WSTRZĄS
PATOFIZJOLOGIA,
ROZPOZNANIE,
LECZENIE
WSTRZĄS
PATOFIZJOLOGIA,
ROZPOZNANIE,
LECZENIE
Andrzej Kűbler
Katedra i Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Andrzej Kűbler
Katedra i Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej we Wrocławiu
WSTRZĄS
WSTRZĄS
–
–
Niewydolność układu
krążenia powodująca niewystarcza-
jące dostarczanie tlenu i innych
substancji odżywczych do tkanek co
powoduje zaburzenia funkcji komórek
a następnie narządów
Hollenberg S.M. et al.. Crit Care Med 2004, 32, 1928
WSTRZĄS
WSTRZĄS
–
–
Niewydolność układu
krążenia powodująca niewystarcza-
jące dostarczanie tlenu i innych
substancji odżywczych do tkanek co
powoduje zaburzenia funkcji komórek
a następnie narządów
Hollenberg S.M. et al.. Crit Care Med 2004, 32, 1928
WSTRZĄS
ZESPÓŁ OBJAWÓW KLINICZNYCH
WSTRZĄS
ZESPÓŁ OBJAWÓW KLINICZNYCH
ETIOLOGIA
I
Septyczny
Urazowy
Krwotoczny
Anafilaktyczny
ETIOLOGIA
I
Septyczny
Urazowy
Krwotoczny
Anafilaktyczny
OBJAWY
WSPÓLNE
I
Hipotensja
Niedotlenienie
tkanek
Zaburzenia
funkcji komórek
narządów
OBJAWY
WSPÓLNE
I
Hipotensja
Niedotlenienie
tkanek
Zaburzenia
funkcji komórek
narządów
MECHANIZM
I
Hipowolemiczny
Kardiogenny
Dystrybucyjny
Obturacyjny
MECHANIZM
I
Hipowolemiczny
Kardiogenny
Dystrybucyjny
Obturacyjny
POSTACIE WSTRZĄSU
POSTACIE WSTRZĄSU
1.
Wstrząs hipowolemiczny
2.
Wstrząs kardiogenny
3.
Wstrząs septyczny
4.
Wstrząs anafilaktyczny
5.
Wstrząs neurogenny
1.
Wstrząs hipowolemiczny
2.
Wstrząs kardiogenny
3.
Wstrząs septyczny
4.
Wstrząs anafilaktyczny
5.
Wstrząs neurogenny
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Postacie
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Postacie
Wstrząs krwotoczny - ostre krwawienie bez
znacznego uszkodzenia tkanek
Wstrząs hipowolemiczny (właściwy) – gwał-
towne
zmniejszenie
objętości
wewnątrz-
naczyniowej bez krwawienia.
Wstrząs urazowo-krwotoczny - ostre krwa-
wienie i znaczne uszkodzenie tkanek z uwal-
nianiem mediatorów
Wstrząs urazowo-hipowolemiczny – gwał-towne
zmniejszenie objętości wewnątrzna-czyniowej i
znaczne uszkodzenie tkanek bez ostrego
krwawienia
Wstrząs krwotoczny
- ostre krwawienie bez
znacznego uszkodzenia tkanek
Wstrząs hipowolemiczny (właściwy)
– gwał-
towne
zmniejszenie
objętości
wewnątrz-
naczyniowej bez krwawienia.
Wstrząs urazowo-krwotoczny
- ostre krwa-
wienie i znaczne uszkodzenie tkanek z uwal-
nianiem mediatorów
Wstrząs urazowo-hipowolemiczny
– gwał-towne
zmniejszenie objętości wewnątrzna-czyniowej i
znaczne uszkodzenie tkanek bez ostrego
krwawienia
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patogeneza
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patogeneza
Wstrząs krwotoczny - krwotok zewnętrzny lub
wewnętrzny
Wstrząs hipowolemiczny (właściwy) – utrata
płynów: zewnętrzna (gorączka, biegunka,
wymioty, poliuria), wewnętrzna (zapalenie
otrzewnej, niedrożność jelit), niedostateczna
podaż płynów.
Wstrząs urazowo-krwotoczny - urazy zew-
nętrzne
Wstrząs urazowo-hipowolemiczny - oparzenia
Wstrząs krwotoczny
- krwotok zewnętrzny lub
wewnętrzny
Wstrząs hipowolemiczny (właściwy)
– utrata
płynów: zewnętrzna (gorączka, biegunka,
wymioty, poliuria), wewnętrzna (zapalenie
otrzewnej, niedrożność jelit), niedostateczna
podaż płynów.
