Zmieniający się obraz choroby trzewnej

Definicja celiakii

choroba ogólnoustrojowa o podłożu immunologicznym

wywoływana przez gluten i związane z nim prolaminy u osób

predysponowanych genetycznie, charakteryzująca się

różnorodną manifestacją kliniczną, obecnością specyficznych

przeciwciał, haplotypu DQ2 lub DQ8 oraz enteropatią

GENETYKA

GLUTEN

Uszkodzenie błony śluzowej jelita
cienkiego

USZKODZENIE BŁONY ŚLUZOWEJ JELITA CIENKIEGO

Czynniki sprawcze

Czynniki genetyczne: geny HLA COELIAC1 (6p21)

geny nie-HLA COELIAC2 (5q31-33)

COELIAC3 (2q33)

COELIAC4 (19p13-1)

inne: (4q27, 1q31, 2q11-2q12, 3p21,

3q25-3q26, 6q25, 12q24)

Czynniki modyfikujące: (leki – IFN-α,

infekcje jelitowe – bakterie, wirusy,

praktyki żywieniowe niemowląt)

Czynniki wywołujące:

gliadyny i gluteniny pszenicy,

hordeiny żyta,

sekaliny jęczmienia

Epidemiologia celiakii

1: 160

osób w populacji ogólnej

(na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa)

częstość występowania celiakii oceniana na podstawie

dodatnich testów serologicznych była znacząco wyższa niż

celiakii potwierdzonej histologicznie

„

Are we not over-estimating the prevalence of coeliac disease

in the general population?”

* Biagi F i wsp. Ann Med 2010; 42(8): 557-61

Epidemiologia celiakii

w ciągu 20 lat (1978-1980 i 2000-2001) w Finlandii częstość

występowania celiakii wzrosła dwukrotnie

* Lohi S i wsp. Aliment Pharmacol 2007; 26: 1217-1225

w ciągu 3 lat (2002 i 2005) częstość występowania celiakii w

Finlandii wzrosła z 2.13% do 2.34%

* Vilppula A i wsp. BMJ Gastroenterology 2009; 9: 49-53

w ciągu 45

lat

w USA odsetek pacjentów z celiakią niezdiagnozowaną

zwiększył się ponad 4-krotnie, a ryzyko zgonu u pacjentów

niezdiagnozowanych było 4-krotnie wyższe

* Rubio-Tapia A i wsp. Gastroenterology 2009; 137: 88-93

Częstość występowania choroby

trzewnej

Polska

w grupie 3235 dzieci urodzonych w latach 1994-1997 zameldowanych w Bydgoszczy

1: 215 -

częstość występowania dodatnich testów serologicznych

1: 404 -

częstość występowania histopatologicznie potwierdzonej celiakii

* Szaflarska-Popławska A. i wsp. Med. Sci Monit 2009;15(3): 7-11

Postaci celiakii

Postać
celiakii

Objawy kliniczne

Diagnostyka
genetyczna

Diagnostyka
serologiczna

Biopsja jelita
cienkiego

klasyczna

dominują objawy
ze strony
przewodu
pokarmowego

zanik kosmków

nietypowa

dominują objawy
pozajelitowe

zanik kosmków

niema

przebieg
bezobjawowy

zanik kosmków
(stwierdzany w
czasie endoskopii
wykonywanej z
innych wskazań
lub badań
przesiewowych w
grupach ryzyka

latentna

przebieg
bezobjawowy lub
objawowy

+/-

glutenozależna
enteropatia w
jakimś momencie
życia

potencjalna

przebieg
bezobjawowy lub
objawowy

bez zmian
enteropatia
glutenozależna
możliwa w
przyszłości

Postać klasyczna choroby trzewnej –

z objawami ze strony przewodu pokarmowego

• głównie u dzieci w pierwszych latach życia, u kobiet w ciąży, u osób > 65

r.ż.

