Propedeutyka
pediatrii
dla studentów
stomatologii
Mikołaj Spodaryk
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii
i Żywienia
Propedeutyka
pediatrii
dla studentów
stomatologii
Mikołaj Spodaryk
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii
i Żywienia
Pediatria
Medycyna wieku rozwojowego
Medycyna
perinatalna
Neonatologi
a
Genetyka
kliniczna
Profilaktyk
a
epidemiologia
Gastroenterologia
dziecięca
Nefrologia
dziecięca
Pulmonolog
ia dziecięca
Endokrynologia
dziecięca
Kardiologia
dziecięca
Neurologi
a
dziecięca
Chirurgia
dziecięca
Medycyna
szkolna
Psychiatri
a
dziecięca
Rehabilitacja
Hematologia
dziecięca
Onkologia
Alergologia
Laryngolog
ia
Choroby
zakaźne
Okresy życia dziecka
•
OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:
– Okres rozwoju embrionalnego................
od poczęcia do rozwoju
łożyska
– Okres rozwoju płodowego......................
od rozwoju łożyska do
porodu
•
OKRES NOWORODKOWY
..........
od porodu do 28 dnia życia
•
OKRES NIEMOWLĘCY
.................
od 1 do 12 miesiąca życia
•
OKRES WCZESNEGO
DZIECIŃSTWA..........
od 1 do 3
roku życia
•
OKRES PRZEDSZKOLNY..........
od 3 do 6-7 roku życia
•
OKRES SZKOLNY........................
od 7 do 15 roku życia
•
OKRES MŁODZIEŃCZY.............
od 15 do 18 roku życia
Okresy życia dziecka
• OKRES ROZWOJU
WEWNĄTRZŁONOWEGO:
– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego
MEDYCYNA PERINATALNA
OPIEKA PERINATALNA
• Termin „perinatalny”
- „czas wokół urodzenia”
obejmuje
ƀpóźną część ciąży
ƀpierwszy miesiąc życia dziecka
• OPIEKA PARINATALNA TO OPIEKA NAD
ZDROWIEM :
KOBIETY CIĘŻARNEJ,
PŁODU
ORAZ
NOWORODKA.
• Cele:
– Zmniejszenie liczby zgonów noworodków
– Zmniejszenie zachorowalności
noworodków
– Poprawa stanu zdrowia noworodków...
...populacji
• Metody:
– Przewidywanie możliwych powikłań
– Wczesne diagnozowanie powikłań
– Natychmiastowe leczenie przyczynowe
OPIEKA PERINATALNA
• Czynniki powodujące wystąpienie ciąży
wysokiego ryzyka:
1. Położnicze
• Wywiad
• Kolejność ciąży
• Obecna ciąża: wiek matki,
nieprawidłowości rozpoznane w czasie ciąży
powikłania poprzednich porodów
2. Ogólnomedyczne
• Choroby kobiety mogące mieć wpływ na przebieg ciąży
3. Psycho-socjalne
• Psychozy
• Uzależnienia
4. Socjalno-ekonomiczne
OPIEKA PERINATALNA
Ocena dojrzałości płodu
• określenie wieku płodowego:
• data ostatniej miesiączki
• data pierwszych ruchów płodu
• wysokość dna macicy
• wysłuchanie czynności serca płodu
• ultrasonografia
• określenie dojrzałości płuc płodu:
• amniocenteza: ocena stosunku L/S i fosfatydylu glicerolu
• Określenie wydolności łożyskowo-macicznej:
• test niestresowy
• test stresowy
• ocena aktywności ruchowej płodu
OPIEKA PERINATALNA
• określenie dojrzałości płuc płodu:
• Amniocenteza: ocena stosunku L/S
od III trymestru ciąży stężenie lecytyny wzrasta
stężenie sfingomieliny – stężenie stałe
Interpretacja wyników:
stosunek L/S:
0 – 1.0 : 1
płuca niedojrzałe, wystąpią zaburzenia
oddychania
1 – 1.5 : 1
płuca niedojrzałe, istnieje
prawdopodobieństwo wystąpienia
zaburzeń
oddychania
1.5 – 2.0 : 1 dojrzałość płuc znaczna, jednak u 20%
noworodków mogą wystąpić
zaburzenia oddychania
>2.0 : 1
PŁUCA DOJRZAŁE
OPIEKA PERINATALNA
• określenie dojrzałości płuc płodu:
