Specyfika znieczulenia
i intensywnej terapii
dziecięcej
Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka
Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Dziecięcej
Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2008
Specyfika znieczulenia
i intensywnej terapii
dziecięcej
Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka
Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Dziecięcej
Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2008
Specyfika anestezjologii
dziecięcej
Zasady ogólne
• Dziecko jest własnością rodziców, a
nie personelu medycznego
• Dziecko ma własną wolę
• Dziecko się boi
• Dziecko się rozwija
• Dziecko ma zaufanie do dorosłych
Przygotowanie psychiczne
• Małe dzieci się boją
– Rozłąki z rodzicami,
– Nieznanej sytuacji,
– Bólu, znanych bolesnych doświadczeń,
– Dziwnych sprzętów...
Dzieci starsze i młodzież –
inne problemy
• Czy sprostam zadaniu?
• Czy się nie zbłaźnię?
• Obawa przed bólem, przebudzeniem
się podczas zabiegu, śmiercią…
Sposoby na strach
• Wyjaśnienie w sposób zrozumiały
dla dziecka, co się będzie działo,
• Rozłąka z rodzicami nie jest
konieczna,
• Ból można (i trzeba) wyeliminować:
– Konsekwentne stosowanie znieczulenia
miejscowego lub przewodowego do
bolesnych procedur
Premedykacja
farmakologiczna
• Najczęściej – leki o działaniu
przeciwlękowym
– (benzodwuazepiny): midazolam (Midanium,
Polfa), 0,3 mg/kg
– Doustnie – tabletka lub syrop,
– Doodbytniczo – roztwór (tylko u dzieci
najmłodszych, używających pampersa).
• Alternatywnie: fenotiazyny (Difergan),
Neospazmina.
Midazolam
• Znosi lęk, ułatwia współpracę.
• Zapewnia amnezję (?)
– Zapamiętywanie w podświadomości?
Obecność rodziców:
pomoc czy utrudnienie?
• Pomoc – jeśli są przygotowani do
tego, żeby pomagać;
• Niepokój matki udziela się dziecku –
rodzice muszą być przygotowani do
asystowania przy leczeniu.
Miejsce wkłucia
• Na grzbiecie ręki,
• Na grzbiecie stopy,
• Odpiszczelowa,
• Bardzo ostrożnie w zgięciu łokcia – ryzyko
dotętniczego podania leku!!
• Krem EMLA eliminuje ból podczas
zakładania venflonu.
Dożylne wprowadzenie
do znieczulenia
• Szybkie, niemal natychmiastowe
zaśnięcie;
• Leki standardowo rozpuszczone,
STARANNIE POLICZONA DAWKA
– Ryzyko depresji układu krążenia (do
zatrzymania krążenia włącznie) przy
przedawkowaniu.
Leki używane
do wprowadzenia
dożylnego
• Tiopental
– depresja krążenia
• Ketamina
– pobudzenie układu krążenia
– analgezja
– bezpieczna
– nadwrażliwość na światło i dźwięk po znieczuleniu
• Propofol
– depresja krążenia
• Etomidat
– Dla dzieci z wadą serca i ciężką niewydolnością serca
• Tiopental
– depresja krążenia
• Ketamina
– pobudzenie układu krążenia
– analgezja
– bezpieczna
– nadwrażliwość na światło i dźwięk po znieczuleniu
• Propofol
– depresja krążenia
• Etomidat
– Dla dzieci z wadą serca i ciężką niewydolnością serca
Wziewne wprowadzenie do
znieczulenia: sewofluran
• Maska przyłożona do twarzy,
stopniowo zwiększane stężenie
wziewnego anestetyku
– Wymaga dobrej współpracy ze strony
pacjenta
• Metoda pojedynczego wdechu
– Dla współpracujących dzieci
starszych.
Kardiodepresyjne działanie
sewofluranu
kurczliwości, szybkości narastania
skurczu, czasu połowicznej relaksacji jest
proporcjonalne do stężenia
sewofluranu...
(Bartunek et al., Anesthesiology 2000; 93: 1500)
Sewofluran i izofluran
u zdrowych ochotników-
wpływ na układ
krążenia
Uwaga: zafałszowania!!!
(Malan et al., Anesthesiology 1995; 83: 918)
Intubacja tchawicy
• Umożliwia stosowanie oddechu
kontrolowanego podczas
znieczulenia,
• Zabezpiecza przed zachłyśnięciem.
– Rurka z mankietem uszczelniającym
– Rurka bez mankietu i seton
• Intubacja przez usta? Przez nos?
