Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc
rozpoznawania i leczenia przewlekłej
obturacyjnej choroby płuc (POChP) 03.2012
Światowa strategia rozpoznawania, leczenia
i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby
płuc. GOLD (aktualizacja 2011) MP wyd.
specjal. pneumonologia 1/2012
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest częstą
chorobą, której można zapobiegać i którą można
skutecznie leczyć.
Chrakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i
wiąże się z nasiloną, przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg
oddechowych i płuc na szkodliwe cząstki lub gazy.
Do ogólnej ciężkości choroby u poszczególnych pacjentów
przyczyniają się zaostrzenia i choroby współistniejące.
8,9% populacji – wzrastająca częstość
rozpoznawania
3-5% kobiet i 8-15% mężczyzn
4 przyczyna zgonów na świecie
10% populacji po 40 r.ż – co 10-ty Polak choruje
na POCHP (w pojedynczych badaniach nawet
26%)
mężczyźni 2 x częściej niż kobiety
Środowiskowe
Osobnicze
Pewne
-palenie papierosów
-narażenie zawodowe
niedobór
1-antytrypsyny
Dobrze
udokumentowane
-zanieczyszczenie
powietrza
-niski status
ekonomiczny
-alkoholizm
-niska urodzeniowa masa
ciała
-infekcje układu
oddechowego w dzieciństwie
- nadreaktywność oskrzeli
Przypuszczalne
-infekcja
adenowirusem
- genetyczne
-grupa krwi A
-brak sekrecji IgA
Przewlekły proces zapalny w układzie oddechowym w
odpowiedzi na czynniki ekspozycyjne (dym tytoniowy,
pyły, gazy)
Przewlekły proces zapalny w obrębie układu oddechowego
oskrzela
miąższ płucny
naczynia płucne
Przewaga proteinaz nad antyproteinazami
Stres oksydacyjny
typowe zmiany patofizjologiczne to: nadmierne
wydzielanie śluzu, obrzęk ściany oskrzeli, skurcz
oskrzeli, rozedma płuc
zapalenie neutrofilowe: wzrost neutrofilów (w
świetle dróg oddechowych), wzrost makrofagów
(w świetle, ścianach dróg oddechowych, miąższu
płucnym), wzrost limfocytów CD8+
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie przedmiotowe
3. Badania dodatkowe
1.Potwierdzenie ekspozycji na czynniki ryzyka
2.Charakterystyczne objawy choroby
3. Potwierdzenie charakterystycznego przebiegu
POChP:
- kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny wyprzedza
inne objawy
- duszność w zaawansowanym okresie choroby
- okresy stabilne/zaostrzenia choroby
- mała dynamika, stała progresja choroby
•
wydłużony wydech,
•
oddech przez „zasznurowane usta”
›
praca pomocniczych mięśni oddechowych
•
nadmiernie jawny odgłos opukowy
•
wdechowe ustawienie klatki piersiowej
•
osłabienie szmeru pęcherzykowego
•
świsty, furczenia
•
sinica
•
wypełnienie żył szyjnych
•
obrzęki
FEV
FEV
1
1
- natężona objętość wydechowa
pierwszosekundowa
FVC - natężona pojemność życiowa
FEV
FEV
1
1
%FVC
%FVC -
zmodyfikowany
wskaźnik
Tiffenau
FEV
1
% FVC < DGN
po 15-20 minutach od podaniu
wziewnego β2 –mimetyku
1)
aktualne nasilenie objawów
podmiotowych u pacjenta
2)
ciężkość zaburzeń w badaniu
spirometrycznym
3)
ryzyko zaostrzeń
4)
występowanie chorób
współistniejących
1)
mMRC (Modified Medical Research
Council)
2)
CAT (COPD Assessment Test)
1
lekka
duszność tylko przy dużym wysiłku
fizycznym
2
średnia
zadyszka przy szybkim marszu lub
wchodzeniu na niewielkie wzniesienie
3
średnio
ciężka
z powodu duszności chory chodzi po
płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub
idąc w swoim tempie musi się zatrzymywać
dla „nabrania tchu”
4
ciężka
z powodu duszności po 100 m lub kilku
minutach marszu po płaskim terenie
5
bardzo
ciężka
z powodu duszności chory nie opuszcza
lub domu lub odczuwa duszność przy
ubieraniu się lub rozbieraniu
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI OGRANICZENIA
PRZEPŁYWU POWIETRZA PRZEZ DROGI
ODDECHOWE
GOLD 1
obturacja mała
FEV1≥ 80% wn.
