U noworodków nie wykonuje się zabiegów planowych

Znieczulenie dziecka cz.2

Mariusz Mielniczuk

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

Ryzyko zgonu z powodu znieczulenia u dzieci wynosi

w przypadku planowych zabiegów 1:20 000-1:40 000

znieczuleń

Zwykle niedostateczne utlenowanie krwi w następstwie

nieprawidłowej wentylacji płuc

Ryzyko znieczulenia ulega podwyższeniu w obecności

dodatkowych obciążeń i zabiegów w trybie nagłym.

Stopień ryzyka oceniany jest na podstawie stanu

fizycznego wg skali ASA.

U noworodków nie wykonuje

się zabiegów planowych

Zabiegi planowe lepiej wykonać po ukończeniu 60

tygodnia (od poczęcia)

ośrodkowa kontrola oddychania u noworodka urodzonego

o czasie pozostaje niedojrzała co najmniej przez 3 tyg. ,

- wydłużony czas eliminacji anestetyków,
- zwiększone ryzyko bezdechu i niedotlenienia w okresie

okołooperacyjnym

Najczęściej wymagają operacyjnego leczenia wad

rozwojowych;

Najczęstsze wskazania do zabiegów

operacyjnych u noworodków



Niedrożność przełyku,



Pylorostenoza,



Niedrożność dwunastnicy,



Niedrożność jelit (cienkiego lub grubego),



Niedrożność odbytu



NEC – Martwicze zapalenie jelit - martwica, perforacja jelita



Przepuklina oponowo-rdzeniowa



Wodogłowie



Przepuklina przeponowa



Wrodzone wytrzewienie



Przepuklina pępowinowa

Sala operacyjna



Ogrzewanie materacykiem + bierna ochrona

przed utratą ciepła (wata, folia, czapka)



Ogrzewanie nawiewem ciepłego powietrza



Operacja w inkubatorze



Ogrzane płyny infuzyjne



Nawilżane i ogrzewane gazy oddechowe

Monitorowanie podstawowe



pulsoksymetria



stężenie podawanego tlenu (oksymetria),



EKG



krzywa oddechu,



kapnometria,



ciepłota ciała,



nieinwazyjna ocenę ciśnienia tętniczego,



stetoskop przedsercowy

Monitorowanie rozszerzone



Hemodynamiczne: ciśnienie tętnicze metodą

bezpośrednią, OCŻ



Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego

Problemy w trakcie indukcji znieczulenia

Trudna intubacja (odrębności anatomiczne u

noworodka, wady wrodzone twarzoczaszki)

Laryngospazm (zbyt płytkie znieczulenie,

wydzielina w drogach oddechowych)

Bronchospazm (Zwiększona reaktywność dróg

oddechowych u wcześniaków, BPD, leki

uwalniające histaminę-tiopental)

Sztywność klatki piersiowej (Fentanyl, Alfentanyl)
Rozdęcie żołądka przy wentylacji na maskę

Intubacja noworodka – potencjalne

trudności

• Niewielka objętość jamy ustnej

• Duży język

• Długa, sztywna nagłośnia

• Wysokie ustawienie krtani

• Zwężenie podgłośniowe (ryzyko zwężenia

pourazowego)

• Krótka tchawica (noworodek donoszony – 4-

5 cm)

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

A. Indukcja wziewna



zachowanie samodzielnego oddechu własnego dziecka podczas

wprowadzania, bez narzucania oddechu zastępczego



rezygnacja z rozbierania dziecka, które dla wielu małych

chorych jest przeżyciem wybitnie stresującym,



obecność rodzica podczas wprowadzenia, o ile jest osobą

opanowaną (np. może trzymać dziecko na kolanach),



używanie przezroczystych masek a nawet całkowita z nich

rezygnacja na korzyść swobodnego przepływu gazów nad

twarzą dziecka lub z zastosowaniem dłoni ułożonej w kształt

lejka,



nadawanie masce twarzowej przyjemnego zapachu poprzez

posmarowanie jej odpowiednim olejkiem lub aromatem

spożywczym (np. truskawkowym, cytrynowym).



dopuszcza się wykonanie indukcji wziewnej znieczulenia

ogólnego przed uzyskaniem dostępu żylnego

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

B. Indukcja dożylna



nałożenie kremu EMLA na jedno lub dwa najbardziej

prawdopodobne miejsca wykonania dostępu dożylnego 45-60

min przed zabiegiem



Tiopental – uwaga na depresję krążenia u noworodków



Propofol - ze względu na ból podczas podawania konieczny

jest dodatek lidokainy, podobnie jak tiopental zmniejsza

ciśnienie krwi i zwalnia akcję serca,



Ketamina - brak depresyjnego wpływu na układ krążenia,

minimalna depresjia oddechu(o ile nie jest zbyt szybko

podawana), możliwość podawania drogą domięśniową,

doustną a nawet doodbytniczą,ze względu na nasilanie

produkcji śliny, poprzedzić jej użycie podaniem atropiny.

