OBJAWY KLINICZNE TOWARZYSZĄCE CHOROBOM PRZEŁYKU

NOWOTWORY GÓRNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

NOWOTWORY GÓRNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE GÓRNEGO

ODCINKA PRZEWODU POKARMOWGO -

PRZEŁYKU, ŻOŁĄDKA I TRZUSTKI -

DOTYKAJĄ LUDZI W ŚREDNIM I

STARSZYM WIEKU, ZWYKLE SĄ

ZAAWANSOWANE, SĄ WZGLĘDNIE

OPORNE NA CHEMIO I RADIOTERAPIĘ I

NIOSĄ ZE SOBĄ ZŁĄ PROGNOZĘ. NISKI

ODSETEK CHORYCH PRZEZYWA 5 LAT.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE GÓRNEGO

ODCINKA PRZEWODU POKARMOWGO -

PRZEŁYKU, ŻOŁĄDKA I TRZUSTKI

DOTYKAJĄ LUDZI W ŚREDNIM I

STARSZYM WIEKU, ZWYKLE SĄ

ZAAWANSOWANE, SĄ WZGLĘDNIE

OPORNE NA CHEMIO I RADIOTERAPIĘ I

NIOSĄ ZE SOBĄ ZŁĄ PROGNOZĘ. NISKI

ODSETEK CHORYCH PRZEZYWA 5 LAT.

OBJAWY KLINICZNE

TOWARZYSZĄCE CHOROBOM

PRZEŁYKU

OBJAWY KLINICZNE

TOWARZYSZĄCE CHOROBOM

PRZEŁYKU

TABLE 10-1. SYMPTOMS ASSOCIATED WITH ESOPHAGEAL
DISORDERS

Acid-peptic strictures

Heartburn-long standing

Dysphagia-solids > liquids

Other benign strictures

Stable symptoms

Absence of reflux symptoms

Solids > liquids

History of radiation treatment

History of esophageal surgery

Corrosive substance ingestion

Malignant strictures

Progressively worsening dysphagia

Tobacco-alcohol history

Older age

Weight loss

Dysphagia-solids > liquids

Odynophagia

Remote history of corrosive ingestion

Achalasia or other motility disorder

Solid and liquid dysphagia at the onset and intermittent weight loss

Regurgitation

Aspiration and pulmonary symptoms

Chest pain

Widened mediastinum on chest radiography

Air-fluid level on chest radiography; absent gastric air bubble

DYSFAGIA - PROBLEM

KLINICZNY

DYSFAGIA - PROBLEM

KLINICZNY

DYSFAGIA

trudości w połykaniu

- wyraz

upośledzenia przechodzenia

pokarmu przez przełyk.

DYSFAGIA

trudości w połykaniu

- wyraz

upośledzenia przechodzenia

pokarmu przez przełyk

PRZYCZYNY DYSFAGII :

FUNCJONALNE

- osłabienie, dezorganizacja

perystaltyki

* Twardzina, Achalasia i zaburzenia

motoryki

* Uchyłki

MECHANICZNE

zwężenie

* Łagodne zwężenia ( pierścienie,
pozapalne)

* Zwężenia nowotworowe

KAŻDY CHORY Z DYSFAGIĄ WYMAGA

WNIKLIWEJ DIAGNOSTYKI I

AGRESYWNEGO ODPOWIEDNIEGO

DZIAŁANIA

KAŻDY CHORY Z DYSFAGIĄ WYMAGA

WNIKLIWEJ DIAGNOSTYKI I

AGRESYWNEGO ODPOWIEDNIEGO

DZIAŁANIA

DYSFAGIA - DANE Z WYWIADU

Dysfagia okresowa, dotycząca zarówno
płynów jak i pokarmów stałych. Bez spadku
masy ciała. Często połączona z kurczowymi
bólami za mostkiem.

Dysfagia progresywna, najpierw pokarmy
stałe potem płynne.

ZMIANY
CZYNNOŚCIOWE

ZMIANY STRUKTURY
( ZWĘŻENIE )

Szybko narastająca z utartą masy ciała
-NOWOTWÓR

Jeśli towarzyszy zgaga i bóle
zamostkowe - CHOROBA
REFLUKSOWA

KLASYFIKACJA DYSFAGII

• I

- Normalne odżywianie - bez objawów

• II

- Konieczność picia podczas posiłków

• III

- Przyjmowanie jedynie posiłków

półpłynnych

• IV

- Przyjmowanie jedynie płynów

• V

- Połykanie jedynie śliny

• VI

- Brak możliwości połykania śliny

Kontakt z
lekarzem
%

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ

* Endoskopia z biopsią w przypadku
podejrzeń o
nowotwór

Kontrastowe badania

radiologiczne

BADANIA WTĘPNE :

DALSZE POSTĘPOWNIE
UZALEŻNIONE JEST OD

POSTAWIONEGO NA ICH POSTAWIE

ROZPOZNANIA

DALSZE POSTĘPOWNIE
UZALEŻNIONE JEST OD

POSTAWIONEGO NA ICH POSTAWIE

ROZPOZNANIA

WIĘKSZOŚĆ CHORYCH Z DYSFAGIĄ JAKO

WSTĘPNE POWINNO MIEĆ WYKONANE

BADANIE RADIOLOGICZNE A NASTĘPNIE

ENDOSKOPOWE

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ -

RADIOLOGIA

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ -

RADIOLOGIA

ZALETY

* Bezpieczna

* Możliwość oceny motoryki przełyku
* Ocena przyczyn dysfagi w odcinku gardłowo
przełykowym

