NABYTE 

WADY ZASTAWKOWE 

SERCA

 

 

WADA  NABYTA SERCA

   - nieprawidłowa czynność 

zastawki serca (przedsionkowo-
komorowej lub komorowo-
tętniczej), powstała w życiu 
pozapłodowym

 

 

WADA ORGANICZNA SERCA

   - spowodowana zmianami 

strukturalnymi w obrębie płatków 
zastawki i/lub aparatu 
podzastawkowego i pierścieni,

   - najczęstsza etiologia – 

reumatyczne zapalenie wsierdzia.

 

 

WADA CZYNNOŚCIOWA SERCA

  - bez zmian organicznych zastawki,
  - wtórnie w przebiegu chorób 

mięśnia sercowego, rozstrzeni 
komór (niedomykalność mitralna i 
trójdzielna) lub zmian 
obejmujących duże pnie tętnicze 
(niedomykalności zastawek 
komorowo-tętniczych).

 

 

WZGLĘDNE ZWĘŻENIE 

ZASTAWKI

  - na skutek zwiększonej objętości 

krwi przepływającej przez 
prawidłowe ujście przedsionkowo-
komorowe lub komorowo-tętnicze.

 

 

OSTRE NIEDOMYKALNOSCI 

ZASTAWKOWE

  -  odrębny obraz kliniczny i 

hemodynamiczny.

 

 

WADA ZŁOŻONA SERCA

  - współistnienie zwężenia i 

niedomykalności zatawki.

 

 

Badanie 2D

Powierzchnia ujścia mitralnego

4 – 6 cm

2

Powierzchnia ujścia aortalnego

3 – 4 cm

2

Średnica pnia tętnic płucnych

~ 2 cm

BADANIE METODĄ DOPPLERA

Maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę:

mitralną 0,6 – 1,3 m/s

aortalną 1,0 – 1,7 m/s  

 

 

 

Powierzchnia otwartej zastawki 

mitralnej

4 – 6 cm

2

Gradient mitralny (rozkurczowy)

1 – 3 mm Hg

 

 

Zwężenie zastawki 

mitralnej

• Etiologia najczęściej reumatyczna
• K/M = 4/1
• Objawy wady ok.. 40-50 r.ż.

 

 

Zwężenie zastawki 

mitralnej

Powierzchnia ujścia   2,5 cm2   
               hemodynamicznie BZ.

Powierzchnia ujścia < 2,0 cm2   
         gradientu ciśnień LA-LV
         ciśnienia w LA

            PRAWIDŁOWE NAPEŁNIANIE LV
            HEMODYNAMICZNIE BZ.

 

 

Zwężenie zastawki 

mitralnej

Powierzchnia ujścia 1 – 1,5 cm2   

Duży  gradientu LA-LV i objętości krwi w LA



Rozszerzenie i przerost mięśnia LA 





Ciśnienia w żyłach płucnych i kapilarnych płuc





Ciśnienia w PA i RV



Przerost RV  Rozstrzeń RV

                      

                                 Niewydolność RV

 

 

Duży gradient mitralny

Nadciśnienie 

płucne

- Bierne

- Odruchowy skurcz 

naczyń płucnych

- Utrwalone zmiany 

struktur naczyń 
płucnych

 Napełniania LV 
w rozkurczu



 Rzutu 
skurczowego     
LV 



Kompensacyjny  

HR

 

 

 

Zaburzenia hemodynamiczne w 

zwężeniu zastawki mitralnej 
korelują z wielkością powierzchni 
ujścia mitralnego, a nie 
gradientem mitralnym.

Badanie echo pozwala na 

kwalifikację do leczenia 
interwencyjnego u 90 – 95% 
chorych.

 

 

Zwężenie zastawki mitralnej

 Pole powierzchni ujścia mitralnego:

1,5 – 2 cm2  z. umiarkowane
1 – 1,5          z. istotne
< 1               z. krytyczne

 

 

Ocena chorego ze 

zwężeniem ujścia mitralnego

Badanie kliniczne

- wywiad,

- badanie przedmiotowe (S1, A2-OS, 

P2, RVH).

