ZNIECZULENIE NADOPONOWE.

Znieczulenie nadoponowe:

  1. środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej,

  2. szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tkankę łączną i opływa korzenie rdzenia,

  3. powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu między mózgowo-rdzeniowego.

Technika wykonania:

  1. początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!),

  2. identyfikacja przestrzeni nadoponowej:

    1. metoda zaniku oporu,

    2. metoda wiszącej kropli,

  3. z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik),

Zalety znieczulenia dokanałowego:

  1. zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH),

  2. mniejsza utrata krwi,

  3. mniej powikłaj zatorowo-zakrzepowych (50-60%),

  4. mniej powikłań krążeniowo-płucnych.

Przeciw wskazania:

  1. Bezwzględne:

    1. brak zgody,

    2. zakażenie miejsca wkłucia,

    3. nie wyrównana hipowolemia,

    4. nie wyrównane zaburzenie krzepnięcia.

  2. Względne:

    1. heparyna, aspiryna,

    2. zmiany neurologiczne,

    3. bakteriemia.

Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia:

  1. blokada współczulna powoduje wazodikację w obszarze znieczuleniowym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości,

  2. znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię,

  3. bradykardia spadek powrotu żylnego zmniejsza rzut serca,

  4. porażenie mięśni międzyżebrowych osłabia kaszel i odksztuszanie.

Powikłania znieczulenia I rdzeniowego:

  1. hipotensja istotna chemodynamicznie,

  2. popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie),

  3. całkowite znieczulenie rdzeniowe (zapobiegać !, zwalczać!).

Powikłania znieczulenia II nadoponowego:

  1. objawy toksyczne (przedawkowanie względne),

  2. przypadkowe podanie podoponowo,

  3. przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny).

  4. krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!),

  5. powikłanie znieczulenia z cewnikiem:

    1. wprowadzenie lub przemiesczenie do naczynia, lub pod oponę,

ZNIECZULENIE KRZYŻOWE

Znieczulenie krzyżowe:

  1. jest znieczuleniem nadoponowym,

  2. z dostępu przez rozwór krzyżowy,

  3. u dzieci przed zarośnięciem rozworu,

  4. często jako składnik znieczulenia kombinowanego.

Mechanizm działania:

  1. hamują przepływ Na+ przez kanały sodowe błony komórkowej pobudliwej,

  2. uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym.

Aby działały:

  1. wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włókna nerwowe były zanurzone w leku,

  2. podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatie),

  3. minimalne objętości zapewniają szerzenie się środka wokół nerwu,

  4. minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego.

W praktyce:

  1. korzenie nerwowe zanurzone są w płynie mózgowo-rdzeniowym, wystarczy mała ilość środka,

  2. sploty i grube nerwy otoczone są tkanką łączną i tłuszczową, do pełnego znieczulenia potrzeba dużej ilości środka,

  3. im cięższe nerwy tym mniej tym mniej środka potrzeba do pełnego znieczulenia.

Wchłanianie do krążenia ogólnego:

  1. powoduje zmniejszenie środka w okolicy nerwu (zmniejszenie skuteczności znieczulenia),

  2. może być przyczyną objawów toksycznych.

Na wchłanianie wpływają:

  1. dawka całkowita,

  2. miejsce wstrzyknięcia (między żebrowy - 20 splot barkowy),

  3. podanie środka obkurczającego naczynia (adrenalina, noradrenalina),

  4. wybór środka (Bupiwakaina - szybciej się wchłania niż lidokaina),

  5. perfuzja tkankowa.

Objawy toksyczności:

  1. częściej przedawkowanie względne (niezamierzone podanie donaczyniowe),

  2. przedawkowanie bezwzględne (przekraczanie dawki bezpiecznej).

Objawy toksyczne ze strony I układu krążeniowego:

  1. spadek kurczliwości mięśnia sercowego,

  2. zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie,

  3. rozszerzenie łożyska naczyniowego - Zapaść sercowo-naczyniowa (najsilniej depresyjnie na układ krążenia działa bupiwakaina).

Objawy toksyczne ze strony II układu OUN (narastająco):

  1. drętwienie języka,

  2. uczucie lekkości głowy,

  3. zaburzenie widzenia,

  4. drżenie mięśniowe,

  5. drgawki,

  6. głęboka śpiączka,

  7. depresja ośrodka oddechowego,

  8. depresja ośrodka krążenia.

LIDOKAINA:

  1. znieczulenie nasiękowe - blokady nerwów, znieczulenie i.v. - blokada centralna,

  2. czas działania 60-180 minut,

  3. dodanie adrenaliny: wydłuża czas działania (wolniejsza absorbcja, zmniejszenie przedawkowania, toksyczności),

  4. dawkowanie:

    1. 1-3mg/kg c.c - bez adrenaliny,

    2. 3-6mg/kg - z adrenaliną.

Adrenaliny NIGDY NIE PODAJEMY do leków miejscowo znieczulających, do znieczulenia części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe (palców rąk, nóg, prącia) mogą wywołać niedokrwienie tkanki martwej.

Lidokaina roztwory:

  1. 0,5% - znieczulenie nasiękowe, miejscowe,

  2. 1%

  3. 2% znieczulenie zewnątrzoponowe,

  4. 5% - tzw. Znieczulenie hyperbaryczne (cięższa od płynu mózgowo-rdzeniowego) - znieczulenie podpajęczynówkowe.

Wyliczenie dawki:

Stężenie % * objętość/ml/*10 = dawka w mg.

Postępowanie w zatruciach lekami miejscowo znieczulającymi:

  1. wentylacia Fi 0,21 przez maskę twarzową,

  2. leczenie drgawek:

    1. dormicum 2-5mg i.v.,

    2. relanium 5-10mg i.v.,

    3. thiopental 1-2mg/kg c.c i.v.

  3. intubacja - zaburzenie oddychania,

  4. czynności reanimacyjne (adrenalina) - zaburzenie krążenia.

BUPIWAKAINA:

  1. środek 4* silniejszy od lidokainy,

  2. czas działania 4-6-10 godzin,

  3. powolny początek działania (do ½ godziny),

  4. roztwory 0,25%, 0,5%, 0,75%,

  5. silnie działający,

  6. słabo przenika przez łożysko - bezpieczny w położnictwie,

  7. działa kardiotoksycznie (zaburzenie przewodzenia kurczliwości mięśnia sercowego) - wada.

3