Wstrząs urazowo-krwotoczny
- urazy zew-
nętrzne
Wstrząs urazowo-hipowolemiczny
- oparzenia
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia I
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia I
Spadek objętości wewnątrznaczyniowej
I
Reakcja adrenergiczna
Noradrenalina, Adrenalina
I
Reakcja hormonalna
ADH, ACTH, Kortyzol
I
Tachykardia,
Obkurczenie naczyń krwionośnych
I
„Centralizacja” układu krążenia
Zachowanie perfuzji mózgowej i wieńcowej
Spadek objętości wewnątrznaczyniowej
I
Reakcja adrenergiczna
Noradrenalina, Adrenalina
I
Reakcja hormonalna
ADH, ACTH, Kortyzol
I
Tachykardia,
Obkurczenie naczyń krwionośnych
I
„Centralizacja”
układu krążenia
Zachowanie perfuzji mózgowej i wieńcowej
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia II
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia II
Utrwalona „centralizacja” krążenia
I
Niedotlenienie tkanek
I
Aktywacja mediatorów (cytokin,
metabolitów kwasu arachidonowego)
I
Aktywacja układu krzepnięcia
I
Kwasica metaboliczna
Utrwalona „centralizacja” krążenia
I
Niedotlenienie tkanek
I
Aktywacja mediatorów (cytokin,
metabolitów kwasu arachidonowego)
I
Aktywacja układu krzepnięcia
I
Kwasica metaboliczna
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia III
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Patofizjologia III
Uszkodzenie niedotlenieniowe komórek
i aktywacja mediatorów
I
Uszkodzenie śródbłonka naczyń
I
Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
(DIC)
I
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS)
I
Zespół dysfunkcji narządów (MODS)
Uszkodzenie niedotlenieniowe komórek
i aktywacja mediatorów
I
Uszkodzenie śródbłonka naczyń
I
Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
(DIC)
I
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS)
I
Zespół dysfunkcji narządów (MODS)
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Objawy ogólne
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Objawy ogólne
Pobudzenie lub zaburzenia świado-
mości
Skóra blada, pokryta zimnym potem
Przyspieszenie oddechu
Spadek ciśnienia tętniczego i tachy-
kardia
Oliguria
Pobudzenie lub zaburzenia świado-
mości
Skóra blada, pokryta zimnym potem
Przyspieszenie oddechu
Spadek ciśnienia tętniczego i tachy-
kardia
Oliguria
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowe metody
monitorowania
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowe metody
monitorowania
1.
Cewnik dotętniczy - ciągły pomiar ciśnie-nia
tętniczego, gazometria, analiza krzy-wej
ciśnienia (rzut serca)
2.
Cewnik w żyle centralnej - pomiar OCŻ,
pomiar SvO
2
3.
Cewnik w pęcherzu - ocena przepływu
tkankowego, ocena funkcji nerek
4.
Pulsoksymetria - globalna ocena utleno-
wania obwodowego
5.
Ciągły zapis EKG - analiza rytmu serca
1.
Cewnik dotętniczy - ciągły pomiar ciśnie-nia
tętniczego, gazometria, analiza krzy-wej
ciśnienia (rzut serca)
2.
Cewnik w żyle centralnej - pomiar OCŻ,
pomiar SvO
2
3.
Cewnik w pęcherzu - ocena przepływu
tkankowego, ocena funkcji nerek
4.
Pulsoksymetria - globalna ocena utleno-
wania obwodowego
5.
Ciągły zapis EKG - analiza rytmu serca
WSTRZĄS KRWOTOCZNY
Klasyfikacja krwotoków
(Am.Coll.Surg)
WSTRZĄS KRWOTOCZNY
Klasyfikacja krwotoków
(Am.Coll.Surg)
Parametr
Klasa I
Klasa II
Klasa III Klasa IV
% utraty krwi
<15%
15-30%
30-40%
>40%
częstość tętna
<100
>100
>120
>140
ciśnienie krwi normalne normalne obniżone obniżone
diureza (ml/godz.)
>30
20-30
5-15
<5
stan św iadomości niepokój pobudzenie splątanie śpiączka
Parametr
Klasa I
Klasa II
Klasa III Klasa IV
% utraty krwi
<15%
15-30%
30-40%
>40%
częstość tętna
<100
>100
>120
>140
ciśnienie krwi
normalne normalne obniżone obniżone
diureza (ml/godz.)
>30
20-30
5-15
<5
stan św iadomości
niepokój pobudzenie splątanie śpiączka
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
WSKAZNIK WSTRZĄSU
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
WSKAZNIK WSTRZĄSU
częstość akcji serca
ciśnienie skurczowe krwi
0,5 - bez objawów wstrząsu
1 - zagrażający wstrząs
1,5 - rozwinięty wstrząs
Może być zależny od różnych czyn-
ników wtórnych (choroby, leki)
częstość akcji serca
ciśnienie skurczowe krwi
0,5 - bez objawów wstrząsu
1 - zagrażający wstrząs
1,5 - rozwinięty wstrząs
Może być zależny od różnych czyn-
ników wtórnych (choroby, leki)
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Zmiany ekstrakcji tlenu
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Zmiany ekstrakcji tlenu
SaO
2
SvO
2
Sa- vO
2
Norma
>95%
>65-70%
< 30%
Hipowolemia
>95%
50-65%
30-50%
Wstrząs
>95%
<50%
>50%
SaO
2
SvO
2
Sa- vO
2
Norma
>95%
>65-70%
< 30%
Hipowolemia
>95%
50-65%
30-50%
Wstrząs
>95%
<50%
>50%
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowa diagnostyka
laboratoryjna
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowa diagnostyka
laboratoryjna
1.
Hb/Ht
2.
Mleczany w surowicy
3.
Gazometria, elektrolity
4.
Układ krzepnięcia (płytki, INR,
PTT)
5.
CPK (uraz)
1.
Hb/Ht
2.
Mleczany w surowicy
3.
Gazometria, elektrolity
4.
Układ krzepnięcia (płytki, INR,
PTT)
5.
CPK (uraz)
ZASADY LECZENIA
WSTRZĄSU
ZASADY LECZENIA
WSTRZĄSU
V.I.P.