 

 

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• Rzadko w wywiadzie ostra gorączka 

reumatyczna

• Objawy LVHF: duszność wysiłkowa, 

orthopnoe, duszność nocna

• Objawy RVHF: wodobrzusze, obrzęki
• Chrypka (z. Ortnera)
• Odkrztuszanie krwistej wydzieliny
• FA – nagła dekompensacja HF
• Zatorowość obwodowa

 

 

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• Wieloletni przebieg bezobjawowy
• Wystąpienie objawów:
•    - postępujące zwężenie,
•    - nagły wzrost HR (duży wysiłek),
•    - FAP z szybką czynnością komór,
•    - wzrost objętości wyrzutowej 

(ciąża).

 

 

Zwężenie zastawki mitralnej-

badanie przedmiotowe

• „rumieniec mitralny”,
• głośny kłapiący I ton,
• trzask otwarcia z. mitralnej 

wczesnorozkurczowy,

• „turkot rozkurczowy”,
• II P,
• szmer Graham-Steella,
• szmer IT.

 

 

Ocena chorego ze 

zwężeniem mitralnym

  
Radiogram klatki piersiowej

- obrzęk płuc (przekrwienie, 

śródmiąższowy, pęcherzykowy),

-  powiększenie LA i innych jam 

serca.

 

 

Ocena chorego ze 

zwężeniem mitralnym

  
Badanie elektrokardiograficzne

- rytm (FA)
- powiększenie LA,
-  przerost RV.

 

 

Ocena chorego ze 

zwężeniem mitralnym

  
Badanie echokardiograficzne

            TTE
             
            TEE

 

 

Echokardiografia w 

zwężeniu zastawki 

mitralnej

Badanie 2D     morfologia zastawki:

• Pogrubienie i ograniczenie ruchu płatków
• Zwapnienia
• Zmiany w aparacie podzastawkowym
• Powiększenie LA
• Ocena powierzchni ujścia metodą 

planimetryczną

 

 

Echokardiografia w zwężeniu 

zastawki mitralnej

Badanie doplerowskie:

• Pomiar gradientu mitralnego
• Pomiar powierzchni ujścia (pomiar 

czasu półtrwania gradientu 
ciśnień)

• Ocena nadciśnienia płucnego

 

 

Ocena chorego ze 

zwężeniem mitralnym

  

Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej

- ocena wydolności wysiłkowej , jeżeli 

jest konieczna

                         
            

 

 

Ocena chorego ze zwężeniem 

mitralnym

  

Cewnikowanie serca i angiografia
-   MVA,
-   średnie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ciśnienie w LA,

- ciśnienie w tętnicy płucnej: skurczowe, rozkurczowe, średnie,

- średni gradient ciśnienia przez MV,

- pojemność minutowa serca lub wskaźnik sercowy,

- opory naczyniowe: płucny i w krążeniu dużym,

- nasilenie niedomykalności zastawki mitralnej,

- LVEDV, LVESV, LVEF,

- ciśnienia w prawej połowie serca,

- inne zmiany zastawkowe

.

                         
            

 

 

Ocena chorego ze zwężeniem 

mitralnym

  

Koronarografia

- chorzy >= 35 lat,

- chorzy < 35 lat:
     z dysfunkcją LV,
     z obj. podmiotowymi lub przedmiotowymi CHD,
     z >= 1 czynnikiem ryzyka przedwczesnej CHD 
    ( z wyłączeniem płci).

                      

 

 

Przebieg naturalny i rokowanie u 

chorych z dużym zwężeniem ujścia 

mitralnego

   Objawy                   Przeżywalność 10-

letnia

Klasa NYHA I                            84 %
Klasa NYHA II                           34-42 %
Klasa NYHA II/III                      40 %
Klasa NYHA IV                          0 %
      po 1 roku                                42 %
      po 5 latach                             10 %

 

 

 

                     MVA > 1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW
PODMIOTOWYCH

KONTROLA CO 1 
ROK

OBJAWY 
PODMIOTOWE

PRÓBA WYSIŁKOWA

PAP  60 mm Hg
PAWP  25 mm Hg
GRADIENT > 15 mm 
Hg

KONTROLA CO 1 
ROK

INTERWENCJA

TAK

NIE

 

 

 

                     MVA  1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW 

PODMIOTOWYCH

MORFOLOGIA 
ZASTAWKI 
ODPOWIEDNIA DLA 
PMBV

OBJAWY 
PODMIOTOWE

    INTERWENCJA

KONTROLA CO 1 
ROK

NIE

TAK

PAP > 50 mm 
Hg

     PRÓBA 
WYSIŁKOW
A

PMBV

NIE

TAK

 

 

Rodzaje interwencji w 

SM:

• Przezskórna walwuloplastyka 

balonowa (PMBV) (wykluczyć 
skrzeplinę oraz IM  3+).

