Chłoniaki złośliwe diagnostyka i leczenie

Nowotwór

„

Nowotwór – tkanka pochodząca z

tkanek ustroju, ale dla niego obca,

złożona z komórek nieodwracalnie

zmienionych w stosunku do komórki

macierzystej, rozrastająca się

autonomicznie, wbrew potrzebom

gospodarza, i to nawet po

wyeliminowaniu przyczyny, jeżeli jest

to możliwe”

S. Kruś Patomorfologia kliniczna, PZWL 1996

Nowotwór

„

Nowotwór to niekontrolowany rozplem

własnych, lecz zmienionych funkcjonalnie (

i przeważnie morfologicznie ) komórek

ustroju. Nowotwór jest chorobą u podłoża

której leżą zaburzenia genetyczne – zatem

słowo „ niekontrolowany” należy rozumieć

przede wszystkim jako brak kontroli

wzrostu w następstwie nieprawidłowości

molekularnych.”

R. Kordek – Nowotwory zarys patologii onkologicznej, Łódź 2003.

Morfologiczne kryteria

złośliwości nowotworu



Atypia



Wysoki indeks mitotyczny



Naciekanie tkanek otaczających



Dawanie wznów



Zdolność do przerzutów

Proces nowotworowy jako

zaburzenie regulacji :



Niepohamowany wzrost



Zaburzenia dojrzewania



Brak zaprogramowanej śmierci

komórki



Neoangiogeneza

Chłoniaki nieziarnicze (NHL)

NHL- to grupa układowych chorób

nowotworowych charakteryzująca się

klonalnym rozrostem komórek

limfoidalnych, odpowiadających

różnym stadiom zróżnicowania

limfocytów B, limfocytów T lub

komórek naturalnej cytotoksyczności

(NK).

Epidemiologia NHL



NHL stanowią

4-5%

nowotworów

złośliwych w Polsce



2-18 przypadków na 100 tys. mężczyzn



1-11 przypadków na 100 tys. kobiet



NHL : dwa szczyty zachorowań: 2 i 3

dekada życia oraz 6 i 7 dekada życia



NHL B (86%), NHL T (12%), NHL NK

(2%)

Etiologia i czynniki ryzyka

NHL



Istotną rolę odgrywają czynniki środowiskowe:

Czynniki chemiczne (pestycydy, herbicydy,

rozpuszczalniki organiczne)

Narażenie zawodowe ( pracownicy przemysłu

chemicznego, gumowego, malarze, drukarze,

rolnicy)

Czynniki fizyczne ( promieniowanie jonizujące)

Czynniki biologiczne ( wirusy: EBV, HTLV-1, HCV,

HIV; bakterie: Helicobacter pylori- NHL żołądka)

Niedobory odporności ( wrodzone:

hipogammaglobulinemia; nabyte: AIDS, biorcy

przeszczepów narządów i szpiku, choroby z

autoagresji: zespół Sjogrena, toczeń trzewny).

Etiologia i czynniki ryzyka NHL

cd.



Wcześniejsza chemio- i / lub radioterapia

zwiększa ryzyko zapadalności na chłoniaki



Aberacje chromosomalne odgrywają znaczącą

rolę w patogenezie NHL ( głównie translokacje,

które są wynikiem

przegrupowania onkogenów

lub ich fragmentów

w rejon łańcuchów lekkich

i ciężkich immunoglobulin – chromosom 14,

lub receptora komórek T,

co prowadzi do ich

aktywacji (bcl-2, bcl-1, c-myc).

translokacja (14, 18) występuje w 85% chłoniaków grudkowych, 28%

chłoników o wysokim stopniu złośliwości ( DLBCL),

translokacja ( 11, 14) występuje w chłoniaku z komórek płaszcza (MCL),

translokacja ( 8,14) w chłoniaku Burkitta, translokacja (14, 19) w

chłoniakach limfocytarnych.

Klasyfikacja patomorfologiczna

NHL

Aktualnie obowiązuje klasyfikacja WHO z

2000 roku oparta na obrazie

morfologicznym, immunohistochemicznym

badaniu antygenów , obrazie klinicznym.

