyszczania i pokrywania ran
oparzeniowych
II i III stopnia, owrzodzeń, odleżyn, jak również pokrywania
oczyszczonych ran przed dokonaniem przeszczepu, oraz w
niektórych złośliwych nowotworach skóry i tkanek miękkich .

codosil

- opatrunki silikonowe preparowane olejem silikonowym

Silol 350F. Mogą być stosowane na świeże rany oparzeniowe po
wycięciu tkanek martwiczych, na przeszczep i miejsca pobrania
przeszczepu. Wielką zaletą tych opatrunków jest to, że nie
przywierają do powierzchni rany, co przy zdejmowaniu
opatrunków właściwych nie dopuszcza do uszkodzenia gojących
się ran, regenerującego się delikatnego naskórka, przesuwania
się i odrywania przeszczepu.

Rodzaje opatrunków

ortop

- jednorazowy kołnierz ortopedyczny przeznaczony głównie

dla służb ratownictwa; służy do zapewnienia bezpieczeństwa
przemieszczenia chorego urazem lub podejrzeniem
urazu kręgów szyjnych z miejsca wypadku do szpitala,

ortotex

- wielorazowe kołnierze ortopedyczne wytwarzane w

pełnej gamie rozmiarów; stosowane do leczenia złamań
i zwichnięć szyjnego odcinka kręgosłupa.

Opatrunki innych firm np.:

•szyny pneumatyczne (używane jako opatrunki mechaniczne),
•gaza przesycona parafiną (Jelonet, Bactigras),
•opatrunki typu błony (Opsite, Tegaderm),
•żele (Debrisan, Sorbisan, Kaltostat, Scheri-sorb),
•hydrożele (Geliperm),
•hydrokoloidy (Granuflex).

Zasady bandażowania, rodzaje obwojów

Opaskę trzymamy głową do góry

(część zwiniętą opaski

nazywamy głową)

i nieco rozwijamy, przytrzymujemy początek na odpowiednim
miejscu ciała lewą ręką, prawą zaś trzymamy ją za głowę i
rozwijamy w kierunku od strony lewej ku prawej (gdy znajduje się
na przedniej powierzchni ciała chorego; wyjątek stanowią osoby
leworęczne). Rozwijamy opaskę tylko tyle, aby móc wykonać
obwój, uważając, aby nie upuścić bandaża.

Rozróżniamy obwoje: jednoosiowe, dwuosiowe, trójosiowe i
wieloosiowe, zależnie od tego, ile odcinków ciała łączy się ze sobą
na obwijanym miejscu. Odcinki kończyn, jak np.

przedramię,

podudzie pokrywa się obwojami jednoosiowymi;

- staw barkowy, kolano, łokieć - dwuosiowymi;

- piętę, głowę - trójosiowymi;

- górną część klatki piersiowej czteroosiowymi.

Rodzaje obwojów

Rozróżniamy cztery zasadnicze obwoje jednoosiowe:

• obwój kolisty (fascia circularis)

- każdy następny obwój

pokrywa w całości poprzednie. Od obwoju kolistego
zaczynamy zakładanie każdej opaski w celu umocowania jej
początku.

• obwój zaginany (dolabra reversa)

- w połowie obwoju opaska

jest zaginana
i odwracamy „główką" na dół. Obwoje tego rodzaju
stosowane są na powierzchni kulistej ciała, np. na łydce lub
górnej części przedramienia, gdzie obwój nie może być ściśle
dopasowany do kształtu ciała.

• obwój śrubowy (dolabra currens)

- każdy następny obwój

częściowo zakrywa poprzedni.

• obwój wężowy (dolabra serpens)

- skośne obwoje, pomiędzy

którymi znajduje się przestrzeń. Stosowane są wtedy, gdy
konieczne jest szybkie przymocowanie waty, szyny itp. przed
ostatecznym ściślejszym ich umocowaniem.