INTUBACJA DOTCHAWICZA



wskazana <1 r.- podwyższone ryzyko zaburzeń drożności

górnych dróg oddechowych



korzystna przy zabiegach trwających >1 h, przeprowadzanych

w pozycji na boku lub na brzuchu, zabiegów w obrębie szyi,

nosogardła, ezofagoskopii czy gastroskopii



w innych przypadkach wystarczające może być użycie maski

krtaniowej (mniejsze ryzyko obrzęku krtani i stridoru).



przed zabiegiem intubacji dotchawiczej – obowiązkowo

preoksygenacja 5-10 min,



zmniejszenie saturacji podczas intubacji występuje u dzieci

znacznie szybciej niż u dorosłych

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE



blokada nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-

podbrzusznego (0,25-0,5% bupiwakaina) - przyśrodkowo od

kolca biodrowego przedniego górnego – operacje przepukliny

pachwinowej lub niezstąpionego jądra;



blokada nerwu grzbietowego prącia – np. poprzez okrężne

ostrzyknięcie podstawy prącia (blokada okrężna) (0,25%

bupiwakaina) - operacja stulejki (unikanie adrenaliny z powodu

ryzyka niedokrwienia i martwicy);



blokada podpajęczynówkowa - u dzieci obniżenie ciśnienia

tętniczego i bóle głowy po jej wykonaniu występują znacznie

rzadziej niż u dorosłych. Jest polecana u niemowląt z dysplazją

oskrzelowo-płucną celem uniknięcia intubacji.



blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego lub

lędźwiowego

Podaż środków znieczulajacych miejscowo

do przestrzeni nadoponowej u dzieci

• zwiększona przepuszczalność bariery krew-

mózg

• niepełna mielinizacja wł.nerwowych –

łatwiejsza i szybsza dyfuzja i penetracja ŚZM

(neurotoksyczność)

• niewykształcenie krzywizn kręgosłupa (szybsze

rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni ZO w

kierunku dogłowowym)

Układ nerwowy



rdzeń kręgowy (sięga do L3, opona do S IV),

- kręgi krzyżowe nie są zrośnięte,

- wyrostki kolczyste są ułożone poprzecznie,

- kręgosłup stanowi jeden łagodny łuk,

- prawdopodobnie istnieje u niektórych dzieci

wzdłużna przegroda w przestrzeni
zewnątrzoponowej

Hipowolemia – nieodczuwalna utrata wody

Hipertermia
Promiennik
Pobudzenie (niedostateczna sedacja,

analgezja)

Mała wilgotność otoczenia
Otwarcie jam ciała

PODAŻ PŁYNÓW



Podczas zabiegów trwających >30 min;

u dzieci zagrożonych większą utratą krwi,

wymiotami pooperacyjnymi (operacja

niezstąpionego jądra, korekcja zeza,

usunięcie migdałków), przetaczanie płynów

– najlepiej roztworów zbilansowanych

(PWE, PPW)

Śródoperacyjna płynoterapia

Wyrównanie deficytu płynowego (karencja

pokarmowa, wymioty, biegunka, utrata do

trzeciej przestrzeni)

+
Zapotrzebowanie podstawowe
+
Utrata płynów wynikajaca z otwarcia jam ciała

Śródoperacyjna płynoterapia

Wyrównanie deficytu płynowego

- deficyt płynowy

uzupełniamy powoli: 50% podczas 1 h zabiegu, następnie w

ciągu kolejnych 2 h po 25%

mc. dziecka:

< 10 kg

- 4 ml/kg x liczba godzin od ostatniego pojenia

10-20 kg - 40 ml + 2 ml/kg mc. powyżej 10 kg x liczba

godzin

> 20 kg - 60 ml + 2 ml/kg mc. powyżej 20 kg x liczba

godzin

- wyrównanie płynów utraconych przez PP (wymioty, biegunka)
- ucieczka płynów do trzeciej przestrzeni – uzupełnienie

dodatkowo w zależności od objawów klinicznych: dodatkowo

2-10 ml/kg mc

Śródoperacyjna płynoterapia

Zapotrzebowanie podstawowe:
mc. dziecka:
< 10 kg: 4 ml/kg/h
10-20 kg: jw. + 2 ml/kg/h powyżej 10 kg
> 20 kg: jw. + 1 ml/kg/h powyżej 20 kg

Rozległe zabiegi z otwarciem jam ciała:

dodatkowo 8-10 ml/kg/h

Niewielka całkowita objetosć krwi !

