„Siatki syntetyczne stosowane przy operacjach przepukliny.”

„

Siatki syntetyczne

stosowane przy

operacjach

przepukliny.”

Niewyjaśnione problemy patogenezy przepuklin,

rozmaitość technik operacyjnych i materiałów

używanych w leczeniu tego rodzaju zmian, a także wielka

liczba wykonywanych zabiegów sprawiają, że

zainteresowanie chirurgów tym tematem jest ogromne.

W Niemczech liczbę zabiegów wykonywanych rocznie z

powodu przepuklin pachwinowych ocenia się na 200 000.

Nie dziwi więc fakt, że w latach 2002-2003 ukazały się

setki artykułów poświęconych leczeniu przepuklin powłok

brzucha. W doniesieniach tych poruszano zagadnienia

dotyczące zastosowania poszczególnych biomateriałów i

reakcji tkanek na ich wszczepienie, oceniano wyniki

leczenia operacyjnego (szczególnie dokładnie analizując

niepowodzenia), wreszcie coraz baczniejszą uwagę

zwracano na ekonomiczny wymiar tych zabiegów.

O tym, jak złożona jest patogeneza przepuklin

umiejscowionych w bliźnie pooperacyjnej

świadczy to, że zarówno sama przepuklina, jak i

jej nawroty mogą powstać wiele lat po zabiegu.

Duża częstość występowania przepuklin u

chorych dotkniętych defektami tkanki łącznej (np.

u chorych z zespołem Marfana oraz Ehlersa i

Danlosa lub u chorych z tętniakiem aorty)

wskazuje, że zaburzenia metabolizmu kolagenu

odgrywają znaczącą rolę w powstawaniu

przepuklin. Problem ten przedstawiono także w

polskim piśmiennictwie.

Zaburzenia metabolizmu kolagenu są

uznawane za jeden z istotniejszych

czynników etiologicznych zarówno

przepuklin pierwotnych, jak i ich

pooperacyjnych nawrotów. Uważa się, że

poza czynnikami genetycznymi, ryzyko

pooperacyjnego nawrotu przepukliny

zwiększa palenie tytoniu, co

prawdopodobnie jest związane ze

zmianami jakie zachodzą w tkance łącznej

u osób nałogowo palących tytoń.

Coraz lepiej są poznawane zmiany w zakresie tkanki

łącznej, do jakich dochodzi po operacjach

przepuklin wykonywanych sposobami bez

napięcia tkanek. Po upływie około 1,5 roku od

wszycia łaty z tworzywa sztucznego, w powstałej

bliźnie stosunek kolagenu typu I i III był w

przybliżeniu 3-krotnie mniejszy u chorych, u

których doszło do nawrotu przepukliny w

porównaniu z tymi, którym usunięto protezę ze

względu na uporczywe bóle. Obserwacje te

potwierdzają istotną rolę składu kolagenu w

powstawaniu pooperacyjnych nawrotów

przepukliny.

Obecnie jednym z najczęściej stosowanych

materiałów spełniających większość tych

wymogów jest siatka:

- polipropylenowa o jedno- lub dwuwłóknowym

splocie, wokół której szybko odkłada się tkanka

łączna, co skutecznie chroni przed nawrotem

przepukliny.

- poliestrowa

- teflonowa (e-PTFE) lub poliestrowa powleczona

hydrofobową wchłanialną błoną.

Wady materiałów syntetycznych

- mogą mieć właściwości

rakotwórcze

- dotychczas znane materiały

ulegające degradacji, mogą

niewystarczająco zabezpieczać przed

nawrotem przepukliny.

Nowe biomateriały

Ostatnio opublikowano doniesienie informujące o przydatności

tego bardzo kosztownego materiałubiologicznego w

operacjach przepuklin. Łatę o nazwie

Surgisis

(Cook

Surgical, Bloomington, USA)

zastosowano podczas

plastyki przepuklin u 25 osób. W połowie przypadków siatkę

wszczepiono podczas doraźnych operacji uwięźniętej

przepukliny, a zatem w potencjalnie zakażone pole. Mimo to

u żadnej z operowanych osób nie doszło do powikłań

związanych z użyciem łaty. Chociaż ostateczna ocena

będzie możliwa dopiero po kilkuletniej obserwacji, to już

dziś można wiązać z tym biomateriałem duże nadzieje.

U mężczyzn operacje przepuklin

pachwinowych (pierwotne i wtórne)

są częstsze w starszych grupach

wiekowych. Ocenia się, że aż u 25%

mężczyzn i 2% kobiet może powstać

przepuklina okolicy pachwinowej,

dlatego tak wiele uwagi poświęca się

bliższemu poznaniu przyczyn

niepowodzeń operacji i doborowi

najwłaściwszej techniki operacyjnej.

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

powinien być operowany ze względu na

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

operacyjnym leczeniem przepuklin

pachwinowych przemawia także to, że po

zabiegu większość operowanych zostaje

uwolniona od przykrych dolegliwości,

przez co poprawia się jakość ich życia.

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

powinien być operowany ze względu na

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

operacyjnym leczeniem przepuklin

pachwinowych przemawia także to, że po

zabiegu większość operowanych zostaje

uwolniona od przykrych dolegliwości,

przez co poprawia się jakość ich życia.

Szeroko zakrojone badanie duńskie, dotyczące 26

000 operacji przepuklin pachwinowych, w pełni

potwierdziło przewagę operacji beznapięciowych,

wykonanych zarówno z dostępu przedniego, jak i

techniką laparoskopową: wśród chorych

operowanych w ten sposób, odsetek nawrotów

był dwukrotnie mniejszy niż w przypadku osób, u

których podobny zabieg wykonano techniką

wymagającą napięcia tkanek w linii szwów. Udział

technik laparoskopowych w operacjach przepuklin

pachwinowych był niewielki - posługiwano się

nimi jedynie podczas 5% operacji.

Bardzo dobre wyniki odległe przyniosło

niemal 4000 operacji z użyciem

gotowego, dwuelementowego

zestawu PerFix - nawroty wystąpiły

jedynie u 1% operowanych.

Mimo wprowadzania wyżej wspomnianych biomateriałów o

nowej konstrukcji, nie zaniedbuje się doskonalenia od

dawna stosowanej metody operacyjnej, jaką jest sposób

Lichtensteina. Zalecenia dotyczące szczegółów

technicznych zabiegu, które zmniejszają ryzyko nawrotu i

wystąpienia dolegliwości pooperacyjnych po tego rodzaju

operacji przedstawił Amid. Najważniejsze z nich wydają się

zalecenia dotyczące: użycia dużej siatki (o wymiarach 7 ×

15 cm), poprawnego jej umocowania oraz identyfikacji i

ochrony nerwów przebiegających w polu operacyjnym.

Według szwedzkich i duńskich autorów najczęstszą

przyczyną nawrotowych przepuklin (w badaniu

obejmującym 87 ponownie operowanych chorych) było

niewystarczające umocowanie łaty do guzka łonowego.

Document Outline