Ventilation-Infusion-Pressure
(pacjent to VIP)
P.S.
Pharmacotherapy-Surgery
(post scriptum - zapewnienie pełnego leczenia)
V.I.P.
V
entilation-
I
nfusion-
P
ressure
(pacjent to VIP)
P.S.
P
harmacotherapy-
S
urgery
(post scriptum - zapewnienie pełnego leczenia)
STRATEGIA LECENIA WSTRZĄSU
STRATEGIA LECENIA WSTRZĄSU
Pacjent to
Pacjent to
VIP
VIP
P. S.
P. S.
+
+
Przyczynowa
interwencja
chirurgiczna
Przyczynowa
interwencja
chirurgiczna
Przyczynowe leczenie
farmakologiczne
Przyczynowe leczenie
farmakologiczne
Presyjne leki
Utrzymanie ciśnienia
tętniczego
Presyjne leki
Utrzymanie ciśnienia
tętniczego
Wentylacja
Dostarczanie tlenu
do tkanek
Wentylacja
Dostarczanie tlenu
do tkanek
Infuzja
Wypełnienie łożyska
naczyniowego
Infuzja
Wypełnienie łożyska
naczyniowego
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowe zasady leczenia
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Podstawowe zasady leczenia
1.
Przywrócenie
objętości
wewnątrzna-
czyniowej (terapia płynami)
2.
Utrzymanie niezbędnych wartości ciś-
nienia tętniczego (leki kurczące na-
czynia)
3.
Zapewnienie
właściwego
utlenowania
tkanek (wentylacja mechaniczna)
4.
Unikanie oziębienia (zewnętrzne ogrze-
wanie ciała, ogrzanie płynów)
1.
Przywrócenie
objętości
wewnątrzna-
czyniowej (terapia płynami)
2.
Utrzymanie niezbędnych wartości ciś-
nienia tętniczego (leki kurczące na-
czynia)
3.
Zapewnienie
właściwego
utlenowania
tkanek (wentylacja mechaniczna)
4.
Unikanie oziębienia (zewnętrzne ogrze-
wanie ciała, ogrzanie płynów)
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Terapia płynami - dostęp
naczyniowy
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Terapia płynami - dostęp
naczyniowy
Centralny i obwodowy dostęp żylny
Szybkość przepływu zależy od:
średnicy cewnika - jeśli promień zwiększy się
dwukrotnie to przepływ 16-krotnie
długości cewnika - gdy długość zwiększy się
dwukrotnie przepływ maleje o połowę
Szybkość infuzji przez cewnik centralny
jest o 75% mniejsza od przepływu przez
cewnik obwodowy o tej samej średnicy
Centralny i obwodowy dostęp żylny
Szybkość przepływu zależy od:
średnicy cewnika - jeśli promień zwiększy się
dwukrotnie to przepływ 16-krotnie
długości cewnika - gdy długość zwiększy się
dwukrotnie przepływ maleje o połowę
Szybkość infuzji przez cewnik centralny
jest o 75% mniejsza od przepływu przez
cewnik obwodowy o tej samej średnicy
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Terapia płynami
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Terapia płynami
KRYSTALOIDY
Cechy korzystne:
Łatwo dostępne, tanie
Cechy niekorzystne:
Tylko ¼ podanej
objętości pozostaje w
łożysku naczyniowym
KRYSTALOIDY
Cechy korzystne:
Łatwo dostępne, tanie
Cechy niekorzystne:
Tylko ¼ podanej
objętości pozostaje w
łożysku naczyniowym
KOLOIDY
Cechy Korzystne:
Pozostają długo w
łożysku naczyniowym
Cechy niekorzystne
Objawy uczuleniowe.
Szkodliwe działania
narządowe (układ
krzepnięcia, nerki)
KOLOIDY
Cechy Korzystne:
Pozostają długo w
łożysku naczyniowym
Cechy niekorzystne
Objawy uczuleniowe.
Szkodliwe działania
narządowe (układ
krzepnięcia, nerki)
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Transfuzje krwinek czerwonych
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Transfuzje krwinek czerwonych
1.
W warunkach normowolemii, normoksji i nor-
motermii nie ma wskazań do transfuzji krwi-nek
przy Hb
7g% chyba że występuje:
utrzymujący się wzrost mleczanów
SvO
2
< 70%
obniżenie ST w EKG
2.
Ogólna zasada:
Hb ≤ 6mg% - transfuzja prawie zawsze
Hb ³ 10mg% - transfuzja niemal nigdy
3.
Transfuzja krwinek obcych - jeden z naj-
silniejszych czynników powodujących rozwój
zakażenia,
przyczyna
potransfuzyjnego
uszkodzenia płuc (TRALI)
1.
W warunkach normowolemii, normoksji i nor-
motermii nie ma wskazań do transfuzji krwi-nek
przy Hb
7g% chyba że występuje:
utrzymujący się wzrost mleczanów
SvO
2
< 70%
obniżenie ST w EKG
2.
Ogólna zasada:
Hb ≤ 6mg% - transfuzja prawie zawsze
Hb ³ 10mg% - transfuzja niemal nigdy
3.
Transfuzja krwinek obcych - jeden z naj-
silniejszych czynników powodujących rozwój
zakażenia,
przyczyna
potransfuzyjnego
uszkodzenia płuc (TRALI)
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Leki krwiopochodne
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Leki krwiopochodne
1.
