Zaburzenia statyki narządu
płciowego.
Zaburzenia statyki narządu
płciowego.
Anatomia.
Krocze-pomost utworzony z części miękkich
pomiędzy odbytem a tylną granicą
przedsionka pochwy ( ok.2,5cm)
Mięśnie dna miednicy
Przepona miednicy- ma kształt lejka skierowanego
wąską częścią ku dołowi
Mięsień dżwigacz odbytu
Mięsień guziczny
Przepona moczowo-płciowa- ma kształt trójkąta
podstawą skierowanego do tyłu i ku dołowi
Mięsień poprzeczny głęboki krocza
Mięsień zwieracz cewki moczowej
Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza
Anatomia.
Warstwa zewnętrzna
Mięsień opuszkowo-gąbczasty- obejmuje
przedsionek pochwy i jest związany z mięśniem
zwieraczem zewnętrznym odbytu
Mięsień kulszowo-jamisty- słabo rozwinięty, leży
na odnodze łechtaczki
Więzadła miednicy mniejszej:
Więzadło podstawowe- u podstawy więzadła
szerokiego macicy ze ściany bocznej miednicy do
szyjki macicy
Więzadło pęcherzowo- maciczne- pod otrzewną
zagłębienia maciczno-pęcherzowego kieruje się
do przodu od szyjki macicy do dna pęcherza
moczowego
Anatomia.
Więzadło krzyżowo- maciczne- z tylnej
powierzchni szyjki obejmując z obu stron
odbytnicę do kości krzyżowej
Więzadło obłe macicy- z brzegu bocznego trzonu
macicy przez kanał pachwinowy do warg
sromowych większych i wzgórka łonowego
Więzadło szerokie macicy- z obu brzegów macicy
z ścian bocznych miednicy
Więzadło łonowo-pęcherzowe- mocują dno
pęcherza moczowego
Definicja.
Obniżenie wewnętrznych narządów
płciowych i innych struktur miednicy
mniejszej ( pęcherza moczowego,
odbytnicy, otrzewnej załamka odbytniczo-
macicznego z jelitem cienkim) w
następstwie niewystarczającego
ufiksowania z powodu niewydolności układu
więzadłowego oraz ograniczonego
podparcia w następstwie uszkodzenia dna
miednicy
Czynniki ryzyka.
Predyspozycja genetyczna
Rodność ( szczególnie porody drogą
pochwową)
Menopauza, starzenie
Przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie
miednicy
Nieprawidłowy metabolizm tkani łącznej
Choroby z towarzyszącym zwiększonym
ciśnieniem śródbrzusznym ( otyłość,
przewlekłe zaparcia)
Stan po całkowitym wycięciu macicy ???
Objawy kliniczne.
Bezobjawowo
Uczucie wypadania lub wysuwanie się ścian
pochwy poniżej przedsionka pochwy ( wraz z
upływem dziennej aktywności nasilenie
objawów)
Trudności w oddawaniu moczu, uczucie
niepełnego opróżnienia pęcherza
moczowego
Wysiłkowe nietrzymanie moczu ( stopniowo
ustępuje wraz z nasileniem stopnia
wypadania)
Objawy kliniczne.
Zaparcia ( chore uciskają krocze lub tylną
ścianę pochwy aby wspomóc wypróżnienie)
Bóle okolicy krzyżowej ( wynik naciągnięcia
więzadeł krzyżowo-macicznych)
Krwiste upławy z owrzodzeń odleżynowych
na powierzchni wystającej ściany pochwy,
szyjki macicy
Ocena kliniczna.
Określenie maksymalnego stopnia
obniżenia narządu płciowego- próba
Valsalvy podczas badania na fotelu lub w
pozycji stojącej
Określenie ilości moczu zalegającego w
pęcherzu moczowym po mikcji-
jednorazowe cewnikowanie,
ultrasonograficzny pomiar objętości moczu
zalegającego
Ocena stopnia wypadania narządu
płciowego ( skala wg Baden-Walkera, skala
POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification)
Skala Baden-Walkera.
Stopień 0- prawidłowa pozycja punktów
referencyjnych narządu płciowego
Stopień 1- punkt największego obniżenia
znajduje się w połowie odległości między
pozycja prawidłową a płaszczyzną
przedsionka/ błony dziewiczej
Stopień 2- punkt największego obniżenia
osiąga płaszczyznę błony dziewiczej
Skala Baden-Walkera.