Rodzaje obwojów

Obwoje dwuosiowe mają kształt ósemek. Rozróżniamy ich dwa

zasadnicze rodzaje:

•

obwój żółwiowy

- ósemki krzyżują się po wyprostnej lub

zginającej stronie stawu i pokrywają przeciwną stronę
rodzajem łuski. W zależności od tego, czy zakładane są
obwodowe części łuski, a następnie środkowe czy odwrotnie,
rozróżnia się obwój żółwiowy zbieżny i rozbieżny (testudo
inversa et reversa).

•

obwój kłosowy

- skrzyżowania tylko częściowo się pokrywają,

zwykle na wyprostnej stronie stawu, przeciwna zaś strona
zostaje niepokryta. W obwojach kłosowych wstępujących
skrzyżowania wspinają się ku górze, a w zstępującym ku
dołowi (spica ascendens et descendens).

Obwój trójosiowy

utworzony jest z trzech kół, których rzut na

płaszczyznę tworzy trójkąt. Do opatrunków trójosiowych
należą np.:
- uździenica (capistrum),
- trzeci etap opatrunku Dessaulta opatrunek na krocze,
- opatrunek na piętę.

Obwoje czteroosiowe

tworzą zamknięte łańcuchy 4 kół (np.

stella - gwiazda).

Kończyna górna

1. Palce

Na palce nakłada się, opatrunek typu „rękawiczka". Rękawiczką
na ręce prawej zaczynamy od małego palca, a na lewej od kciuka,
tak aby obwoje krzyżowały się na grzbiecie dłoni, co gwarantuje
ich wzajemne przytrzymywanie się.

2. Ręka

Rozróżniamy opatrunek kłosowy ręki zstępujący i wstępujący. Te
same rodzaje opatrunków nakłada, się na stopę (opatrunek
kłosowy stopy zstępujący i wstępujący).

Opatrunek kłosowy grzbietu ręki

zstępujący

3. Przedramię

Owijanie przedramienia zaczynamy od końca obwodowego
(obwojem kolistym). Stosowany może być opatrunek wężowy,
śrubowy, zaginany lub kłosowy wstępujący (ósemkowy).
Te same rodzaje opatrunków zakłada się na podudzie.

Ryć. 2a. Opatrunek wężowy

Opatrunek

wężowy

Opatrunek śrubowy

Opatrunek zaginany

Opatrunek kłosowy wstępujący

4. Staw łokciowy

Na staw łokciowy nakłada się opatrunek żółwiowy zbieżny i rozbieżny.
Staw łokciowy powinien być ustawiony pod kątem prostym.
Te same rodzaje opatrunków zakłada się na staw skokowy.

Opatrunek żółwiowy łokcia zbieżny

5. Staw barkowy

l.) Na staw barkowy nakłada się opatrunek kłosowy wstępujący i
zstępujący. Pierwszy z nich rozpoczyna się obwojem kolistym
dookoła ramienia, drugi obwojem kolistym dookoła klatki
piersiowej. Taki sam rodzaj opatrunku zakłada się na staw biodrowy.
Opatrunek zstępujący rozpoczyna się obwojem kolistym wokół pasa,
wstępujący obwojem kolistym wokół uda.

Opatrunek kłosowy barku

wstępujący

Opatrunek kłosowy barku

zstępujący

5. Staw barkowy

2.) Szczególnym rodzajem opatrunku jest opatrunek Dessaulta,
stosowany czasami dla celów mechanicznych w złamaniach obojczyka,
częściej zaś jako opatrunek unieruchamiający kończynę górną np. po
odprowadzeniu zwichnięcia w stawie barkowym. Pod pachę strony chorej
wkładamy wałek z wary lub ligniny, chore ramię przybandażowujemy
obwojami śrubowymi do klatki piersiowej i rozpoczynamy obwoje
trójosiowe Dessaulta - pacha, ramię i pod łokieć. Na zakończenie dodaje
się mały temblak w postaci pętli bandaża na zwisającą dłoń.

Opatrunek Dessaulta

5. Staw barkowy

3.) Jednym z najczęściej stosowanych sposobów unieruchomienia
kończyny górnej jest jej unieruchomienie za pomocą chusty trójkątnej.