Świeża mrożona plazma
Przy utracie powyżej 70% krwi i spadku
czynników krzepnięcia wyrażone przed-
łużeniem PTT > 1,5 x normy; Quick i
fibrynogen obniżenie ponad 50%
2.
Płytki krwi
Przy widocznym krwawieniu i poziomie
trombocytów < 50 000
3.
AT III
Nie ma wskazań do przetaczania przy
obniżeniu jej wartości z powodu roz-
cieńczenia
1.
Świeża mrożona plazma
Przy utracie powyżej 70% krwi i spadku
czynników krzepnięcia wyrażone przed-
łużeniem PTT > 1,5 x normy; Quick i
fibrynogen obniżenie ponad 50%
2.
Płytki krwi
Przy widocznym krwawieniu i poziomie
trombocytów < 50 000
3.
AT III
Nie ma wskazań do przetaczania przy
obniżeniu jej wartości z powodu roz-
cieńczenia
LOKALNE HAMOWANIE
KRWAWIENIA
LOKALNE HAMOWANIE
KRWAWIENIA
„ Quick Clot” – granulat hamujący krwotok
Adsorbuje bardzo szybko płynne elementy
krwi, gwałtownie zwiększając miejscową
koncentracje płytek i czynników krzepnięcia
(super gąbka)
W
eksperymencie
skutecznie
hamował
niekontrolowane krwawienia
Liczne opisy skuteczności przy zastosowaniu
zarówno zewnętrznym jak i wewnętrznym
Jest standardowym wyposażeniem żołnierzy
USA w Iraku
„ Quick Clot” – granulat hamujący krwotok
Adsorbuje bardzo szybko płynne elementy
krwi, gwałtownie zwiększając miejscową
koncentracje płytek i czynników krzepnięcia
(super gąbka)
W
eksperymencie
skutecznie
hamował
niekontrolowane krwawienia
Liczne opisy skuteczności przy zastosowaniu
zarówno zewnętrznym jak i wewnętrznym
Jest standardowym wyposażeniem żołnierzy
USA w Iraku
SYSTEMOWE HAMOWANIE
KRWAWIENIA
SYSTEMOWE HAMOWANIE
KRWAWIENIA
Rekombinowany,
aktywowany
czynnik VIIa (rFVIIa)
Pierwotnie stosowany w hemofilii
Znajduje
zastosowanie
w
krwotokach
o
pochodzeniu
urazowym i chirurgicznym
Opisane zostały przykłady dużej
skuteczności
w
ciężkich
krwawieniach
w
przebiegu
mnogich obrażeń ciała
Rekombinowany,
aktywowany
czynnik VIIa (rFVIIa)
Pierwotnie stosowany w hemofilii
Znajduje
zastosowanie
w
krwotokach
o
pochodzeniu
urazowym i chirurgicznym
Opisane zostały przykłady dużej
skuteczności
w
ciężkich
krwawieniach
w
przebiegu
mnogich obrażeń ciała
„ŻYCIE ODROCZONE”
(suspended animation)
W LECZENIU WSTRZĄSU I MNOGICH
OBRAŻEŃ CIAŁA
„ŻYCIE ODROCZONE”
(suspended animation)
W LECZENIU WSTRZĄSU I MNOGICH
OBRAŻEŃ CIAŁA
Głębokie oziębienie ciała dokonane
już na miejscu zdarzenia.
Wykonanie niezbędnych interwencji
zabiegowych.
Ogrzanie, przywrócenie prawidłowej
funkcji organizmu.
Głębokie oziębienie ciała dokonane
już na miejscu zdarzenia.
Wykonanie niezbędnych interwencji
zabiegowych.
Ogrzanie, przywrócenie prawidłowej
funkcji organizmu.