• biegunka tłuszczowa (nie musi być objawem stałym)
• utrata łaknienia
• postępujące niedożywienie, wyniszczenie
• powiększenie obwodu brzucha ( pseudoascites)
• zmiana osobowości tzw. encefalopatia celiakalna
• kryzy celiakalne
• niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza i / lub kwasu foliowego

oporna na doustne leczenie

• krzywica
• hipoproteinemia, hipoalbuminemia
• niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
• przejściowa (wtórna) nietolerancja dwucukrów

Postać nietypowa choroby trzewnej

•

objawy ze strony przewodu pokarmowego (przewlekła biegunka, ból brzucha,

spadek masy ciała, nawracające afty jamy ustnej, wymioty, zespół jelita

drażliwego, zaparcie, hiperaminotransferazemia)

•

objawy ze strony skóry (opryszczkowate zapalenie skóry = ch. D

hringa)

•

objawy ze strony układu krwionośnego (niedokrwistość z niedoboru żelaza,

niedokrwistość megaloblastyczna)

•

objawy ze strony układu rozrodczego (opóźnione dojrzewanie płciowe)

•

objawy ze strony układu nerwowego (padaczka ze zwapnieniami w mózgu lub

bez nich, migrena, depresja, ataksja)

•

inne (osłabienie mięśniowe, tężyczka, niskorosłość, osteoporoza lub

osteomalacja, hipoplazja szkliwa)

* Hill ID et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1-19

Objawy ze strony układu krwiotwórczego

•

niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie doustnymi

preparatami żelaza jest jedną z najczęstszych manifestacji celiakii (3-

9%)

•

niedokrwistość z niedoboru żelaza jest wypadkową zaburzeń

wchłaniania żelaza w dwunastnicy oraz mikrokrwawień z przewodu

pokarmowego

•

często towarzyszy jej niedobór kwasu foliowego, a u pacjentów ze

zmianami w dystalnej części jelita cienkiego również niedokrwistość

megaloblastyczna spowodowana niedoborem witaminy B12

•

skaza krwotoczna z niedoboru witaminy K rzadko daje masywne

krwawienia, ale wybroczyny, mikrokrwawienia z dróg moczowych,

przewodu pokarmowego lub dostawowe są dość częste

Objawy neurologiczne i psychiatryczne

•

padaczka

– napady częściowe potyliczne, często oporne na

leczenie przeciwpadaczkowe, z obecnością symetrycznych

korowo-podkorowych zwapnień w płatach potylicznych

•

ataksja móżdżkowa

(zaburzenia koordynacji kończyn, hipotonia

mięśniowa, drżenia mięśniowe, osłabienie odruchów) –

2.7-5.4% pacjentów

•

bóle głowy

•

polineuropatie,

neuropatie obwodowe

, miopatie

•

zaburzenia

sferze

emocjonalnej:

charakteropatia

zaburzenia

sferze

emocjonalnej:

charakteropatia

(negatywizm, obraźliwość, apatia, mniejsza cierpliwość,

wytrzymałość, poczucie mniejszej wartości)

•

zaburzenia psychiatryczne: depresja (10%)

Problemy neurologiczne

ryzyko wystąpienia padaczki u pacjentów z celiakią wynosi 2.1

ryzyko wystąpienia celiakii u pacjentów z padaczką wynosi 1.7

ryzyko wystąpienia bólów głowy u pacjentów z celiakią wynosi

3.2

2.7-5.4% pacjentów z celiakię ma ataksję móżdżkową

związek celiakii z autyzmem dyskutowany

* Lionetti E i wsp. (metanaliza) Dev Med. Child Neurol 2010; 52(8): 700-

Objawy ze strony układu rozrodczego

•

u kobiet

znaczące skrócenie okresu płodnego

(pierwsza miesiączka o 1-2 lata później, menopauza o 4 lata wcześniej)

pierwotny brak miesiączki u 1/3 pacjentek

zwiększone ryzyko poronień u kobiet nieleczonych 10-krotnie wyższe

niż u kobiet leczonych

zwiększone ryzyko martwych urodzeń, urodzeń dzieci z hipotrofią

wewnątrzmaciczną, o niskiej (OR 1.31) i bardzo niskiej (OR 1.54) masie

ciała oraz porodów przedwczesnych (OR 1.33)

brak ryzyka urodzenia dziecka z niską i bardzo niską urodzeniową masą

ciała i porodów przedwczesnych u kobiet na diecie w porównaniu z

grupą kontrolną

* Khashan AS i wsp. Hum Reprod 2010; 25(2): 528-34

niepłodność o nieustalonej etiologii (2-4%)

mechanizm autoimmunologiczny oraz niedobory mikroelementów (Fe,

Zn, Mg) oraz i/lub witamin (A, D, E, K, B12)