Unieruchomienie kończyny za pomocą chusty

trójkątnej

Klatka piersiowa

Gwiazda piersi i grzbietu. Pierwsza ma skrzyżowanie od przodu
klatki piersiowej, od tyłu zaś zaczepia się ramiączkami za stawy
barkowe. Gwiazda grzbietu ma skrzyżowanie od tyłu na plecach,
od przodu zaś zaczepia się ramiączkami za staw barkowy.

Gwiazda grzbietu

Ryć

Górna połowa brzucha ma objętość zmienną, zależną od stopnia
napełnienia żołądka i ruchów oddechowych, jest łatwo podatna na
ucisk, dolna wykazuje objętość stałą, umieszczona jest w mocnym
pancerzu kostnym miednicy, chroniącym przed uciskiem.
Opatrunek na górną połowę brzucha powinien więc być nałożony
luźno, ażeby nie utrudniał oddychania i nie uciskał żołądka, a na dolną
ściśle.
W opatrunkach na brzuch najczęściej stosuje się obwoje koliste i
śrubowe.
Dużą rolę odgrywają opatrunki chustowe brzucha, jako mniej męczące
dla chorego, zwłaszcza gdy konieczne są częste zmiany opatrunków.

Brzuch

Głowa i twarz

1. Przyłbica

Zaczynamy od obwoju kolistego biegnącego na najniższym punkcie czoła i
najwyższym potylicy. Następnie obwoje robimy w ten sposób, że wypadają
one coraz wyżej do przodu i coraz niżej do tylu. Potem prowadzimy kilka
obwojów pionowych - czasowych, które prowadzimy luźno pod brodę, a
następnie zarzucamy na niepokrytą jeszcze okolicę ciemieniową.
Opatrunek wzmacniamy obwojami poziomymi, biegnącymi nad uszami.

Przyłbica

2. Czapka Hipokratesa (mitra)

Nakładamy ją za pomocą opaski
dwugłowej. W prawej ręce
trzymamy opaskę, którą
bandażujemy wokół czoła, w lewej
opaskę, którą bandażujemy
ciemię. Czapka Hipokratesa jest
opatrunkiem nietrwałym, łatwo się
zsuwającym. Z tego powodu nie
nakładamy go chorym
niespokojnym.

Czapka Hipokratesa

Głowa i twarz

3. Uździenica (capistrum)

Rozpoczynamy obwojem kolisty od ciemienia pod brodę. Następnie
prowadzimy obwoje w kierunku: ciemię po stronie prawej, potylica
po stronie lewe, podbródek, twarz przed uchem za policzkiem
prawym, nieco dalej od poprzedniego obwoju, ciemię, potylica po
stronie prawej itd. Kończymy obwojem kolistym wokół czoła.

Głowa i twarz

Uździenica

Opatrywanie ran

Gojenie się ran ułatwiają odpowiednie opatrunki.
Rozróżnia się:

1. Opatrunek suchy aseptyczny

Składa się on z 3 warstw: wyjałowionej gazy, jałowej waty
higroskopijnej lub ligniny, która idealnie wsysa i z opaski,
przylepca lub innego materiału przytrzymującego dwie
poprzednie warstwy przy ranie. Ten rodzaj opatrunku
nakładamy na ranę świeżą (do ok. 24h od zranienia). Często nie
wymaga on zmiany przez kilka dni, aż do wytworzenia zdrowej,
mocnej ziarniny.
Jego zmiana wskazana jest w przypadku zakażenia rany, obfitej
wydzieliny lub krwotoku. Opatrunek ten można również
nakładać na rany pierwotnie zakażone (po upływie 24-36h od
zranienia), chyba że wykazują one silny stan zapalny
w otoczeniu. Wtedy konieczne jest nałożenie opatrunku
wilgotnego lub z maścią.

