Formułowanie diagnozy w
paradygmacie
psychodynamicznym
Formułowanie diagnozy w
paradygmacie
psychodynamicznym
Diagnoza z dwóch perspektyw
Perspektywa narracji pacjenta
Perspektywa teorii
Perspektywa narracji pacjenta
Werbalizowany przez pacjenta powód zgłoszenia
się po pomoc
Aktualne i przeszłe symptomy, trudności,
okoliczności ich pojawienia się, czas trwania
Historia relacji (związki intymne, relacje z
rodzicami, inne relacje, stosunek do autorytetu)
Praca/nauka, źródło utrzymania
Reakcje na stres
Radzenie sobie z agresją
Znaczące wydarzenia w życiu pacjenta
Objawy
Psychotyczne: objawy pojawiają się cyklicznie,
poważne zaburzenia myślenia i percepcji, urojenia i
omamy
Osobowościowe: objawy obecne od zawsze,
stopniowe pogorszenie samopoczucia pacjenta, objawy
egosyntoniczne (oczywisty i charakterystyczny dla
pacjenta wzorzec funkcjonowania), cierpi raczej z
powodu konkretnych dolegliwości lub konsekwencji
swoich zachowań niż z powodu samych zachowań i nie
dostrzega całości swoich trudności osobowościowych
Neurotyczne: dość wyraźny początek zaburzeń, wzrost
lęku i napięcia, objawy egodystoniczne (objawy są
niezgodne z ego pacjenta, obce mu, on ich nie chce)
Powód zgłoszenia się po pomoc
Psychotyczny: niekrytyczny wobec
objawów
Borderline (zab. osobowości): często inni
(rodzina, partner, przyjaciele, instytucja)
Neurotyczny: z własnej inicjatywy
Perspektywa teorii:
Poziom organizacji osobowości
Psychotyczny
Borderline (zab. osobowości)
Neurotyczny
Kryteria różnicowania:
1 testowanie rzeczywistości
2 mechanizmy obronne
3 tożsamość
4 dojrzałość relacji z obiektem
Tożsamość
Psychotyczny: dezintegracja tożsamości
Poważne trudności dotyczące poczucia tożsamości (czy
istnieję i kim jestem: wiek, płeć, poczucie własnego ciała
(depersonalizacja, tranzytywizm, apersonizacja)
Borderline: dyfuzja tożsamości
Zaburzenia
ciągłości poczucia ja. Trudności z opisaniem swojej
osobowości, a także podaniem wielowymiarowej
charakterystyki innych osób. Reagowanie wrogością w
chwilach doświadczania trudności w integracji
tożsamości (gdy konfrontują się z niespójnością)
Neurotyczny: zintegrowana tożsamość
Zintegrowane poczucie tożsamości, ciągłość poczucia
siebie w czasie, zdolność do spójnego opisania swoich
cech, charakteru, wyglądu a także innych osób
Tożsamość I
Wymiary tożsamości:
Zdolność do zaangażowania
a) praca/nauka: efektywność, stabilność, ambicje/cele,
satysfakcja
b) czas wolny: zaangażowanie w aktywność sportową,
kulturalną, polityczną, pasje; poziom satysfakcji, tendencja do
podejmowania i rzucania aktywności
Poczucie własnej tożsamości (spójność i ciągłość w
czasie):
powierzchowność/głębia opisu siebie, zdolność do ambiwalencji
i reflektowania, ciągłość w czasie obrazu siebie, spójność
obrazu siebie w różnych sytuacjach, tolerowanie samotności,
tendencja o utraty poczucia siebie w intymnych związkach,
wewn./zewn. źródła samooceny,
Obraz innych:
powierzchowność/głębia opisu innych, zdolność do
ambiwalencji i reflektowania, zdolność do adekwatnego
postrzegania innych, ich uczuć i zachowań, oraz ich stosunku
do pacjenta, testowanie społecznej rzeczywistości
Zdolność testowania rzeczywistości
Psychotyczny
Słaba zdolność testowania rzeczywistości
magiczne myślenie syntoniczne z Ego
Ksobność
Trudność z rozgraniczeniem tego, co wewnętrzne od tego
co zewnętrzne
Borderline
Zdolność testowania rzeczywistości, odróżnianie realnego
od nie realnego, przejściowe i związane ze stresem
regresje do psychotycznego funkcjonowania
Neurotyczny
Zdolność do testowania rzeczywistości i dobry kontakt z
realnością, brak zniekształceń percepcji
Mechanizmy obronne
Prymitywne versus dojrzałe MO