Dorosły
Dorosły
Małe dziecko
Błona pierścienno-tarczowa
Miękka
nagłośnia
Chrząstka
pierścieniowata
Chrząstka
pierścieniowata
Chrząstka
nalewkowata
Chrząstka
nalewkowata
Błona pierścienno-tarczowa
Różnice w budowie krtani
u małego dziecka
i dorosłego
• Konieczny zestaw dobrych łopatek
do laryngoskopu, kleszczyki,
prowadnice, „bougie”
• Konieczny zestaw dobrych łopatek
do laryngoskopu, kleszczyki,
prowadnice, „bougie”
Intubacja tchawicy nie
zawsze jest łatwa
Aparat do znieczulenia
musi być dostosowany do
potrzeb dziecka
•
O
O
2
2
,
,
powietrze
powietrze
, N
, N
2
2
O
O
•
Se
Se
w
w
ofluran, i
ofluran, i
z
z
ofluran
ofluran
(halotan)
(halotan)
•
Układ bezzastawkowy
Układ bezzastawkowy
bezzwrotny (
bezzwrotny (
Jackson
Jackson
a
a
-
-
Rees
Rees
a)
a)
•
Obieg okrężny o niskiej
Obieg okrężny o niskiej
przestrzeni martwej
przestrzeni martwej
•
O
O
2
2
,
,
powietrze
powietrze
, N
, N
2
2
O
O
•
Se
Se
w
w
ofluran, i
ofluran, i
z
z
ofluran
ofluran
(halotan)
(halotan)
•
Układ bezzastawkowy
Układ bezzastawkowy
bezzwrotny (
bezzwrotny (
Jackson
Jackson
a
a
-
-
Rees
Rees
a)
a)
•
Obieg okrężny o niskiej
Obieg okrężny o niskiej
przestrzeni martwej
przestrzeni martwej
Oddech zastępczy
Monitorowanie czynności
życiowych
• Częstość akcji serca,
• Ciśnienie tętnicze,
• Wysycenie (saturacja)
krwi tętniczej tlenem
(pulsoksymetr),
• Pożądane
– pomiarCO
2
w powietrzu
wydychanym
– Temperatura ciała,
– Stymulator nerwów
obwodowych –
monitorowanie
zwiotczenia
p.: zarządzenie Ministra Zdrowia
Farmakokinetyka
sufentanylu
Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66, 1067-1072
Noworodek
Niemowlę
Dziecko
Nastolatek
0
1
2
3
4
5
l/kg
0
200
400
600
800
1000
min
Klirens
Vd
ss
t
1/2ß
Noworodek
Niedrożność przewodu
pokarmowego – problemy
– Odwodnienie,
– Zaburzenia jonowe, zaburzenia
równowagi kwasowo-zasadowej
– Zakażenie, możliwość sepsy,
– Zaburzenia krzepnięcia, niedobór
osoczowych czynników
krzepnięcia,
• Zagrażające uszkodzenie
wielonarządowe,
• Konieczność żywienia dożylnego
w okresie pooperacyjnym
Martwicze zapalenie jelit
• Czynniki ryzyka
– wcześniak
– posocznica
– niedotlenienie okołoporodowe
• Wzdęty brzuszek + wstrząs
• Powietrze w ścianie jelit
• Perforacja
• Czynniki ryzyka
– wcześniak
– posocznica
– niedotlenienie okołoporodowe
• Wzdęty brzuszek + wstrząs
• Powietrze w ścianie jelit
• Perforacja
Obraz radiologiczny
• Rozdęte pętle i
obrzęk śluzówki
• Gaz w ścianie jelit
(pneumatosis
intestinalis)
• Gaz w świetle żyły
wrotnej lub w
otrzewnej
• Rozdęte pętle i
obrzęk śluzówki
• Gaz w ścianie jelit
(pneumatosis
intestinalis)
• Gaz w świetle żyły
wrotnej lub w
otrzewnej
Wytrzewienie
(gastroschisis)
i przepuklina
pępowinowa
• Szybko postępujące odwodnienie
przy wytrzewieniu i po pęknięciu
worka przepuklinowego, wstrząs
hipowolemiczny.
• Ryzyko zakażenia,
• Wady rozwojowe towarzyszące
dużym przepuklinom.
• Obecność wątroby w worku
przepuklinowym obciąża
rokowanie
• Śmiertelność (25 – 40%) związana
z wadami towarzyszącymi,
wcześniactwem, niewydolnością
oddechową (niedorozwój klatki
piersiowej).