* Przydatna przed endoskopia zabiegową

WADY

* Konieczność współpracy
chorego

* Niemobilna i droga aparatura
* Nie daje dobrego obrazu nikłych zmian
sluzówkowych

* Celna i stosunkowo czuła

* Szeroko dostępna

* Możliwa do wykonania nawet w przypadku
perforacji - Lipiodol

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ

ENDOSKOPIA

DIAGNOSTYKA CHOREGO Z

DYSFAGIĄ

ENDOSKOPIA

ZALETY

* Najlepsza do rozpozania zmian sluzówkowych (
nowotór,

przełyk Barreta, zwężenie

poworzodowe )

* Możliwość pobrania wycinków do badania
histologicznego

WADY

* brak możliwości oceny motoryki
* niemożliwa ocena przyczyny dysfagii w odcinku
gardłowo -
przełykowym

* niekiedy może być niebezpieczna ( przypadkowa
perforacja

dużego uchyłka

Zenkera )

* Możliwość terapii endoskopowej
* Usuwanie ciał obcych

DIAGNOSTYKA DYSFAGII

Czułość RTG i Endoskopii

DIAGNOSTYKA DYSFAGII

Czułość RTG i Endoskopii

RODZAJ

RTG

ENDO

Dysfagia

przełykowo-gardłowa

++++

Pierścień szyjny

++++

Ucisk z zewnątrz

++++

Uchyłki

++++

+++

RAK

++++

Achalasia

++++

Pierścień Schatzkiego

++++

+++

Zwężenia wrzodowe

++++

Skurcz uogólniony /zab motoryki

Przełyk Barretta

++++

CO LEPSZE - RTG CZY

ENDOSKOPIA W DIAGNOSTYCE

DYSFAGII

CO LEPSZE - RTG CZY

ENDOSKOPIA W DIAGNOSTYCE

DYSFAGII

* PAMIĘTAJ - NOWOTWÓR JEST
NAJPOWAŻNIEJSZĄ ALE NIE JEDYNĄ
PRZYCZYNA TRUDNOŚCI W POŁYKANIU

* PAMIĘTAJ

- NOWOTWÓR JEST

NAJPOWAŻNIEJSZĄ ALE NIE JEDYNĄ
PRZYCZYNA TRUDNOŚCI W POŁYKANIU

* OBIE METODY RTG I ENDOSKOPIA
WZAJEMNIE SIĘ UZUPEŁNIAJĄ.

CZĘSTO BADANIE RADIOLOGICZNE
POWINNO POPRZEDZAĆ ENDOSKOPIĘ

ENDOSKOPIA -

PRZECIWSKAZANIA

ENDOSKOPIA -

PRZECIWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE :

1/ Pacjenci niezdolni do
współpracy

2/ Skrajnie ciężki stan chorego
3/ Podejrzenie perforacji przewodu
pokarmowego

4/ Chorzy niestabilni
hemodynamicznie

WZGLĘDNE :

1/ Chorzy z dużym uchyłkiem Zenkera -

niebezpieczeństwo

perforacji

2/ Pacjent z dysfagią bez uprzedniej
radiografii

BADANIE RADIOLOGICZNE W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

BADANIE RADIOLOGICZNE W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

ZWĘŻENIA ŁAGODNE

Zwężenia łagodne

najczęściej są wynikiem
długo trwającej choroby
refluksowej.

* Młodzi pacjenci ze
zwężeniem mają zwykle długi
wywiad choroby refluksowej.

* U ludzi starszych zwężenie
może być pierwszym objawem
refluksu żołądkowo-
przełykowego

BADANIE RADIOLOGICZNE

W DIAGNOSTYCE DYSFAGII

BADANIE RADIOLOGICZNE

W DIAGNOSTYCE DYSFAGII

Pierścień
Schatzkiego

ZWĘŻENIA ŁAGODNE

PIERŚCIENIE
PRZEŁYKOWE

BADANIE RADIOLOGICZE W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

BADANIE RADIOLOGICZE W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

RAK PIERSIOWEGO
ODCINKA PRZEŁYKU

Makroskopowo i
radiologicznie rak
przełyku wystepuje w
trzech formach:

1- polipowatej -
60%

2- owrzodzałej -
25%

3- rozlanego nacieku -
15%

BADANIE RADIOLOGICZNE

W DIAGNOSTYCE DYSFAGII

BADANIE RADIOLOGICZNE

W DIAGNOSTYCE DYSFAGII

ZMIANA ŁAGODNA

RAK

Różnicowanie na
podstawie RTG między
zmianą łagodną a
złośliwą może być
trudne.

Nieregularne zarysy
ściany i “ półki”
charakterystyczne dla
raka często pojawiają
się i zwężeniach
łagodnych.

Jeśli ostateczna diagnoza o złośliwości
zmiany zapada podczas operacji
domniemanej “zmiany łagodnej”
wszelkie szanse na uratowanie chorego
są stracone.

RADIOGRAM vis ENDOSKOPIA

©Copyright Science Press Internet Services

W tym przypadku
dysfagii spowodowanym
achalasią :

- Endoskopowo przełyk
oceniono jako normalny

- Radiogram wykazał
całkowity brak
perystaltyki
poszerzonego przełyku i
typowy wygląd
połączenia przełykowo-
żołądkowego - ”dziób
ptaka”

ACHALASIA

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

Bliznowate
zwężenia w
następstwie długo
trwającego refluksu
żoładkowo
-przełykowego i
Pierścień
Schatzkiego są
najczęstszymi
łagodnymi
zwężeniami
wymagającymi
endoskopowego
rozszerzania

Pierścień
Schatzkiego

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

PIERŚCIEŃ
SCHATZKIEGO

Lokalizacja

- dolny przełyk.