• obecność fosafatydylu glicerolu w płynie
owodniowym
– produkowany od końca 36 tygodnia ciąży
– przy obecności w płynie owodniowym ryzyko
wystąpienia zaburzeń oddychania mniejsze niż
0.5%
NIEZALEŻNIE OD STOSUNKU L/S
• test stabilizacji piany
– odzwierciedla stężenie lecytyny w płynie
owodniowym
OPIEKA PERINATALNA
Okresy życia dziecka
• OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:
– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego
• OKRES NOWORODKOWY
• OKRES NIEMOWLĘCY
• OKRES WCZESNEGO DZIECIŃSTWA
• OKRES PRZEDSZKOLNY
• OKRES SZKOLNY
• OKRES MŁODZIEŃCZY
Okres noworodkowy
noworodek
niedonoszony
donoszony
przenoszony
Poniżej 259 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(< 37 tygodni)
259-293 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(37 - 41 tygodni)
Ponad 294 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(> 42 tygodnie)
stopień rozwoju wewnątrzmacicznego
niedojrzałe
dojrzałe, dojrzałe z
wewnątrz-macicznym
opóźnieniem rozwoju
Okres noworodkowy
• Adaptacja do życia zewnątrzłonowego:
– pierwszy oddech
– rozprężenie pęcherzyków płucnych
– zmiany w układzie krążenia
– podjęcie funkcji przewodu pokarmowego
– żółtaczka fizjologiczna noworodków
– fizjologiczny ubytek masy ciała
– oddanie smółki
– oddanie moczu
żółtaczka
Żółtaczki NIE można uznać za fizjologiczną
gdy:
•
Pojawia się w pierwszej dobie życia
•
Poziom bilirubiny całkowitej wzrasta o więcej
niż 5 mg% ( 86 μmol/l ) na dobę
•
U noworodków donoszonych: poziom
bilirubiny całkowitej przekracza 12.9 mg%
( 220 μmol/l )
•
U wcześniaków: poziom bilirubiny całkowitej
przekracza 15 mg% ( 256 μmol/l )
noworodek
zdrowy z grupy ryzyka
chory
Okres noworodkowy
Prawidłowe
objawy życiowe
i aktywność
Prawidłowe objawy
życiowe
Nieprawidłowości:
►
wywiad położniczy
►
wywiad dot. porodu
►
wywiad dot.
stanu
noworodka
►
niedonoszony
►
przenoszony
►
uprzednio chory
Nieprawidło
we objawy
życiowe i
aktywność
Okres noworodkowy
noworodek
zdrowy z grupy ryzyka
chory
P O S T Ę P O W A N I E
obserwacja
częsta obserwacja,
przewidywanie
możliwości wystąpienia
powikłań,
rozpoczęcie
leczenia, częsta
ocena stanu
ogólnego
Okres noworodkowy
• Ocena stanu ogólnego noworodka:
SKALA APGAR
oceniany parametr
ilość punktów
0
1
2
czynność serca
brak
<100/mi
n
>100/mi
n
czynność oddychania
brak
nieregular
na
regularna,
głośny
krzyk
napięcie mięśniowe
wiotkie
słabe
prawidło
we
reakcje na bodźce
drażniące
(cewnik)
brak
grymas
ksztusze
nie
zabarwienie skóry
siny/bla
dy
kończyny
sine
różowe
Okres noworodkowy
• Ocena stanu ogólnego noworodka:
SKALA APGAR
Interpretacja wyników:
uzyskany wynik
•
7 – 10
noworodek zdrowy
stan
ogólny dobry
• 4 – 6
z grupy ryzyka
stan ogólny średni
• 0 – 3
noworodek chory
stan ogólny ciężki
Okres noworodkowy
• Co rozumiemy pod pojęciem wieku
płodowego i wielkości noworodka?
- określanie wieku płodowego i wielkości
noworodka to sposób oceny jego
dojrzałości przy urodzeniu, który pozwala
na przewidywanie problemów i powikłań,
jakie mogą u niego wystąpić.
Okres noworodkowy
noworodki
małe na swój wiek płodowy
duże na swój
wiek płodowy
odpowiednie do wieku płodowego
Okres noworodkowy
Noworodki, które są małe,
niekoniecznie muszą być
wcześniakami !