Wcześniak: 80-100 ml/kg mc

Noworodek: 80-85 ml/kg mc.

6 tydzień życia - 2 rż.: 75 ml/kg mc.

2 rż. – 15 rż.: 72 ml/kg mc.

Dorośli - Mężczyźni: 70 ml/kg mc.

- Kobiety: 60 ml/kg mc.

Hipotermia

Jest poważnym powikłaniem w

znieczuleniu noworodka

- noworodek kompensuje straty cieplne

zwiększoną przemianą materii

- hipoksemia
- metabolizm beztlenowy

Zapewnienie temperatury neutralnej

Ciepłota otoczenia przy której noworodek nie

traci, ani nie pozyskuje ciepła i przy której

konsumpcja tlenu jest minimalna

Zakres temperatur, przy których noworodek

utrzymuje bilans termiczny, jest znacznie

węższy niż u dorosłych

Wcześniaki: 37˚C, Noworodki donoszone: 33 ˚C,

dorośli: 28˚C

Termoregulacja



tylko donoszone noworodki są w stanie przez
krótki czas utrzymać temperaturę wewnętrzną
ciała bez pomocy z zewnątrz



noworodek 43-45 % energii przeznacza na
utrzymanie temperatury ciała



najwięcej ciepła traci noworodek poprzez
parowanie ( w warunkach normy jest to około
20%, w chorobie nawet 60%, z tego 60 % jest
tracone poprzez skórę głowy )

Termoregulacja



noworodek nie ma możliwości wytwarzania ciepła
na drodze dreszczy



wykorzystuje brunatną tkankę tłuszczową ( 1%
masy ciała wcześniaka i około 5 % dziecka
donoszonego):

- zlokalizowana w okolicy naczyń szyjnych, nerek,

nadnerczy,

kręgosłupa, dołów pachowych i w śródpiersiu

Konsekwencje oziębienia

• Hipoksja, nasilenie zaburzeń oddychania

• Nasilenie kwasicy metabolicznej w wyniku

metabolizmu brunatnej tkanki tłuszczowej
oraz uwalniania kwasów tłuszczowych i
metabolizmu beztlenowego

• Obkurczenie łożyska płucnego w wyniku

kwasicy metabolicznej

• Hipoglikemia

Konsekwencje oziębienia c.d.

• Wylewy śródczaszkowe (IVH)

• Bradykardia

• Oliguria

• Skaza krwotoczna

Postępowanie zapobiegawcze

Monitorowanie ciepłoty skórnej i głębokiej
Klimatyzacja ogrzewająca powietrze w s.operacyjnej
Izolacja termiczna noworodka (owijanie watą

nieosłoniętych partii ciała, osłonięcie głowy)

Urządzenia ogrzewające (promienniki ciepła,

materacyki grzewcze)

Przetaczanie płynów i preparatów krwiopochodnych

w temp. 37 ˚C łaźnia wodna, Warmer-Animec)

Przemywanie pola operacyjnego ciepłymi r-rami

środków dezynfekcyjnych

Ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych

Gospodarka kwasowo-zasadowa

Kwasica metaboliczna:
- hipoksja - zaburzenia dostawy tlenu do

tkanek: niedostateczna wymiana

gazowa, anemizacja, hipowolemia,

wzrost oporu naczyń obwodowych –

hipotermia, niedostateczna analgezja

- uogólnione procesy infekcyjne
- zaburzenia hemodynamiczne (wady

serca)

Na spadek objętości krwi krążącej

dziecko reaguje przyspieszeniem
częstotliwości akcji serca !

Spadek ciśnienia tętniczego – późny

objaw

Gospodarka wodno-elektrolitowa

Składnik

Noworodek (%mc.)

Dorosły (% mc.)

Całkowita woda

ustrojowa

Płyn

wewnątrzkomórkowy

Płyn

zewnątrzkomórkowy

75-85

55-60

Dobowa wymiana wody:

•

Dorosły – 3-4% mc.

