Udar – apoplexia, ictus, insultus

Literatura

•

Szczudlik A., Członkowska A., Kwieciński H., Słowik
A.:

Udar mózgu.

Wydawnictwo UJ, Kraków 2007

•

Wytyczne European Stroke Association (EUSI),
American Stroke Association (ASA), American Heart
Association (AHA):

strony www, Neurologia i

Neurochirurgia Polska, Medycyna Praktyczna,
Stroke

•

Czaja E.:

Pacjent po udarze niedokrwiennym mózgu.

W: Kózka M., Płaszewska – Żywko L. (red.): Modele
opieki pielęgniarskiej nad chorym dorosłym. PZWL,
Warszawa 2010

Udar – apoplexia, ictus, insultus

def. WHO
zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym

wystąpieniem

ogniskowego (a czasem uogólnionego)

zaburzenia czynności

mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż

24 godziny

i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.

UDARY

niedokrwienne krwotoczne

insultus ischemicus insultus

haemorrhagicus

• TIA – przejściowe niedokrwienie < 24 h
• RIND – udar odwracalny (objawy trwają > 24

TIA RIND Udar dokonany

objaw
y

czas

EPIDEMIOLOGIA

 ok.75 000 zachorowań rocznie
 trzecia co do częstości przyczyna zgonów
 najczęstsza przyczyna inwalidztwa
 śmiertelność – 10 - 30 % w ciągu pierwszych 3

tygodni

• w Polsce duża śmiertelność ze względu na

obciążenie chorobami dodatkowymi (układu
krążenia i oddechowego)

OBJAWY

  niedowłady lub porażenia połowicze,
  połowicze zaburzenia czucia,
  niedowład twarzowo – językowy,
  zaburzenia przytomności,
  zaburzenia wyższych czynności nerwowych

(afazja, apraksja, zespół zaniedbywania
połowiczego),

  zaburzenia psychiczne,
  zaburzenia czynności zwieraczy,
  zaburzenia wegetatywne.

OCENA LOKALIZACJI UDARU

NIEDOKRWIENNEGO

Zaburzenia krążenia mogą dotyczyć:

• Krążenia przedniego (tt. szyjne wewnętrzne)
• Krążenia tylnego (tt. kręgowo – podstawne)
• Całe mózgowie

KLASYFIKACJA OXFORDSHIRE (OCSP)

TYP UDARU

Występowa

nie

Ukrwoto

cznienie

Zespół kliniczny zawału w całym
przednim kręgu unaczynienia

(TACI)

17%

25%

Zespół kliniczny zawału w części
przedniego kręgu unaczynienia
(PACI)

34%

Zespół kliniczny zawału
lakunarnego (LACI)

25%

Zespół kliniczny zawału w tylnym

kręgu unaczynienia (POCI)

24%

10%

NIEMODYFIKOWALNE

CZYNNIKI RYZYKA

• wiek – powyżej 50 r.ż.
• płeć męska
• rasa czarna i latynosi
• dodatni wywiad w kierunku

występowania udaru w rodzinie

MODYFIKOWALNE

CZYNNIKI RYZYKA

NACZYNIOWE
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• zaburzenia lipidowe
• migotanie przedsionków
• miażdżyca tętnic szyjnych
• TIA lub udar w przeszłości

MODYFIKOWALNE

CZYNNIKI RYZYKA

BEHAWIORALNE
• palenie tytoniu
• nadużywanie alkoholu
• mała aktywność fizyczna
• otyłość / zespół metaboliczny

PROFILAKTYKA UDARU MÓZGU

PROFILAKTYKA PROFILAKTYKA

PIERWOTNA WTÓRNA

PROFILAKTYKA PIERWOTNA

DOTYCZY PACJENTÓW

KTÓRZY NIE PRZEBYLI TEJ CHOROBY

• jej celem jest obniżenie ryzyka zachorowania

w grupie osób bez objawów choroby

• jej istotą jest wpływ na tzw.

