LECZENIE ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Dr hab. n. med. Marcin Wojnar
LECZENIE ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Dr hab. n. med. Marcin Wojnar
Metody terapeutyczne
Farmakologiczne
Psychoterapia
Fototerapia
Elektrowstrząsy
Leczenie lęku panicznego
Psychoterapia
T. Podtrzymująca
T. Krótkoterminowa
Farmakoterapia
SSRI – paroksetyna, sertralina, fluwoksamina
BDZ – przerwanie napadu
Rokowanie
Inwalidyzacja
Uzależnienie od leków
Większe ryzyko chorób układu krążenia
Większość pacjentów przystosowuje się
Leczenie zaburzeń lękowych
uogólnionych
Psychoterapia
Farmakoterapia
BDZ – doraźnie
Buspiron
SSRI
Rokowanie
Rzadko inwalidyzacja
Leczenie lęku społecznego
B-adrenolityki
Inhibitory MAO
SSRI (paroksetyna 20-60, sertralina 50
-200, fluwoksamina 100-300)
BDZ – doraźnie
psychoterapia
Metody leczenia depresji
(Pużyński, 2005)
podawanie leków przeciwdepresyjnych (w
Polsce jest zarejestrowanych 21 leków o
różnej budowie chemicznej i różnych
mechanizmach działania)
podawanie leków normotymicznych (węglan
litu, niektóre leki przeciwpadaczkowe)
podawanie leków neuroleptycznych
wykazujących działanie przeciwdepresyjne
psychoterapia, głównie poznawcza oraz
interpersonalna
fototerapia
wymuszona bezsenność (pozbawienie snu
nocnego)
elektrowstrząsy
Farmakoterapia chorób
afektywnych
Czas leczenia epizodu depresyjnego
(Stahl, 2002):
I epizod 8 – 12 miesięcy,
II epizod – 2 lata,
III epizod – bezterminowo.
Leczenie zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych
Leczenie ostrej fazy: stabilizator nastroju
(zwłaszcza w szybkiej zmianie faz),
Stabilizator nastroju + leki
przeciwdepresyjne, EW.
Profilaktyka zaburzeń
afektywnych
Zaburzenia depresyjne nawracające:
leki przeciwdepresyjne
Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe: sole litu,
kwas walproinowy,
karbamazepina,
lamotrygina,
olanzapina.
Leczenie zaburzeń afektywnych
u pacjentów w wieku podeszłym
Stosowanie 1/3 – ½ dawki stosowanej
u osób młodych,
Unikanie leków o silnym działaniu
cholinolitycznym,
Preferowane SSRI i IMAO,
Łączenie leków przeciwdepresyjnych
i neuroleptyków wymaga dużej
ostrożności,
Stosowanie technik monitorujących
Schemat leczenia schizofrenii (WHO
2001)
Farmakoterapia w celu opanowania
objawów i zapobiegania nawrotom
Psychoedukacja pacjentów i rodzin
Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do
samodzielnego życia
Zasady leczenia przeciwpsychotycznego:
Pierwszy ostry epizod psychotyczny -
rozpocząć leczenie jak najwcześniej,
preferowane są neuroleptyki atypowe
(olanzapina, risperidon , kwetiapina),
podawane doustnie w najmniejszej
skutecznej dawce
Po ustąpieniu objawów psychotycznych
leczenie profilaktyczne przez 12-24 miesiące
Zasady leczenia
przeciwpsychotycznego c.d.
Po kolejnym epizodzie psychotycznym
profilaktyka powinna być kontynuowana przez
min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca
życia
Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w
silnym lęku, agresywny - Haloperydol +
benzodiazepiny
i.m.
Schizofrenia lekooporna – klozapina (konieczne
jest wykonywanie morfologii raz na tydzień
przez pierwsze 18tyg. ze względu na
możliwość wystąpienia agranulocytozy!), ew.
łączenie neuroleptyków
Leczenie zaburzeń świadomości
Prowadzenie leczenia we właściwym
miejscu
Właściwa diagnostyka
Leczenie przyczynowe i objawowe
Poinformowanie rodziny o
przyczynach, mechanizmie i
czynnikach ryzyka zaburzeń
świadomości
Leczenie objawowe zaburzeń
świadomości
Haloperidol 0,25-0,5mg co 4-6 godz.