Klasyfikacja ta dzieli nowotwory układu

chłonnego na pochodzące z linii B oraz linii

T/ NK; w obrębie każdej z linii wyróżnia się

nowotwory z komórek prekursorowych

( niedojrzałych) oraz komórek

obwodowych (dojrzałych).

Klasyfikacja NHL wg WHO/

REAL (2000)

Limfocyty B

Limfocyty T i kom. NK

Ostra białaczka / Chłoniak

limfoblastyczny linii B

Ostra białaczka / Chłoniak

limfoblastyczny linii T

Przewlekła białaczka limfocytowa/

Chłoniak limfocytowy B

komórkowy

Przewlekła białaczka limfocytowa/

Chłoniak limfocytowy T

komórkowy

Białaczka włochotokomórkowa

Szpiczak

Chłoniak pozawęzłowy strefy

brzeżnej typu MALT

Chłoniak grudkowy (FL)

Chłoniak z komórek płaszcza

(MCL)

Chłoniak rozlany

wielkokomórkowy linii B

Chłoniak Burkitta / białaczka z

komórek Burkitta

Ziarniniak grzybiasty/ zespół

Sezary’ego

Chłoniak obwodowy T komórkowy

Chłoniak angioimmunoblstyczny T

komórkowy

Chłoniak anaplastyczny

wielkokomórkowy linii T

Podział kliniczny NHL



NHL o małym stopniu złośliwości

( FL, SLL, MZBL,

CLL -B) – powolne tempo wzrostu, w 85%

przypadków w momencie rozpoznania proces jest

zaawansowany; współczesne metody leczenia nie

wpływają na przedłużenie życia chorych. U 30%

chorych dochodzi do transformacji chłoniaka w

postać bardziej złośliwą ( zespół Richtera) co wiąże

się ze zlym rokowaniem.



NHL o wysokim stopniu złośliwości

( DLBCL, MCL, NHL-T, chłoniaki limfoblastyczne i

chłoniak Burkitta)- szybkie tempo wzrostu, wysoka

frakcja wzrostowa komórek, tendencja do

ekspansywnego wzrostu z krytycznym

umiejscowieniem (śródpiersie, jama brzuszna, OUN);

wtórna oporność na ch-th.

Objawy kliniczne NHL



Objawy ogólne: gorączka, utrata masy

ciała > 10% mc. wyjściowej / 6 m-c,

potliwość nadmierna szczególnie nocą.



Męczliwość i osłabienie, świąd skóry.



Niebolesne powiększające się węzły

chłonne.



Zajęcie innych narządów ( żołądek,

jelita, OUN, jądro, jajnik, skóra, szpik,

tarczyca, pierścień Waldeyera,

śródpiersie, kość).

Diagnostyka NHL

Rozpoznanie opiera się wyłącznie na

badaniu histopatologicznym pobranego

całego węzła chłonnego lub fragmentu

zajętego narządu, uzupełnione

badaniem immunohistochemicznym.

Dodatkowo:

Cytometria przepływowa

Badania molekularne i cytogenetyczne

Diagnostyka NHL celem oceny



Badanie podmiotowe: stan ogólny, objawy

ogólne choroby;



Badanie przedmiotowe: ocena węzłów

chłonnych lub obszarów pozawęzłowych;



Badania dodatkowe:

morfologia krwi z rozmazem, parametry

nerkowe, parametry wątrobowe, markery

ogólnej masy komórek nowotworowych

( LDH i

2mikroglobulina, badania

serologiczne ( białko monoklonalne),

badania wirusowe ( HBS, HCV, HIV, CMV,

EBV)

Diagnostyka NHL celem oceny



Badanie rtg / KT klatki piersiowej;



Badanie usg /KT j. brzusznej;



Biopsja szpiku kostnego;



NMR gdy podejrzenie zmian w OUN ;



Badanie PMR w zajęciu OUN;



Endoskopia- przy zajęciu przewodu

pokarmowego;



Scyntygrafia Ga / PET – w wykrywaniu

choroby resztkowej

Stadium zaawansowania

klinicznego (CS) NHL wg Ann Arbor

I / IE-

zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub narządu

chłonnego (I) albo jednego narządu pozalimfatycznego

(IE);

