Onkologia ginekologiczna
epidemiologia, diagnostyka, leczenie
wybranych nowotworów
dr med. Paweł Rzymski
Onkologia ginekologiczna
epidemiologia, diagnostyka, leczenie
wybranych nowotworów
dr med. Paweł Rzymski
Zgony z powodów
nowotworów złośliwych
stanowią drugą co do
wielkości przyczynę , po
zgonach wywołanych
chorobami układu
krążenia.
Nowotwory narządów
płciowych są
największą grupą
zachorowań na
nowotwory złośliwe u
kobiet
Zachorowalność na nowotwory
u kobiet
19
9,9
7,7
7,6
6,3
6
43,5
pierś
jelito grube
płuco
szyjka macicy
jajnik
trzon macicy
pozostałe
nowotwór charakteryzują:
• różne typy histologiczne
• różny stopień złośliwości (G)
• różny stopień zaawansowania (wg FIGO,
TNM)
co rzutuje na:
• inny przebieg kliniczny
• konieczność doboru właściwego
postępowania
• odmienne rokowania
Ogólne zasady leczenia
nowotworów płciowych
• Jest różna dla każdego nowotworu u
konkretnego pacjenta
• inaczej cecha G (Grading)
• G1, G2, G3
• im niższa cecha G (G1) tym nowotwór lepiej
zróżnicowany (=bardziej przypominający
prawidłową tkankę z której się wywodzi) i
jednocześnie mniej złośliwy
• im wyższa cecha G (G3) tym mniej
zróżnicowany nowotwór = bardziej złośliwy
Złośliwość nowotworów
(cecha G)
Decyzja odnośnie czasu ,
sposobu i metody leczenia
jest podejmowana przez
zespół: operator, patolog,
cytolog, kolposkopista,
radioterapeuta,
chemioterapeuta.
Sposoby leczenia (chirurgia,
radioterapia, chemioterapia i
pozostałe) zależne są od:
• zaawansowanie nowotworu
• rodzaju nowotworu (typ
histologiczny)
• stopnia złośliwości (G)
• stan ogólny chorej
Leczenie
Leczenie nowotworów
•
radykalne
– całkowite usunięcie albo
zniszczenie nowotworu i pełne wyleczenie chorej
•
paliatywne
– zmniejszenie dolegliwości i
zapobieganie objawom ubocznym, nie zakłada
pełnego zniszczenia tkanki nowotworowej ze
względu na znaczne zaawansowanie stanu
nowotworowego lub na ogólny zły stan chorej
wykluczający przeprowadzenie leczenia
nowotworowego (leki przeciwbólowe, ogólnie
wzmacniające, uspokajające, przeciwdziałanie
odleżynom, zabiegi higieniczne, dieta
bogatobiałkowa i bogatoenergetyczne,
operacyjne- niedrożność jelit lub bezmocz.
Metody leczenia
•
operacyjne
• radioterapia
• chemioterapia
• immunoterapia
• hormonoterapia
• terapia genowa
Leczenie operacyjne
•
radykalne usunięcie zmiany
• częściowe usunięcie zmiany
• ustalenie rozpoznania
histopatologicznego i klinicznego
(stopień zaawansowania)
Radioterapia
• teleterapia (50-100cm)
• brachyterapia –źródło
promieniowania
pozostaje w kontakcie z
tkanką nowotworową
Teleterapia
Brachyterapia
Brachyterapia
• HDR (High-Dose Radiotherapy)
• MDR (Mid-Dose Ratiotherapy)
• LDR (Low-Dose Radiotherapy)
• boost
Radioterapia – zastosowania
Pierwszorzutowe:
• raka szyjki macicy
• raka pochwy.
Leczenie uzupełniające, paliatywne,
drugorzutowe i w niektórych rzadszych
sytuacjach:
• raka trzonu macicy,
• jajnika
• sromu
Pielęgnacja chorych po
i w trakcie radioterapii
•
dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa,
bogatoenergetyczna, bogatowitaminowa
• dbałość o regularne oddawanie moczu i
stolca
• uruchamianie chorych ( profilaktyka
odleżyn i zmian zakrzepowych).
Powikłania radioterapii w
zakresie narządów
•
odbytnica – bóle, parcie,
biegunka
•
pęcherz moczowy – bóle, parcie ,
częstomocz
•
pochwa – zapalenie, obrzęk,
zrosty, blizny
•
jelita – bóle, biegunka
•
skóra – zaczerwienienie,
złuszczanie, owrzodzenie
•
włosy – epilacja (wypadanie)
Chemioterapia
•Działanie cytostatyków polega na
zahamowaniu podziałów a tym samym
na zahamowaniu rozmnażania się
komórek nowotworowych.