• Operacje naprawcze zastawki 

mitralnej.

• Wszczepienie zastawki sztucznej 

(MVR).

 

 

ECHOKARDIOGRAFICZNA SKALA 

WILKINSA (ECHO WILKIN’S 

SCORE)

Parametry oceniane w skali 1 - 4:

• sztywność płatków (zastawka ruchoma – zastawka 

nieruchoma),

• pogrubienie płatków (płatki niepogrubiałe – płatki 

znacznie pogrubiałe),

• obecność zwapnień w obrębie zastawki (brak jasno 

wysyconych ech – liczne jasno wysycone echa),

• aparat podzastawkowy (brak pogrubienia nici 

ścięgnistych - znaczne pogrubienie nici 

ścięgnistych).

 

 

SKALA WILKINSA

Ruchomość płatków

• Ruchoma zastawka, z ograniczeniem ruchomości jedynie 

końców płatków

• Ograniczenie ruchomości środkowej oraz podstawnej części 

płatków

• Ruch ku przodowi płatków zastawki w okresie rozkurczu, 

głównie w obrębie podstawy

• Brak lub minimalny ruch ku przodowi płatków zastawki w 

okresie rozkurczu       

Pogrubienie zastawki

• Płatki prawie prawidłowe (4-5 mm)

• Pogrubienie płatków w obrębie części środkowej, znaczne 

pogrubienie brzegów

• Pogrubienie obejmuje płatki w całości (5-8 mm)

• Znaczne pogrubienie całych płatków (>8-10 mm)

 

 

SKALA WILKINSA

Pogrubienie aparatu podzastawkowego

• Minimalne pogrubienie nici ścięgnistych tuż poniżej zastawki

• Pogrubienie nici ścięgnistych obejmuje 1/3 ich długości

• Pogrubienie nici ścięgnistych rozciąga się na ich dystalną 

trzecią częśćRozległe pogrubienie i skrócenie nici 

ścięgnistych rozciągające się aż do mięśni brodawkowatych

Obecność zwapnień w obrębie zastawki

• Obecność pojedynczego jasno wysyconego echa

• Rozproszone jasno wysycone echa ograniczone do brzegów 

płatków

• Jasno wysycone echa rozciągają się do środkowych części 

płatków

• Obecność jasno wysyconych obszarów obejmujących większą 

część płatków

 

 

Niedomykalność mitralna 

(IM)

W zależności od objętości fali 

zwrotnej :

(+) < 5 ML – nieistotna 

hemodynamicznie,

(++) 5-10 ML – mała,
(+++) 10-30 ML – umiarkowana,
(++++) > 30 ML – duża.

 

 

Niedomykalność mitralna 

(IM):

        W zależności od czasu 

powstania

      ostra                                      

przewlekła

 

 

Niedomykalność mitralna

• Pierwotna (dysfunkcja aparatu 

zastawkowego ujścia mitralnego: 
pierścień, płatki, struny 
ścięgniste),

• Wtórna (w wyniku poszerzenia i 

zmiany geometrii LV).

 

 

Niedomykalność mitralna - 

przyczyny

• Izw,
• Zerwanie struny ścięgnistej,
• Choroba reumatyczna,
• Choroba wieńcowa,
• Prolaps mitralny,
• Kolagenozy.

 

 

 

OSTRA IM

NAPŁYW KRWI DO MAŁEGO LA

GWAŁTOWNY  CIŚNIENIA W LA



 CIŚNIENIA W NACZYNIACH PŁUC

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LV (OBRZĘK PŁUC)

LECZENIE WYŁĄCZNIE OPERACYJNE! PILNE!