MODYFIKOWALNE CZYNNIKI RYZYKA

PROFILAKTYKA WTÓRNA

DOTYCZY PACJENTÓW

ZAGROŻONYCH CHOROBĄ PO RAZ KOLEJNY

jej celem jest niedopuszczenie do wystąpienia
ponownego udaru
jej istota zawiera się w zaleceniach ekspertów
Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia
Udaru Mózgu:
zmiana trybu życia i leczenie czynników ryzyka
leczenie antyagregacyjne
leczenie przeciwzakrzepowe
leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych

CZAS = MÓZG

Szybka diagnostyka

Hospitalizacja i podjęcie leczenia

Zmniejszenie rozprzestrzeniania się ogniska

niedokrwienia

SUKCES

TERAPEUTYCZNY

ORGANIZACJA OPIEKI

Zalety opieki w wyspecjalizowanym oddziale

udarowym:

• mniejsza śmiertelność

• jest rodzajem prewencji wtórnej udaru poprzez:



sprawniejszą opiekę,



intensywne i uzasadnione leczenie,



efektywną i podjętą we właściwym czasie
rehabilitację.

CELE WCZESNEGO POSTĘPOWANIA

• podtrzymanie funkcji życiowych,
• klasyfikacja udaru, ustalenie etiologii,
• zapobieganie pogarszaniu się stanu zdrowia (I

i II doba),

• określenie wskazań do leczenia

trombolitycznego,

• podjęcie rehabilitacji,
• wczesna korekta czynników ryzyka,
• wdrożenie prewencji wtórnej,

CELE WCZESNEGO POSTĘPOWANIA c.d.

• zapobieganie powikłaniom udaru

niedokrwiennego:

 obrzękowi mózgu i wzmożonemu

ciśnieniu śródczaszkowemu,

 napadom drgawkowym,
 ukrwotocznieniu ogniska zawałowego

ZASADY POSTĘPOWANIA

• pacjent powinien być przyjęty do szpitala w

ciągu 1 – 2 godzin po wystąpieniu objawów,

• podstawowa diagnostyka dostępna

całodobowo to: CT głowy, EKG, badania
biochemiczne, ultrasonografia dopplerowska,

• monitorowanie przez pierwszą dobę

podstawowych parametrów: CTK, EKG,
oddech, gazometria.

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W OKRESIE

WCZESNYM

•

zapewnienie drożności dróg oddechowych i
właściwej wentylacji,

•

kontrola skuteczności wentylacji poprzez
gazometrię

nie należy rutynowo podawać tlenu !

•

określenie zaburzeń połykania i zapobieganie
zachłyśnięciu – ustalenie sposobu karmienia i diety,

•

bilans płynów i podaż ok. 1500 – 2000 ml / dobę,

•

ocena funkcji zwieraczy, w razie potrzeby
cewnikowanie

i ochrona przed zakażeniem dróg moczowych,

 ułożenie pacjenta zapobiegające upadkowi i

przykurczom,

 regularna zmiana pozycji,
 rozpoznanie dodatkowych schorzeń,
 zapobieganie zakrzepicy – pończochy elastyczne,

heparyna

 utrzymanie właściwego poziomu glukozy,
 zwalczanie podwyższonej temperatury ciała,
 zwalczanie infekcji
 zwalczanie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego,
 ostrożne obniżanie podwyższonego ciśnienia

tętniczego,

 wsparcie informacyjne i emocjonalne chorego i jego

rodziny.

ZADANIA PIELĘGNIARKI W ODDZIALE

UDAROWYM

• koncentrowanie się na stanie odżywienia i nawodnienia

pacjenta,

• ochrona dróg oddechowych przed zakażeniem,

zachłystowym zapaleniem płuc,

• ochrona przed zakażeniem dróg moczowych,
• monitorowanie poziomu glukozy i hematokrytu,
• częsta zmiana pozycji pacjenta,
• wczesne uruchamianie pacjenta, zastosowanie pończoch

elastycznych,

• kontrola temperatury ciała, tętna i ciśnienia tętniczego,
• empatyczny i syntoniczny kontakt z pacjentem i jego

rodziną.