GOLD 2
obturacja umiarkowana
50% ≤ FEV1 < 80% wn.
GOLD 3
obturacja ciężka
30% ≤ FEV1 < 50% wn.
GOLD 4
obturacja bardzo ciężka
FEV1 < 30% wn.
Zaostrzenie - ostry epizod pogorszenia objawów
oddechowych u chorego: duszności, kaszlu lub
odkrztuszania plwociny, która wykracza poza
normalną zmienność nasilenia objawów z dnia na
dzień i uzasadnia zmianę leczenia
Częste zaostrzenia – 2/rok
1. Choroby związane z paleniem tytoniu
(ch.wieńcowa, rak płuca)
2. Pozapłucne skutki choroby (utrata masy ciała,
zaburzenia odżywienia, dysfunkcja mięśni
szkieletowych)
3. Choroby współistniejące, nie związane ze sobą
patogenetycznie ( np. rak jelita, rak prostaty)
4. Choroby o przebiegu ostrym , mogące istotnie
wpływać
na stan ogólny chorego z POCHP (np. infekcje górnych
dróg oddechowych)
1/ grupa A – małe ryzyko, mniej objawów
2/ grupa B – małe ryzyko, więcej objawów
3/ grupa C – duże ryzyko, mniej objawów
4/ grupa D – duże ryzyko, więcej obajwów
RTG + TK płuc
objętość płuc i pojemność dyfuzyjna
gazometria
AAT w surowicy
EKG i echo serca
RTG KLATKI PIERSIOWEJ
- wykluczenie innej patologii klatki piersiowej
- potwierdzenie zaawansowanej rozedmy
KT KLATKI PIERSIOWEJ
- obrazowanie charakteru rozedmy
- obrazowanie lokalizacji pęcherzy
rozedmowych
RTG P-A
wdechowe ustawienie klatki piersiowej
poziome ustawienie żeber
poszerzenie przestrzenie międzyżebrowych
obniżenie i spłaszczenie kopuł przepony
„kroplowate serce”
RTG bok
poszerzenie przestrzeni zamostkowej
POCHP - ROZEDMA PŁUC
POCHP: ROZEDMA PŁUC
POCHP: ROZEDMA PŁUC
ROZEDMA PŁUC
ROZEDMA PŁUC
pułapka powietrzna – zwiększenie
objętości zalegającej(początek choroby)
statyczne rozdęcie płuc – zwiększenie
całkowitej pojemności płuc (POCHP o
znacznym stopniu zaawansowania)
zaburzenia dyfuzji - w wyniku rozedmy
GAZOMETRIA/PULSOKSYMETR
IA
GAZOMETRIA/PULSOKSYMETR
IA
pulsoksymetria - u wszystkich chorych w
stanie stabilnym, gdy FEV1<35% wartości
należnej oraz u chorych z objawami
przedmiotowymi wskazującymi na
niewydolność oddechową lub
niewydolność prawokomorową serca
gazometria, gdy SaO
2
< 92%
skuteczne leczenie stabilnej POCHP powinno
się opierać na indywidualnej ocenie choroby w celu
zmniejszenia dolegliwości oraz ryzyka
↓ ↓
ustąpienie objawów podmiotowych zapobieganie postępowi
choroby
poprawa tolerancji wysiłku prewencja i leczenia
zaostrzeń
poprawa stanu zdrowia zmniejszenie
dolegliwości
nie wykazano, aby którykolwiek ze stosowanych
leków hamował długoterminową utratę czynności
płuc
preferuje się leki długo, a nie krótkodziałające
wziewne, nie doustne
u osób obciążonych dużym ryzykiem zaostrzeń
zaleca się leczenie GKS wziewnym z LABA lub
LAMA
nie zaleca się przewlekłego leczenia
glikokortykosteroidem doustnym w innej sytuacji jak
tylko w zaostrzeniu
nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii w innej
sytuacji jak tylko w zaostrzeniu infekcyjnym oraz
innych zakażeniach bakteryjnych
KATEGORIA
POCHP
Pierwszy
wybór terapii
Drugi wybór
terapii
Leczenie
alternatywne
A
SABA doraźnie
lub
SAMA doraźnie
LABA
lub
LAMA lub
SABA i SAMA
Teofilina
B
LABA
lub
LAMA
LABA
i
LAMA
SABA i/lub SAMA
Teofilina
C
LABA + wGKS
lub
LAMA
LABA i LAMA
lub
LAMA i w GKS
iPDE4
SABAi/lubSAMA
Teofilina
D
LABA + wGKS
lub
LAMA
LAMA + wGKS lub
LABA +wGKS+LAMA
lub
LABA +wGKS+ iPDE4
lub
LABA +LAMA lub
LAMA + iPDE4
Karbocysteina