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Postacie
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Postacie
Miogenna - zawał serca, kardiomiopatia,
zapalenie mięśnia sercowego, uszkodze-nie
toksyczne, tępy uraz serca
Mechaniczna - choroby zastawek, me-
chaniczne
powikłania
zawału
serca,
mechaniczne
upośledzenie
przepływu
(zakrzepy, guzy) lub wypełnienia serca
(tamponada, odma prężna)
Arytmogenna - tachykardia, bradykardia
Miogenna
- zawał serca, kardiomiopatia,
zapalenie mięśnia sercowego, uszkodze-nie
toksyczne, tępy uraz serca
Mechaniczna
- choroby zastawek, me-
chaniczne
powikłania
zawału
serca,
mechaniczne
upośledzenie
przepływu
(zakrzepy, guzy) lub wypełnienia serca
(tamponada, odma prężna)
Arytmogenna
- tachykardia, bradykardia
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Patogeneza
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Patogeneza
Pierwotne ograniczenie wydolności
serca
przez
zaburzenia
funkcji
skurczowej lub rozkurczowej
Ostra niewydolność serca prowadzi
do ograniczenia dostarczania tlenu
do tkanek
Wykluczona hipowolemia
Pierwotne ograniczenie wydolności
serca
przez
zaburzenia
funkcji
skurczowej lub rozkurczowej
Ostra niewydolność serca prowadzi
do ograniczenia dostarczania tlenu
do tkanek
Wykluczona hipowolemia
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Patofizjologia
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Patofizjologia
Znaczny spadek rzutu serca
I
Centralizacja krążenia
I
Uwalnianie mediatorów
I
Spadek przepływu wieńcowego
Narastanie uszkodzenia funkcji serca
Znaczny spadek rzutu serca
I
Centralizacja krążenia
I
Uwalnianie mediatorów
I
Spadek przepływu wieńcowego
Narastanie uszkodzenia funkcji serca
Znaczny spadek rzutu serca
I
Centralizacja krążenia
I
Uwalnianie mediatorów
I
Spadek przepływu wieńcowego
Narastanie uszkodzenia funkcji serca
Znaczny spadek rzutu serca
I
Centralizacja krążenia
I
Uwalnianie mediatorów
I
Spadek przepływu wieńcowego
Narastanie uszkodzenia funkcji serca
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Objawy ogólne
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Objawy ogólne
Spadek ciśnienia tętniczego < 90mmHg
OCŻ zazwyczaj wysokie, ciśnienie zakli-
nowania > 18mmHg, CI < 2,2 l/mim/m
2
Cechy centralizacji krążenia: pobudze-nie
lub zaburzenia świadomości
skóra blada, pokryta zimnym potem
oliguria
Przypuszczalne schorzenie serca
Spadek ciśnienia tętniczego < 90mmHg
OCŻ zazwyczaj wysokie, ciśnienie zakli-
nowania > 18mmHg, CI < 2,2 l/mim/m
2
Cechy centralizacji krążenia: pobudze-nie
lub zaburzenia świadomości
skóra blada, pokryta zimnym potem
oliguria
Przypuszczalne schorzenie serca
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Diagnostyka aparaturowa
ogólna i monitorowanie
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Diagnostyka aparaturowa
ogólna i monitorowanie
Zapis EKG 12 kanałowy
Bezpośredni pomiar ciśnienia
tętniczego
Cewnik w żyle centralnej (OCŻ)
Pulsoksymetria
USG i inne badania obrazowe
Cewnik w pęcherzu
Zapis EKG 12 kanałowy
Bezpośredni pomiar ciśnienia
tętniczego
Cewnik w żyle centralnej (OCŻ)
Pulsoksymetria
USG i inne badania obrazowe
Cewnik w pęcherzu
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Diagnostyka aparaturowa
i laboratoryjna szczegółowa
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Diagnostyka aparaturowa
i laboratoryjna szczegółowa
Cewnik w tętnicy płucnej (pomiar
ciśnienia)
Rzut serca - poszerzona diagnos-tyka
hemodynamiczna
USG przezprzełykowe
Gazometria, elektrolity, mleczany
Układ krzepnięcia, D-dimery
Troponina T i I, CK-MB
Cewnik w tętnicy płucnej (pomiar
ciśnienia)
Rzut serca - poszerzona diagnos-tyka
hemodynamiczna
USG przezprzełykowe
Gazometria, elektrolity, mleczany
Układ krzepnięcia, D-dimery
Troponina T i I, CK-MB
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Podstawowe zasady leczenia
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Podstawowe zasady leczenia
Utrzymanie niezbędnych wartości ciś-
nienia tętniczego (leki kurczące naczy-nia,
inotropowe, optymalizacja wypeł-nienia
komór).
Zapewnienie
właściwego
utlenowania
tkanek (wentylacja mechaniczna, anal-
gosedacja)
Specyficzne
interwencje
przyczynowe
(inwazyjne, farmakologiczne)
Utrzymanie niezbędnych wartości ciś-
nienia tętniczego (leki kurczące naczy-nia,
inotropowe, optymalizacja wypeł-nienia
komór).
Zapewnienie
właściwego
utlenowania
tkanek (wentylacja mechaniczna, anal-
gosedacja)
Specyficzne
interwencje
przyczynowe
(inwazyjne, farmakologiczne)