Skale
uszkodzenia

•Scandinavian Stroke Scale (SSS)
•NIHSS
•Skala uszkodzenia „Repty”
•Skala Orgogozo
+ GCS !!!

Wydolność
funkcjonalna

•Skala „Repty”
•Indeks Barthel
+ ryzyko
odleżyn !!!

Depresja

•Inwentarz Becka
•Skala Samooceny Depresji Zunga
•HADS
•Montgomery - Asberg

Funkcje
poznawcze

MMSE !!!

Inne

SOC – 29, BSSS, Arkusz Kategoryzacji
Chorych,
SF – 36, SIP, WHOQOL

Leczenie swoiste udaru

Leczenie trombolitycze
• zastosowanie rt-PA (rekombinowany tkankowy

aktywator plazminogenu)

• zmniejszenie ryzyka zgonu lub niepełnosprawności

po 3 miesiącach o 13%, efekt utrzymuje się do roku

• ryzyko krwotoku śródmózgowego
• obecnie nie stosuje się streptokinazy
• najczęściej dożylne,
• dotętnicze – rzadko, tylko w niedrożności dużych

tętnic

• Najważniejsze kryteria włączenia do trombolizy

 wiek >18 lat,
 klinicznie rozpoznany udar niedokrwienny z dużym

deficytem,

 wykluczenie krwotoku w CT lub MRI,
 czas od wystąpienia objawów nie dłuższy niż 4,5

godz.

 czas trwania objawów > 30 min.; różnicowanie udaru

z omdleniem, hipoglikemią, migreną, padaczką

 ciśnienie tętnicze < 185/110 mmHg
 glikemia >2,77 mmol/l i <22,15 mmol/l

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

I. Stan zagrożenia życia
Przyczyna:
Powikłania udaru w okresie wczesnym:

 obrzęk mózgu,
 zaburzenia kardiologiczne (niewydolność

krążenia)

• hipertermia

Postępowanie:
• ułożenie pacjenta z uniesieniem głowy pod

kątem 30 stopni,

• podawanie leków osmotycznie czynnych - 20%

Mannitol,

• podawanie diuretyków – Furosemid,
• prowadzenie bilansu płynów,
• obserwacja stanu przytomności – skala

Glasgow,

• bieżąca ocena neurologiczna – nasilenie

zaburzeń ruchowych,

• monitorowanie parametrów życiowych i

dokumentowanie ich w karcie obserwacyjnej

• obserwacja wydolności oddychania, gazometria (w

razie konieczności sztuczna wentylacja),

• pomiar poziomu glukozy i elektrolitów – tendencja

do hiperglikemii i hiponatriemii,

• w razie podwyższonej temperatury – ochładzanie

fizykalne, farmakoterapia, temperatura na sali nie
powinna przekraczać 18 stopni

• obserwacja w kierunku zakażenia dróg

oddechowych i moczowych,

• zapobieganie infekcji dróg oddechowych i

moczowych.

Kiedy obniżamy ciśnienie tętnicze?

Udar
niedokrwien
ny

Udar
krwotoczny

Leczenie
trombolitycz
ne

skurczowe

<220

<180

<160 gdy nie

nadciśnienia w

wywiadzie

<185

rozkurczowe

<120

<105

<95

gdy nie

nadciśnienia w

wywiadzie

<110

Kiedy obniżamy gorączkę?

Podwyższona temperatura może być wynikiem:
 uszkodzenia mózgu – hipertermia ośrodkowa
 infekcji (często zapalenie płuc)

Leki p/gorączkowe - gdy temperatura ciała jest >

37,5

Zalecany jest paracetamol, a w przypadku wysokiej

gorączki także ochładzanie fizykalne

Nawadnianie – dodatkowe 0,5 l na każdy 1

C gorączki !