Opatrywanie ran

2. Opatrunek z maścią

Składa się z tych samych warstw co opatrunek suchy, oraz z
maści nałożonej
na gazie lub uprzednio położonej na ranę. Maść może być
obojętna albo może posiadać swoiste działanie na ziarninę lub
naskórek.
Obojętna maść zapobiega wysychaniu, tworzeniu się strupów
czy przyklejaniu gazy do ziarniny. Najczęściej stosuje się maść
cynkową lub borną wazelinę. Wśród maści o swoistym działaniu
rozróżnia się maści resorbujące tj. pobudzające tj.
przyśpieszające wchłanianie (np. maść rtęciowa),
maści pobudzające tworzenie ziarniny (np. maść Mikulicza, oleje
mineralne), maści pobudzające wzrost naskórka, maści
zawierające miejscowo znieczulające środki. Maści o swoistym
działaniu nie powinny być używane bez przerwy.
Ranę pokrywamy na co dzień maścią obojętną, a tylko co 4-5 dni
maści
o swoistym działaniu.

Opatrywanie ran

3. Opatrunek wilgotny

Składa się z tych samych warstw, co poprzednie rodzaje
opatrunków.
Dodatek stanowi płyn, którym przesiąknięta jest gaza.
Opatrunek wilgotny (wysychający) rozrzedza gęstą wydzielinę i
ułatwia jej odpływ, rozpuszcza naloty włóknikowe, przyśpiesza
oddzielanie się obumarłych tkanek.
Płyny antyseptyczne hamują rozwój drobnoustrojów.
Płyny hipertoniczne kierują prąd cieczy od tkanek ku ranie, a
stąd na zewnątrz do opatrunku, przez co rana oczyszcza się.
Opatrunek wilgotny powinien być zmieniany gdy tylko wyschnie,
a przynajmniej raz na dobę.
Okłady wysychające można stosować w okresie ostrych zmian
zapalnych
(w przypadku ran z gęstą wydzieliną stosuje się np. fizjologiczny
roztwór NaCl). Na rany po nacięciu ropni należy stosować
okłady wysychające
z płynów antyseptycznych

Opatrywanie ran

3. Opatrunek wilgotny c.d

W przypadku zakażenia paciorkowcami i gronkowcami
skuteczne są okłady
z 0,5% roztworu chloraminy, 0,l % roztworu riwanolu, roztworu
nadmanganianu potasu. Przy zakażeniach pałeczką ropy
błękitnej należy zmienić środowisko na kwaśne, stosując 3-5%
roztwór kwasu bornego. Niektórzy zalecają nakładanie na
warstwę zmoczonej gazy jeszcze warstwy nieprzepuszczalnej
(ceratka),
co pozwala stworzyć nad raną ciepłą komorę wilgotną, która
powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i wzmaga
przemianę materii w ognisku zapalenia, ułatwiając walkę z
zakażeniem. Okłady pod ceratka można stosować w okresie
przewlekania się lub ustępowania zakażenia, celem
przyśpieszenia wchłaniania wysięku i naprawy uszkodzonych
tkanek. Przed nałożeniem kompresu skórę należy ochronić
przed maceracją (natłuścić).

Sposoby odprowadzania wydzieliny przyrannej

Jeżeli rana nie jest głęboka, to już jej luźne wyłożenie gazą
umożliwia odprowadzanie wydzieliny. Gaza wsysa wydzielinę i w
miarę nasycania należy jedynie zmienić gazę zużytą na świeżą.
Jeżeli rana jest głęboka i posiada liczne uchyłki jako środki do
odprowadzania wydzieliny przyrannej można stosować albo
paski gazy, albo dreny, opatrzone kilkoma bocznymi otworami
lub rozcięte na całej długości (rynienka).

Paski gazy (sączki gazowe)

- po uprzednim sprawdzeniu

kierunku kanału rany należy doprowadzić pasek gazy na
zgłębniku jednym ruchem aż do dna kanału.
Z paska nie może wytworzyć się harmonijka, gdyż wtedy zamiast
chłonąć wydzielinę działa jak korek. W ranach na wylot nie
należy przeciągać jednego paska przez całą ranę. W takich
przypadkach należy założyć naprzeciw siebie
2 paski przez każdy z dwóch otworów. Gazę należy wymieniać,
gdy jest całkowicie przesiąknięta ropą i staje się korkiem,
blokującym odpływ wydzieliny.

Dreny (sączki) gumowe

- stosowane są do kanałów w

przypadku gęstej wydzieliny. Dają najlepszy odpływ w kierunku
siły ciężkości. W miarę gojenia się rany powinny być stopniowo
skracane.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65