Pierwotne mechanizmy obronne:
- zaprzeczanie
- omnipotentna kontrola
- idealizacja/dewaluacja
rozszczepienie jednoczesne/naprzemienne
identyfikacja projekcyjna
Obecność dojrzałych mechanizmów obronnych
- wyparcie
- racjonalizacja
- izolacja
- intelektualizowanie
Prymitywne mechanizmy obronne pojawiają się w chwilach
stresu
Mechanizmy obronne w
prawidłowym rozwoju
Proces zastępowania rozszczepienia wyparciem
Ustanowienie nieświadomości
Zdolność do symbolizowania
Prymitywne mechanizmy obronne
Prymitywne zaprzeczenie – ignorowanie ważnych sytuacji w
życiu, które są raniące lub przerażające, unikanie bolesnej
realności (poważny konflikt z bliską osobą, poważny problem
medyczny, problemy finansowe), co powoduje znaczne
trudności
Idealizacja/dewaluacja- Tendencja do stawiania ludzi na
piedestale, tworzenia wobec nich określonych, zwykle
nadmiernych oczekiwań i natychmiastowego rozczarowania i
wściekłości, gdy nie spełniają tych oczekiwań; uczucia
pacjenta wobec innych zmieniają w sposób niemożliwy do
przewidzenia, szybko i często, zmiany te są ekstremalne
(doskonały-totalnie zły) i dokonują się nie tylko pod wpływem
stresu, ale niezależnie od niego
Poziom dojrzałości relacji z obiektem I
Psychotyczny: relacja z obiektem częściowym
Borderline: relacja z rozszczepionym obiektem,
niski poziom różnicowania self od obiektu i
integracji libidinalnych i antylibidnalnych
aspektów self i obiektu
Neurotyczny: stałość self i obiektu
Poziom dojrzałości relacji z obiektem II
Relacje interpersonalne: posiadanie bliskich i trwałych
przyjaźni, skłonność do zmienności w relacjach, radzenie
sobie z czasową niedostępnością przyjaciół, czasowa
stabilność
Relacje intymne i seksualność: wzajemność, intymność,
konflikty, wykorzystywanie partnera do zaspakajania
swoich potrzeb, skłonność do nudzenia się relacjami,
fantazjowanie o tym jak mogłoby być z kimś innym,
poziom krytycyzmu w relacji, niesatysfakcjonujące życie
seksualne, lub poza główną relacją, zahamowania
seksualne, zdolność do łączenia miłości i seksu
Wewnętrzne modele operacyjne:zdolność do udzielania
wsparcia emocjonalnego, poziom zazdrości, poziom
szacunku dla autonomii innych (możliwość jej zniesienia),
przyjaciel jako ktoś, kto podnosi pacjenta wartość
społeczną, relacja jako ‘wymiana” z obliczaniem korzyści
Mechanizmy rozwoju i ich patologia
Autyzm, symbioza, separacja-indywiduacja, okres
edypalny (Mahler)
Pozycja schizoidalno-paranoidalna, pozycja depresyjna,
okres edypalny (Klein)
Pierwotne niezróżnicowane stadium rozwoju (0-1mc),
stadium pierwotnej niezróżnicowanej reprezentacji ja-
obiekt (2-6/8mc), stadium różnicowania reprezentacji ja od
reprezentacji obiektu (6/8-18/36mc), stadium tworzenia się
podstawowych struktur psychicznych w oparciu o
zintegrowany obraz ja i obiektu (3-7r.ż) (Kernberg)
Faza oralna, analna, edypalna, latentna, genitalna (Freud)
PSYCHOZY, BORDERLINE, NERWICE
Faza autyzmu
(niezróżnicowania)
(0-2mc życia)
System zamknięty, oddzielony od świata
zewnętrznego
Przeżycia ograniczone do frustracji-
zaspokojenia
Reaguje na własne instynkty, potrzeby
Brakuje specyficznego przywiązania do źródła
gratyfikacji
Uczenie się przebiega w oparciu o kontakt
fizyczny i doznania kinestetyczne (np. lepiej
znosi ból trzymane na rękach)
Bariera przeciwbodźcowa
Faza symbiozy
(2-6/8 mc życia)
Więź symbiotyczna na bazie procesu przywiązania zależy od siły
sygnałów za strony dziecka i empatii matki
Łączne wyobrażenia- odczucia siebie i innych obiektów, „podwójna
jedność ze wspólną granicą” wspólna niezróżnicowana matryca
doświadczenia, „ja i matka to jedno”
Matka stanowi pomocnicze ego dziecka i wprowadza je w