II. Zaburzenia odżywiania

Przyczyna:
• zaburzenia przytomności i/lub dysfagia
• utrata wody z powodu gorączki, diurezy

osmotycznej, odsysania wydzieliny z dróg
oddechowych

• zaburzenia elektrolitowe („zespół utraty soli”)
• wzrost zapotrzebowania energetycznego

(zaburzenia ruchowe, drgawki, prężenia,
hipertermia)

Postępowanie:
• nawadnianie pacjenta (2000-2500 ml /dobę)

każdy wzrost temperatury o 1 stopień powoduje

utratę 500 ml wody /dobę

• dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii

(węglowodany z insuliną, kontrola glikemii) oraz
białka (0,8 - 1,6 g/ kg)

pacjent gorączkujący i z prężeniami może

potrzebować

nawet 5000 kcal/dobę

• w kolejnych dobach podawanie diety

przemysłowej przez zgłębnik (np. Nutrison
Standard lub Nutrison Energy)

• obserwacja tolerancji diety

• ocena zaburzeń połykania
• u pacjentów przytomnych podejmowanie prób

żywienia doustnego

• w przypadku dysfagii:

podawanie pokarmów o konsystencji papkowatej
obecność przy chorym w trakcie jedzenia
po posiłku kontrola zalegania pokarmu w jamie

ustnej

w razie dużych zaburzeń połykania utrzymanie

zgłębnika a w okresie późniejszym rozważenie
wykonania PEG

Niezależnie od stanu pacjenta zawsze należy pamiętać

o toalecie jamy ustnej

Glikemia

• oznaczenie poziomu glukozy we krwi u

każdego chorego

• udarowi często towarzyszy hiperglikemia

(nawet u osób bez rozpoznanej cukrzycy)

• nie należy rutynowo podawać płynów

zawierających glukozę

• poziom glukozy >8,3 mmol/l jest wskazaniem

do insulinoterapii

• dawka insuliny powinna być ustalana na

podstawie profilu glikemii

• najlepsze wyniki leczenia udaru obserwuje się

u osób z normoglikemią (4,4 – 6,1 mmol/l)

III. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z

obniżoną aktywnością ruchową lub z
unieruchomieniem:

Przyczyna:



zaburzenia przytomności,



niedowłady lub porażenia,



zaburzenia napięcia mięśniowego.

Postępowanie:

•

usprawnianie przyłóżkowe, toaleta
przeciwodleżynowa

•

ułożenie przeciwstawne do tendencji przykurczowej
w kończynach,

•

leczenie przeciwzakrzepowe – pończochy elastyczne,
heparyna

IV. Brak możliwości lub trudności w zgłaszaniu

potrzeb

Przyczyna:

•

zaburzenia przytomności,

•

zaburzenia mowy (afazja)

Postępowanie:
Zapewnienie komfortu psychicznego i bezpieczeństwa
poprzez:



informowanie o wykonywanych czynnościach,



porozumiewanie się z pacjentem dostosowane do
rodzaju afazji,



prowadzenie psychoterapii elementarnej,



umożliwienie kontaktu z rodziną.

V. Zaburzenia emocjonalne
Przyczyna:
• reakcja na chorobę
• uszkodzenie mózgu

Cel opieki:
• zmniejszanie lub eliminowanie zaburzeń

emocjonalnych

• akceptacja występujących trudności i

motywacja do rehabilitacji

Postępowanie:



wsparcie informacyjne (wyjaśnienie istoty

zaburzeń, możliwości ich ustępowania)

informacje muszą być realistyczne!



nawiązanie kontaktu z pacjentem, stworzenie

możliwości do zwerbalizowania emocji



pozwolenie na odreagowanie emocji



w „zespole płaczu” - zmiana tematu rozmowy



udział w farmakoterapii (obserwacja pacjenta

i uczenie samoobserwacji)



bieżąca ocena stanu chorego wspólnie z

psychologiem (zastosowanie skal)

VI. Deficyt samoopieki
Przyczyna:

•

Zaburzenia praksji, gnozji (zaniedbywanie
połowicze),

•

Zaburzenie procesów emocjonalnych i poznawczych

Postępowanie:

•

motywowanie chorego do uczenia się czynności
samoobsługowych,

•

wsparcie emocjonalne dla chorego i jego rodziny,

•

ustalenie programu uczenia samoobsługi
indywidualnie dla każdego chorego w zależności od
występujących zaburzeń.