•

niepłodność u mężczyzn

Objawy skórne

•

opryszczkowate zapalenie skóry (choroba D

hringa)

dermatoza pęcherzowa

- jednoczesny wysiew różnych wykwitów pierwotnych (pęcherzyki,

grudki, rumienie, bąble pokrzywkowe), często ułożonych

wianuszkowato

lokalizacja

ograniczona

wyprostnych

powierzchni

lokalizacja

ograniczona

wyprostnych

powierzchni

przedramion, kolan, pośladków, błony śluzowe wolne

- świąd i pieczenie niewspółmierne do nasilenia zmian skórnych

- podstawą rozpoznania jest obecność złogów IgA w szczytach

brodawek skóry

Objawy gastrologiczne

ryzyko wystąpienia dodatnich IgA-EmA lub IgA-tTG oraz

potwierdzonej

histopatologicznie

celiakii

pacjentów

potwierdzonej

histopatologicznie

celiakii

pacjentów

spełniających kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego

było 2.94 i 4.34-krotnie wyższe aniżeli w grupie kontrolnej bez

IBS

* Ford AC i wsp. Arch Intern Med. 2009, 169(7): 651-8 (metaanaliza)

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

•

bóle pojedynczego stawu lub uogólnione bóle stawowe,

osteomalacja, złamania kości

•

tężyczka lub jej równoważniki

•

osteoporoza

•

mechanizm: upośledzone wchłanianie wapnia i witaminy D3

prowadzi do kompensacyjnego wzmożonego wydzielania

parathormonu i wtórnej nadczynności przytarczyc

Osteoporoza

•

u nowo zdiagnozowanych pacjentów osteoporoza jest

stwierdzana u 28% w krzyżowo-lędźwiowym odcinku kręgosłupa

i 15% w kości udowej

•

częstość występowania celiakii u pacjentów z osteoporozą

wynosi

1.5-3%

•

ryzyko złamań kości jest dwukrotnie wyższe aniżeli w populacji

ogólnej (40% w 70 r.ż.)

•

po zastosowaniu diety bezglutenowej gęstość kości wzrasta

zwłaszcza w pierwszym roku leczenia, ale u osób dorosłych

nigdy nie wraca do normy

Ubytki szkliwa zębowego

•

ubytki szkliwa zębowego częstsze u dzieci z celiakią aniżeli w

grupie kontrolnej (87% versus 33%) i podobnie częste u osób

dorosłych jak w grupie kontrolnej (32% versus 29%)

* Cheng J i wsp. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 191-194

Ryzyko powikłań infekcyjnych

15 325 pacjentów z celiakią

14 494 osób hospitalizowanych

nieznacznie zwiększone ryzyko posocznicy, wyższe w przypadku etiologii

pneumokokowej u dzieci u dorosłych z celiakią

* Ludvigsson i wsp. Gut 2008; 57: 1074-80

18 928 pacjentów z celiakią

zwiększone ryzyko infekcji pneumokokowej u pacjentów z celiakią

* Thomas HJ i wsp. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 624-628

29 008 pacjentów z celiakią (3 wg Marsha), 13 200 pacjentów z zapaleniem

(1-2 wg Marsha), 224 114 osób populacji ogólnej

zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu grypy pacjentów z celiakią

(HR=2.1), zwłaszcza dzieci (HR=2.5) oraz pacjentów z zapaleniem

(HR=1.9)

* Mǻrild K i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(11): 2465-73

Stan odżywienia

679 pacjentów z histopatologicznie potwierdzoną celiakią

32% miało nadwagę lub otyłość

wzrost BMI po włączeniu diety bezglutenowej

z 24 do 24.6 (p<0.001)

* Kabbani TA i wsp. Aliment Pharmacol Ther 2012;
35(6): 723-9

Postać niema choroby trzewnej

Grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na celiakię:

Grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na celiakię:
•

cukrzyca typu 1 (5-8%)

•

autoimmunologiczne zapalenie wątroby

•

autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (5%)

•

zespół Downa (5-12%)

•

zespół Turnera (4-8%)

•

zespół Williamsa (8%)

•

niedobór IgA (2-8%)

•

krewni pierwszego stopnia (1:6 krewnych w pierwszej i

1:20 krewnych w drugiej linii pokrewieństwa)

Grupy dzieci i dorosłych, u których

należy wykonać

testy

serologiczne w kierunku celiakii

• przewlekła lub nawracająca biegunka
• niedobór masy ciała lub zahamowanie wzrastania (u dzieci)
• przewlekłe lub niewyjaśnione objawy gastrologiczne, w tym

nudności i wymioty, nawracające bóle brzucha i wzdęcia

• przewlekłe zmęczenie (‘tired all the time’)
• nagły lub niewyjaśniony spadek masy ciała
• niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza

lub inna

• autoimmunologiczna choroba tarczycy
• opryszczkowate zapalenie skóry
• zespół jelita drażliwego
• cukrzyca typu 1
• krewni pierwszego stopnia

(rodzice, rodzeństwo, dzieci)

Grupy dzieci i dorosłych, u których

należy rozważyć

wykonanie testów serologicznych w kierunku celiakii

•

choroba Addisona

•

aftowe zapalenia jamy ustnej

•

defekty szkliwa zębowego

•

autoimmunizacyjne choroby wątroby

•

przewlekła hipertransaminazemia o nieustalonej etiologii

•

autoimmunizacyjne zapalenie mięśnia sercowego

•

przewlekła małopłytkowość

•

depresja lub choroba dwubiegunowa

•

zespół Downa

•

padaczka

•

polineuropatia

•

złamania patologiczne kości

•

choroba metaboliczna kości

•

mikroskopowe zapalenie jelita grubego

•

przewlekłe lub niewyjaśnione zaparcia

•

sarkoidoza

•

zespół Sjögrena

•

zespół Turnera

•

niewyjaśnione łysienie

•

niewyjaśnione obniżenie płodności

•

nawracające poronienia

•

brak miesiączki

•

chłoniak

Wskazania do d

Wskazania do diagnostyki w kierunku celiakii

grupa 1. dzieci i młodzież z dolegliwościami i objawami
klinicznymi sugerującymi celiakię
- przewlekła i nawracająca biegunka
- nudności lub wymioty
- przewlekły ból brzucha
- wzdęcie brzucha
- przewlekłe zaparcie stolca
- niedobór lub spadek masy ciała
- zahamowanie wzrostu
- opóźnienie dojrzewania
- pierwotny brak miesiączki
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- przewlekłe zmęczenie
- nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej
- opryszczkowate zapalenie skóry
- patologiczne złamania kości (osteopenia/osteoporoza)
- nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych wątroby

Rozważ:

-fałszywie (+) serologia

-fałszywie (-) biopsja

-celiakia potencjalna

-poszerzona diagnostyka
HLA (serologia/ biopsja )

Rozważ:

Rozważ:
- fałszywie
(+) anty-TG2

biopsja jelita cienkiego

EMA (-)

HLA (-)

EMA

(+)

HLA (-)

EMA (+)

HLA (+)

anty-TG2 i całkowite

IgA

anty –

TG2(+)

Celiakia

wykluczo

Przekaż do

gastroenterologa

Rozważ

dalszą diagnostykę

jeśli:

-niedobór IgA

-wiek < 2 r. ż.

