Nowotwory narządu rodnego

Nowotwory narządu

rodnego

Rak szyjki macicy

Rak trzonu macicy

Rak jajnika

Rak sromu

Rak pochwy

Rak jajowodu

Rak kosmówki

Rak sutka

Zasady postępowania



Wywiad z chorym.



Badanie kliniczne.



Wykrycie nowotworu: biopsja

(badanie

cytologiczne/histopatologiczne).



Ustalenie stopnia zaawansowania

nowotworu w oparciu o:



A. wynika badania klinicznego



B. Diagnostykę obrazową

Diagnostyka obrazowa



USG



Urografia



Rezonans magnetyczny



Rtg płuc ew. kości



Badanie w uśpieniu.

Zasady klasyfikacji

nowotworu



Rokowanie tj. prawdopodobieństwo

wznowy i szansa przeżycia w chorobie

nowotworowej, jest zależne w głównej

mierze (jeśli nie jedynie) od stopnia

zaawansowania nowotworu w chwili

rozpoznania i rozpoczęcia leczenia.



Stopień zaawansowania określa się

przez opis topograficzno-anatomiczny

umiejscowienie i granic nowotworu.

Zasady klasyfikacji

nowotworów



Bez wprowadzenia jednolitych zasad

oceny zaawansowania choroby

nowotworowej nie byłoby możliwe

porównanie wyników leczenia ani w

obrębie tego samego szpitala, ani

między różnymi ośrodkami.



Mimo wielu kontrowersji rozpowszechnił

się na całym świecie opracowany przez

Międzynarodową Organizację

Onkologów system - TNM.

System TNM



T = tumor – zakres wielkość

pierwotnego ogniska nowotworu



N = nodes – stan zajęcia

regionalnych lub okolicznych węzłów

chłonnych



M = metastases – niewystępowanie

lub stwierdzenie przerzutów

odległych.

Klasyfikacja pooperacyjna



Klasyfikacja kliniczna czasami zostaje

uzupełniona o dodatkowa ocenę

makroskopową i wynik badania

histopatologicznego usuniętego w

czasie zabiegu nowotworu i, czasem

regionalnych węzłów chłonnych.



Ta metoda stosowana jest głównie do

opisu nowotworów narządów

wewnętrznych, których ocena

przedoperacyjna jest niezadawalająca.

Stopnie histologicznego

zróżnicowania raka



Stopień zróżnicowania histologicznego raka

oparty na architektonice guza i odsetkowej

zawartości w nim elementów raka litego

jest od dawna uważany za jeden z

najbardziej czułych czynników

rokowniczych.



Wielu autorów uważa, że ocena

histologiczna typu raka i stopień

zróżnicowania powinna być uznana za

najwyższy czynnik prognostyczny.

Zróżnicowanie nowotworu



Z tą cechą nowotworu wiąże się

szybszy jego rozwój, wyższa skłonność

do głębokiego naciekania ściany

narządu (macicy), oraz tworzenie

przerzutów.



W nowotworach o wyższym stopniu

dojrzałości (G1) stwierdza się

naciekanie ściany macicy w 20%

przypadków, natomiast w rakach

najmniej dojrzałych (G3) u ponad 50%.

Odsetek przeżyć 5-cio

letnich a stopień

histologicznego

zróżnicowania



G1 = 80-85%



G2 = 74-78%



G3 = 50-64%

Wzrost i rozprzestrzenianie



Wzrost miejscowy zwartego guza



Ciągłość wzrostu – naciekanie

sąsiednich tkanek i narządów.



Przenoszenie komórek nowotworowych

za pośrednictwem naczyń chłonnych i

krwionośnych.



Rozprzestrzenianie się nowotworu

przez kopiowanie – rak sromu –

przejście z jednej wargi na drugą.



Przerzuty wszczepienne – rak t. macicy.

Wtargnięcie komórek guza i

przerzuty



Możliwe jest przenoszenie się komórek

nowotworowych, a także fragmentów

raka, za pośrednictwem naczyń

krwionośnych i chłonnych. Najpierw

przedostają się one do okolicznych

węzłów chłonnych, przez pewien czas

stanowiących najczęściej zaporę dla

dalszego rozwoju raka. Po zajęciu całej

struktury węzła następuje zazwyczaj

dalsze rozprzestrzenianie się komórek

drogą naczyń chłonnych.