Stopień 3- punkt największego obniżenia
przekracza płaszczyznę błony dziewiczej o
połowę długości pochwy
Stopień 4- stopień obniżenia większy niż
poprzednie ( wynicowanie narządu
płciowego)
Punkty referencyjne: stopień obniżenia cewki
tylnej, największe obniżenie pozostałych
części narządu płciowego.
Skala POP-Q.
Ocena statyki narządu płciowego za
pomocą 9 punktów referencyjnych w
odniesieniu do płaszczyzny błony dziewiczej
6 punktów pochwowych- 2 na przedniej
ścianie pochwy, 2 na tylnej ścianie pochwy,
szyjka macicy/ szczyt pochwy, tylne
sklepienie pochwy
3 punkty dodatkowe- rozwór moczowo-
płciowy, środek ścięgnisty krocza, całkowita
długość pochwy
Skala POP-Q.
Stopień 0-niestwierdza się wypadania
Stopień 1- punkt największego obniżenia
znajduje się powyżej 1cm ponad
płaszczyzną błony dziewiczej
Stopień 2- dystalna część obniżenia
położona jest w zakresie 1cm powyżej lub
poniżej płaszczyzny błony dziewiczej
Stopień 3- punkt największego obniżenia
znajduje się o 1cm poniżej płaszczyzny
błony dziewiczej
Stopień 4- wynicowanie pochwy lub narządu
płciowego w całości
Leczenie- zalecenia ogólne.
Redukcja masy ciała
Aktywność fizyczna
U chorych z zaburzeniami
wypróżniania:
Zaplanowanie stałej pory wypróżnień
Modyfikacja diety
Środki przeczyszczające, otręby,
lewatywy
Leczenie- zalecenia ogólne
Ćwiczenia mięśni dna miednicy- ćwiczenia
Kegela
Leczenie estrogenami- nie ma
przekonujących danych w zapobieganiu i
leczeniu obniżenia narządu płciowego
Leczenie zachowawcze- pessaria
( ciąża, chore z p/wskazaniami do leczenia
operacyjnego, wstępna terapia wypadania)
Leczenie chirurgiczne
Leczenie zachowawcze- pessaria.
Dopasowanie pessarium niezależnie od
stopnia obniżenia narządu płciowego-
czynnikami warunkującymi prawidłowe
dopasowanie pessarium jest długość
pochwy i szerokość wejścia do pochwy –
poniżej 4 palców
Brak zależności pomiędzy stopniem
obniżenia narządu płciowego a rezultatem
stosowania pessarium
Wskażnik kontynuacji metody- 41-67%
Leczenie operacyjne.
Całkowite wypadanie macicy/narządu
płciowego
Histerectomia z plastyką przedniej i tylnej ściany
pochwy+ procedura podwieszenia kikuta
pochwy:
Podwiesznie do kości krzyżowej z dostępu
brzusznego- sakrokolpopeksja brzuszna lub
laparoskopowa
Podwieszenie do więzadła krzyżowo-kolcowego,
więzadeł krzyżowo- macicznych, powięzi lub
mięśnia biodrowo-guzicznego z dostępu
pochwowego
Leczenie operacyjne.
Całkowite wypadanie macicy/narządu płciowego
Nie zaleca się rutynowego usuwania macicy u chorych
z zaburzeniami statyki narządu płciowego jeżeli nie
współistnieje patologia macicy.
Rekomenduje się aby u wszystkich pacjentek bez
zaburzeń statyki,u których usunięto macicę przez
pochwę wszyć kikuty więzadeł krzyżowo-
macicznych do kikuta pochwy. Nie rekomenduje się
wszywania przydatków do ścian kikuta pochwy ze
względu na ryzyko krwawienia i dyspareunię.
Wyniki leczenia.
Dyspareunia, wysiłkowe nietrzymanie
moczu, ponowne wypadanie kikuta pochwy
występują rzadziej po brzusznym
podwieszeniu do promontorium niż po
zabiegu podwieszenia do więzadła
krzyżowo-kolcowego drogą pochwową
Brak badań porównujacych wyniki
podwieszenia do więzadła krzyżowo-
kolcowego i krzyżowo-macicznego
Podwiesznie do więzadła krzyżowo-
macicznego- 4-18% nawrotów
Wyniki leczenia.
Podwieszenie do promontorium przy użyciu
siatki syntetycznej –częstość nawrotów 6,6-
23,5%
Podwieszenie do więzadła krzyżowo-
kolcowego przy użyciu siatki syntetycznej-
częstość nawrotów ok.30%
Podwieszenie do więzadeł obłych metodą
laparoskopową- nieskuteczne-
90%nawrotów w 3 miesiące po zabiegu
Leczenie operacyjne.