-niska podaż glutenu

-leki

-ciężkie objawy

-choroby związane z celiakią

Rozważ:

Rozważ:
- fałszywie (-)
HLA
- biopsję

Dieta

bezglutenowa
+ monitorowanie

Dieta

bezglutenowa
+ monitorowanie

CELIAKI

Wskazania do d

Wskazania do diagnostyki w kierunku celiakii

grupa 2. bezobjawowe dzieci i młodzież z grupy zwiększonego
ryzyka zachorowania na celiakię
- cukrzyca typu 1
- zespół Downa
- autoimmunologiczna choroba tarczycy
- zespół Turnera
- zespół Williamsa
- selektywny niedobór IgA
- autoimmunologiczna choroba wątroby
- krewni pierwszego stopnia

Jeśli u pacjenta zostaną stwierdzone wcześniej niewykryte

objawy choroby typu niedokrwistość z niedoboru żelaza lub

hipertransaminazemia pacjent powinien być diagnozowany

zgodnie z algorytmem postępowania dla pacjentów

objawowych.

Diagnostyka pacjenta z grup ryzyka

- dla rozpoznania celiakii wykonanie biopsji jelita cienkiego jest
obligatoryjne ze względu na częsty fałszywie dodatni wynik
testów serologicznych

- dla uniknięcia niepotrzebnych biopsji u bezobjawowych
pacjentów z genetycznym ryzykiem celiakii i podwyższonym
poziomem anty-tTG2 < 3GGN należy oznaczyć anty-EmA, a
następnie wykonać biopsję jelita cienkiego lub powtarzać testy
serologiczne co 3-6 miesięcy

- u pacjenta z HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8 bez anty-TG2 badania
serologiczne powinny być powtarzane co 2-3 lata, ponieważ
celiakia może rozwinąć się później

Wartość różnych testów serologicznych w celiakii u dzieci

- 1876 pacjentów z celiakią, 1234 osób z grupy kontrolnej

- IgAEmA: czułość ≥ 90%; swoistość 98.2%

- IgA-tTG2: czułość ≥ 90%; swoistość ≥ 90%

- IgA-DPG: czułość 80.7%; swoistość 95.1%

* Giersiepen K et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(2): 229-41

(baza Medline i Embase w latach 2004-9.2009)

Badania serologiczne w celiakii

- anty-tTG2 w klasie IgA i IgG mogą być oznaczane we krwi przy
użyciu ELISA, metody radioimmunologicznej RIA lub innych z
wykorzystaniem oczyszczonej lub rekombinowanej TG2 lub
tkanek zawierających TG2

- najczęściej materiałem do badań jest surowica, rzadziej pełna
krew

- przy interpretacji wyniku należy brać pod uwagę całkowity
poziom IgA w surowicy, wiek pacjenta, podaż glutenu oraz
stosowane leki immuno-supresyjne

- dla pacjentów z prawidłowym poziomem surowiczych IgA
oznaczamy przeciwciała w klasie IgA

- jako test serologiczny pierwszego wyboru rekomenduje się
oznaczenie IgA-TG2

Badania serologiczne w celiakii

- u dzieci do 2 r.ż. IgGDPG, IgAtTG i IgAEmA mają wysoką
czułość (≥0.96), wysoką swoistość (≥0.86) oraz wysoką
pozytywną wartość predykcyjną
- oznaczenie IgA-AGA lub IgG-AGA nie jest przydatne w
diagnostyce małych dzieci

* Richter T et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 13 (w trakcie
publikacji)

rola anty-DGP w diagnostyce u małych dzieci <2 roku życia

wymaga dalszych badań, choć nieliczne dane sugerują ich
wyższą czułość w porównaniu do anty-EmA i anty-TG2

Przyczyny braku IgAEmA u pacjentów z celiakią

• niedobór IgA (10-16x częściej aniżeli w populacji ogólnej, 10% pacjentów

z celiakią ma niedobór IgA, 15% pacjentów z niedoborem IgA ma

celiakię)

• chorzy poniżej 3 r.ż.