 

 

PRZEWLEKŁA IM

W czasie skurczu LV dodatkowa objętość krwi do 

LA  poszerzenie LA (> 500 ML)  narastanie 

IM (na skutek przemieszczenia tylnego płatka) 
  średniego ciśnienia w LA i naczyniach 

płucnych  nadciśnienie płucne.

W czasie rozkurczu zwiększona objętość krwi z 

LA do LV  rozstrzeń i przerost LV   siły 

skurczu LV (prawo Franka-Starlinga)  

dekompensacja   siły skurczu LV   LVEDP,  

SV,  CO.

 

 

Niedomykalność mitralna - 

wywiad

• Objawy LVHF,
• FA,
• Objawy RVHF (późno).

 

 

Niedomykalność mitralna – 

badanie przedmiotowe

• Szmer holosystoliczny na 

koniuszku, z promieniowaniem do 
pachy,

• Przesunięcie uderzenia 

koniuszkowego w lewo i w dół, 

• S3,
• Późno objawy HP.

 

 

Niedomykalność mitralna 

ostra– 

badanie przedmiotowe

• Obrzęk płuc
• Szmer protomezosystoliczny 

crescendo-decrescendo 
promieniujący do podstawy serca,

• IV ton.

 

 

Echo w IM:

• Ocena anatomii aparatu mitralnego:
- pogrubienie płatków (wada reumatyczna),
- wypadanie płatka,
- pęknięcie strun ścięgnistych,
- dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia 

brodawkowatego.

• Echo Dopplerowskie:
- ocena ciężkości IM (1+  4+).
• Ocena zmian kompensacyjnych w układzie 

krążenia:

-  LA,  LV, EF-LV, nadciśnienie płucne.

 

 

Przewlekła IM

Wybór rodzaju leczenia operacyjnego:

1. Operacja naprawcza
-

z wyboru !

(trudna, gdy: zwapnienia, zmiany 

reumatyczne, zajęcie płatka 

przedniego).

2. Wymiana zastawki z zachowaniem 

części  lub całości aparatu 

zastawkowego.

3. Wymiana zastawki z usunięciem części 

lub całości aparatu zastawkowego.

 

 

 

PRZEWLEKŁA I M – WYBÓR TERMINU 

LECZENIA OPERACYJNEGO

BRAK OBJAWÓW PODMIOTOWYCH

   EF > 60%                                       EF < 

60%

KONTROLA                                

OPEROWAĆ!     

 

 

PRZEWLEKŁA IM – WYBÓR 

TERMINU LECZENIA 

OPERACYJNEGO

OBJAWY PODMIOTOWE

NYHA I

NYHA 
II

NYHA 
III/IV

EF > 60% i 
ESD < 45 
mm

EF  60% i/lub 

ESD  45 mm 

FA 
HP

KONTROLA       LECZENIE OPERACYJNE

MOŻLIWA OPERACJA 

NAPRAWCZA

OPERACJA 
NAPRAWCZ
A

EF  

30%

WYMIANA 
ZASTAWKI

LECZ.FARMAKOL

.

NIE

TAK

TAK

NI
E

TAK

NIE

 

 

Zwężenie zastawki 

aortalnej

• Jedna z najczęstszych wad 

zastawkowych,

• 1 % Amerykanów – zastawka 2-

płatkowa,

• Etiologia miażdżycowa,
• Rzadko etiologia reumatyczna.

 

 

Stenoza aortalna

Powierzchnia prawidłowa ujścia aortalnego 2,5-3,5 cm

2

.

 Powierzchni ujścia < 1 cm

2

.

Utrudnienie odpływu krwi z LV.

 Ciśnienia w LV (ciśnienie skurczowe w LV > A).

Gradient komorowo-aortalny  decyduje o zaburzeniach 

hemodynamicznych.

Mechanizmy kompensacyjne:
  ciśnienia skurczowego w LV,
- przerost LV,
  czasu wyrzutu.

 

 

Zwężenie zastawki aortalnej 

- wywiad

• Długo bezobjawowo,
• Związek objawów z wysiłkiem,
• Bóle dławicowe (5 lat),
• Omdlenia (3 lata),
• LVHF (2 lata).