Całkowite wypadanie macicy/narządu
płciowego
Zamknięcie pochwy- chore obciążone
dużym ryzykiem powikłań operacyjnych,
niewspółżyjace płciowo
Operacja manchesterska – amputacja
szyjki macicy z plastyką przedniej i tylnej
ściany pochwy
Leczenie operacyjne.
Wypadanie przedniej, tylnej lub obu ścian pochwy
Cystocoele- pośrodkowe zeszycie błony śluzowej z lub
bez wszczepienia tkanek własnych lub implantacji
siatek syntetycznych
Rectocoele
pośrodkowe zeszycie błony śluzowej ze zdwojeniem
tkanki podśluzowej z zeszyciem pośrodkowych części
mięśnia dżwigacza odbytu ( wtórna pooperacyjna
dyspareunia u kobiet aktywnych seksualnie)
podwieszenie pochwy do kości krzyżowej z
wykorzystaniem siatki ułożonej wzdłuż tylnej ściany
pochwy i czasami sięgającej do środka ścięgnistego
krocza
Leczenie operacyjne- cystocoele.
Wzmocnienie przedniej ściany pochwy
syntetycznymi materiałami chirurgicznymi
lub tkankami heterologicznymi
Siatka polimerowa zawieszona pod pęcherzem
moczowym za pomocą 2 lub 4 ramion
stabilizujących- ramiona boczne
wyprowadzamy na zewnątrz przez otwór
zasłonowy.
Przednia część siatki leży pod szyją pęcherza
moczowego na wysokości przedniej części
otworu zasłonowego.
Leczenie operacyjne- cystocoele.
Tylna część siatki leży pod pęcherzem
moczowym, a jej brzeg przyszywamy do
pierścienia ścięgnistego szyjki macicy lub
szczytu kikuta pochwy- zapobiega to
fałdowaniu się siatki i nawrotowi
przepukliny pomiędzy siatką a pochwą
( tzw.wysokie cystocoele)
Powikłanie długoterminowe- zespół
zbliznowaciałej pochwy.
Leczenie operacyjne- cystocoele.
Zespół zbliznowaciałej pochwy- masywne
włóknienie obszaru szyi pęcherza
moczowego.
Objawem klinicznym są niekontrolowane
ucieczki moczu tylko podczas zmiany
pozycji ciała, najczęściej w momencie gdy
chora stawia nogi na podłodze- podczas
zmiany pozycji ciała na pionową mięśnie
dna miednicy nagle się kurczą, aby
podeprzeć trzewia co gwałtownie otwiera
drogę odpływu moczu.
Wyniki leczenie.
U części pacjentek po zabiegu korygującym
cystocoele pojawia się problem wysiłkowego
nietrzymania moczu- 8-60%
Poprawę wyników można osiągnąć stosując
jednocześnie z zabiegiem naprawczym:
1.
zabieg beznapięciowego wszczepienia
taśmy pod środkowy odcinek cewki
moczowej
2.
zdwojenie powięzi podcewkowej
3.
operacja sposobem Burcha u chorych z
przezbrzusznym podwieszeniem do kości
krzyżowej
Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy.
Powikłania ostre- w trakcie zabiegu
operacyjnego/ w okresie 4 tygodni od
jego wykonania
Uszkodzenie odbytnicy lub pęcherza
moczowego podczas preparowania
Uszkodzenie ściany odbytnicy lub
pęcherza moczowego przez tuneler
Krwiaki
Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy.
Powikłania w okresie rehabilitacji
pooperacyjnej- od miesiąca do roku od
zabiegu operacyjnego
Infekcja
Erozyjne uszkodzenie pochwy po operacjach z
użyciem materiału syntetycznego ( 1-3% )
Wynik przemieszczenia taśmy lub siatki w kierunku
gojącej się rany lub pod bliznę śluzówki pochwy
(niewłaściwa technika operacyjna, uraz
mechaniczny).
Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy
Objawy kliniczne- zwiększona ilość wydzieliny
pochwowej podbarwionej krwiście, w
miejscu nacięcia ściany pochwy ziarnina
(polip), uwidocznienie powierzchni taśmy/
siatki w ranie pochwy,
dolegliwości bólowe, stany gorączkowe nie
występują
Leczenie- chirurgiczne usunięcie fragmentu
implantu
Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy
Powikłania odległe- po upływie roku
od zabiegu operacyjnego
Zwężenie cewki moczowej
Przetoki
Zrośnięcie przesuwalnych względem
siebie przestrzeni oddzielających pochwę
i odbytnicę oraz pochwę i pęcherz
moczowy