Przerzuty



Po zajęciu i sforsowaniu okolicznych,

miejscowych stacji węzłów następuje

zazwyczaj przenoszenie komórek

nowotworowych w dalekie, często

bardzo odległe okolice.

Inwazja miejscowa



Prawdziwa granica inwazji nowotworu

jest możliwa do uchwycenia tylko

histopatologicznie.



Zazwyczaj leży ona dalej, niż wskazują

na to możliwości badania palpacyjnego,

oraz dalej niż granice widoczności guza.



Ocena radykalności wyciętego

nowotworu leży w kompetencji

histopatologa.

Zasady leczenia

operacyjnego



Nowotwory narządów płciowych kobiety

stanowią dużą grupę chorób o różnym

umiejscowieniu, rozległości, strukturze

patologicznej, różnym klinicznym

przebiegu i rokowaniu, a także o

niejednolitej częstości występowania.



W różnym też stopniu nadają się do

leczenia chirurgicznego, wykazują

zmienną promienioczułość i

niejednakowo reagują na czynniki

chemiczne i hormonalne.

Zasady leczenia



Przedstawiona powyżej wielorakość

cech charakteryzujących

poszczególne typy nowotworów

narządów płciowych kobiety, a także

różnorodność metod rozpoznawania

wymagają zespołowego i

nowoczesnego ujmowania zagadnień

związanych z postępowaniem

terapeutycznym.

Zasady leczenia



Wobec konieczności zespołowego

prowadzenia terapii chorób

nowotworowych powstaje bardzo istotny

problem odpowiedzialności za wyniki

leczenia. Trudno bowiem wyobrazić sobie

model odpowiedzialności zbiorowej.



Leczenie zatem chorób nowotworowych

powinien prowadzić jeden lekarz w ścisłej

współpracy z doświadczonym zespołem.

Zespół leczący



Patolog



Chirurg



Radioterapeuta



Chemioterapeuta



Anestezjolog



Psycholog



Zespół opieki paliatywnej – pielęgniarka

wsparta wiedzą: prawniczą, socjalną,

medyczną, duchową, sprawuje opiekę nad

chorym i osieroconą rodziną.

Rak szyjki macicy - objawy



We wczesnych stadiach zaawansowanie

może nie dawać charakterystycznych

objawów. Często przebiega pod

postacią nadżerki. Pierwszym

nieswoistym symptomem związanym z

obecnością atypowego nabłonka na

tarczy części pochwowej są

nieprawidłowe, obfite upławy. Źródłem

niepokoju pacjentki i przyczyną

skłaniającą do wizyty u lekarza jest

plamienie lub krwawienie samoistne

międzymiesiączkowe i tzw. Kontaktowe.

Rak szyjki macicy

bezobjawowy



Może być wykryty przez wymaz

diagnostyczny, kolposkopię,

potwierdzony biopsją i badaniem hist-

pat.



Rak wychodzący z kanału szyjki macicy

można spotkać u kobiet po menopauzie

lub po elektrokoagulacji.



Przy ucisku wziernikiem szyjki może

wystąpić krwawienie, często szyjka jest

beczułkowato przerosła.

Rak szyjki macicy

pełnoobjawowy



Badanie we wziernikach może wykazać:



Zmiany typowe: obecność guza

wyrastającego ponad powierzchnię,

kruchego, krwawiącego przy dotyku, lub

owrzodzenia o nieregularnych brzegach,

umieszczonego na stwardniałym podłożu



Zmiany podejrzane: nieduży guzek,

niewielkie stwardnienie, białe plamki, strefy

wzmożonego unaczynienia, Małe

owrzodzenie.



Dwie ważne cechy: stwardnienie i krwawienie

przy dotyku.

Rak szyjki macicy –

szerzenie się poza szyjkę

macicy.



Nasilenie krwiście podbarwionych upławów lub

krwawienie może być wynikiem rozpadu

martwiczych mas nowotworowych. Rozpad taki

często współistnieje z obecnością nieprzyjemnego

zapachu z pochwy, związanego z procesem gnilnym

mas martwiczych.