Przepuklina pępowinowa
lub wytrzewienie po
zamknięciu - problemy
• Zespół żyły głównej
dolnej,
– Niewydolność nerek
z bezmoczem
• Niewydolność
oddechowa
• Konieczność
długotrwałego
żywienia dożylnego.
Przepuklina pępowinowa lub
wytrzewienie – leczenie
etapowe
• Ryzyko zakażenia,
• Konieczność
wspomagania
oddechu przez
kilka dni,
• Zespół żyły
głównej dolnej,
• Ryzyko dysfunkcji
nerek.
Przepuklina przeponowa
• W wyniku niezamknięcia
połączenia między jamą
otrzewnej i jamą opłucnej
(znacznie rzadziej – jamą
osierdzia) następuje
przemieszczenie narządów
jamy brzusznej do klatki
piersiowej).
• Przepuklina występuje
częściej po stronie lewej
i może zawierać jelita,
żołądek, śledzionę wątrobę i
część wątroby.
• W większości przypadków
zaburzenia oddychania
i sinica występują od
urodzenia.
jelita
Przepuklina przeponowa –
leczenie operacyjne
• Leczenie operacyjne
powinno być
odroczone do chwili
uzyskania stabilizacji
krażęniowo-
oddechowej, obniżenia
ciśnienia w tętnicy
płucnej i odwrócenia
kierunku przecieku na
lew-prawy (godziny –
lub dni).
Ubytek w przeponie zamyka się
najczęściej szwem bezpośrednim,
rzadziej – łatą.
Fizjologia krążenia płucnego
• U zdrowego noworodka opór tętniczek
płucnych, po gwałtownym spadku
związanym z pierwszym wdechem, obniża
się do wartości obserwowanych u
dorosłych w 6. - 8. tyg. życia. Ujawniają się
wówczas wady ze wzmożonym
przepływem płucnym.
• U noworodka tętniczki płucne mogą
kurczyć się pod wpływem wielu czynników,
m. in.
hipoksji,
kwasicy
,
bólu, zimna
,
hałasu,
silnego światła
Przetrwałe nadciśnienie płucne
noworodków
Godz. 10:00
apH 7,46
aPCO
2
28
aPO
2
28
aHCO
3-
19
SBE -1
Godz. 12:00
apH 7,02
aPCO
2
72
aPO
2
23
aHCO
3-
11
SBE -16
• PAP >> ABP
• przeciek krwi odtlenowanej
przez otwór owalny i przewód
tętniczy;
• ciężka hipoksemia:
•
początkowo bez hiperkapni,
•
z wtórną do niedotlenienia
kwasicą metaboliczną i kwasicą
oddechową w następstwie
zmęczenia mięśni.
Guz krzyżowo-ogonowy
• Guz może pęknąć
podczas porodu, co
powoduje krwawienie
i konieczność
operacji ze wskazań
nagłych.
• Obecność dużego guza
może powodować jawną
niewydolność krążenia.
• Guzy mogą złośliwieć –
nie należy odkładać
operacji.
• Leczenie – operacyjne
(doszczętne usunięcie
guza wraz z kością
guziczną).
Guz krzyżowo-ogonowy
po operacji
• Operacja może wiązać się
ze znaczną utratą krwi (>> EBV).
– Monitorowanie hemodynamiczne
i laboratoryjne podczas
operacji,
– KKCz i osocze świeżo mrożone gotowe
do przetoczenia),
– Ryzyko hipokalcemii.
• Może dochodzić do
przemieszczania się krwi z naczyń
dziecka do naczyń guza
i hipowolemii u
dziecka.
Zroślaki
• Takie jak te
wymagają bardzo
współczującego
podejścia.
• Każde dziecko
musi być
znieczulane
indywidualnie
(potrzebna jest
obecność 2
anestezjologów).
Zroślaki
• Czasami warto się
potrudzić...
Przewodozależne wady serca
•
Przewód tętniczy stanowi
I.
jedyną drogę napływu krwi do płuc lub
II.
jedyną drogę napływu krwi do aorty
zstępującej, albo
III. drugi, niezbędny poziom mieszania się krwi
z łożyska systemowego z krwią
z łożyska płucnego.
•
1/5 wszystkich wad serca (około 450
noworodków rocznie).
Skrajne zwężenie / atrezja
zastawki tętnicy płucnej
• Bezpośrednio po
urodzeniu naczynia
płucne napełniają się
przez przewód tętniczy.