rzeczywistość
Okres intensywnego uczenia się, po którym następuje wgląd i
rozpoznanie (pamięć kinestetyczna, węchowa, wzrokowa)
Uśmiech do wielu osób, choć pierwsze reakcje rozpoznania
Ufność, bezpieczeństwo
rozszczepienie jako mechanizm organizujący doświadczenie,
libidinalny i antylibidinalny self-obiekt
„czasami jest tak, że ja pojawiam się i znikam, jak jest dla mnie za
dużo, to muszę sobie chwilę odpocząć, a potem mogę wrócić” (lęk
przed pochłonięciem), „nic nie jest wystarczające dla zaspokojenia”
Faza separacji - indywiduacji
Faza separacji -
indywiduacji:
Podfaza
różnicowania
Podfaza praktyki
Kryzys powtórnego
zbliżenia
Faza różnicowania /do 10 m-ca/
Zlana jaźń- ja zaczyna się różnicować
Odsuwa się od piersi, bada twarz matki
Poszukiwanie innych obiektów poza matką i ponowna
koncentracja na matce
Zapamiętywanie obiektów i ich rozpoznawanie
Różnicowanie dotyku matki i innych
Uśmiech rozpoznania
Strach przed separacją, początek indywiduacji, uświadamianie
sobie odrębności – doznania nie są częścią Ja
Przywiązanie do obiektów zastępczych (misie, kocyki)
„czasami jesteśmy zdezorientowani co do tego co czujemy”, „ja
wiem czego ona chce, a ona jeszcze nie wie, bo ja to już
odkryłem, a ona jeszcze nie”; „czuję to, co ty”, „ nie wiem
czego chcę”
Faza praktyki /do 18 m-ca/
Szczyt narcyzmu wtórnego, „poczucie wszechmocy”
Rozróżnianie własnego ciała od ciała matki
Funkcje lokomocyjne
Dojrzewanie funkcji ego, pamięć, spostrzeganie, różnicowanie
Wzrost zainteresowania światem wewnętrznym
Podwyższony nastrój, wiara we własne siły
Znaczny poziom różnicowania Ja-obiekt (na poziomie fizycznym)
Niższy na poziomie psychologicznym
„mogę wszystko. Wszystko jest możliwe. Jak się chce to wszystko
można”, „dla mnie nie ma rzeczy niemożliwych, zawsze można
zdobyć to, co się chce”
„To jest upokorzenie czekać na kogoś dwie minuty”
Faza powtórnego zbliżenia /do 24 m-ca/
Odkrywa świat i dzieli się z matką
Uwodzi i zachęca matkę do współuczestnictwa
Rozwój poznawczy i motoryczny
Podatność na zranienie i lęk przed separacją
Doświadczanie sprzecznych dążeń i pragnień
Zależność- uzyskiwanie gratyfikacji
Niezależność- potrzeba potwierdzenia Ja (wartość i
odrębność)
Dążenia związane z niezależnością powodują
doświadczanie bólu i zranienia
Mechanizmy obronne: rozszczepienie (obiektu na Dobry i
Zły), introjekcja (obiektu Złego), projekcja
„rób po mojemu”, „nie płacz, bo jesteś już duży”
Faza stałości obiektu
Zdolność do
ambiwalencji w
postrzeganiu self i
obiektu, tożsamość
self, stałość obiektu,
wyparcie zastępuje
rozszczepienie
Od diady do triady- faza edypalna
Wyparcie jako podstawowy MO
Doświadczanie konfliktów
Np. konflikt między pragnieniem
a lękiem, agresją a uległością,
rywalizacją a zahamowaniem
współzawodnictwa
Możliwa jest prawdziwa miłość
do obiektu i rywalizacja o obiekt
przeciwnej płci. Identyfikacja z
obiektem tej samej płci.
Rywalizacja o coś cennego
Czucie się kobietą, czucie się
mężczyzną
E
M
O
psychozy borderline nerwice
autyzm symbioza separacja-indywiduacja na drodze do stałości
obiektu
1. różnicowanie faza edypalna
2. f. praktyki /ok.3-6 r.ż/
3.f. powt.zbliżenia
stadium oralne st. analne st. falliczne
M.o- rozszczepienie / wyparcie
model deficytu model konfliktu
Zadania i potrzeby
Afirmacja życia więź samouspokajanie podejmowanie ryzyka
integracja
żywotności samozaspokajanie oddalenia miłości i
seksu
opiekowanie się sobą inicjatywa
ZALEŻNOŚĆ PODMIOTOWOŚĆ AUTONOMIA MIŁOŚĆ I SEKS
Prawo do posiadania do separowania się do woli do miłości i
seksu
do życia i ekspresji potrzeb pocz.wł. wartości pocz. wolności rywalizacji
odgraniczanie się
P
R
O
J
E
K
C
J
A
P
R
O
J
E
K
C
J
A