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Terapia farmakologiczna
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Terapia farmakologiczna
Katecholaminy - utrzymanie ciśnie-
nia krwi, działanie dodatnie ino-
tropowe
Blokery fosfodiesterazy - działanie
dodatnie inotropowe i wazodila-
tacyjne
Leki uwrażliwiające mięsień serca na
wapń (lewosimendan) - działanie
izotropowe i wazodilatacyjne
Katecholaminy
- utrzymanie ciśnie-
nia krwi, działanie dodatnie ino-
tropowe
Blokery fosfodiesterazy
- działanie
dodatnie inotropowe i wazodila-
tacyjne
Leki uwrażliwiające mięsień serca na
wapń (lewosimendan)
- działanie
izotropowe i wazodilatacyjne
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać myogenna
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać myogenna
Zawał mięśnia sercowego - wczesna
rewaskularyzacja inwazyjna, tromboliza
Kombinacja katecholamin i wazodila-
tatorów (nitroprusydek sodu)
Mechaniczne wspomaganie krążenia -
kontrpulsacja wewnątrzaortalna, pompy
zewnętrzne i implantowane
Przeszczep serca
Zawał mięśnia sercowego - wczesna
rewaskularyzacja inwazyjna, tromboliza
Kombinacja katecholamin i wazodila-
tatorów (nitroprusydek sodu)
Mechaniczne wspomaganie krążenia -
kontrpulsacja wewnątrzaortalna, pompy
zewnętrzne i implantowane
Przeszczep serca
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać mechaniczna
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać mechaniczna
Interwencja zabiegowa jako zasad-
niczy sposób leczenia (zator, tam-
ponada, pęknięcie przegrody, tęt-
niak rozwarstwiający, zaawanso-
wane choroby zastawkowe)
Tromboliza, antykoagulacja, (zator
zakrzep)
Interwencja zabiegowa jako zasad-
niczy sposób leczenia (zator, tam-
ponada, pęknięcie przegrody, tęt-
niak rozwarstwiający, zaawanso-
wane choroby zastawkowe)
Tromboliza, antykoagulacja, (zator
zakrzep)
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać arytmogenna
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Specyficzne aspekty leczenia -
postać arytmogenna
Tachykardia - kardiowersja, amio-
daron
Bradykardia - stymulacja elek-
tryczna
Wykluczyć zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej
Tachykardia - kardiowersja, amio-
daron
Bradykardia - stymulacja elek-
tryczna
Wykluczyć zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Patofizjologia
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Patofizjologia
Efekt kumulacji gwałtownego uwal-
niania mediatorów
Zwiększona przepuszczalność naczyń
krwionośnych
Uogólniona wazodilatacja
Skurcz oskrzeli
Obrzęk (płuc, krtani, skóry, narządów
wewnętrznych)
Efekt kumulacji gwałtownego uwal-
niania mediatorów
Zwiększona przepuszczalność naczyń
krwionośnych
Uogólniona wazodilatacja
Skurcz oskrzeli
Obrzęk (płuc, krtani, skóry, narządów
wewnętrznych)
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Objawy ogólne
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Objawy ogólne
Nagły spadek ciśnienia tętniczego
Zmiany skórne (>90%): świąd, wy-
sypka, zaczerwienienie, obrzęk
Zaburzenia
oddychania
(obrzęk
krtani, skurcz oskrzeli: chrypka,
stridor, utrudnienie wydechu)
Nudności, wymioty, biegunka
Zaburzenia świadomości
Nagły spadek ciśnienia tętniczego
Zmiany skórne (>90%): świąd, wy-
sypka, zaczerwienienie, obrzęk
Zaburzenia
oddychania
(obrzęk
krtani, skurcz oskrzeli: chrypka,
stridor, utrudnienie wydechu)
Nudności, wymioty, biegunka
Zaburzenia świadomości
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Diagnostyka ogólna
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Diagnostyka ogólna
Anamneza - ekspozycja na czynnik
wywołujący
Badanie fizykalne - zmiany skórne,
oddechowe
Monitorowanie EKG
Pulsoksymetria
Ciśnienie tętnicze (bezpośrednie, gdy
możliwe)
Anamneza - ekspozycja na czynnik
wywołujący
Badanie fizykalne - zmiany skórne,
oddechowe
Monitorowanie EKG
Pulsoksymetria
Ciśnienie tętnicze (bezpośrednie, gdy
możliwe)
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Diagnostyka szczegółowa
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Diagnostyka szczegółowa
Cewnik tętniczy
Cewnik w żyle centralnej
Cewnik w pęcherzu
Pomiar rzutu serca
Gazometria, elektrolity, mleczany
Poziom histaminy, poziom tryptazy
komórek tucznych
Cewnik tętniczy
Cewnik w żyle centralnej
Cewnik w pęcherzu
Pomiar rzutu serca
Gazometria, elektrolity, mleczany
Poziom histaminy, poziom tryptazy
komórek tucznych
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Stany kliniczne, które mogą być
mylone ze wstrząsem
anafilaktycznym