Etiologia

- nieznana

Górna powierzchnia - nabłonek płaski -
przełykowy, Dolna powierzchnia - nabłonek
walcowaty -żołądkowy

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

ENDOSKOPIA W

DIAGNOSTYCE DYSFAGII

PIERŚCIENIE

Pojedyncze lub
mnogie

Czasem towarzyszą
schorzeniom
dermatologicnym:

* Epidermolisis bulosa

* Mucous mamrane

pemphigoid

ENDOSKOPIA W DIAGNOSTYCE

DYSFAGII

ENDOSKOPIA W DIAGNOSTYCE

DYSFAGII

Achalasia

może być czasem wykryta

endoskopowo - znacznie poszerzone światło
przełyku z zalegającym pokarmem ( foto lewe) i
zamknięte, przybierające kształt rozety
połączenie przełykowo żołądkowe (foto prawe).

ACHALASI
A

DALSZA DIAGNOSTYKA U

CHOREGO Z RAKIEM

PRZEŁYKU (1)

DALSZA DIAGNOSTYKA U

CHOREGO Z RAKIEM

PRZEŁYKU (1)

* USG jamy brzusznej i węzłów szyjnych

* CT / MRI KLATKI PIERSIOWEJ I NADBRZUSZA -
ocena

rozległości zmiany, głębokości

naciekania , stanu węzłów

chłonnych, odległych

przerzutów

* BRONCHOSKOPIA - jeśli Tu na wysokości cariny
lub wyżej - naciek na drogi oddechowe

* CT / MRI KLATKI PIERSIOWEJ I NADBRZUSZA

ocena

rozległości zmiany, głębokości

naciekania , stanu węzłów

chłonnych, odległych

przerzutów

* BRONCHOSKOPIA

jeśli Tu na wysokości cariny

lub wyżej - naciek na drogi oddechowe

1. OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA
-

“STAGING” - cechy T, N, M

1. OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA
-

“STAGING” - cechy T, N, M

*EUS ( ENDO-USG PRZEŁYKU) - najlepsze w ocenie

głębokości naciekania i stanu

regionalnych węzłów

chłonnych

*EUS ( ENDO-USG PRZEŁYKU)

- najlepsze w ocenie

głębokości naciekania i stanu

regionalnych węzłów

chłonnych

DALSZA DIAGNOSTYKA I

POSTEPOWNIE Z CHORYM Z

RAKIEM PRZEŁYKU (2)

DALSZA DIAGNOSTYKA I

POSTEPOWNIE Z CHORYM Z

RAKIEM PRZEŁYKU (2)

2. OCENA WYDOLNOŚCI UKŁADU
ODDECHOWEGO I

KRĄŻENIA

2. OCENA WYDOLNOŚCI UKŁADU
ODDECHOWEGO I

KRĄŻENIA

3. WYBÓR METODY POSTĘPOWANIA

MOŻLIWOŚCI :

- POSTEPOWANIE Z INTENCJĄ
WYLECZENIA

- LECZENIE PALIATYWNE

U 60-90 % CHORYCH W MOMENCIE
ROZPOZNANIA RAKA PRZEŁYKU
ZAAWANSOWANIE CHOROBY UMOŻLIWIA
JEDYNIE POSTĘPOWANIE PALIATYWNE

ENDOSKOPOWA

ULTARSONOGAFIA (EUS)

ENDOSKOPOWA

ULTARSONOGAFIA (EUS)

NAJLEPSZA METODA PRZEDOPERACYJNEJ
OCENY GŁĘBOKOŚCI NACIEKU
NOWOTWOROWEGO ( T ) I STANU
OKOLICZNYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH

EUS wykonuje się albo z pomocą przetwornika
umieszczonego na końcówce endoskopu, albo
przy pomocy mikro sondy wprowadzanej przez
kanał bipsyjny skopu.

ENDOSKOPOWA

ULTRASONOGRAFIA PRZEŁYKU

ENDOSKOPOWA

ULTRASONOGRAFIA PRZEŁYKU

WSKAZANIA :

* Ocena zaawansowania nowotworu ( cechy
T i N ) -

STAGING

* Diagnostyka różnicowa zmian
podśluzówkowych przełyku
* Celowana - pod kontrolą USG - biopsja
zmian ściany przełyku

PRZECIWSKAZANIA
:

* Rozległe zwężenie przełyku

ENDOSKOPOWA

ULTRASONOGRAFIA

ENDOSKOPOWA

ULTRASONOGRAFIA

NORMALNY PRZEŁYK

a - mucosa adventitia

b - muscularis

c - submucosa

d - mucosa

e - baloon mucosal interface

Choć przy pomocy EUS
można ocenić cały
obwód tj. 360st, to ze
względu na wypełnienie
balona przełykowego
nie cały obwód jest
widoczny jedoczasowo

GUZY PRZEŁYKU

GUZY ŁAGODNE

1. GUZY STROMALNE

- najczęstsze -

leomyoma, tłuszczaki

,ziarniniaki

polipy

włóknistonaczyniowe

2. GUZY NABŁONKOWE

Wszystkie guzy łagodne przełyku są
rzadkie, bezobjawowe i nie mają
większego znaczenia klinicznego.
Zwykle znajdowane są przypadkowo.

brodawczaki płaskokomórkowe

NIEMAL WSZYSTKIE GUZY

PRZEŁYKU TO GUZY ZŁOŚLIWE.