SABAi/lubSAMA
Teofilina
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
edukacja - zaprzestanie palenia tytoniu,
aktywność fizyczna
rehabilitacja, porada żywieniowa
szczepienia
leczenie tlenem, NIV
leczenie operacyjne: OZOP, bullektomia,
wydłuża życie
stabilizuje nadciśnienie płucne
zmniejsza poliglobulię
poprawia przepływ nerkowy krwi
zmniejsza częstość zaburzeń rytmu serca
poprawia stan emocjonalny
PRZEWLEKŁE DOMOWE LECZENIE TLENEM
(>15 H/24 H) U CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ
DOMOWE LECZENIE TLENEM (DLT)
DOMOWE LECZENIE TLENEM (DLT)
PaO
2
<55 mmHg lub sat <= 88%
PaO
2
= 56-60 mmHg lub sat 88% przy
obecności:
cech nadciśnienia płucnego w rtg
cech przerostu PK w EKG lub obrzęków
sugerujących zastoinową niewydolność serca
poliglobulii (htk>55%)
w/w spełnione w okresie wyrównania choroby
2 krotnie w ciągu 3 tygodni, w stanie czuwania
Kryteria kwalifikacyjne
Zaostrzenie - ostry epizod pogorszenia objawów
oddechowych u chorego: duszności, kaszlu lub
odkrztuszania plwociny, która wykracza poza
normalną zmienność nasilenia objawów z dnia na
dzień i uzasadnia zmianę leczenia
Częste zaostrzenia – 2/rok
„frequent exacerbators”
zakażenia tchawicy i oskrzeli
zanieczyszczenia powietrza
w 1/3 przypadków brak uchwytnej
przyczyny
potwierdzona kolonizacja dróg oddechowych
zarówno w stabilnej postaci choroby jak i w
zaostrzeniu
Zaostrzenie nieinfekcyjne / Zaostrzenie
infekcyjne
Zaostrzenie lekkie /umiarkowane / ciężkie
Zaostrzenie leczone w warunkach
ambulatoryjnych/
Zaostrzenie wymagające hospitalizacji
zwiększenie dawek krótkodziałających wziewnych
leków rozszerzających oskrzela (łączenie B2-
mimetyków z antycholinergikami), modyfikacja leków
długodziałających
włączenie lub zwiększenie dawek glikokortykosteroidów
wziewnych
dołączenie glikokortykosteroidów doustnych lub
dożylnych -
skracają czas zdrowienia, poprawiają FEV1, i hipoksemię
zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu zaostrzenia
rozważenie antybiotykoterapii
rozważenie nieinwazyjnej wentylacji
wszystkie 3 objawy główne (jakość danych B)
2 z 3 objawów głównych jeśli jednym z nich jest
nasilenie ropnego charakteru plwociny
(jakość danych C)
u chorych wymagających nieinwazyjnej wentylacji
(B)
bakterie najczęściej odpowiedzialne za
zaostrzenia POCHP: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
ANTYBIOTYKOTERAPIA
ANTYBIOTYKOTERAPIA
W ZAOSTRZENIACH POCHP
W ZAOSTRZENIACH POCHP
Antybiotykoterapia pierwszego wyboru u chorych
bez dodatkowych obciążeń: β-laktamy lub β-
laktamy z inhibitorami β-laktamaz
Antybiotybiotykoterapia drugiego wyboru:
(niepowodzenie leczenia I rzutu): cefalosporyny
drugiej generacji, nowe makrolidy,
fluorochinolony oddechowe: moksyfloksacyna,
lewofloksacyna
Zaostrzenie spowodowane Pseudomonas
aeruginosa: ciprofloksacyna
ciężka POChP lub częste zaostrzenia w wywiadzie
znaczny wzrost nasilenia objawów podmiotowych,
np. nagłe wystąpienie duszności spoczynkowej
pojawienie się nowych objawów przedmiotowych
(np. sinicy, obrzęków obwodowych
LECZENIE ZAOSTRZENIA POCHP
LECZENIE ZAOSTRZENIA POCHP
W SZPITALU
W SZPITALU
brak poprawy po wstępnym leczeniu
poważne choroby współistniejące
niepewność co do rozpoznania
starszy wiek chorego
niedostateczna opieka w domu
LECZENIE ZAOSTRZENIA POCHP
LECZENIE ZAOSTRZENIA POCHP
W SZPITALU
W SZPITALU