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Stany kliniczne, które mogą być
mylone ze wstrząsem
anafilaktycznym
Reakcje wazowagalne
Stan astmatyczny
Odma opłucnowa
Aspiracja obcego ciała
Zatrucie lekami
Reakcje wazowagalne
Stan astmatyczny
Odma opłucnowa
Aspiracja obcego ciała
Zatrucie lekami
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Osoby o znanej anamnezie uczuleniowej
powinny mieć przy sobie odpowiedni
dokument informacyjny
Osoby te powinny być przeszkolone w
postępowaniu, gdy pojawiają się u nich
objawy uczulenia
Uzasadnione jest wyposażenie tych osób
w odpowiedni zestaw ratunkowy zawie-
rający sterydy, leki antagonizujące his-
taminę, adrenalinę w strzykawce do
podania podskórnego
Osoby o znanej anamnezie uczuleniowej
powinny mieć przy sobie odpowiedni
dokument informacyjny
Osoby te powinny być przeszkolone w
postępowaniu, gdy pojawiają się u nich
objawy uczulenia
Uzasadnione jest wyposażenie tych osób
w odpowiedni zestaw ratunkowy zawie-
rający sterydy, leki antagonizujące his-
taminę, adrenalinę w strzykawce do
podania podskórnego
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Podstawowe zasady leczenia
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Podstawowe zasady leczenia
Dostęp dożylny, wlew płynów
Tlen do oddychania, ewentualnie intu-
bacja, wentylacja mechaniczna
Adrenalina - najlepiej dożylnie 0,1mg,
powtarzana w razie potrzeby alter-
natywnie – domięśniowo lub dotchawiczo
0,3 mg
Intensywny nadzór z uwagi na moż-liwość
późnych powtórnych reakcji
Dostęp dożylny
, wlew płynów
Tlen
do oddychania, ewentualnie intu-
bacja, wentylacja mechaniczna
Adrenalina
- najlepiej dożylnie 0,1mg,
powtarzana w razie potrzeby alter-
natywnie – domięśniowo lub dotchawiczo
0,3 mg
Intensywny nadzór
z uwagi na moż-liwość
późnych powtórnych reakcji
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Leczenie farmakologiczne
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Leczenie farmakologiczne
Steroidy - Prednizolon 500 - 1000g iv
(przedłużone objawy, bronchospazm)
Antagoniści
histaminy
-
kombinacja
antagonistów H
1
i H
2
np. 2mg Clemastin i
50mg Ranitydyny (nie są środkami
pierwszego rzutu)
Aminofilina (5mg.kg - przy skurczu oskrzeli
nie reagującym na katecho-laminy i
steroidy)
Steroidy
- Prednizolon 500 - 1000g iv
(przedłużone objawy, bronchospazm)
Antagoniści
histaminy
-
kombinacja
antagonistów H
1
i H
2
np. 2mg Clemastin i
50mg Ranitydyny (nie są środkami
pierwszego rzutu)
Aminofilina
(5mg.kg - przy skurczu oskrzeli
nie reagującym na katecho-laminy i
steroidy)
WSTRZĄS NEUROGENNY
Patogeneza
WSTRZĄS NEUROGENNY
Patogeneza
Uszkodzenie ośrodków wazomotorycznych
(niedotlenienie pnia mózgu, obrzęk mózgu,
procesy zatorowe, guzy mózgu, procesy
zapalne pnia mózgu)
Uszkodzenie dróg doprowadzających syg-nały
do ośrodków wazomotorycznych (ura-zy i
niedokrwienie rdzenia kręgowego)
Dysocjacja sygnałów przekazywanych do
ośrodków
wazomotorycznych
(reakcje
wazowagalne i inne reakcje odruchowe)
Uszkodzenie ośrodków wazomotorycznych
(niedotlenienie pnia mózgu, obrzęk mózgu,
procesy zatorowe, guzy mózgu, procesy
zapalne pnia mózgu)
Uszkodzenie dróg doprowadzających syg-nały
do ośrodków wazomotorycznych
(ura-zy i
niedokrwienie rdzenia kręgowego)
Dysocjacja sygnałów
przekazywanych do
ośrodków
wazomotorycznych
(reakcje
wazowagalne i inne reakcje odruchowe)
WSTRZĄS NEUROGENNY
Patofizjologia
WSTRZĄS NEUROGENNY
Patofizjologia
Uszkodzenie
regulacji
centralnej
funkcji układu krążenia
Spadek ciśnienia tętniczego
Upośledzenie przepływu tkanko-wego
Uwalnianie mediatorów wstrząsu,
dysfunkcja narządowa
Uszkodzenie
regulacji
centralnej
funkcji układu krążenia
Spadek ciśnienia tętniczego
Upośledzenie przepływu tkanko-wego
Uwalnianie mediatorów wstrząsu,
dysfunkcja narządowa
WSTRZĄS NEUROGENNY
Objawy ogólne
WSTRZĄS NEUROGENNY
Objawy ogólne
Nagły spadek ciśnienia tętniczego
Bradykardia
Zaburzenia świadomości
Objawy upośledzenia przepływu
obwodowego (blada skóra, oli-
guria)
Nagły spadek ciśnienia tętniczego
Bradykardia
Zaburzenia świadomości
Objawy upośledzenia przepływu
obwodowego (blada skóra, oli-
guria)
WSTRZĄS NEUROGENNY
Diagnostyka podstawowa
WSTRZĄS NEUROGENNY
Diagnostyka podstawowa
Anamneza,
badanie
fizykalne
(ocena
świadomości - GCS, badanie neuro-
logiczne)
Monitorowanie
ciśnienia
krwi,
EKG
pulsoksymetrii
Monitorowanie OCŻ/diurezy
Hb, gazometria, elektrolity, mleczany,
glukoza
CT
Anamneza,
badanie
fizykalne
(ocena
świadomości - GCS, badanie neuro-
logiczne)
Monitorowanie
ciśnienia
krwi,
EKG
pulsoksymetrii