Mięśniaki

- to najczęstsze

guzy łagodne przełyku

Zwykle zlokalizowane w
dolnej 1/3 przełyku

Najczęściej są to guzy
śródścienne, ale mogą dawać
obraz guza śródpiersia

GUZY ŁAGODNE

LEIOMYOMA

ŁAGODNY GUZ

PODŚLUZÓWKOWY

ŁAGODNY GUZ

PODŚLUZÓWKOWY

LEIOMYOM
A

Obraz EUS
zmiany z
poprzedniego
RTG.

Typowe cechy :

zmiana

zlokalizowana w

czwartej

warstwie. Inne

warstwy sciany

nienaruszone

GUZY ŁAGODNE

Częściej znajdowane u
mężczyzn

Typowo występują w
górnej 1/3 przełyku.

Zwykle mają postać
guzów częściowo lub
całkowicie
uszypułowanych

Często dorastają do
dużych rozmiarów
obturując przełyk

POLIPY FIBROVASCULARNE

GUZY ŁAGODNE

BRODAWCZAKI
PŁASKONABŁONKOWE

Mogą być
pojedyncze lub
mnogie.

Zwykle w środkowej
1/3 przełyku.

Może im
towarzyszyć
infekcja HPV.

ZŁOŚLIWE GUZY PRZEŁYKU

1. Rak płaskonabłonkowy

> 90%

2. Rak gruczołowy

- Adenocarcinoma - do

30-50%

raków dolnej 1/3 przełyku

w USA

3. Guzy mezenchymalne

- wyjątkowo

rzadkie - najczęstszy - mięsak

OK. 4% NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH

90% - RAK PŁASKONABŁONKOWY

10-15% - ADENOCARCINOMA I
WZRASTA !!

RODZAJE

RAK PRZEŁYKU

RAK PŁASKONABŁONKOWY

dotyczy

najczęściej mężczyzn po 50 r.ż. i wystepuje
najczęściej w środkowej 1/3 przełyku.

RAK GRUCZOŁOWY

dotyczy obu płci w

równym stopniu, rozwija się z przełyku
Barreta i występuje głównie w1/3 dolnej
przełyku.

60-90% chorych ma zaawansowane
stadia choroby w momencie wykrycia.

JEDYNYM SKUTECZNYM LECZENIEM JEST
ZABIEG CHIRURGICZNY, ROKOWANIE JEST
ZŁE.

RAK PRZEŁYKU

GŁÓWNE OBJAWY

Narastająca dysfagia, wstręt do jedzenia,

zwracanie pokarmów, znaczna utrata wagi i
postępujące wyniszczenie. Czasem kaszel,
ślinienie ( podrażnienie n X,dysfagia VIst),
bolesna przełykanie i ból w klatce piersiowej
-Zespół Hornera, powiększenie węzłów
chłonnych nadobojczykowych i szyjnych,
powiększona guzowata wątroba - bardzo
późne stadium choroby - rozsiew.

RAK PRZEŁYKU NIE DAJE

WCZESNYCH OBJAWÓW

RAK PRZEŁYKU - CECHY

SZCZEGÓLNE ( 1 )

RAK PRZEŁYKU - CECHY

SZCZEGÓLNE ( 1 )

* P

odśluzówkowy naciek

nowotworowy

pod nie zmienioną śluzówką często sięga
daleko poza ognisko pierwotne.
Prawdopodobnie w mniejszym stopniu
dotyczy to raka gruczołowego.

* Możliwa wieloogniskowość

Przez podsluzówkowe naczynia

limfatyczne

rak może rozszerzyć się na

podśluzową warstwę żołądka

BRAK BEZPIECZNEGO MARGINESU -

KONIECZNOŚĆ SUBTOTALNEGO WYCIĘCIA

- CAŁY PIERSIOWY I BRZUSZNY ODCINEK,

WPUST I KRZYWIZNA MAŁA ŻOŁĄDKA

RAK PRZEŁYKU - CECHY

SZCZEGÓLNE ( 2 )

RAK PRZEŁYKU - CECHY

SZCZEGÓLNE ( 2 )

Bogata sieć limfatyczna powoduje,

szybkie przerzuty

do okolicznych węzłów

chłonnych

Przerzuty chłonne raka przełyku często

powstają w kolejnych stacjach
węzłowych z

pominięciem

wcześniejszych etapów

Pozaprzełykowy naciek nowotworu szybko

obejmuje

narządy sasiednie

( przetoka

przełykowo-tchawicza

)

Częste przerzuty odległe

- wątroba,

płuca, opłucna, nadnercza

RAK PRZEŁYKU -

WYSTEPOWANIE

RAK PRZEŁYKU -

WYSTEPOWANIE

Górna 1/3 -
20%

Środkowa 1/3 -

50%

Dolna 1/3 - 30%

CZĘSTOŚĆ RAKA

POŁĄCZENIA

PRZEŁYKOWO -

ŻOŁĄDKOWEGO

WZRASTA

NAJSZYBCIEJ ZE

WSZYSKICH

NOWOTWORÓW

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

RAKA GRUCZOŁOWEGO

PRZEŁYKU

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

RAKA GRUCZOŁOWEGO

PRZEŁYKU

Rak

gruczołowy

występuje

głównie w

dolnym

odcinku

przełyku - w

okolicy

połączenia

przełykowo

-żołądkoweg

PRZEŁYK BARRETT’A ( 1 )

Rak gruczołowy

(Adenocarcinoma)

powstaje w obrębie

dysplazji przełyku

Barretta.