Mogą one być małymi na
swój wiek płodowy
wcześniakami,
noworodkami donoszonymi
lub przenoszonymi
Okres noworodkowy
Noworodki, które są duże,
niekoniecznie muszą być
donoszone !
Mogą one być dużymi na swój
wiek płodowy wcześniakami.
Noworodek mały na swój
wiek płodowy
• Problemy kliniczne często
występujące u noworodka
małego na swój wiek płodowy:
– hipoglikemia
– zaburzenia oddychania
– wady wrodzone
– policytemia
Noworodek duży na swój
wiek płodowy
• Problemy kliniczne często
występujące u noworodka
dużego na swój wiek płodowy:
– hipoglikemia
– zespół niewydolności oddechowej
noworodka
– uraz okołoporodowy
Okres noworodkowy
noworodek
niedonoszony
donoszony
przenoszony
Poniżej 259 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(< 37 tygodni)
wcześnia
k
Okres noworodkowy
wcześniak
Poniżej 259 dni rozwoju
wewnątrzłonowego
(< 37 tygodni trwania
ciąży)
wcześniactwo
• Problemy kliniczne związane z
wcześniactwem:
– zaburzenia oddychania
– bezdechy
– hipoglikemia
– hipotermia
– trudności w karmieniu
– hipotensja
– niedokrwistość
– hiperbilirubinemia
wcześniactwo
Problemy kliniczne związane z wcześniactwem:
bezdech
jest to zatrzymanie czynności oddechowej na
okres dłuższy niż 15 sekund z towarzyszącą
bradykardią i/lub sinicą
Inne przyczyny bezdechów u noworodków:
Zaburzenia oddychania
Zaburzenia metabolizmu (kwasica, hipoglikemia, hipokalcemia,
hiponatremia)
Zakażenia
Oziębienie
Zaburzenia funkcji OUN
Zmniejszona objętość krwi lub niski hematokryt
Stany po niedotlenieniu
Noworodki matek otrzymujących leki działające depresyjnie na OUN
• Problemy kliniczne związane z
wcześniactwem:
wcześniactwo
zaburzenia oddychania
bezdechy,
ZESPÓŁ
NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ
NOWORODKA (RDS)
NIEDOJRZAŁOŚĆ
PŁUC
• Problemy kliniczne związane z
wcześniactwem:
wcześniactwo
ZESPÓŁ
NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ
NOWORODKA (RDS)
Obniżenie ciśnienia
parcjalnego tlenu
USZKODZENIE MÓZGU
wcześniactwo
•
PProblemy kliniczne związane z
wcześniactwem:
–
HHipoglikemia
obniżenie poziomu glukozy w
krwi poniżej 45 mg% (2.5 mmol/l).
Nie leczona hipoglikemia może spowodować
zgon lub trwałe uszkodzenie OUN prowadzące
do upośledzenia rozwoju umysłowego.
Objawy hipoglikemii:
Nadpobudliwość
Drżenia
Drgawki
Senność
Bezdechy
hipoglikemia
Inne przyczyny hipoglikemii u
noworodków:
–
NNoworodki matki chorej na cukrzycę
–
DDuże na swój wiek płodowy
–
NNoworodki przenoszone
–
NNoworodki chore
–
DDystrofia wewnątrzmaciczna
–
NNoworodki z policytemią – mechanizm
nieznany
Okres noworodkowy
noworodek
niedonoszony
donoszony
przenoszony
259-293 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(37 - 41 tygodni)
Ponad 294 dni
rozwoju
wewnątrzłonowego
(> 42 tygodnie)
stopień rozwoju
wewnątrzmacicznego
dojrzałe, dojrzałe z
wewnątrz-macicznym
opóźnieniem rozwoju
„ ... są maleńkie, drobne,
noworodki z wielką żywotnością,
ich ruchy są niezmordowane, a ich
płacz pełen wigoru, ich narządy są
zdolne do wykonywania
przeznaczonych funkcji. Te
noworodki będą żyły, chociaż ich
waga jest niższa...”
Pierre Budin The nursling.