VII. Brak kontroli wydalania moczu

Przyczyna:

 zaburzenia przytomności

Postępowanie:
 obserwacja nasilenia zaburzenia,
 cewnikowanie tylko w zdecydowanej

konieczności,

 systematyczna wymiana cewnika,
 obserwacja cech makroskopowych moczu,
 nawadnianie,
 w razie infekcji - szybkie podjęcie leczenia.

ZALECENIA DOTYCZĄCE WCZESNEJ

REHABILITACJI

 pełnozakresowe ćwiczenia bierne powinny

rozpocząć się w ciągu 1 doby,

 ułożenie pacjenta na materacu p/odleżynowym,

częsta zmiana pozycji,

 ułożenie przeciwstawnie do tendencji

przykurczowej,

 uruchamianie w 2 – 3 dobie udaru – pacjenci

wyrównani krążeniowo i oddechowo

 ćwiczenia mowy już w pierwszej dobie,

ZALECENIA DOTYCZĄCE WCZESNEJ

REHABILITACJI

c.d.

 chorzy z dużym niedowładem, który utrudnia

aktywność ruchową powinni mieć wykonywane
ćwiczenia bierne i gimnastykę oddechową,

 w przypadku zaniedbywania połowiczego –

kierowanie uwagi chorego na “zaniedbywaną
stronę” poprzez bodźce akustyczne, wzrokowe i
dotykowe,

 ocena postępu rehabilitacji za pomocą skal (np.

Barthel, Repty)

 w późniejszym okresie terapia zajęciowa i wyuczenie

chorego wykonywania czynności samoobsługowych.

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO WYPISU

I. Edukacja chorego i jego rodziny:

 przyczyny i patomechanizm choroby,
 przebieg dalszego leczenia i rehabilitacji,
 przygotowanie do samoopieki:
 usprawnianie ruchowe,
 przestrzeganie właściwego trybu życia

(aktywność fizyczna, organizacja pracy, dieta)

 umiejętność samokontroli.

Samoobsługa
•Spożywanie posiłków
•Dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą
•Kąpiel
•Ubieranie górnej części ciała
•Ubieranie dolnej części ciała
•Toaleta
Kontrola zwieraczy
•Oddawanie moczu
•Oddawanie stolca
Mobilność
•Przechodzenie z łóżka na krzesło lub na wózek inwalidzki
•Siadanie na muszli klozetowej
•Wchodzenie pod prysznic lub do wanny
Lokomocja
•Chodzenie / jazda na wózku inwalidzkim
•Schody
Komunikacja
•Zrozumienie słuchowe lub wizualne
•Mowa werbalna

7 pkt – pełna niezależność

5 pkt – umiarkowana
zależność

3 pkt – wymagana pomoc

1 pkt – całkowita zależność

Wskaźnik REPTY

II.Tryb życia po udarze

 właściwa organizacja czasu pracy, unikanie

nadmiernego wysiłku fizycznego i psychicznego,
pośpiechu i chaosu,

 przestrzeganie stałych godzin snu – 7 – 8 godzin,
 ruch na świeżym powietrzu, spacery ok. 1 – 2

godzin dziennie

 rzucenie palenia,
 zwalczanie otyłości i nadwagi,
 stała kontrola ciśnienia tętniczego krwi –

dzienniczek samokontroli

• systematyczny pomiar poziomu cholesterolu i

trójglicerydów we krwi.

III.Urządzenie pokoju chorego – w zależności od

stopnia niepełnosprawności:

 łóżko z dostępem z obu stron,
 łóżko nie niższe niż 65 cm – ułatwienie pielęgnacji
 zapewnienie podręcznego stolika i wygodnego

fotela,

 przedmioty codziennego użytku umieszczać po

stronie niedowładnej,

UWAGA!
nie zaleca się używania drabinek – nasilenie

spastyczności.