Częstość przełyku Barretta
wzrasta z wiekiem.

W ostatnich latach

częstość

występowania

przełyku Barretta

gwałtownie wzrasta

RYZYKO ROZWOJU RAKA JEST 30-40
RAZY WIĘKSZE NIŻ W POZOSTAŁEJ
POPULACJI.

PRZEŁYK BARRETT’A ( 2 )

* Przełyk Barrett’a

to metaplazja

przełykowego nabłonka płaskiego na
nabłonek gruczołowy

( metaplazja

jelitowa lub żołądkowa).

Jest uważany za

następstwo długo trwającego refluxu
żołądkowo - przełykowego.

* Rak gruczołowy

powstający na

podłożu przełyku Barrett’a zawsze jest
poprzedzony lub towarzyszy mu

dysplazja

o różnym stopniu nasilenia.

* Obecność ciężkiej dysplazji w
obrębie przełyku Barrett’a jest
uważana za marker rozwoju raka

PRZEŁYK BARRETT’A ( 3 )

Każdy chory z tą patologią musi mieć

endoskopię

z pobraniem wielu wycinków

(mapping)

co najmniej raz w roku.

RAK PRZEŁYKU - RODZAJE

RAK
PŁASKONABŁONKOWY

Specjale rodzaje

Verruccous
carcinoma

Basaloid
carcinoma

Spindle Cell
carcinoma

Microcellularis
carcinoma

Adenosquamous
carcinoma

ADENORACINOMA

ADENORACINOMA
LEYOMYOSARCOMA

LYMPHOMA i
PLASMOCYTOMA

MELANOMA

GUZY PRZERZUTOWE

Bardzo
rzadkie

RAK PŁASKONABŁONKOWY

Najczęściej dotyka mężczyzn w wieku
50 - 70 lat

CZYNNIKI RYZYKA

* Palenie tytoniu i picie
alkoholu

* Przebyte napromieniowanie

* Zakażenie HPV ( Human Papiloma
Virus )

* Zwężenie po przebytym oparzeniu
chemicznym

* Achalsia

CZĘSTO WSPÓŁISTNIEJĄ

* Tylosis palmaris i
plantaris

* Zespół Plummer-Vinson’a

RAK PŁASKONABŁONKOWY

Rozległy , egzofityczny
rak powodujący kątowe
zagięcie światła
przełyku i jego
niedrożność

Kątowe zagięcie światła
przełyku wykazane w
radiogramie świadczy o
nieresekcyjności guza

Najczęściej zajmuje
środkową część, a
następnie dolną 1/3
przełyku

RAK PŁASKONABŁONKOWY

TYPY MAKROSKOPOWE

TYP NACIEKAJĄCY

Widoczne tylko
niewielkie
owrzodzenie i
sięgający daleko poza
nie, pod nie
zmienioną śluzówką,
rozległy naciek
nowotworowy

OWRZODZENIE

NACIEK

RAK PŁASKONABŁONKOWY

TYPY SPECJALNE

BASALOID
CARCINOMA

Rzadki wysoce złośliwy
znajdowany zwykle w
dolnej1/3 przełyku

W tym przypadku guz
nacieka główne
oskrzele i doprowadził
do przetoki oskrzelowo-
przełykowej.

PRZETOKA

RAK PŁASKONABŁONKOWY

TYPY SPECJALNE

SPINDLE

CELL

CARCINOMA

Rzadki - zwykle
forma polipowata
środkowego i
dolnego przełyku

Nabłonkowe
pochodzenie może być
mało zaznaczone.
Obecne mezenchymalne
różnicowanie
doprowadza do
widocznych tkanek
kości, chrząstek i
mięśni

RAK PŁASKONABŁONKOWY

INNE TYPY SPECJALNE

Verrucous carcinoma

- mniej złosliwy od

zwykłego płaskonabłonkowca. Nie daje
przerzutów. Miejscowo złośliwy.

Rak drobnokomórkowy

- bardzo rzadki

i bardzo złosliwy. Najczęściej dolny i
środkowy przełyk. Częściej kobiety. Może
wykazywać ektopiczną czynność
hormonalną - kalcytonina, kortykotropina

RAK GRUCZOŁOWY

Powstaje z
metaplasycznego ,
walcowatego
nabłonka

Przełyku

Barrett’a

lub

heterotropicznych
gruczołów śluzówki i
podśluzówki.

Najczęściej dolny
przełyk ale może być
w środkowym i
górnym jego odcinku

Gastroitestinal

junction

Tumor

STAGING ( 1 )

Dokładny “ kliniczny” staging oparty o
system TNM jest kluczem do podjęcia
właściwych decyzji terapeutycznych.
“Staging” pooperacyjny oparty o badanie
patologiczne stanowi podstawę dalszego
leczenia , rokowania i follow up.

- Śluzówka i podśluzówka

- mięśniówka

- przydanka

- tkanki otaczające

CECHA T

RAK PRZEŁYKU -SPŁYW

CHŁONNY( 1 )

RAK PRZEŁYKU -SPŁYW

CHŁONNY( 1 )

Drenaż limfatyczny jest
dwukierunkowy z
podziałem na poziomie
cariny.

Guzy położne powyżej
drenują poza węzłami
okołoprzełykowymi do
węzłów szyjnych.
Położone poniżej aż do
węzłów pnia trzewnego,
t. Śledzionowej i
wątrobowej.

Guzy na poziomie cariny
w obu kierunkach.

SPŁYW CHŁONNY (2)

Zajęcie poszczególnych grup węzłów
zależy od umiejscowienia raka i
głębokości naciekania.