•

Niemowlę – 12-16% mc. (łatwe przewodnienie i
odwodnienie)

Gospodarka płynowa



podstawowe zapotrzebowanie osoby dorosłej na
wodę to 35-40 ml/kg mc./dobę, a u skrajnie
małego wcześniaka nawet 200 ml/kg mc./dobę



Zwiększona utrata wody przez skórę i płuca
(perspiratio insensibilis)

średnio = 30-40 ml/kg mc./24h

Pomiar diurezy

• Małoinwazyjne monitorowanie perfuzji

narządowej

• Spadek diurezy przy odwodnieniu,

krwawieniu, hipoksemii

Wydalanie moczu u dzieci

Wiek

ml/kg/godz.

1-4 dni
4-7 dni
>7 dni
do 2 lat
5 lat do wieku
dorosłego

0,3 – 0,7
1 – 3
3
2
1

Anestetyki wziewne

• szybsze wchłanianie:

- większa częstość oddychania

- mniejsze FRC (wyższy stosunek

wentylacji pęcherzykowej do FRC)

- niższy współczynnik tkanka/krew i

krew/gaz (gorsza rozpuszczalność
środków we krwi w porównaniu z
dorosłymi)

cd. Anestetyki wziewne

1. Szybsza indukcja wziewna u dzieci w

porównaniu z dorosłymi
2. Depresyjny wpływ na ośrodkową regulację

oddychania (częste niereguralne oddychanie,

przyspieszenie oddechu, bezdechy)
3. Depresja układu krążenia
→ noworodki, niemowlęta, małe dzieci
- ujemne działanie inotropowe i

chronotropowe:

Bradykardia, Hipotensja,

Zatrzymanie czynności serca

→ dorośli – głównie zmniejszenie oporu

obwodowego

Dystrybucja leków

• Objętość dystrybucji – w okresie

noworodkowym szczególnie duża:

- u najmłodszych dzieci objętości wody

pozakomórkowej (tworzącej objętość

dystrybucji) wynosi 40% całkowitej

wody ustrojowej – u dorosłych – 20%

Konieczność stosowania większych w

przeliczeniu na kg m.c. (nie na

powierzchnię), dawek leków

Dystrybucja leków

• Upośledzone wiązanie z białkami osocza w

okresie noworodkowym

– małe stężenie białek, zwłaszcza albumin i α-1-

acidoglikoprotein

→ zwiększenie frakcji wolnej leków (a więc

aktywnej) w osoczu

→ większa aktywność tych leków, które mają

większe powinowactwo do białek

• Sufentanyl w 93% wiąże się z białkami osocza

• Midazolam 97%

• Diazepam 96-99%

Redukcja dawek ww. leków !

Wydłużony czas eliminacji leków

• Noworodki – grupa pacjentów słabo

metabolizujących:

- Niewydolność wątrobowych systemów

enzymatycznych (m.in. reakcji sprzęgania z
kw.glukuronowym, układu cytochromu P-
450) → Przedłużone działanie ketaminy, FNT
u noworodków!

- Niedostateczny przepływ krwi przez

wątrobę

- redukcja dawek leków

eliminowanych przez wątrobę (tiopental,
ketamina, propofol, norkuron, rokuronium)

Wydłużony czas eliminacji leków

• Upośledzone wydalanie - Niedojrzałość ukł.

wydalniczego do 1 rż.

- redukcja dawek lub niestosowanie leków

eliminowanych przez nerki (antybiotyki

aminoglikozydowe, wankomycyna, norkuron,

rokuronium)

Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja



Ekstubacja u dzieci – niebezpieczeństwo kurczu

krtani i zatrzymania oddechu

- po znieczuleniu wziewnym
- w stadium pobudzenia (wybudzanie z narkozy)



Przed ekstubacją przygotować kompletny sprzęt

do wentylacji i reintubacji !

Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja



Ogrzanie dziecka do prawidłowej temperatury



Wydolny oddech spontaniczny



Ekstubacja albo w głębokiej narkozie, albo po

przywróceniu przytomności



Nigdy w stadium pobudzenia!

Monitorowanie w okresie

pooperacyjnym



Podobne monitorowanie jak na sali operacyjnej

przez okres co najmniej 2 godzin



Pacjenci ASA III i powyżej, monitorowanie przez

cały okres pobytu pacjenta w oddziale

pooperacyjnym

Document Outline