W opanowaniu niepokoju i agresji
Haloperidol 2,5-5mg w iniekcji i.m.
jednorazowo
Bezpieczny, ale:
Obj.pozapiramidowe
Dyskinezy
Złośliwy zespół neuroleptyczny
Konieczność kontroli EKG przy większych
dawkach i przedłużającej się kuracji; QT powyżej
450ms jest wskazaniem do zmniejszenia dawki
Leczenie objawowe c.d.
Pochodne fenotiazynowe nie są wskazane
(mogą nasilać zaburzenia świadomości):
Działanie antycholinergiczne
α-adrenolityczne: spadki ciśnienia
Nadmierna sedacja
Dobre doświadczenia z risperidonem, quetiapiną i
alimemazyną
Leczenie otępienia
Inhibitory acetylocholinesterazy (ACEI)
donepezil (Aricept) – 5-10 mg/d
riwastigmina (Exelon) – 6-12 mg/d
Galantamina -16-24mg/d
MEMANTYNA- antagonista NMDA – 5-20 mg/d
Piracetam (Memotropil, Nootropil)
Pirytynol (Enerbol) – 300-600 mg/d
Cinnarizina (Cinnarizinum) – 75-225 mg/d
Nicergolina (Adavin, Nilogrin) – 30-60 mg/d
Preparaty Gingko biloba
DONEPEZIL
Selektywne odwracalne hamowanie
acetylocholinesterazy
Okres półtrwania 70 h
Silne działanie ośrodkowe, słabe obwodowe
Otępienie łagodne i umiarkowane
Początkowo 5 mg/d jednorazowo, po 4
tygodniach dawkę można zwiększyć do 10
mg/d
Objawy uboczne: nudności, wymioty,
biegunka, zaparcia, zawroty głowy
RIWASTYGMINA
Selektywny pseudonieodwracalny inhibitor
acetylocholinesterazy
Krótki okres półtrwania 1 h
Metabolizm bez udziału cytochromu P 450
(brak interakcji)
Otępienie łagodne i umiarkowane
Dawkę należy zwiększać powoli - 3 mg co 2
tygodnie
Objawy uboczne: nudności, wymioty, brak
apetytu, zawroty głowy, osłabienie
Piracetam
Piracetam
Przywraca płynność błon komórkowych
Zwiększa gęstość receptorów
Zwiększa metabolizm i wychwyt zwrotny neuroprzekaźników
Nasila neurotransmisję, zwłaszcza
cholinergiczną i
glutaminergiczną
Poprawia metabolizm komórki nerwowej
Zmniejsza produkcję wolnych rodników
Poprawia mikrokrążenie mózgowe
Przeciwwskazania: pobudzenie, depresja z niepokojem,
bezsenność
Badania wykazują skuteczność przy stosowaniu dawek 4–8g
cykliczna pochodna kwasu aminomasłowego (GABA)
Samobójstwa
„Jedyny poważny problem filozoficzny” Albert Camus, Mit
Syzyfa
• Zamach na własne życie jest przede
wszystkim następstwem osobistego
dramatu jednostki oraz jej najbliższego
otoczenia.
• Samobójstwo jest złożonym
problemem, który nie ma jakiejś jednej
przyczyny, czy jakiegoś jednego
powodu.
Jest wynikiem złożonej interakcji
czynników biologicznych,
genetycznych, psychologicznych,
społecznych, kulturowych i
środowiskowych.
• Trudno wyjaśnić, dlaczego niektórzy
ludzie decydują się popełnić
samobójstwo, podczas gdy inni w
podobnej czy nawet gorszej sytuacji
tego nie robią. Większości
samobójstw można jednak zapobiec.