• stosowana jest na ogół jako leczenie
skojarzone (nowotwory jajnika) lub
paliatywne (duże zaawansowanie
procesu nowotworowego lub nawrót
nowotworu po przebytym leczeniu
operacyjnym lub radioterapii)
Cytostatyki
•
duża toksyczność
• brak wybiórczości działania
na komórkę nowotworową
• obecnie stosowane przede
wszystkim schamaty
wielolekowe (np. TP, PC, PAC,
PEB, PVB)
Chemioterapia
•
stan ogólny chorej;
• morfologia, chemizm,
elektrolity
• Dopuszczalne niższe
parametry laboratoryjne
Powikłania chemioterapii
• układ krwiotwórczy: uszkodzenie szpiku
• układ nerwowy; uszkodzenie nerwów
obwodowych
• przewód pokarmowy: zapalenie jamy ustnej,
jelit
• uszkodzenie mięśnia sercowego
• wątroba, nerki; uszkodzenie funkcji
• słuch: uszkodzenie
• płuca: zwłóknienie
• włosy – łysienie
Rak sutka – Czynniki ryzyka
• rasa
• wiek
• dziedziczność (BRCA1, BRCA2, inne geny)
• brak porodów
• liczba miesiączek
• zmiany łagodne sutka (?)
• rak piersi, jajnika, endometrium
• wysoki status socjoekonimiczny
• antykoncepcja (?)
• HTZ
• uraz (?)
Rak sutka – diagnostyka
•
mammografia
• ultrasonografia
• tomografia rezonansu magnetycznego
• objawów wczesnych – brak
• objawy późne: guzek, węzły chłonne,
objaw skórki pomarańczowej,
zaczerwienienie, wciągnięcie skóry,
obrzęk kończyny gónej, ból
Przerzuty
• kwadranty boczne - węzły
pachowe
• kwadranty przyśrodkowe - węzły
zamostkowe
• węzły nadobojczykowe – po
zajęciu węzłów pachowych
Zaawansowany rak piersi
Technika badania gruczołu
piersiowego
• wywiad
• dolegliwości, od kiedy pacjentka spostrzegła
guz, miesiączkowanie, przebyte ciąże i porody,
karmienie, choroby sutka lub inne schorzenia,
menopauza, wywiad rodzinny, bóle kręgosłupa
lub inne kostne,
• oglądanie – wielkość i kształt sutka ,
wciągnięcie brodawki, asymetria, ograniczony
obrzęk lub wciągnięcie skóry ,
• dotyk – wielkość i kształt guza,
przesuwalność i bolesność,
• badanie węzłów pachowych
Technika badania gruczołu
piersiowego
Badania dodatkowe
• mammografia,
• ultrasonografia
• biopsja cienkoigłowa (BAC),
• Biopsja gruboigłowa
• biopsja z podciśnieniem (mammotom)
• biopsja otwarta
• laboratoryjne – fosfataza zasadowa
(przerzuty do wątroby), hiperkalcemia,
• genetyczne – mutacje genów BRCA1, BRCA2
• oznaczanie receptorów HER, PG
Rak piersi - sutek tłuszczowy
Guz mastopatyczny w wieloletniej
obserwacji - biopsja przez płytkę
Gruczolakowłókniak – badanie
ultrasonograficzne z angiografią
dopplerowską
Biopsja mammotomiczna
Zalecany schemat badań piersi
• samokontrola piersi co miesiąc
• badanie palpacyjne piersi przez lekarzy
ginekologów, lekarzy rodzinnych i ew. innych
specjalności
• Ultrasonografia do 35 (40) roku życia –
szczególnie w grupach ryzyka, w przypadku
zmian palpacyjnych
• mammografia z ultrasonografią od 35 (40)
roku życia – co 3 lata, w okresie
okołomenopauzalnym częściej
• mammografia z ultrasonografią – przed i w
czasie Hormonalnej Terapii Zastępczej
Klasyfikacja TNM
T – tumor (guz)
N- nodulus (węzeł chłonny)
M – metastasis (przerzut
odległy)
Klasyfikacja TNM
T – guz pierwotny
TIS – rak przedinwazyjny ( carcinoma in situ ) nienaciekający rak
wewnątrzprzewodowy lub rak Pageta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego
guza.
T
0
– brak klinicznych objawów guza pierwotnego
T
1
- guz nie przekraczający 2 cm średnicy
T
1a
- guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego.