•
Zamykanie się przewodu
powoduje zmniejszanie
się przepływu płucnego
i narastanie sinicy.
•
Zamknięcie się przewodu
oznacza śmierć dziecka.
Krytyczna koarktacja aorty/
przerwanie ciągłości łuku aorty
• Bezpośrednio po urodzeniu
krew napływa do aorty
zstępującej przez przewód
tętniczy.
•
Zamykanie się przewodu
powoduje spadek przepływu
przez nerki, wątrobę, przewód
pokarmowy, uszkodzenie
wielonarządowe i śmierć
dziecka
.
Przełożenie wielkich pni
tętniczych
• Dwa rozdzielne krwiobiegi:
systemowy i płucny.
• Dla zapewnienia skutecznego
mieszania się krwi
odtlenowanej z
utlenowaną konieczne są dwa
poziomy mieszania:
przez przewód
tętniczy i na
poziomie przedsionków
Dzieci i młodych dorosłych
z wadami serca jest
coraz więcej
8 – 10 / 1000
żywo urodzonych
4500 rocznie
50%
Wymaga korekcji wady
serca w pierwszych
miesiącach życia
50%
Nie wymaga korekcji
wady serca w okresie
noworodkowym
ani niemowlęcym
½ wymaga leczenia
operacyjnego później
½ nie wymaga leczenia
operacyjnego
(lub nie można im pomóc)
Coraz częściej długi okres
przeżycia – nawet po operacjach
paliatywnych
Przeżycie po wewnątrzprzedsionkowej
korekcji przełożenia wielkich pni tętniczych
(op. m. Sennig lub Mustard)
– 93%
żyje
po 5 latach
,
– 80%
żyje
po 20 latach
;
Zaburzenia rytmu serca!!
Postępująca niewydolność serca (prawej
komory, pracującej jako systemowa.
RV
Ao
Dziecko z wadą serca może
wymagać znieczulenia
• Przed „korekcją”
• Po „korekcji”
• Po operacji paliatywnej.
Dlaczego
„
korekcja
”
• Dzieci po “korekcji” wady serca mogą mieć
–
Upośledzoną funkcję komory,
–
Zastoinową niewydolność krążenia,
–
Hipoksemię, policytemię,
–
Shunty – wewnątrz- i zewnątrzsercowe,
–
Zwężenie lub niedomykalność zastawek,
–
Nadciśnienie płucne,
–
Zaburzenia rytmu serca i inne problemy.
• Po operacjach paliatywnych któreś z tych
problemów są zawsze obecne.
Podejście do dziecka z wadą
serca znieczulanego do operacji
„nie-kardiochirurgicznej” – takie
samo jak
przy
znieczuleniu do
korekcji
wady serca
– Zmiany w fizjologii krążenia
związane z wadą,
– Indywiduallne podejście do
każdego pacjenta (zalety, wady,
ryzyko)
Przygotowanie do
znieczulenia:
przedoperacyjna ocena
układu krążenia
• Historia:
– Wydolność wysiłkowa
, karmienie, przybieranie na
wadze,
– Objawy zastoinowej niewydolności krążenia,
– Sinica, napady hipoksemiczne,
– Przyjmowane leki.
• Badanie fizykalne,
• Rtg kl.p.,
• EKG?
• ECHO?
• Badania laboratoryjne?
• Konsultacja kardiologa?
Bądźmy czujni!
Informacje podawane przez
rodziców mogą być nieścisłe!!
Zespół Blaut-White-
Garlanda
Zespół Blaut-White-Garland
LCA from MPA
MPA
Wyniki
• 276 dzieci i młodych doroslych z wrodzonymi
wadami serca
• 480 znieczulenień do operacji nie-
kardiochirurgicznych:
– powikłania: 5.8%.
– 1 zgon = 2/ 1000 znieczuleń.
– Podwyższone ryzyko powikłań:
• Złożone wady serca,
• sinica,
• Zastoinowa niewydolność krążenie,
• Ogólnie zly stan zdrowia,
• Młodsze grupy wieku (noworodki i niemowlęta),
• Opercje neurochirurgiczne i dotyczące układu
oddechowego,
– Komplikacje podczas znieczuleń ambulatoryjnych
(1.7%) [Warner, 1998] .
Intensywna terapia
dziecięca
specyfika
• wiek – od pierwszych godzin życia do
ok. 16 r. ż.