Bóle w podbrzuszu promieniujące do okolicy

krzyżowo-lędźwiowej i bioder mogą oznaczać zajęcie

przez proces nowotworowy przymacicz aż do kostnej

ściany miednicy lub obecność przerzutów w węzłach

chłonnych z podrażnieniem splotów krzyżowych.

Rak szyjki macicy – szerzenie

się po za szyjkę macicy



Bóle w podbrzuszu z towarzyszącym im

obrzękiem kończyn dolnych są często

następstwem rozległego nacieku w

przymaciczach i węzłach chłonnych,

utrudniającego krążenie limfy w

kończynach.



Rozległe nacieki nowotworowe w

przymaciczach prowadzą często do

jednostronnego lub obustronnego

wodonercza. Konsekwencją jest mocznica,

będąca główna przyczyną zgonów

chorych (60%).

Rak szyjki macicy -

diagnostyka



Rozpoznanie raka szyjki macicy

składa się z dwóch elementów:



Rozpoznania histopatologicznego

ustalonego na podstawie biopsji i/lub

skrobania kanału szyjki macicy.



Ustalenia stopnia klinicznego

zaawansowania procesu

nowotworowego.



Vide tabela

Rak szyjki macicy - leczenie



Leczenie może być radykalne, oparte na

przewidywaniu całkowitego trwałego

wyleczenia przez zniszczenie tkanki

nowotworowej. Do tej grupy kwalifikuje

się chore z mniejszym stopniem

zaawansowania procesu nowotworowego.

Metodami leczenia radykalnego są:



Chirurgia



Radioterapia



Leczenie skojarzone (chirurgia i

radioterapia).

R.SZ.M. leczenie paliatywne.



W leczeniu paliatywnym zakłada się, że

proces nowotworowy zostanie

spowolniony w tych sytuacjach w których

ze względu na zaawansowanie choroby

nie można liczyć na całkowite wyleczenie.

Metodami stosowanymi u tych chorych są

radioterapia i ew. chemioterapia. Dawki

lecznicze radioterapii są z reguły

mniejsze, by nie powodowały

poważniejszych powikłań – takich jak

przetoki, krwawienia, niedokrwistość.

R.SZ.M. – leczenie objawowe



Stosuje się wyłącznie u chorych w

najbardziej zaawansowanych stadiach

procesu nowotworowego.



Nie ma ono wpływu na przebieg samego

nowotworu.

Rak szyjki macicy w ciąży



Postępowanie uzależnione jest od

zaawansowania ciąży i zaawansowania

raka.



W pierwszej połowie ciąży jest takie jak u

kobiety nie ciężarnej.



Rozpoznanie raka szyjki macicy w

połowie drugiego trymestru ciąży

nastręcza szereg trudnych problemów.

R.SZ.M. - Profilaktyka



Definicja – badanie przesiewowe

(przeglądowe, ang. screening) –

zastosowanie stosunkowo prostych i

niekosztownych testów diagnostycznych

w badaniu dużych grup ludności w celu

wykrycia wczesnych stadiów choroby.



Strategicznym celem badania

przesiewowego jest6 zmniejszenie

chorobowości – umieralności z powodu

określonej wśród poddanych tym

badaniom.

R.SZ.M. - Profilaktyka



Cel:



Wykrycie choroby w jak

najwcześniejszej fazie jej rozwoju.



Obniżenie umieralności z powodu

raka szyjki macic

R.SZ.M. - profilaktyka



Zasady funkcjonowania:



Uwarunkowania prawne prowadzenia badań

przesiewowych – zwalczanie raka szyjki macicy.



Wykonywanie badań ginekologicznych i

cytologicznych wszystkim kobietom zgłaszającym

się do poradni



Organizowanie i prowadzenie badań

profilaktycznych w formie badań masowych w celu

zapobiegania i wczesnego wykrywania

nowotworów narządu rodnego u piersi.



Leczenie stanów przedrakowych narządu rodnego.

R.SZ.M. profilaktyka cd.



Dla kobiet hospitalizowanych we

wszystkich oddziałach szpitalnych

wprowadza się badanie cytologiczne

jako powszechnie obowiązujące.



Badanie cytologiczne powinno być

wykonane u wszystkich kobiet

zgłaszających się do poradni K.

Jak jest tak dobrze, to dlaczego

jest tak źle ?



Dlaczego większość chorych na

nowotwory w Polsce rozpoczyna leczenie

w późnych okresach choroby?