T
1b
- ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia.
T
2
– średnica guza między 2 a 5 cm
T
2a
– guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego
T
2b
– ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia
T
3
– średnica guza przekracza 5 cm
T
3a
– guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego
T
3b
– ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia
T
4
– każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
Uwaga : pojęcie “ ściany klatki piersiowej” obejmuje żebra, mięśnie międzyżebrowe,
mięsień zębaty przedni, ale nie dotyczy mięśnia piersiowego.
T
4a
– unieruchomienie guza w stosunku do klatki piersiowej
T
4b
– obrzęk, owrzodzenie skóry lub satelitarne guzki skórne
T
4c
– łącznie objawy T
4a
+ T
4b
cd -->
Klasyfikacja TNM cd...
N – okoliczne węzły chłonne
N
0
– węzły pachowe po stronie pierwotnego guza
niewyczuwalne
N
1
– węzły pachowe po stronie pierwotnego guza wyczuwalne,
ruchome,
N
1a
– węzły bez cech przerzutów
N
1b
– węzły wykazują kliniczne cechy przerzutów
N
2
– węzły pachowe w pakietach lub nieruchome względem
otoczenia
N
3
– węzły nad lub podobojczykowe po stronie guza
M – przerzuty odległe
M
0
- nie stwierdza się odległych przerzutów
M
1
– stwierdza się odległe przerzuty lub zajęcia skóry poza
sutkiem.
Ogólny plan leczenia
raka sutka
Stopień I
guz 2 cm
Leczenie
chirurgiczne
Wycięcie doszczętne(Halstead)
Wycięcie ograniczone (Patey)
Proste odjęcie sutka
Miejscowe wycięcie
Miejscowe wycięcie + napromieniowanie
Stopień II
guz + węzły pachowe
Leczenie
chirurgiczne
i promieniami
Wycięcie doszczętne + radioterapia
Wycięcie ograniczone + radioterapia
Stopień III
guz naciekający
węzły nadobojczykowe
pakiety pachowe
Leczenie
promieniami
chirurgiczne
hormonalne
chemiczne
Promienie
Wycięcie doszczętne lub proste odjęcie
Kastracja i androgeny lub estrogeny
Chemioterapia
Stopień IV
guz, węzły
przerzuty odległe
Leczenie
hormonalne
promieniami
chemiczne
chirurgiczne
Kastracja
Androgeny lub estrogeny
Chemioterapia
Kortykosteroidy
Radioterapia
Ewent. proste odjęcie
Rak szyjki macicy
czynniki ryzyka
• czynnik rasowy – Murzynki
• złe warunki socjalno-ekonomiczne
• duża liczba porodów
• wcześnie rozpoczęte życie płciowe
• częsta zmiana partnerów seksualnych
• zła higiena osobista, a szczególnie życia płciowego
• zakażenie wirusem brodawczaka (HPV – Human
Papilloma Virus)
• zakażenie wirusem opryszczki płciowej (HSV-2)
• palenie papierosów (rak płaskonabłonkowy)
Szerzenie się procesu
nowotworowego – przez
ciągłość na przymacicza,
sklepienia i ściany pochwy,
odbytnicę i pęcherz moczowy.
Przerzuty : przez węzły chłonne
Klasyfikacja
1. Śródbłonkowa neoplazja szyjkowa (cervical intraepithelial
neoplasia –CIN):
-dysplazja małego stopnia (CIN 1 )
-dysplzja średniego stopnia (CIN 2 )
-dysplazja dużego stopnia (CIN 3 )
-rak przedinwazyjny (ca planoepitheliale in situ – CIS ).