• zbyt krótki okres prowokacji glutenem lub leczenie dietą bezglutenową

przez 1-3 miesiące

• mniej zaawansowane zmiany histopatologiczne (33% z Marsh 3a)

• „leniwcy immunologiczni”

• bardzo wysokie miano IgAEmA

• postać celiakii bez IgAEmA i IgGEmA i manifestująca się serologicznie w

IgG

Badania genetyczne w celiakii

- w grupie 1008 pacjentów rasy białej

88% -

HLA-DQ2-dodatni

6% -

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-dodatni

5.6% -

half-HLA-DQ2- dodatni (DQA1*05 lub DQB1*02)

0.4% -

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-ujemni

- ujemny wynik HLA-DQ2 i HLA-DQ8 praktycznie wyklucza

celiakię

*Karell K et al. Hum Immunol 2003;64:469-477

Biopsja jelita cienkiego

- kapsułka ssąca Watsona, Crosby’ego-Kuglera i inne

- biopsja endoskopowa

Standardem jest pobranie przynajmniej 1 bioptatu z

opuszki XII-cy i przynajmniej 4 bioptatów z drugiej lub

trzeciej części dwunastnicy i ocena histopatologiczna w

klasyfikacji Marsh-Oberhuber (ESPGHAN 2012)

Histopatologiczne kryteria diagnostyczne

choroby trzewnej

• wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych, zwłaszcza z

receptorem / - pierwszy i najbardziej czuły wskaźnik
choroby trzewnej

(norma: 6-10 limfocytów na 100 komórek nabłonka)

• hiperplazja krypt

(norma: stosunek długości kosmków jelitowych do głębokości

krypt - 4-5 : 1)

• zanik kosmków częściowy (skrócenie kosmków), subtotalny

(nasilony zanik kosmków), całkowity (płaska błona śluzowa)

Zmodyfikowana klasyfikacja Marsha

Rozpoznanie celiakii jest pewne, gdy stwierdza się zmiany histopatologiczne
typu 2 i 3 według Marsha (ESPGHAN 2012)
Limfocytoza śródnabłonkowa – > 25 limfocytów śródnabłonkowych na 100
komórek nabłonka (ESPGHAN 2012)

IEL

Krypty

Kosmki

Typ 0

<40

Prawidłowe

Typ 1

>40

Prawidłowe

Typ 2

>40

Hipertroficzne

Prawidłowe

Typ 3a

>40

Hipertroficzne

Łagodny zanik

Typ 3b

>40

Hipertroficzne

Wyraźny zanik

Typ 3c

>40

Hipertroficzne

nieobecne

Typ 4

<40

prawidłowe

nieobecne

Biopsja jelita cienkiego

- konieczność pobierania przynajmniej jednego bioptatu z

opuszki dwunastnicy, zwłaszcza u dzieci ze względu na

możliwość izolowanej lokalizacji opuszkowej

- 7-10% dzieci ma zmiany mikroskopowe ograniczone do

opuszki dwunastnicy

* Hopper AD i wsp. Endoscopy 2008; 40: 219-224

* Mangiavillano B i wsp. Gastrointest Endosc 2010; 72(3): 564-8

Endoskopowe markery celiakii

- spłaszczenie, całkowity zanik lub zmniejszenie liczby fałdów okrężnych

(czułość – 47-88%, swoistość – 83-98%)

- wyżłobienie brzegów fałdów okrężnych

(czułość – 6-44%, swoistość – 94-100%)

- mozaikowatość błony śluzowej

(czułość – 12%, swoistość – 100%)

- widoczny rysunek naczyniowy

- powierzchowne nadżerki w części zstępującej dwunastnicy

* Olds G i wsp. Gastrointestinal Endo 2002; 56: 407- 415

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

(refractory coeliac disease, RCD)

nawracające lub przetrwałe objawy upośledzonego

wchłaniania jelitowego i zanik kosmków jelitowych pomimo

ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej przez co najmniej

6-12 miesięcy po wykluczeniu innych przyczyn braku

odpowiedzi na leczenie i choroby nowotworowej

0.7 (Wielka Brytania) -1.47% (USA) dorosłych pacjentów z

celiakią, pojedyncze przypadki u dzieci

pomocne są badania genetyczne (HLADQ2 lub DQ8)

dodatnie badania serologiczne tylko u 19-30% pacjentów

(pomimo ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej)

konieczne wykluczenie EATL lub adenocarcinoma jelita

cienkiego

* Rubio-Tapia A i wsp. Gut 2010; 59: 547-557

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

(refractory coeliac disease)