• Badania wykazały, że w ciągu
miesiąca poprzedzającego
samobójstwo u lekarza było od 40 do
60% osób, które popełniają
samobójstwo; znaczna większość z
nich zgłosiła się do lekarza ogólnego
Zachowania samobójcze
• Ideacje samobójcze:
myśli, wyobrażenia, plany, urojenia
nt. własnej śmierci
• Próba samobójcza
(parasuicide, attempted suicide):
Zamierzone zachowanie mające na celu
samouszkodzenie lub doprowadzające do niego w
przypadku braku interwencji osób trzecich oraz zażycie
substancji w ilości przekraczającej wartości
terapeutyczne, bez skutku śmiertelnego
– Obejmuje: zachowania o charakterze
demonstracyjnym, manipulacyjnym oraz poważne,
lecz nieskuteczne próby odebrania sobie życia
– Nie obejmuje: zachowań o charakterze nałogowym –
przyjmowanie substancji ze skutkiem szkodliwym,
nawykowe samouszkodzenia, piercing etc.
• Samobójstwo:
każdy przypadek śmierci, będący
bezpośrednim lub pośrednim skutkiem zamierzonego
działania ofiary, o którym wie lub jest przekonana, że
doprowadzi do takiego rezultatu.
Tendencje wspólne na świecie
• Wzrost liczby samobójstw wśród młodzieży
i młodych dorosłych
• Prób samobójczych jest 10-20 razy więcej
niż samobójstw
• Kobiety 3 razy częściej popełniają próby
samobójcze niż mężczyźni, a mężczyźni 3
razy częściej samobójstwa
• Obserwowany jest stały wzrost częstości
samobójstw wśród młodych mężczyzn (3x)
• Zróżnicowanie na rejony miejskie i wiejskie
Czynniki ryzyka
• Płeć: mężczyźni: zwł. gwałtowne
próby samobójcze, kobiety: zwł. w
wieku podeszłym
• Wiek: osoby młode (15-30) oraz w
wieku podeszłym (powyżej 65r.ż.)
• Stan cywilny: osoby owdowiałe >
rozwiedzione > w separacji >
samotne
• Utrata pracy, bezrobocie, problemy
socjalne, niski status socjo-
ekonomiczny
• Migracja
• Izolacja społeczna, zab. adaptacyjne:
wojsko, konflikty z prawem, więzienie
• Stan somatyczny: choroby
nowotworowe, przewlekłe zespoły
bólowe
• Choroby psychiczne, także wśród
krewnych
• W niektórych grupach zawodowych,
m.in. wśród weterynarzy, farmaceutów,
dentystów, rolników i lekarzy
• Stresujące wydarzenia życiowe
(odrzucenie, utrata, osierocenie,
problemy finansowe)
Czynniki ryzyka
Metody samobójcze
(Heila, 1997; Henriksson, 2001; Weissman, 1999)
• Intoksykacja lekami
37-64%
– Leki p/bólowe
– Benzodiazepiny i barbiturany
45%
– Leki przeciwdepresyjne 16%
– Neuroleptyki (głównie „słabe”)
26%
– Leki nasercowe i hipotensyjne
• Utopienie 16%
• Inhalacja gazów (CO)
5%
Gwałtowne
• Powieszenie
21%
• Skoki z wysokości 10%
• Rzucenie się pod pojazd 4%
• Broń palna 3%
• Samokaleczenia i oparzenia
2%
Epidemiologia w Polsce
• Wskaźnik samobójstw
15 / 100 000
• Proporcja samobójstw mężczyzn/kobiet - 5:1
• Proporcja prób samobójczych
mężczyzn/kobiet - 1:4
• Na jednego samobójcę przypada 10 osób
podejmujących próby samobójcze (średnio 2)
• Najwyższy wskaźnik samobójstw notowany
jest na wsiach i w małych miastach (do 100
tys.)
Uwarunkowania samobójstw
(trigger-threshold model; Mann et al. 1999)
Czynniki wyzwalające
– ostre stany
psychiatryczne
– nadużycie
substancji
psychoaktywnych
– niekorzystne
zdarzenia życiowe
– kryzysy rodzinne
Czynniki predysponujące
– genetyczne
– zaburzenia
osobowości
– uzależnienie od
substancji
psychoaktywnych
– zachowania
agresywne,
impulsywność
– wiek
Próby samobójcze a
współistniejące
zaburzenia psychiczne
• Samobójstwo jako takie nie jest chorobą,
nie musi też być przejawem choroby, lecz
zaburzenia psychiczne są głównym
czynnikiem związanym z samobójstwami.