Winą za późne rozpoznanie i spóźnione

podjęcie leczenia leży zarówno po stronie

pacjenta jak i lekarza albowiem:



80% chorych zgłasza się do lekarza w 7

miesięcy po zauważeniu pierwszych

objawów choroby.

Dlaczego jest tak źle cd.



55% chorych leczonych jest przez lekarzy przed

skierowaniem do leczenia onkologicznego z

niewłaściwym rozpoznaniem średnio przez 6

miesięcy.



Brak dostatecznej wiedzy sprawia, że chorzy

często zgłaszają po raz pierwszy do lekarza nie

wiedząc, że obserwowane przez nich

dolegliwości są objawami choroby

nowotworowej.



Guzek piersi, uporczywe krwawienie z dróg

rodnych – nieregularna miesiączka, krwawienie

z jelita grubego-żylaki odbytu, kaszel w raku

płuc – nieżyt oskrzeli.

Ad 2. Rak trzonu macicy



Czynniki ryzyka: otyłość, bezpłodność,

późna menopauza, cukrzyca.



Stwierdzono rodzinne występowanie raka

trzonu macicy.

Ad 2. R.TRZ. M. Objawy



Pierwszym objawem raka trzonu macicy

jest nieprawidłowe krwawienie z dróg

rodnych po menopauzie lub w jej trakcie.



Powiększenie macicy



Obfite endometrium w USG



Ropno-krwiste upławy.



Uwaga – Każda kobieta zgłaszająca się z

powodu nieprawidłowych krwawień

miesięcznych lub krwawień w okresie około

– lub pomenopauzalnych wymaga pełnego

badania w kierunku raka dróg rodnych.

Ad 2. Wątpliwości – opóźnienie

rozpoznania



1. przypuszczenie, że krwawienie jest

spowodowane przez suplementację

estrogenową, jaką otrzymuje pacjentka



2. założenie, że z zanikiem pochwy to ona

jest źródłem krwawienia



3. przyjęcie, że krwawienie pochodzi ze

śluzówki pochwy, podczas gdy jego

źródłem może być rak szyjki macicy,

pochwy lub jajnika



4. wątpliwość, czy nasilenie krwawienia

usprawiedliwia podjęcie dalszych badań.

Ad 2. Czynniki

prognostyczne



Rokowanie, a wiec i przeżywalność,

zależą od:



stopnia zróżnicowania histologicznego



zasięgu zmian w chwili postawienia

rozpoznania ( Podać stopnie klinicznego

i pooperacyjnego zaawansowania

nowotworu)



Jakości terapii



Stanu ogólnego pacjentki

Ad 2. Rozpoznanie



Frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy

macicy i kanału szyjki macicy z

rozpoznaniem histopatologicznym.



U wielu pacjentek z rozp. Raka trzonu

macicy istnieją problemy internistyczne

w doborze metody leczenia.



Wiek, otyłość, nadciśnienie, cukrzyca,

choroby nerek, ciężkie zaburzenia

krążeniowo - oddechowe

Ad 2. Leczenie



Operacyjne - z zachowaniem

aseptyki onkologicznej



Napromienianiem



Skojarzone

Ad 2. Cele kontroli po

leczeniu pierwotnym

Kontrola po leczeniu pierwotnym –

specjalistycznym – rozpoczyna się

jednocześnie z jego zakończeniem.

Główne cele zarówno kontroli po leczeniu,

jak i samego leczenia pierwotnego są

takie same:

Ochrona życia pacjentki

Poprawa komfortu życia na okres tak długi,

jak to tylko możliwe.

Zadania szczegółowe

kontroli



1. Uzyskanie pewności co do skuteczności

zastosowanego leczenia pierwotnego



2. Wykrywanie, rozpoznawanie i leczenie

skutków ubocznych leczenia pierwotnego,

a także przeciwdziałania tym skutkom



3. Rozpoznawanie i ewentualne leczenie

innych schorzeń i dolegliwości, które

towarzysza chorobie podstawowej i mogą

mieć wpływ na ostateczne rokowanie co

do przebiegu choroby

Kontrola cd.



4. Udzielanie chorej wskazówek,

informacji i porad medycznych we

wszystkich kwestiach i wątpliwościach,

które powstały po zakończeniu leczenia

pierwotnego.