Typ 1

– często współistnieje z innymi chorobami

autoimmunologicznymi, dobrze odpowiada na leczenie

immunosupresyjne (TPN, prednizon, budesonid, azatiopryna,

cyklosporyna, infliksimab, alemtuzumab – antyCD52, kladribina,

przeszczep komórek macierzystych), niskie (choć wyższe u

pacjentów z niepowikłaną celiakią) ryzyko rozwoju chłoniaka EATL,

śmiertelność nieznacznie wyższa aniżeli w populacji ogólnej

Typ 2

– nie odpowiada na leczenie immunosupresyjne, ryzyko

rozwoju chłoniaka EATL 37-60-80% w ciągu 5 lat, pięcioletnie

przeżycie 40- 58%

*Rubio T i wsp. Gastroenterology 2009; 136: 352-3
*Malamut G i wsp. Gastroenterology 2009; 136: 99-107

Powikłania nieleczonej choroby trzewnej

wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego

(wysoka śmiertelność związana z

niedrożnością, krwawieniem, perforacją)

EATL (enteropathy-associated T-cell lymphoma)

–

najczęściej obejmuje proksymalną część jelita cienkiego;

najczęściej dotyczy mężczyzn > 60 r.ż.

makroskopowo rozlane granulowanie błony śluzowej z owrzodzeniami,

zwężeniami i ryzykiem perforacji

diagnostyka: endoskopia kapsułkowa, enteroskopia, enterografia TK lub

MRI, PET

2-letnie przeżycie – 15-20%

gruczolakorak jelita cienkiego

hiposplenizm

(wzrost ryzyka auto-

immunizacji i posocznicy

pneumokokowej)

* Di Sabatino i wsp. Lancet 2009; 373: 1480-1493

Powikłania nieleczonej celiakii

- 28 882 pacjentów z celiakią (Marsh 3)

w pierwszym roku po ustaleniu rozpoznania celiakii 5.95-

krotnie wyższe ryzyko wystąpienia raka przewodu

pokarmowego (95% CI 4.69-14.0)

od 2 roku po rozpoznaniu celiakii brak istotnie (1.07)

zwiększonego ryzyka wystąpienia raka przewodu

pokarmowego (95% CI, 0.93-1.23)

* Elfström P i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(1): 30-6

Powikłania nieleczonej celiakii

zwiększone ryzyko ogólnej śmiertelności u pacjentów z celiakią

(OR 1.24;

(OR 1.24; 95% CI 1.19-1.30)

- zwiększone ryzyko chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z celiakią

(OR 2.61; 95% CI 1.02-6.36)

- zwiększone ryzyko chłoniaka nieziarniczego T-komórkowego u pacjentów z

celiakią (OR 15.84; 95%CI 7.85-31.94)

* Tio M et al. Aliment Pharmacol 2012; 35(5): 540-51 (metaanaliza
bazy danych Medline, Pubmed, Embase, Current Contents Connect
do 4.01.2012)

Leczenie choroby trzewnej

•

dieta bezglutenowa polegająca na wyeliminowaniu z jadłospisu

wszystkich produktów z pszenicy, żyta, jęczmienia – przez całe

życie

•

w ostrej fazie choroby stosuje się również dietę niskolaktozową,

suplementację witaminami A, D, E, K, magnezem, żelazem,

kwasem foliowym, selenem.

Leczenie choroby trzewnej

produkty dozwolone
przetwory ze zbóż naturalnie bezglutenowych: ryżu, kukurydzy, gryki,

prosa;
mąka ryżowa, kukurydziana, skrobia kukurydziana, mąka

ziemniaczana, tapioka, mąka sojowa;
chleb i bułki bezglutenowe; skrobia pszenna;
ryż, płatki ryżowe, kaszki ryżowe błyskawiczne;
płatki kukurydziane, chrupki kukurydziane;
kasza gryczana, jaglana, ciasteczka, słodycze bezglutenowe;
wszystkie produkty oznaczone symbolem „przekreślony kłos”

produkty zabronione
przetwory z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa;
bułki, chleb zwykły, chleb razowy, pieczywo chrupkie;
zwykłe makarony, kaszka manna, kasza jęczmienna;
pęczak, płatki owsiane;
ciastka, herbatniki;
słodycze zawierające mąkę pszenną