• Ok. 90% osób popełniających
samobójstwa ma diagnozowane
zaburzenia psychiczne (Mann, 1999)
• wg innych autorów: 1/3 – 1/2 osób
(Pużyński, 2004)
• Ok. 56% osób popełniających
samobójstwa ma więcej niż jedną
diagnozę psychiatryczną (Beautrais,
1997)
Sygnały ostrzegawcze
• abstrakcyjne rozważania na temat
śmierci, sposobach popełnienia
samobójstwa, treść marzeń sennych
• nagła wizyta u lekarza (gromadzenie
leków), wizyty u osób bliskich lub
odwrotnie - izolowanie się od otoczenia
• u chorych przejwiających duży lęk i
niepokój- nagła poprawa stanu
klinicznego (podjęcie decyzji o
samobójstwie)
(Pużyński, 2004)
Uzależnienie od alkoholu
• ok. jedna trzecia samobójców to
osoby uzależnione od alkoholu
• ok. 5 - 10% ludzi uzależnionych
od alkoholu kończy życie
samobójstwem.
• wiele osób było pod wpływem
alkoholu podczas popełniania
aktu samobójstwa.
• Czynniki związane z podwyższonym
ryzykiem samobójstwa wśród
alkoholików należą:
- wczesny początek alkoholizmu,
- długi okres picia,
- głębokie uzależnienie,
- obniżony nastrój,
- zły stan somatyczny,
- złe funkcjonowanie w pracy,
- przypadki alkoholizmu w rodzinie,
- zerwanie z bliską osobą lub
poważne trudności w związku.
Uzależnienie od alkoholu
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH
JAK OCENIĆ RYZYKO
SAMOBÓJSTWA?
Najlepszym sposobem, aby dowiedzieć
się, czy ktoś ma myśli samobójcze,
jest zapytanie go o to. Wbrew
popularnemu przekonaniu,
rozmawianie o samobójstwie nie
powoduje, że się ludziom podsuwa
taki pomysł. Tak naprawdę, przynosi
im to ulgę i są bardzo wdzięczni, że
mogą otwarcie porozmawiać o
sprawach i kwestiach, z którymi się
zmagają.
Jak pytać?
Nie jest łatwo pytać kogoś o jego
czy jej myśli samobójcze.
Dobrze jest dochodzić do tego
tematu stopniowo. Przydatne
bywają np. takie pytania:
- Czy odczuwa Pan(i) smutek)? Czy
jest Pani smutno?
- Czy ma Pan(i) poczucie, że nikogo
Pani nie obchodzi (że nikogo nie
obchodzi, co się z Panią dzieje)?
- Czy ma Pan(i) poczucie, że nie
warto żyć?
- Czy myślała Pani o popełnieniu
samobójstwa?
Kiedy pytać?
1. Kiedy rozmówca ma
poczucie, że się go rozumie.
2. Kiedy swobodnie mówi o
swoich uczuciach.
3. Kiedy ta osoba mówi o
swoich negatywnych
uczuciach — osamotnienia,
bezradności, itp.
1. Aby się dowiedzieć, czy ktoś ma określony plan
popełnienia samobójstwa:
- Czy ma Pan jakieś plany żeby skończyć z życiem?
(Czy planował Pan, żeby odebrać sobie życie?)
- Czy zastanawiał się Pan nad tym, jak to zrobić?
2. Aby się dowiedzieć, czy ten ktoś ma środki (sposób,
metodę):
- Czy ma Pan tabletki, pistolet, środki owadobójcze, czy inne
sposoby?
- Czy ma Pan do nich łatwy dostęp?
3. Aby się dowiedzieć, czy ta osoba już ustaliła czas:
- Czy zdecydował Pan, kiedy chce Pan skończyć z życiem?
- Kiedy planuje Pan to zrobić?
Wszystkie te pytania trzeba zadawać ostrożnie, ze
współczuciem, okazując, że to ważna sprawa, która nas
obchodzi
O co pytać?
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (5)
Małe ryzyko
Ten ktoś ma jakieś myśli samobójcze, np. „Już dłużej nie mogę”,
czy „Żałuję, że nie umarłem”, ale jeszcze niczego nie
planowała.