2. Raki naciekające :
- Wczesna inwazja:
* inwazja początkowa – invasio incipiens punctata
aut superficialis ( I
a
1 ),
* microcarcinoma ( I
a
2 )
-rak inwazyjny
Histopatologicznie:
rak płaskonabłonkowy i gruczołowy (rzadziej)
Rak szyjki macicy
klasyfikacja FIGO
0 – rak przedinwazyjny
I – rak ograniczony do części pochwowej
Ia – przedkliniczny rak szyjki macicy – może być rozpoznany tylko na
podstawie badania histopatologicznego
I a1 – inwazja początkowa ( punktowa lub terenowa)
I a2 – głębokość naciekania nie przekracza 5 mm, a szerokość 7 mm
I b – wszystkie inne chore z rakiem I stopnia
II – rak przechodzi na przymacicza i/lub pochwę
II a – rak przechodzi na przymacicza, nacieka pochwę, ale nie dochodzi
do 1/3 dolnej części
II b – rak nacieka przymacicza, ale nie dochodzi do ścian kostnych
miednicy
III – naciek nowotworowy guzowaty jest złączony z kośćmi ( IIIb ) lub też
nacieka całą długość pochwy (IIIa). Do grupy stopnia III włączone są
także wszystkie chore, u których stwierdza się wodonercze lub nerkę nie
wydzielającą ( w urografii),
IV – przejście procesu nowotworowego na błonę śluzową pęcherza
moczowego i/lub odbytnicy ( IVa) albo wystąpienie przerzutów odległych,
np. do wątroby ( IVb)
Inwazyjny rak szyjki macicy
Diagnostyka
• Badanie przesiewowe: rozmaz cytologiczny
(ocena wg systemu Bethesda, starszy –
Papanicolau)
• Wycinki z szyjki, skrobanie kanału szyjki
• kolposkopia
•Oznaczanie onkogennych wirusów HPV
16/18
Skrining cytologiczny - technika
pobrania materiału
Skrining raka szyjki macicy
w Anglii
Po wprowadzeniu programu narodowego wzrost
skuteczności skriningu z 42% w 1988 roku do
85% w 1994 roku, od tego czasu utrzymany
stały poziom
wzrost wykrywania raka przedinwazyjnego z
10/100000 do 80/100000 kobiet poddanych
skriningowi
spadek wykrywania raka inwazyjnego z 16/100000
do 10/100000 kobiet poddanych skrinigowi
spadek śmiertelności z 6,1/100000 (1987 rok) do
3,7/100000 (1997 rok)
CIN III
Leukoplakia
Leczenie
Dysplazje:
CIN1 – obserwacja, ew zabiegi destrukcyjne
CIN2/3 – zabiegi resekcyjne (elektrokonizacja, konizacja)
Rak przedinwazyjny – jak CIN3
Rak inwazyjny:
FIGO Ia1 – histerektomia z przydatkami
FIGO Ia2 – histerektomia z przydatkami + rtg
FIGO Ib – histerektomia radykalna + rtg
FIGO IIa – pierwotnie rtg, następnie histerektomia
radykalna
FIGO IIb-IV – rtg
Ew. wytrzewienia (exenteratio)
Zgon
-
niewydolność nerek
-
przerzuty
-
krwotoki
Rak jajnika : podział nowotworów jajnika
jest oparty na histogenezie (pochodzeniu)
1. pierwotne nowotwory nabłonkowe ( raki )
2. nowotwory gonadalne ( z elementów sznurów płciowych i
podścieliska jajnika )
- ziarniszczak czyli folliculoma
- otoczkowiak i włókniak – tecoma , jądrzak
- gynandroblastoma
3. Nowotwory z komórek lipidowych
4. Nowotwory germinalne z pierwotnej komórki płciowej
- rozrodczak ( dysgerminoma )
- rak zarodkowy ( carcinoma embrionale)
5. Gonadoblastoma zawiera elementy struktur gonadalnych i
pierwotnej komórki płciowej.
6. Nowotwory z tkanki łącznej nieswoistej dla gonad – mięsaki.
7. Nowotwory niesklasyfikowane
8. Nowotwory przerzutowe
Czynniki ryzyka
• grupa predysponowana 50-60 rok życia (
nowotwory germinalne 13-15 rok życia )
• kobiety , które nie rodziły- drażniący
wpływ owulacji
• środki antykoncepcyjne i inne hamujące
owulację – działanie ochronne
• kontakt z azbestem
• infekcje wirusowe: odra , różyczka
zapalenie ślinianek przyusznych
• czynnik genetyczny
Objawy kliniczne
• na początku brak
• Zwykle objawy pojawiają się , gdy
średnica guza przekracza 15 cm.