IV. Dieta:
 wyeliminowanie tłuszczów zwierzęcych i słodyczy,
 spożywanie tłuszczów roślinnych, chudego mięsa i

ryb,

 odtłuszczony nabiał,
 warzywa i owoce,
 do smażenia używać tylko oleju,
 ograniczenie podrobów i wędlin podrobowych (nie

częściej niż co 2 tygodnie),

 unikanie ciast i białego pieczywa
 witamina B – gruboziarniste pieczywo
 witamina C – pietruszka, papryka, kapusta,

cytrusy, czarna porzeczka

 zamiast soli używać ziół (tymianek, majeranek)
 unikać potraw konserwowanych solą.

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

Haemorrhagia subarachnoidalis

SAH

wynaczynienie krwi do przestrzeni

pomiędzy oponą pajęczą i miękką

Przyczyny

Pierwotne krwawienie
• pęknięcie tętniaka (60 - 80%)
• malformacja naczyniowa
• krwawienie idiopatyczne

Wtórne krwawienie
• guz mózgu
• uraz czaszkowo - mózgowy
• choroby krwi, zaburzenia krzepnięcia
• zakażenia
• ukrwotoczniony udar niedokrwienny

Czynniki ryzyka

tworzenia się tętniaków i krwawienia

podpajęczynówkowego

• nadciśnienie tętnicze
• nikotynizm
• nadużywanie alkoholu
• wada genetyczna struktury kolagenu (np.

zespół Marfana)

• torbielowatość nerek

Objawy

•

nagły, silny ból głowy

•

niepokój

•

nudności, wymioty

•

światłowstręt

•

utrata przytomności

•

objawy oponowe (sztywność karku, objaw Kerniga,
objaw Brudzińskiego)

•

objawy autonomiczne (przyspieszony oddech,
tachykardia, wzrost ciśnienie tętniczego, wzmożona
potliwość)

•

stan podgorączkowy lub gorączka

•

objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych

• Objaw Kerniga
zgiętą w stawie kolanowym kończynę zgiąć w

stawie

biodrowym, a następnie próbować wyprostować

kolano

Objaw dodatni - opór podczas próby prostowania

kolana

• Objaw Brudzińskiego

Objaw dodatni - zgięcie bioder i kolan odpowiedzi

na zgięcie

karku

Skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa

Grupa I

Chory przytomny, lekkie bóle głowy,

niewielki zespół oponowy, bez objawów

ogniskowych

Grupa II

Chory przytomny, umiarkowane lub silne

bóle głowy, wyraźny zespół oponowy,

ewentualnie porażenie nerwów

czaszkowych

Grupa III

Senność, splątanie, objawy ogniskowego

uszkodzenia o.u.n.

Grupa IV

Chory nieprzytomny, wyraźne objawy

ogniskowe, zaburzenia wegetatywne

Grupa V

Głęboka śpiączka. Sztywność

odmóżdżeniowa, rozkojarzenie

wegetatywne

Postępowanie w okresie wczesnym

• unieruchomienie chorego
• niezwłoczny transport do szpitala w pozycji

leżącej

• badanie neurologiczne
• wywiad dotyczący chorób współistniejących,

obecnie występujących objawów, ich czasu
trwania oraz okoliczności wystąpienia

• poinformowanie chorego lub rodziny o

konieczności badań diagnostycznych i
uzyskanie na nie zgody

Badania diagnostyczne

Przygotowanie psychiczne i fizyczne:
• angiografia mózgowa
• nakłucie lędźwiowe
• tomografia komputerowa

Ryzyko powikłań po badaniach diagnostycznych

Przyczyna
Angiografia mózgowa:
• wstrząs anafilaktyczny
• krwotok lub krwiak w miejscu nakłucia tętnicy

udowej

• powikłania neurologiczne

Nakłucie lędźwiowe
• zespół popunkcyjny
• infekcja w miejscu nakłucia lub zapalenie

opon mózgowo - rdzeniowych

METODY LECZENIA

leczenie zachowawcze leczenie operacyjne

embolizacja

farmakoterapia farmakoterapia

farmakoterapia

reżim łóżkowy

Metody leczenia c.d.