• choroby typowe dla wieku
dziecięcego i młodzieńczego
• urazy
Najpierw przestają
oddychać
a dopiero potem
zatrzymuje im się serce
a dopiero potem
zatrzymuje im się serce
Noworodki i małe dzieci
umierają zawsze
podobnie:
Noworodki i małe dzieci
umierają zawsze
podobnie:
… … i stąd
• różnice między BALS i BPLS
Przyczyny hospitalizcji
noworodków i dzieci w
OddzialeIntensywnej Terapii
Dziecięcej
• wady rozwojowe wymagające
leczenia chirurgicznego
• ciężkie infekcje (sepsa)
• urazy
Co roku w USA:
(
wg National Center for Injury
Prevention and Control)
Co najmniej 1,4 miliony ludzi ulegają
urazom mózgu.
Ok. 50 000 umiera z powodu urazów
mózgu.
80 000-90 000 osób niepełnosprawnych
Ok. 475 000 urazów mózgu dotyczy dzieci
młodzieży do 14 r. ż.
Grupy największego ryzyka
• Mężczyźni – 2 x częściej niż kobiety,
częściej młodzi
Niemowlęta i małe dzieci 0-4 r. ż.
oraz młodzież 15-19 r.ż. (druga co
do częstości grupa po młodych
mężczyznach).
Uraz pierwotny, uraz wtórny
zachodzi w
momencie uwypadku
– nie mamy wpływu
rozwija się zaraz
po zadziałaniu
urazu i może
pogłębiać się z
czasem – możemy
pomóc lub
zaszkodzić
Mechanizmy urazu
pierwotnego
uderzenie
gwałtowny ruch – bez uderzenia
uraz statyczny (zgniecenie)
Złożenie siły działającej
i siły bezwładności
• deformuje tkankę mózgową
powodując jej uszkodzenie
– zgniecenie
– rozciągnięcie
– rozerwanie
Typy urazów pierwotnych
• uraz ogniskowy (miejscowy): złamanie
kości sklepienia lub podstawy czaszki,
krwiak wewnątrzczaszkowy, rozerwanie,
stłuczenie, rana przeszywająca
• uraz rozsiany ( rozsiane uszkodzenie
aksonalne)
Krwawienia
nadtwardówkowe i
podwardówkowe
• Rozerwanie tętnic lub żył opony
twardej , często przez fragmenty
kości
– Najczęściej tętnica oponowa środkowa
• Przy krwawieniu tętniczym stan
neurolgiczny pogarsza się bardzo
szybko.
• Krwawienie podtwardówkowe
– Uszkodzenie żył kory mózgu i opony
miękkiej
• Korelują z ciężkim urazem; wysoka
śmiertelność
Krwawienie śródmózgowe
• Wylew krwi do tkanki
mózgowej - wtórnie do
rozerwania lub stłuczenia
mózgu z uszkodzeniem
głęboko położonych
naczyń krwionośnych
– Przy bardzo ciężkich
urazach mózgu
• Rokowanie bardzo poważne
Krwawienie
podpajęczynówkowe
• Może być związane z
niewielkim uszkodzeniem
powierzchownie
położonych naczyń
– Może prowadzić do
wodogłowia
Czynniki rokownicze w
urazach mózgu (Impact
study)
• 8686 pacjentów
• parametr oceniany – stan neurologiczny
pacjenta w 6 miesiecy po urazie
(Glasgow Outcome Scale)
• najważniejsze czynniki rokownicze:
– wiek
– Glasgow Coma Scale – odpowiedź ruchowa
– źrenice
– obraz CT (Wg Marshalla)
– obecność / brak krwawienia
podpajęczynówkowego
Murray GD et al., Multivariable Prognostic
Analysis in BTI: Results from the IMPACT
study. J Neurotrauma 2007; 24: 329 - 337
Wiek jako czynnik
rokowniczy w urazach głowy
• plastyczność zawodzi: rokowanie gorsze
u dzieci poniżej 4 r.ż.
• przyczyna
– inny mechanizm urazu: dzieci maltretowane
(rozsiane uszkodzenie neuronalne)
– zmniejszony przepływ krwi przez mózg
w wczesnym okresie po urazie
Inne czynniki rokownicze
• Inne czynniki rokownicze:
– hipotensja
– hipoksja
– Glagow Coma Scale – odpowiedź słowna
– glukoza
– płytki
– hemoglobina
– czas protrombinowy
McHugr GS. et al., Multivariable Prognostic
Analysis in BTI: Results from the IMPACT study.