London 1907
PRZYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU
WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU
PRZYCZYNY MATCZYNE:
1. Zmniejszenie przepływu maciczno- łożyskowego
krwi jako wynik choroby matki
(choroby układu krążenia, ostra niewydolność
krążeniowo-
oddechowa, EPH-gestoza, źle
kontrolowana cukrzyca,
choroby układowe
prowadzące do postępującej nefropatii)
2. Niedożywienie matki
(niedożywienie w wyniku niedoborów
pokarmowych,
choroby przewodu
pokarmowego z zaburzeniem trawienia i/lub
wchłaniania, swoiste i nieswoiste stany zapalne jelit,
zapalenia wątroby i trzustki - procesy
przewlekłe,
choroby
nowotworowe)
PRZYCZYNY ZAHAMOWANIA
ROZWOJU WEWNĄTRZMACICZNEGO
PŁODU (cd.)
PRZYCZYNY
MATCZYNE cd.:
3. Nałogi
(alkoholizm, narkomania, nikotynizm)
4. Inne
(wiek poniżej 17 i powyżej 30 roku życia,
złe warunki ekonomiczno
bytowe,
niskorosłość,
rasa,
wcześniejsze
porody przedwczesne,
leki)
PRYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU
WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU
(cd.)
PRZYCZYNY ŁOŻYSKOWE:
1. Zmiany anatomiczne w łożysku
(krwawienie przedporodowe,
przedwczesne odklejenie
łożyska, zawał naczyniowy,
infekcje wewnątrzmaciczne)
2. Niewydolność łożyskowa
3. Nieprawidłowości sznura pępowinowego
(zakrzepy żyły pępkowej, zapętlenia i węzły pępowiny)
PRYCZYNY ZAHAMOWANIA ROZWOJU
WEWNĄTRZMACICZNEGO PŁODU
(cd.)
PRZYCZYNY PŁODOWE:
1. Infekcje wewnątrzmaciczne płodu
( TORCH )
2. Aberracje chromosomalne
3. Genetycznie uwarunkowane zaburzenia
metabolizmu
4. Wady rozwojowe układu krążenia, CSN
5. Płeć
6. Rasa
POTENCJALNE EFEKTY NIEDOŻYWIENIA
U NOWORODKA URODZONEGO Z
MAŁĄ MASĄ CIAŁA.
MAŁE REZERWY ENERGETYCZNE:
wczesny początek stanu katabolicznego (wcześnie
obserwowany ujemny bilans azotowy)
hipoglikemia w wyniku małych zasobów glikogenu
WPŁYW NA ROZWÓJ PŁUC:
spadek biosyntezy płucnej i replikacji komórkowej
opóźnienie strukturalnego dojrzewania tkanki płucnej
(alveolaryzacja)
POTENCJALNE EFEKTY NIEDOŻYWIENIA
U NOWORODKA URODZONEGO Z MAŁĄ
MASĄ CIAŁA (cd.).
WPŁYW NA ROZWÓJ NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ:
zahamowanie lub opóźnienie produkcji surfaktantu
zmniejszenie (osłabienie) funkcji mięśni oddechowych
WPŁYW NA ODPORNOŚĆ
PRZECIWINFEKCYJNĄ :
obniżenie odporności komórkowej i humoralnej
obniżenie integralności komórek nabłonkowych
obniżenie wydolności mechanizmów samooczyszczania
płuc
PRZYCZYNY PRAKTYCZNYCH PROBLEMÓW Z
UZYSKANIEM DODATNIEGO BILANSU
ENERGETYCZNEGO
• Niedojrzałość przewodu pokarmowego.
• Problemy natury medycznej
(RDS, posocznica).
• Obawa przed wystąpieniem NEC.
• Niedojrzałość metaboliczna noworodka.
• MAŁA ŚWIADOMOŚĆ LEKARZY O
PIERWSZOPLANOWYM ZNACZENIU KONIECZNOŚCI
PRAWIDŁOWEGO BILANSOWANIA METABOLICZNYCH ( ż
y w i e n i o w y c h ) POTRZEB
NOWORODKA !!!
Okresy życia dziecka
• OKRES ROZWOJU WEWNĄTRZŁONOWEGO:
– Okres rozwoju embrionalnego
– Okres rozwoju płodowego
• OKRES NOWORODKOWY
• OKRES NIEMOWLĘCY
• OKRES WCZESNEGO DZIECIŃSTWA
• OKRES PRZEDSZKOLNY
• OKRES SZKOLNY
• OKRES MŁODZIEŃCZY