II / II E-

zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych

po jednej stronie przepony (II) ewentualnie z

dodatkowym zajęciem jednego narządu

pozalimfatycznego po tej samej stronie przepony (IIE);

III / III E-

zajęcie grup węzłów chłonnych lub narządów

chłonnych po obu stronach przepony (III), czemu może

towarzyszyć zajęcie jednego narządu

poazlimfatycznego;

IV-

rozsiane zajęcie kilku narządów pozalimfatycznych, z

lub bez zajęcia węzłów i narządów chłonnych

A- brak objawów ogólnych, B- obecność objawów

ogólnych

Czynniki rokownicze w NHL i

Międzynarodowy Wskaźnik Rokowniczy

(IPI)



Wiek ( > 60 lat)



Stan sprawności ( wg. ECOG > 2)



Liczba lokalizacji pozawęzłowych

( >1)



Zaawansowanie kliniczne wg Ann

Arbor (>II)



Stężenie LDH w surowicy

IPI

Grupa ryzyka:

liczba czynników

rokowniczych:

Małego

< 1

Pośredniego małego

Pośredniego dużego

Dużego

> 4

Leczenie HNL



Chemioterapia



Radioterapia



Immunoterapia



Radioimmunoterapia



Wysokodawkowana chemioterapia z

auto- transplantacją

Ziarnica złośliwa

Jest układową chorobą nowotworową

przebiegającą z zajęciem węzłów

chłonnych i często innych narządów.

W histopatologii obecne duże,

wielojądrowe komórki Reed –

Sternberga (R-S) oraz ich

jednojądrowych prekursorów , tzw.

komórek Hodgkina.

Ziarnica złośliwa



Około 800 nowych zachorowań rocznie;



Zapadalność 2-3 /100 tys./ rok;



Dwa szczyty zachorowań: 25 rok życia,

i po 50 roku życia;



Duża wyleczalność- ponad 80% 10

letnich wyleczeń;



Czynniki środowiskowe ( EBV),

predyspozycje genetyczne

Ziarnica złośliwa

klasyfikacja patomorfologiczna

Klasyfikacja chłoniaka Hodgkina wg

REAL/WHO 2000

Chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów

( nodular LP):

około 5%, klinicznie zwykle

postać zlokalizowana, przebieg powolny,

wznowy późne, więcej niż 90% 15 letnich

przeżyć, bliżej do chłoniaka grudkowego

niż do ziarnicy złośliwej, komórki

odmienne niż typowe RS, nazwane

„popcorn cells”, inne antygeny niż w

klasycznej ziarnicy złośliwej.

Ziarnica złośliwa

klasyfikacja patomorfologiczna

2. Klasyczny chłoniak Hodgkina



Typ włóknienia guzkowego (NS)- 75%



Typ mieszanokomórkowy (MC)-



Typ z dużą ilością limfocytów

( dawniej LP diffuse)



Typ z zanikiem limfocytów (LD)- złe

rokowanie .

Ziarnica złośliwa

Rozpoznanie histopatologiczne jest

podstawą do rozpoczęcia leczenia

onkologicznego.

Leczenie uzależnione jest od stadium

klinicznego zaawansowania :

stosujemy chemioterapię a następnie

radioterapię lub jeśli stadium

klinicznego zaawansowania jest niskie

czynniki rokownicze dobre stosujemy

samodzielną radioterapię.

Ziarnica złośliwa

Indeks prognostyczny:

Wiek>45 lat

Płeć M

CS IV

Albuminy < 4 mg/dl

Hgb <10,5g/dl; WBC> 15tys/mm3,

limfocyty<8%

Ziarnica złośliwa

5 letnie przeżycie:

84% ( brak czynników złego

rokowania)

77% ( 1 czynnik)

67% ( 2 czynniki)

60% ( 3 i więcej)

HD vs NHL

NHL

Szerzy się przez ciągłość rzadko

b. rzadko

zajęcie

pierścienia

jądro,

p.pokarmowy,

OUN

Zajęcie szpiku rzadko

Zajęcie w chłonnych brzucha- rzadko

CZĘSTO

Zajęcie wątroby- rzadko

Document Outline