Monitorowanie OCŻ/diurezy
Hb, gazometria, elektrolity, mleczany,
glukoza
CT
WSTRZĄS NEUROGENNY
Diagnostyka szczegółowa
WSTRZĄS NEUROGENNY
Diagnostyka szczegółowa
Poszerzone badanie neurologiczne
Diagnostyka płynu mózgowo-rdzenio-
wego
EEG, potencjały wyzwalane, Doppler
Poszerzone badanie hemodynamiczne
Poszerzone badanie neurologiczne
Diagnostyka płynu mózgowo-rdzenio-
wego
EEG, potencjały wyzwalane, Doppler
Poszerzone badanie hemodynamiczne
WSTRZĄS NEUROGENNY
Podstawowe zasady leczenia
WSTRZĄS NEUROGENNY
Podstawowe zasady leczenia
Tlenoterapia
ewentualnie
intubacja,
wentylacja mechaniczna
Dostęp dożylny obwodowy i centralny -
leczenie płynami
Noradrenalina dla utrzymania ciśnienia
tętniczego
Przy wskazaniach - leki osmotycznie
czynne, steroidy, tromboliza (zakrzep
tetnicy
podstawnej),
interwencje
za-
biegowe
Tlenoterapia
ewentualnie
intubacja,
wentylacja mechaniczna
Dostęp dożylny
obwodowy i centralny -
leczenie płynami
Noradrenalina
dla utrzymania ciśnienia
tętniczego
Przy wskazaniach -
leki osmotycznie
czynne, steroidy, tromboliza (zakrzep
tetnicy
podstawnej),
interwencje
za-
biegowe
WSTRZĄS SEPTYCZNY
I
Jedna z form CIĘŻKIEJ SEPSY
charakteryzująca się uporczywą i
postępującą dysfunkcją układu
krążenia, co prowadzi do uszkodzenia
funkcji komórek i rozwoju zespołu
dysfunkcji wielonarządowej (MODS)
WSTRZĄS SEPTYCZNY
I
Jedna z form
CIĘŻKIEJ SEPSY
charakteryzująca się uporczywą i
postępującą dysfunkcją układu
krążenia, co prowadzi do uszkodzenia
funkcji komórek i rozwoju zespołu
dysfunkcji wielonarządowej (MODS)
ROZPOZNANIE WSTRZĄSU
SEPTYCZNEGO
ROZPOZNANIE WSTRZĄSU
SEPTYCZNEGO
Uporczywy spadek ciśnienia tętniczego
SAP < 90 mmHg
MAP < 60 mmHg
lub spadek ciśnienia > 40 mmHg od wartości wyjściowych
( poniżej 2 SD od normy wiekowej)
Utrzymuje się ponad 1 godz. lub
Wymaga użycia leków wazopresyjnych
Objawy upośledzenia przepływu tkankowego
między innymi:
kwasica tkankowa
oliguria
nagłe zaburzenia świadomości
Wstrząs septyczny
Gdy objawy wstrząsu wywołane są procesem septycznym, a
wykluczone są inne przyczyny wstrząsu (hipowolemia, zawał
serca, zator tętnicy płucnej itd.)
Uporczywy spadek ciśnienia tętniczego
SAP < 90 mmHg
MAP < 60 mmHg
lub spadek ciśnienia > 40 mmHg od wartości wyjściowych
( poniżej 2 SD od normy wiekowej)
Utrzymuje się ponad 1 godz. lub
Wymaga użycia leków wazopresyjnych
Objawy upośledzenia przepływu tkankowego
między innymi:
kwasica tkankowa
oliguria
nagłe zaburzenia świadomości
Wstrząs septyczny
Gdy
objawy wstrząsu wywołane są procesem septycznym
, a
wykluczone są inne przyczyny wstrząsu (hipowolemia, zawał
serca, zator tętnicy płucnej itd.)
WSTRZĄS SEPTYCZNY
NIEWYDOLNOŚĆ MIĘŚNIA
SERCOWEGO
WSTRZĄS SEPTYCZNY
NIEWYDOLNOŚĆ MIĘŚNIA
SERCOWEGO
KOMORA LEWA
Spadek frakcji wyrzutowej (LVEF)
Dilatacja komór
Wolne wypełnianie komory, zaburzona faza
rozkurczu – upośledzona podatność
PRAWA KOMORA
Spadek frakcji wyrzutowej
Dilatacja
Upośledzenie podatności komory
KOMORA LEWA
Spadek frakcji wyrzutowej (LVEF)
Dilatacja komór
Wolne wypełnianie komory, zaburzona faza
rozkurczu – upośledzona podatność
PRAWA KOMORA
Spadek frakcji wyrzutowej
Dilatacja
Upośledzenie podatności komory
WSTRZĄS SEPTYCZNY
ZABURZENIA CZYNNOŚCI
MAKROKRĄŻENIA
WSTRZĄS SEPTYCZNY
ZABURZENIA CZYNNOŚCI
MAKROKRĄŻENIA
Spadek ciśnienia tętniczego
Obniżenie wartości systemowego
oporu naczyniowego
Zmniejszenie wrażliwości na leki
kurczące naczynia - wazoplegia
Spadek ciśnienia tętniczego
Obniżenie wartości systemowego
oporu naczyniowego
Zmniejszenie wrażliwości na leki
kurczące naczynia - wazoplegia
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DYSFUNKCJA MIKROKRĄŻENIA
WSTRZĄS SEPTYCZNY
DYSFUNKCJA MIKROKRĄŻENIA
Niewłaściwa dystrybucja przepływu
krwi
Zaburzenia równowagi miedzy dos-
tarczaniem tlenu a jego wyko-
rzystaniem
Deficyt ekstrakcji tlenu
Niewłaściwa dystrybucja przepływu
krwi
Zaburzenia równowagi miedzy dos-
tarczaniem tlenu a jego wyko-
rzystaniem
Deficyt ekstrakcji tlenu
METODY LECZENIA
WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO
METODY LECZENIA
WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO
Leczenie
zakażenia
(Antybiotykoterapia)
I
Leczenie
zabiegowe
I
LECZENIE
PRZYCZYNOWE
Leczenie
zakażenia
(Antybiotykoterapia)
I
Leczenie
zabiegowe
I
LECZENIE
PRZYCZYNOWE
Wspomaganie
czynności
narządów
I
LECZENIE
OBJAWOWE
Wspomaganie
czynności
narządów
I
LECZENIE
OBJAWOWE
Leczenie
dysfunkcji
organizmu
spowodowanej
sepsą
I
Aktywowane
białko C
I
?
Leczenie
dysfunkcji
organizmu
spowodowanej
sepsą
I
Aktywowane
białko C
I
?