-
powiększenie obwodu brzucha
-
objawy uciskowe ze strony
układu pokarmowego i układu
moczowego
-
facies ovarica – zaostrzenie
rysów twarzy
-
ascites (wysięk)
Przerzuty
• otrzewna
• sieć większa
• węzły chłonne
Klasyfikacja kliniczna (FIGO I-IV):
I – guz ograniczony do jajników
Ia – guz ograniczony do jednego jajnika bez wysięku w jamie otrzewnej
Ib – guz w obu jajnikach bez płynu w otrzewnej
Ic – nowotwór jak w stopniu Ia lub Ib, ale stwierdza się uszkodzenie torebki i/lub
naciek nowotworowy na powierzchni guza oraz ascites z obecnością komórek
nowotworowych
II – guz jednego i/ lub obu jajników z naciekaniem na narządy miednicy mniejszej
IIa – naciekanie i/lub przerzuty do macicy i/lub jajowodów
IIb – naciekanie innych tkanek miednicy mniejszej
IIc – zaawansowanie procesu, jak w stopniu IIa i IIb z obecnością komórek
nowotworowych w płynie w jamie otrzewnej i/lub naciekanie i uszkodzenie
torebki guza
III – nowotwór w jednym lub w obu jajnikach z naciekaniem lub przerzutami
wewnątrz jamy otrzewnej, ale poza miednicą mniejszą i/lub przerzuty do węzłów
chłonnych pozaotrzewnowych i pachwinowych; do tego stopnia zalicza się także
powierzchowne przerzuty do wątroby i jelita cienkiego oraz przerzuty do sieci
potwierdzone histopatologicznie
III a – nowotwór ograniczony do miednicy, ale stwierdza się ogniska przerzutowe
do otrzewnej jamy brzusznej
IIIb – przerzuty do otrzewnej nie przekraczają średnicy 2 cm
IIIc – przerzuty do otrzewnej przekraczają średnicę 2 cm, można także stwierdzić
przerzuty do węzłów pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych
IV – nowotwór nacieka jeden jajnik lub oba jajniki; stwierdza się przerzuty
odległe; uwaga – przerzuty do opłucnej muszą być potwierdzone badaniem
cytologicznym osadu z płynu
Leczenie
-
Operacyjne
-
Chemioterapia uzupełniająca
-
radioterapia (wyjątkowo)
Nawroty:
-
chemioterapia
-
ew. opercyjne
Problemy wczesnej
diagnostyki
• niska skuteczność usg
• Niska czułość CA-125
• Brak skryningu nawet w grupach
ryzyka
• ¾ raków jajnika w III i IV stopniu
Rak endometrium
Czynniki ryzyka
Czynniki konstytucjonalne
- otyłość
- nadciśnienie
- cukrzyca
- zaburzenia hormonalne
(cykle bezowulacyjne, zespół PCO)
- Późna menopauza
Czynniki genetyczne
-dziedziczne obciążenie rakiem gruczołowym
Czynniki demograficzne
- wiek
- stan emocjonalny
Czynniki jatrogenne
- długotrwałe leczenie estrogenami bez podawania
progestagenów, szczególnie po menopauzie
Objawy
krwawienie
Diagnostyka
- ultrasonografia
- skrobanie „na ślepo”
- histeroskopia z pobraniem
celowanych wycinków
Histeroskopia
rak endometrium
Łyżeczkowanie frakcjonowane
(abrasio fractionalis)
Stopnie klinicznego
zaawansowania (FIGO I-IV)
I – zmiana ograniczona do trzonu
Ia – naciek nowotworowy mięśnia maciciy nie przekracza ˝
grubości
I b – naciek nowotworowy nie przekracza ˝ grubości mięśnia
macicy
II – nowotwór przechodzi na szyjkę
III – nowotwór przechodzi poza macicę, ale nie przekracza
granic miednicy mniejszej, przerzuty do jajnika i/lub pochwy
IV – nowotwór przechodzi poza granicę miednicy mniejszej
a– nacieka pęcherz, odbytnicę, okrężnicę esowatą,
b – występują przerzuty do narządów odległych
Leczenie
-
operacyjne
-
radioterapia
-
hormonoterapia
-
skojarzone
Rak sromu
•
najczęstsza postać – rak
płasko nabłonkowy 80-90%
• 60-80 rok życia ( 70%)
• 5% nowotworów kobiecych
narządów płciowych
Niski status
socjoekonomiczny pacjentek-
nowotwory pierwotne i
przerzutowe (trzon macicy,
nerki, odbytnica, pęcherz
moczowy, pochwa)
Leukoplakia
Rak przedinwazyjny sromu.:
- rak przedinwazyjny prosty
- choroba Bowena
- erytroplazja Queyrati
Objawy kliniczne:
- świąd , pieczenie podczas oddawania moczu
- bolesne zgrubienie
- bolesność- ( stan zapalny w ognisku i okolicy
raka oraz bogate unerwienie )
- rozrost egzofityczny
- rozrost endofityczny- rokowanie gorsze, wczesne
przerzuty do węzłów chłonnych miednicy, wczesne
owrzodzenie
- przerzuty – powierzchowne i głębokie węzły
miednicy mniejszej ( początek pachwinowe,
powierzchowne i głębokie, następnie biodrowe)-
przerzuty odległe rzadko
Leczenie
- operacyjne
- radioterapia (rzadko)