PODZIAŁ WEZŁÓW
CHŁONNYCH

1. WĘZŁY REGIONALNE

- te do

których chłonka odpływa najwcześniej i
najczęściej. Ich usunięcie powinno
zapewnić “sterylność onkologiczną”

2. WĘZŁY PRZERZUTOWE

pozareginalne, które po inwazji
zachowują się jak przerzuty.
Nowotwór jest zaawansowany a ich
usunięcie nie zapewnia
doszczętności operacji

SPŁYW CHŁONKI ( 3 )

RAK ODCINKA SZYJNEGO

* W. REGIONALNE - szyjne
* W. PRZERZUTOWE - wszystkie
inne

RAK PIERSIOWEGO ODCINKA

* W REGIONALNE - węzły śródpiersia,
okołowpustowe, krzywizny małej
żołądka, lewej t żołądkowej
* W. PRZERZUTOWE - szyjne (?) i wszystkie
pozostałe w jamie brzusznej

RAK DOLNEGO PRZEŁYKU -

* W. REGIONALNE - nadbrzusza i dolnego
srópiersia

* W. PRZERZUTOWE - górne śródpiersie i
szyjne

SPŁYW CHŁONKI ( 4 )

WOBEC BRAKU OBJAWÓW KLINICZNYCH
WCZESNYCH STADIÓW CHOROBY ORAZ
ŁATWOŚCI I SZYBKOŚCI POWSTAWANIA
PRZERZUTÓW DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH
WIĘKSZOŚĆ CHORYCH Z ROZPOZNANYM
RAKIEM PRZEŁYKU MA ZAJĘTE WĘZŁY
CHŁONNE

Górnego

Środkowe
go

Dolnego

Rak
odcinka
piersiowe
go

ZAJĘTE WĘZŁY
CHŁONNE

Szyjne

Piersiow
e

Nadbrzu
sza

45%

30 - 50%

20%

33
%

20 - 40%

44%

29%

30 -
53%

75%

SPŁYW CHŁONKI ( 5 )

Wszystkie dostępne metody
diagnostyczne oceny
wezłów chłonnych
opierajaja się na ich
wielkości.

NAJLEPSZE JEST EUS I CT.
PRZY WĘZŁACH 10mm
CZUŁOŚĆ WYNOSI
ODPOWIEDNIO 92 i 80%.
PRZY WEZŁACH 5 -9mm
OKOŁO 50%

POZYTRONOWA
TOMOGRAFIA EMISYJNA -
nowa nadzieja. Wykrywa
zmiany biochemiczne
poprzedzające zmiany
morfologii węzłów.

STAGING ( 2 )

STOPIEŃ
ZAAWANSOWANI
A

CECHY T, N, M

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

IIA

T2 i T3, N0,
M.0

II
B

T1 i T2, N1,
M0

III

Okoliczny
węzeł

T3, N1, M0
T4 i każde N, M0

Każde T i N gdy M1

Okoliczny węzeł

Tylko ściana

Część ściany+N

Przerasta
całą
ścianę+węzł
y

Przerzuty
odległe

STAGING ( 3 )

RAK POWIERZCHOWNY PRZEŁYKU

RAK WCZESNY
PRZEŁYKU

Naciek ograniczony do błony śluzowej i
podśluzowej.
To rak powierzchowny bez przerzutów
do węzłów chłonnych ( N0 )

BARDZO TRUDNE DO WYKRYCIA
NAWET W ENDOSKOPII

Zaleca się rozpylanie barwnika podczas
endoskopii

Płyn Lugola 1,5%

- barwi zdrową błonę śluzową na

czerwono - nowotwór nie zabarwiony.

1% Toluidyna

- barwi nowotwór na czerwono

PRZYKŁAD DIAGNOSTYKI ( 1 )

WYWIAD

- mężczyzna,

65 lat, progresywna
dysfagia od kilku
miesięcy.

Utrata wagi 10 kg

Radiogram

podejrzenie nacieku
nowotworowego
piersiowego odcinka
przełyku.

Konieczna
endoskopia

wycinkami.

LECZENIE

SUBTOTALNE WYCIĘCIE PRZEŁYKU -

Jedyny radykalny sposób doszczętnego

leczenia raka płaskonabłonkowego.

Resekcja obejmuje - cały piersiowy i

brzuszny odcinek przełyku, krzywiznę

mniejszą, wpust i dno żołądka z

zespoleniem odtwarzającym ciągłość

przewodu pokarmowego na szyi.

SUBTOTALNE WYCIĘCIE PRZEŁYKU
NIE PRZESĄDZA O RODZJU
LIMFADENECTOMII

RODZAJE RESEKCJI

SUBTOTALNYCH

RODZAJE RESEKCJI

SUBTOTALNYCH

W zależności od limfadenektomii

RESEKCJA STANDARDOWA

usuwane

są tylko odnalezione wezły chłonne, zwykle
nowotworowe.

RESEKCJA RADYKALNA -
POSZERZONA -

wszystkie tkanki

śródpiersia tylnego wraz z węzłami.

1/ DOSTĘP PRZEZOPŁUCNOWY

- prawa

torakotomia ( lub torakoskopia ), laparatomia,
cięcie na szyi.