5. Rehabilitacja fizyczna i psychiczna.



Należy pamiętać, że wszystkie pacjentki

po zakończonym pierwotnym leczeniu

onkologicznym powinny być traktowane

jako obarczone zwiększonym ryzykiem

nawrotu choroby nowotworowej.

Ad 3. Nowotwory jajnika



Są jednym z najtrudniejszych problemów w

onkologii ginekologicznej.



Stanowią one ok. 5,5% wszystkich

nowotworów występujących u kobiet w

Polsce i około 18% nowotworów narządów

płciowych.



Najczęściej stwierdza się je w okresie około

i po menopauzalnym ale mogą

występować w każdym wieku.



Nowotwory nabłonkowe złośliwe– raki –

stanowią 75% wszystkich guzów złośliwych

gonady żeńskiej.

Pierwotne nabłonkowe

nowotwory jajnika



Łagodne



Graniczne



Złośliwe

Nowotwory jajnika

graniczne



Guzy nabłonkowe o złośliwości

granicznej



Tumor of boderline malignancy



Tumor of low malignant potential



Casus limitans



Są to guzy o utkaniach różnorodnych pod

względem histologicznych wykładników

złośliwości. Sytuacja taka ma miejsce, gdy w

zmianie o utkaniu niezłośliwym występują

ogniska nawarstwienia komórek nabłonkowych

z jadrami o nieprawidłowej strukturze

pośredniej między utkaniem zdecydowanie

łagodnym i niekwestionowanie złośliwym.

Obszary te wykazują zwiększoną aktywność

mitotyczną. Jednakże ta grupa nowotworów nie

nacieka łącznotkankowego podścieliska.

Nowotwory te mają dobre rokowanie, jeśli są

ograniczone do jajników, jeśli zaś zmiana

przechodzi poza jajnik, to obserwuje się

znacznie wolniejszy przebieg procesu

chorobowego.

Podział kliniczny nowotworów

jajnika



Wg klasyfikacji FIGO i WHO nowotwory jajnika

dzieli się na 7 grup:



1. Nabłonkowe



2. Swoiste dla gonad



3. Pochodzące z pierwotnej komórki rozrodcze



4. Swoiste dla gonad i pierwotnej komórki

rozrodczej (gynoblastoma)



5. Pochodzące z podścieliska jajnika



6. Przerzutowe



7. Inne

Różnorodność postaci

morfologicznych jajnika



Może powodować trudności

klasyfikacyjne.



Ocena i klasyfikacja histopatologiczna

obok stanu i przebiegu klinicznego

stanowią podstawę do wyboru metod

terapeutycznych i rokowania.

Podział kliniczny nowotworów

jajnika wg. FIGO



Podział oparto na wynikach badania

klinicznego z zastosowaniem

nowoczesnych metod diagnostycznych

i oceny śródoperacyjnej (lub protokołu

operacyjnego).



W celu ustalenia stopnia

zaawansowania oraz określenia

czynników rokowniczych jak również

określenie wskazań do uzupełniającego

leczenia konieczna jest:

Ocena śródoperacyjna



Ocena zaawansowania klinicznego

dokonana przez operatora i

histopatologa wykonującego badanie

śródoperacyjne.



Umiejscowienie guza i obecność

ewentualnych nacieków.



Ocena ciągłości torebki guza.



Kontrola palpacyjna całej powierzchni

otrzewnej, a z miejsc podejrzanych

pobranie wycinków do badania h-p.

Materiał pobierany do badania

w czasie operacji



Płyn w razie obecności wodobrzusza na

obecność komórek nowotworowych



Popłuczyny z otrzewnej



Wymazy z miejsc podejrzanych



Ocena węzłów chłonnych

okołoaortalnych i biodrowych wspólnych

i ew. pobranie do badania h-p

Rola pielęgniarki w

wykrywaniu i leczeniu

nowotworów



Każda pielęgniarka ma obowiązek,

niezależnie od swojej specjalności,

uczestniczyć w społecznym programie

zwalczania nowotworów.



Przydatność pielęgniarki zależy od jej

wiadomości dotyczących patologii

nowotworów, aktualnych metod

rozpoznawania i leczenia nowotworów, a

zwłaszcza od czujności wobec

wczesnych objawów nowotworów.

Document Outline