Operacyjne
• grupa I-III w skali Hunta i Hessa
• wyrażenie świadomej zgody na zabieg

operacyjny

Zachowawcze
• grupa IV i V w skali Hunta i Hessa
• niemożność zlokalizowania źródła krwawienia
• zły stan ogólny
• brak zgody na zabieg operacyjny

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

I. Stan zagrożenia życia

Przyczyny:
• zaburzenia oddechowe
• zaburzenia krążenia obrzęk

mózgu

• zaburzenia wegetatywne
(hipertermia)

II. Ryzyko powikłań neurologicznych

• ponowne krwawienie
• skurcz naczyń mózgowych
• obrzęk mózgu
• wodogłowie pokrwotoczne
• padaczka

III. Ryzyko powikłań pozamózgowych

• zawał mięśnia sercowego
• zaburzenia rytmu serca
• obrzęk płuc
• stresowe owrzodzenie żołądka
• hiponatriemia - zaburzenia świadomości, drgawki

Postępowanie

• umieszczenie chorego na sali intensywnego

nadzoru

• unieruchomienie chorego, stosowanie

kompensacyjnego modelu opieki

• ułożenie z głową uniesioną pod kątem 30 stopni
• zapewnienie spokoju, ograniczenie odwiedzin
• założenie karty obserwacyjnej
• podłączenie do kardiomonitora
• bieżąca ocena stanu przytomności (GCS)
• pomiar parametrów życiowych co 15 min. - 2 godz.

w tym także temperatury ciała!

• ocena występowania niedowładów
• obserwacja wydolności oddechowej, pomiar

saturacji

• pomiar poziomu elektrolitów
• gazometria (założenie linii tętniczej)
• obserwacja zabarwienia skóry
• gimnastyka oddechowa
• u chorego zaintubowanego - systematyczna toaleta

drzewa oskrzelowego

• obserwacja występowania zaparć
• ograniczenie odwiedzin, zapewnienie ciszy i spokoju
• unikanie iniekcji domięśniowych
• udział w farmakoterapii

Leczenie farmkologiczne

 zapobieganie skurczowi naczyń mózgowych
• hipertensja
• hemodylucja zasada 3xH
• hiperwolemia
• nimodypina i.v.

(Nimotop S)!

 leczenie przeciwobrzękowe (20% Mannitol)
 leki uspokajające (Luminal)
 przeciwbólowe nienarkotyczne (Ketonal i.v lub

p.o.)

 przeciwkaszlowe
 przeciwwymiotne
 ułatwiające wypróżnienie - Bisacodyl supp.

Dalsze postępowania zależy od metody leczenia:

Leczenie zachowawcze - reżim łóżkowy

• całkowite unieruchomienie
• dopuszczalne ćwiczenia bierne i gimnastyka

oddechowa

• zapobieganie powikłaniom unieruchomienia
• systematyczny pomiar ciśnienia tętniczego
• pomoc w zmianie pozycji, spożywaniu posiłków
• zwalczanie zaparć - dieta bogatoresztkowa, czopki

glicerynowe, Bisacodyl, dokumentowanie
wypróżnień

• zwalczanie kaszlu
• ochrona przed przeziębieniem (niebezpieczne

kichanie i oczyszczanie nosa)

Leczenie operacyjne

• obserwacja i dokumentowanie podstawowych

parametrów życiowych

• obserwacja opatrunku
• pobyt na sali pooperacyjnej przez 3 - 4 doby
• obserwacja zabarwienia płynu w drenażu

dokomorowym

• pacjent jest uruchamiany w ciągu kilku dni - w

zależności od stanu

• utrzymanie karty obserwacyjnej nawet gdy

pacjent jest przeniesiony na zwykłą salę
chorych

Document Outline