 

 

Stenoza aortalna

ŁAGODNA  GRADIENT 20-40 mm Hg

UMIARKOWANA  GRADIENT 40-70 mm Hg

CIĘŻKA  GRADIENT > 70 (100) mm Hg

Dyskusyjna wartość Max PG (stopień zwężenia, 

objętość krwi, kurczliwość LV). Objawy kliniczne!!

 

 

Stenoza aortalna

 siły skurczu przerośniętego mięśnia LV

 rzutu skurczowego  objawy (dławica, omdlenia)



objętości zalegającej krwi



LV EDV,  LV EDP

niewydolność LV  objawy (duszność)

 

 

Zwężenie zastawki aortalnej 

– badanie przedmiotowe

• Uderzenie koniuszkowe kopulaste, w 

lewo i ku dołowi,

• II A, II PA,
• IV ton,
• Szmer skurczowy wurzutowy 

crescendo-decrescendo, w polu 

aortalnym, z promieniowaniem do tt. 

Szyjnych,

• Tętno małe, leniwe.

 

 

Echo w stenozie aortalnej

Echo 2D:
- pogrubienie płatków, zwapnienia,  

ruchomości płatków,

- koncentryczny przerost LV.

Echo Dopplerowskie:
- gradient ciśnień komorowo-aortalny (4 

v

2

),

- powierzchnia ujścia.

 

 

Echo w stenozie aortalnej

Średni gradient > 50 mm Hg

Powierzchnia ujścia < 0,8 cm

2

SA istotna hemodynamicznie

 

 

Wybór terminu leczenia 

operacyjnego w SA

SA istotna hemodynamicznie + objawy 

podmiotowe

Wymiana zastawki

Poprawa funkcji skurczowej i regresja 

przerostu LV

Poprawa objawów

Wydłużenie przeżycia

 

 

Niedomykalność aortalna

• Ostra,

• Przewlekła.

 

 

Niedomykalność aortalna

Fala zwrotna aortalna w czasie rozkurczu 
Przeciążenie objętościowe LV

Powiększenie LV

 Siły skurczu + wyrównawczy przerost LV (prawo Franka-Starlinga)

 SV,  CO (przepływ obwodowy nie rośnie, bo fala zwrotna aortalna)

Długotrwałe przeciążenie objętościowe LV

 Siły skurczu LV   LV EDP,  SV,  CO

 

 

Niedomykalność aortalna 

-przyczyny

• Izw,
• Choroba reumatyczna,

• Rozwarstwienie aorty,
• Z. Marfana,
• Kolagenozy.

 

 

Niedomykalność aortalna - 

wywiad

• Objawy LVHF,
• Bóle dławicowe,
• Zaczerwienienie skóry,
• Tętnienie naczyń szyjnych,
• Kołatanie serca.

 

 

Niedomykalność aortalna – 

badanie przedmiotowe

• Uderzenie koniuszkowe kopulaste, w 

lewo i w dół,

• Szmer holodiastoliczny, „chuchający”, 

decrescendo, w polu aortalnym,

• III ton,
• Zwężenie organiczne lub względne,
• Szmer Austin-Flinta (echo!).

 

 

Niedomykalność aortalna 

ostra– badanie przedmiotowe

 

 

Echo w niedomykalności 

aortalnej

• Echo 2D:
- nieprawidłowości anatomiczne 

zastawki aortalnej (pogrubienie, 

zwapnienia, wrodzone deformacje, 

wegetacje, pęknięcie lub 

wypadanie płatków),

- ocena pierścienia aortalnego,
- wielkość i funkcja LV.
2. Echo Dopplerowskie:
- ocena nasilenia wady (+1  +4).

 

 

Wybór terminu leczenia 

operacyjnego w IA

• NYHA III – IV  + EF  50%
• NYHA II            + EF  50%:
        + postępujące:  LVED
                                 lub  EF
                                 lub  tolerancji 

wysiłku

3.   CCS II – IV
• NYHA I – IV     + EF 25-49%
Źle rokuje EF < 25% i/lub ESD > 60 mm

 

 

WADY KOMBINOWANE