J Neurotrauma 2007; 24: 329 - 337
Wniosek praktyczny
• należy chronić
dziecko z urazem
mózgu przed
hipoksją i
hipotensją od
chwili podjęcia
leczenia na miejscu
wypadku!!!
próba zyskania na czasie
Hiper- i hipoglikemia
pogarszają rokowanie
• Konieczne utrzymanie glikemii w
zakresie ścisłej normy
Nadciśnienie śródczaszkowe
• Może pogłębiać uraz, zwłaszcza, jeśli
przekracza 40 mm Hg
– Nasila niedoktlenienie tkanki mógowej
– Zwiększa obrzęk mózgu
– Wklinowanie
Obrzęk mózgu i nadciśnienie
śródczaszkowe wzajemna
zależność
• Retencja CO2
• Czynniki nueurochemiczne
• Uszkodzenie bariery krew-
mózg
• Ustanie autoregulacji
przepływ mózgowego
prowadzące do rozszerzenia
naczyń i wzrostu objętości
naczyniowej mózgu.
Wodogłowie w urazach
• Częściej wodogłowie
komunikujące (krew
w płynie m-r.
• Wodogłowie
niekomunikujące –
krew w komorach –
zatkanie wodociągu
mózgu. Konieczność
chirurgicznego
odbarczenia
CT
NMR
Ostre wodogłowie
Wklinowanie
• Pod- lub nadnamiotowe
– równoznaczne z ustaniem
przepływu krwi przez mózg i
śmiercią mózgową
• Szerokie, niereagujące źrenice
• Brak własnego oddechu
• Brak odruchów z nerwów
czaszkowych
• Brak reakcji na ból (odruchy
rdzeniowe mogą być
zachowane)
Wklinowanie bywa poprzedzone
wyraźnymi objawami
prodromalnymi
• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost ciśnienia tętniczego
• Prężenia
• Możliwości terapeutyczne:
– Krotrotrwała hiperwentylacja tlenem
– Mannitol
– Pogłębienie sedacji
– Rozszerzenie leczenia o inne opcje terapeutyczne
(hipotermia, kraniotomia dekompresyjna)
Dekompresyjna
kraniektomia
• dekompresyjna kraniektomia
poprawia rokowanie u dzieci z
urazem mózgu i niedającym
się opanować ICP
• nie ma potwierdzenia skuteczności
tej metody u dorosłych
Sahuquillo I te al.. Decompressive craniectomy for the
treatment of refractpry high intracranial pressure in
traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev
2006: CD003983
Dekompresyjna
kraniektomia
• dzieci po urazach mózgu, GCS < 9
w 6 godzin po rozpoczęciu
leczenia
• niedające się opanować ICP
pomimo wentrikulostomii, śpiączki
barbituranowej, 7,5% NaCl
i diuretyków
• po dekompresyjnej kraniektomii ICP
<20 mm Hg
Rutigliano D et al.. J Pediatr Surg 2006: 41: 83
– 7
Uszkodzenia wtórne na
poziomie komórek
• są dalszym następstwem
pierwotnego urazu.
• mogą rozwijać się w ciągu godzin i
dni po pierwotnym urazie
Mediatorami wtórnego
uszkodzenia mózgu są
mediatory neurochemiczne:
• Pobudzające aminokwasy
– stężenie glutaminy i asparginy wzrasta
po urazie
• -pobudzające aminokwasy powodują
obrzęk komórek, wakuolizację i śmierć
neuronów
• -mogą powodować napływ jonów Na i Cl,
powodując ostry obrzęk komórek mózgu.
• -mogą również powodować napływ jonów
Ca++, co powoduje późne uszkodzenia
Wnioski
•
nie ma cudownego leku dla pacjentów
z urazem mózgu; ścisły protokól pomaga
•
na ostateczne rokowanie mają wpływ:
– czas wdrożenia leczenia
– jakość leczenia na miejscu zdarzenia i
podczas transportu (unikanie hipotensji i
hipoksji)
– jakość leczenia szpitalnego (prawidłowa pozycja,
wentylacja, pomiar ciśnienia śródczaszkowego
zwalczanie obrzęku mózgu, dostępność leczenia
operacyjnego, zwalczanie gorączki / hipotermia, hiper- i
hipoglikemii.)
Przesłanie: praca u podstaw
• Czas przestać się bać dziecka po
urazie („Strach zabija rozum…”
litania przeciw strachowi, F. Herbert,
Duna)
• Dziecko nieleczone („zgarnij i pędź”,
nieraz daleko) lub źle leczone na
miejscu wypadku to wiele straconych
QALY
Niewydolność oddechowa