2/ PRZEZROZWOROWY

bez otwierania klatki -

laparatomia, cięcie na szyi

Dostęp przezopłucnowy prawy z trzech dojść
(szyja, klatka, brzuch)

SUBTOTALNA

EZOGFAGEKTOMIA

SUBTOTALNA

EZOGFAGEKTOMIA

Schemat dojścia

Lewe szyjne

Prawa
torakotomia

Laparotomia

PIERWSZY ETAP

Torakotomia

PRZEZ PRAWĄ
TORAKOTOMIĘ

PRZYWRACANIE CIAGŁOŚCI

PRZEWODU POKARMOWEGO

PRZYWRACANIE CIAGŁOŚCI

PRZEWODU POKARMOWEGO

Najlepiej
żoładek

Rzadko -

jeśli nie jest to
możliwe, jelito
grube lub jelito
cienkie

Położenie -

Najlepiej

przednie

śródpiersie

możliwa radioterapia
loży po przełyku.

Gorzej

loża po przełyku

RAK GRUCZOŁOWY DOLNEGO

ODCINKA PRZEŁYKU

RAK GRUCZOŁOWY DOLNEGO

ODCINKA PRZEŁYKU

W/G niektórych , rak
gruczołowy dolnego odcinka
nie wymaga subtotalnej
resekcji przełyku.

Przez prawą torakotomię i
laparotomię

( OPERACJA IVOR -

LEWIS )

lub lewą

torakofrenolaparotomię -
resekcja przełyku do poziomu
łuku aorty z zesoleniem w
sródpiersiu.

NIEBEZPIECZNE
ZEPOLENIE W
ŚRÓDPIERSU

LIMFADENEKTOMIA W RAKU

PRZEŁYKU (1)

LIMFADENEKTOMIA W RAKU

PRZEŁYKU (1)

ZASADA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ -

RADYKALNA OPERACJA KAŻDEGO
NOWOTWORU MUSI USUWAĆ NOWOTWÓR W
GRANICACH CAŁKOWICIE ZDROWYCH
TKANEK Z BEZPIECZNYM MARGINESEM I W
JEDNYM BLOKU Z REGIONALNYMI WĘZŁAMI
CHŁONNYMI -

W RAKU PRZEŁYKU JEST TRUDNA

JEŚLI W OGÓLE MOŻLIWA DO

OSIĄGNIĘCIA

W RAKU PRZEŁYKU JEST TRUDNA

JEŚLI W OGÓLE MOŻLIWA DO

OSIĄGNIĘCIA

ZE WZGLĘDU NA WARUNKI ANATOMICZNE,
BIOLOGIĘ NOWOTWORU, POWIKŁANIA
LIMFADENEKTOMII (n wsteczny, niedokrwienie
tchawicy)

LIMFADENEKTOMIA W RAKU

PRZEŁUKU ( 2 )

LIMFADENEKTOMIA W RAKU

PRZEŁUKU ( 2 )

DWA PODEJŚCIA

1. RADYKALNE - Japończycy

limfadenektomia trójpolowa. ( szyja,
śródpiersie, nadbrzusze )

2. OSZCZĘDZAJACE - Oringer

choroba jest rozsiana od początku - 30%
chorych ma komórki npl w szpiku
kostnym. - jeśli 4 do 7 przerzutowych
węzłów lub 20% wyciętych - bez szans
na wyleczenie - Operacja
przezrozworowa z usunięciem
powiekszonych wezłów (Videoskopia
śródoperacyjna). Mniej powikłań.
Przeżycia podobne.

ZNACZENIE

LIMFADENEKTOMII

ROZSZERZONEJ

ZNACZENIE

LIMFADENEKTOMII

ROZSZERZONEJ

1. Diagnostyczne

Ostateczny

“staging”

2. Zapobiegawczy

- usunięciu ulegają

niepowiekszone węzły mogące być
źródłem wznowy miejscowej

3. Prognostyczny

- jeśli w materiale

znaleziono 4 do 7 węzłów z
komórkami npl lub ich liczba > 20%
ogółu usuniętych ( pod warunkiem ta
ostatnia liczba jest co najmniej 15 -
30 ) rokowanie co do przeżycia jest
niepomyślne.

NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA

Sama chemioterapia pooperacyjna
( adiuwentowa

) nie wydłuża przeżycia

zwiększa jedynie liczbę powikłań
toxycznych i nie jest stosowana.

MIEJSCE CHEMIO I
RADIOTERAPII

LECZENIE POOPERACYJNE

( po operacji

radykalnej)

LECZENIE POOPERACYJNE

( po operacji

radykalnej)

Radioterapia pooperacyjna

jest

wskazana jedynie u chorych z
pozostawionym resztkowym guzem.

NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA

MIEJSCE CHEMIO I RADIOTERAPII

Sama radioterapia przedoperacyjna

nie

wydłuża życia zwiększając liczbę powikłań

Chemioterapia przedoperacyjna

złożona z 2 kursów Cisplatyny ( 80
mg/m2) z następowym wlewem 5-FU ( 1
mg/m2) przez 4 dni - Znamiennie wydłuża
średnie przeżycie w porównaniu do
czystej chirurgii ( 17,2 mies vis 13 mies )
oraz zwiększa odsetek przeżyć 2 -letnich
z 34% do 45%.

( 37th Annual Meeting of the American Society
of Clinical Oncology - May 2001 )

LECZENIE
PRZEDOPERACYJNE

NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA

LECZENIE SKOJARZONE

LECZENIE NEOADIUWANTOWE

CHEMIO I RADIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

MIEJSCE CHEMIO I RADIOTERAPII

* Stosowana w celu zmniejszenia
zaawansowania raka i zwiększenia
resekcyjności ( downstaging )

* Stosowana w celu zmniejszenia
zaawansowania raka i zwiększenia
resekcyjności

( downstaging )

* W przypadkach reagujacych na leczenie
notowana jest nawet całkowita regrasja
zmian.