Co trzeba zrobić?
- Udzielić wsparcia emocjonalnego.
- Omówić uczucia związane z samobójstwem. Im bardziej
otwarcie ktoś mówi o swojej stracie, izolacji i
bezwartościowości, tym bardziej zmniejsza się jego niepokój
emocjonalny. Kiedy ów niepokój emocjonalny uciszy się,
osoba ta prawdopodobnie będzie mogła pomyśleć,
zastanowić się. Proces refleksji, zastanowienia się, ma
zasadnicze znaczenie, ponieważ nikt inny poza nią nie może
odwołać decyzji, żeby umrzeć i podjąć decyzji, żeby żyć.
- Skupić się na pozytywnych, mocnych stronach tej osoby,
prowadząc rozmowę tak, by opowiedziała, jak dawniej
rozwiązywała swoje problemy nie uciekając się do
samobójstwa.
- Skierować tę osobę do lekarza czy innego profesjonalisty
zajmującego się zdrowiem psychicznym.
- Spotykać się regularnie i utrzymywać stały kontakt.
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (6)
Średnie ryzyko
Ten ktoś ma myśli i plany samobójcze, ale nie planuje
samobójstwa natychmiast.
Co trzeba zrobić?
1. Udzielić wsparcia emocjonalnego, rozmawiać o
związanych z samobójstwem uczuciach tej osoby i skupić
się na jej pozytywnych, mocnych stronach. Ponadto,
postępować w podany niżej sposób.
2. Wykorzystać ambiwalencję - koncentrować się na
ambiwalencji odczuwanej przez osobę o skłonnościach
samobójczych, tak, aby stopniowo wzmocnić jej wolę
życia.
3. Zbadać i omówić inne możliwe wyjścia poza
samobójstwem.
4. Zawrzeć kontrakt, umowę. Uzyskać obietnicę osoby o
skłonnościach samobójczych, że nie popełni samobójstwa
dopóki nie skontaktuje się z personelem służby zdrowia,
przez określony okres czasu.
7. Skierować tę osobę do psychiatry, psychologa lub lekarza
ogólnego i wyznaczyć jej wizytę na możliwie
najwcześniejszy termin.
8. Skontaktować się z rodziną, przyjaciółmi i kolegami i
zapewnić sobie ich pomoc.
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (7)
Duże ryzyko
Osoba ta ma określony plan, ma środki (metodę)
jego realizacji, i planuje zrobić to natychmiast.
Co trzeba zrobić?
1. Przebywać z tą osobą. Nigdy nie zostawiać jej
samej.
2. Łagodnie do niej mówić i usunąć z jej zasięgu
tabletki, nóż, pistolet, środek owadobójczy itd.
(odebrać jej środki niezbędne do popełnienia
samobójstwa).
3. Zawrzeć kontrakt.
4. Natychmiast skontaktować się z profesjonalistą
zajmującym się zdrowiem psychicznym lub z
lekarzem, wezwać pogotowie i załatwić przyjęcie
do szpitala.
5. Poinformować rodzinę i zapewnić sobie jej
pomoc.
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI O
SKŁONNOŚCIACH SAMOBÓJCZYCH (8)
KIEROWANIE OSÓB O SKŁONNOŚCIACH
SAMOBÓJCZYCH DO SPECJALISTY
Kiedy kierować?
Wówczas, gdy dana osoba:
- jest chora psychicznie,
- w przeszłości już próbowała popełnić samobójstwo,
- w jej rodzinie zdarzały się przypadki samobójstwa,
alkoholizmu lub chorób psychicznych,
- ma zły stan zdrowia fizycznego,
- nie ma żadnego wsparcia społecznego.
Jak kierować?
1. Pracownik podstawowej opieki zdrowotnej musi bez
pośpiechu wyjaśnić tej osobie, dlaczego kieruje ją na
konsultację.
2. Umówić wizytę.
3. Przekazać tej osobie, że skierowanie jej na konsultację nie
oznacza, że kierujący „umywa ręce” i nie będzie się
więcej zajmował jej problemami.
4. Spotkać się z tą osobą po konsultacji.
5. Utrzymywać z nią kontakty od czasu do czasu.