Leczenie choroby trzewnej

Bezpieczna dawka glutenu - 10 mg/24h

szkodliwa dawka glutenu - 50 mg/24h

* Catassi C i wsp. Am J Clin Nutr 2007; 85: 160-166

Bezpieczna dawka glutenu dla większości chorych –

50-100 mg/24h

* Stern A i wsp. Eur J Gastroenterol 2001; 13: 741-747

Produkty bezglutenowe < 20 ppm (<20 mg/kg)

Produkty o niskiej zawartości glutenu < 100 ppm (<100 mg/kg)

* Hill ID i wsp. J Ped Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-9

* Rozporządzenie (nr 41/2009) z dnia 20.01.2009 dotyczące składu i etykietowania

środków spożywczych odpowiednich dla osób nietolerujących glutenu

Leczenie choroby trzewnej

Przestrzeganie diety bezglutenowej jest często trudne ze względu na:

utrudniony dostęp do zalecanych produktów żywnościowych (brak

sklepów z żywnością bezglutenową, brak możliwości finansowych

dla urozmaicenia diety zakupami bezglutenowych produktów

zastępczych)

dodawanie glutenu do produktów pozornie bezglutenowych jako

polepszacz” smaku, konsystencji, zapachu, dodatek do lodów lub

powłoka chroniąca owoce przed wysychaniem

możliwe zanieczyszczenie produktów bezglutenowych glutenem w

procesie produkcji lub

przechowywania

postępujące „zmęczenie” dietą

Leczenie celiakii

241 dorosłych z celiakią potwierdzoną histopatologicznie

82% - remisja kliniczna

34% - remisja histologiczna po 2 latach leczenia

66% - remisja histologiczna po 5 latach leczenia

* Rubio-Tapia A i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(6): 1412-1420

284 dorosłych z celiakią potwierdzoną histologicznie

80% - poprawa histologiczna

35% - remisja histologiczna po 1-4.8 latach

* Hutchinson JM i wsp. QJM 2010, 103: 511-7

szybsza poprawa u pacjentów starszych i z mniej nasilonymi zmianami histologicznymi w

momencie rozpoznania

Leczenie choroby trzewnej

•

ALV003 - podawana doustnie mieszanina dwóch proteaz, które w żołądku degradują gluten pokarmowy

dawka 100 mg ALV003 degraduje 75

10%

dawka 300 mg ALV003 degraduje 88

5% z 1 g glutenu

* Siegel M i wsp. Dig Dis Sci 2012; 57(2): 440-50

•

Kopolimer P (HEMA-co-SS) – podawany doustnie wiąże gluten pokarmowy zmniejszając trawienie

glutenu i tworzenie toksycznych peptydów

inkubacja kopolimeru z bioptatami błony śluzowej jelita cienkiego pacjentów z celiakią w obecności

gliadyny powodowała obniżoną sekrecję TNF-

* Pinier M i wsp. Gastroenterology 2012; 142(2): 316-25

Monitorowanie pacjenta z celiakią

- monitorowanie polegać powinno na obserwacji klinicznej i ocenie wyników tych samych testów serologicznych
(anty-tTG)

- czas normalizacji wyników testów serologicznych zależy od poziomu wyjściowego, ale zazwyczaj następuje po
upływie 12 miesięcy stosowania diety bezglutenowej

- kontrolna biopsja jelita cienkiego nie jest

zalecana, jeśli pacjent spełnia kryteria

diagnostyczne celiakii

Prowokacja glutenem

- wskazana, gdy rozpoznanie celiakii jest wątpliwe

- powinna być poprzedzona badaniem genetycznym i biopsją jelita cienkiego

- powinna być odradzana przed 5 r.ż. oraz w czasie dojrzewania, chyba że badanie genetyczne
jest ujemne, a dieta bezglutenowa została zalecona bez odpowiednich badań

- dzienna podaż glutenu powinna być zbliżona do normalnej podaży glutenu (około 15g/24h)

- powinna być monitorowana przy użyciu testów serologicznych (przeciwciała anty-tTG)

- w razie ujemnych wyników testów serologicznych biopsję jelita cienkiego należy rozważyć po
upływie 2 lat

Document Outline