*Liczne powikłania, a nawet zgony
przedoperacyjne na skutek
skumulowanego toksycznego działania
chemio i radioterapii.

NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA

MIEJSCE CHEMIO I RADIOTERAPII

Pomimo niektórych optymistycznych
doniesień, opartych na leczeniu po kilkaset
przypadków , zarówno

chemoterapia

przedoperacyjna jak i leczenie skojarzone

chemio i radioterapeutyczne przed operacją
radykalna resekcyjnego raka przełyku,

nie są

leczeniem standartowym

lecz jedynie

wieloośrodkowymi próbami klinicznymi..

NOWE MOŻLIWOŚCI LECZENIA

MIEJSCE CHEMIO I RADIOTERAPII

Kombinacja chemio i radioterapii w leczeniu
raka przełyku jako jedynej opcji
terapeutycznej ( bez zabiegu chirurgicznego )
jest przedmiotem badań i aplikacji klinicznej
głównie w USA.

Uzyskane dotychczas wyniki wskazują na
podobny procent pacjentów przeżywających
2 lata (ok. 35%) i 5 lat (ok. 11%).

Terapia ta jednak wiąże się licznymi
objawami toksycznymi

OPERACJA JEST NADAL LECZENIEM Z
WYBORU

Kombinacja chemio i radioterapii w leczeniu
raka przełyku jako jedynej opcji
terapeutycznej ( bez zabiegu chirurgicznego )
jest przedmiotem badań i aplikacji klinicznej
głównie w USA.

Uzyskane dotychczas wyniki wskazują na
podobny procent pacjentów przeżywających
2 lata (ok. 35%) i 5 lat (ok. 11%).

Terapia ta jednak wiąże się licznymi
objawami toksycznymi

OPERACJA JEST NADAL LECZENIEM Z
WYBORU

WYBÓR ZABIEGU

OPERACYJNEGO

WYBÓR ZABIEGU

OPERACYJNEGO

STADIA ZAAWANSOWANIA 0, I i IIA-

STOPIEŃ IIB

Rak nie przerasta ściany przełyku ale

dał przerzuty do węzłów chłonnych

regionalnych -

ewentualne leczenie

skojarzone lub

zależnie od ilości

powiekszonych węzłów

<4-7 operacja

radykalna, >7 przezrozworowa,

Rak ograniczony do ściany przełyku -

operacja przezrozworowa.

WYBÓR ZABIEGU

OPERACYJNEGO

WYBÓR ZABIEGU

OPERACYJNEGO

STOPIEŃ III

Nowotwór przerasta całą ścianę,
przerzuty do regionalnych węzłów, czasem
nacieka narządy sąsiednie. -

leczenie

skojarzone i w razie braku odpowiedzi
paliatywne lub a priori paliatywne

STOPIEŃ IV

Odległe przerzuty -

leczenie

paliatywne

Kwalifikując chorego należy pamiętać o
niedoskonałości metod obrazowych w
ocenie węzłów chłonnych.

WYNIKI LECZENIA

SKOJARZONEGO

WYNIKI LECZENIA

SKOJARZONEGO

Pierwsze dane wskazują ,że leczenie
skojarzone poprawia wyniki leczenia
u chorych odpowiadających na
terapie przedoperacyjną..

Trzeba jednak pamiętać o licznych

objawach ubocznych. Nie wszyscy też

chorzy odpowiadają na to leczenie

będąc jednocześnie narażonymi na

skojarzone toksyczne działanie chemio

i radioterapii

Trzeba jednak pamiętać o licznych

objawach ubocznych. Nie wszyscy też

chorzy odpowiadają na to leczenie

będąc jednocześnie narażonymi na

skojarzone toksyczne działanie chemio

i radioterapii

Nie ma sposobu wyodrębnienia

chorych u których takie leczenie na

pewno przyniesie poprawę

spodziewanego rokowania.

Nie ma sposobu wyodrębnienia

chorych u których takie leczenie na

pewno przyniesie poprawę

spodziewanego rokowania.

PALIATYWNE LECZENIE RAKA

PRZEŁYKU

PALIATYWNE LECZENIE RAKA

PRZEŁYKU

Dla około 75% chorych, leczenie
paliatywne jest jedyną możliwą opcją
terapeutyczną

MOŻLIWOŚCI LECZENIA
PALIATYWNEGO

ENDOSKOPO
WE

POZA
ENDOSKOPOWE

1. PROTEZY

Sztywne
Samorozprężal
ne

2.WAPORYZACJ
A

LASEROWA

1.
CHIRURGICZNE

Gastrostom
ia

Rurka
M.-B

Bypass

2.
RADIOTERAPIA

3.
CHEMIOTERAPI
A

PROTEZY PRZEŁYKOWE

Bezpieczne i skuteczne.

Są leczeniem z wyboru

nowotworowych przetok przełykowo -
tchawiczych.

Protezy sztywne

Protezy

Atkinsona i

prowadnicą

do ich

założenia

TECHNIKA IMPLANTACJI

Proteza sztywna

TECHNIKA IMPLANTACJI

Proteza sztywna

Przed implantacją
wymagane są dokładne
pomiary guza i jego
zasięgu w obu
kierunkach.

Przed

implantacją przełyk
podlega rozszerzeniu
do 15 - 17 mm. Z
pomocą cienkiej
prowadnicy lub
rozszerzała, stent jest
implantowany tak aby
sięgał około 3 cm poza
granice guza.