Slajd 1

TAMPONADA OSIERDZIA W PERSPEKTYWIE MEDYCYNY

RATUNKOWEJ

KATEDRA I KLINIKA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

U.M.K. COLLEGIUM MEDICUM W BYDGOSZCZY

KIEROWNIK KATEDRY PROF. J.JAKUBASZKO

P.O.KIEROWNIK KLINIKI DR P.PACIOREK

A.MARKOWSKI,I.URBANOWICZ,J.HAŁAS,P.PACIOREK

TAMPONADA OSIERDZIA

Tamponada osierdzia - zespół zaburzeń hemodynamicznych

- bezpośrednio zagrażających życiu

- dochodzi do niej wskutek znacznego wzrostu

ciśnienia

wewnątrzosierdziowego

- spowodowana jest gromadzeniem się płynu w worku

osierdziowym

W miarę narastania objętości płynu dochodzi do:

-wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym

- upośledzenia napełniania jam serca

- zmniejszenia rzutu minutowego serca

TAMPONADA OSIERDZIA

OBRAZ KLINICZNY ZALEŻY OD SZYBKOŚCI NARASTANIA CIŚNIENIA

WEWNATRZOSIERDZIOWEGO

TAMPONADA OSTRA

-SZYBKIE GROMADZNIE SIĘ PŁYNU W WORKU

OSIERDZIOWYM

- SZYBKIE NARASTANIE CIŚNIENIA

WEWNATRZOSIERDZIOWEGO

- OBJAWY OBECNE PRZY NIEWIELKIEJ

ILOŚCI

PŁYNU

TAMPONADA PODOSTRA

–WOLNE GROMADZENIE SIĘ PŁYNU

- OBJAWY NARASTAJĄCE W CIAGU KILKU

GODZIN LUB DNI

TAMPONADA OSIERDZIA

PRZYCZYNY

OSTREJ TAMPONADY

TO :

- OKOŁOZAWAŁOWE PĘKNIĘCIE WOLNEJ ŚCIANY LEWEJ KOMORY

- PĘKNIĘCIE TĘTNIAKA AORTY Z KRWAWIENIEM DO WORKA

OSIERDZIOWEGO

OBRAŻENIA SERCA

INWAZYJNE PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE LUB LECZNICZE W

OBRĘBIE NACZYŃ I SERCA

TAMPONADA

PODOSTRA

MOŻE POWSTAĆ W PRZEBIEGU:

INFEKCYJNEGO ZAPALENIA OSIERDZIA (BAKTERYJNEGO I

GRUŹLICZEGO)

CHORÓB NOWOTWOROWYCH (CHŁONIAK,RAK

SUTKA,RADIOTERAPIA)

MOCZNICY

TAMPONADA OSIERDZIA

OBJAWY KLASYCZNE

TRIADA BECKA :

SPADEK RR

CICHE TONY SERCA

PRZEPEŁNIENIE ŻYŁ SZYJNYCH

Komentarz:

u pacjenta w stanie hipowolemii żyły szyjne są zapdnięte

charakter tonów serca trudno ocenić przy panującym hałasie

nieadekwatna w przypadku NZK

BADANIE :

ZIMNA ,BLADA SKÓRA

TACHYKARDIA

TĘTNO PARADOKSALNE-SPADEK CISNIENIA SKURCZOWEGO PODCZAS

WDECHU O 10-15 mm Hg

TAMPONADA OSIERDZIA

W N.Z.K NALEŻY PODEJRZEWAĆ TAMPONADĘ

- PRZY PEA (PULSLESS ELECTICAL ACTIVITY) W OBRAZIE EKG

Z TOWARZYSZĄCYM POSZERZENIEM ŻYŁ SZYJNYCH

TAMPONADA ( ZALICZANA JEST DO ODWRACALNYCH PRZYCZYN N.Z.K.

( 4H,4T)

WRAZ Z :

HIPOWOLEMIĄ

HIPOKSJĄ

HIPOTERMIĄ

HIPER/HYPOKALIEMIĄ I ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI

ODMĄ OPŁUCNOWĄ (TENSION PNEUMOTHORAX)

ZATRUCIAMI(TOXIC)

ZATOROWOŚCIĄ (THROMBOSIS)

ROZPOZNANIE TAMPONADY

pytanie: jaka jest przydatność badania przedmiotowego ,EKG i

RTG ?

powiększenie sylwetki serca w badaniu RTG

89 %

tętno dziwaczne 82 %

tachypnoe 80 %

tachykardia 77 %

wzrost OCŻ

76 %

mała amplituda zespołów QRS 42 %

ściszenie tonów serca 28 %

hipotonia 26 %

arytmia przedsionkowa 6%

TAMPONADA OSIERDZIA

ECHOKARDIOGRAFIA

ODGRYWA NAJISTOTNIEJSZĄ ROLĘ

W WYKRYWANIU OBECNOŚCI PŁYNU W WORKU OSIERDZIOWYM

JEST TO NAJPEWNIEJSZE BADANIE POTWIERDZAJĄCE TAMPONADĘ

OBJAWY ECHOKARDIOGRAFICZNE WYNIKAJĄ ZE WZROSTU CIŚNIENIA

W WORKU OSIERDZIOWYM

WZROST CIŚNIENIA PROWADZI DO PRZEMIJAJĄCEGO ZAPADANIA SIĘ

ŚCIAN JAM SERCA

-NAJPIERW ZAPADAJĄ SIĘ JAMY SERCA,W KTÓRYCH PANUJĄ

FIZJOLOGICZNIE NISKIE CISNIENIA TJ.PRAWY PRZEDSIONEK I PRAWA

KOMORA

-NASTEPNIE ZAPADAJA SIĘ JAMY ,W KTÓRYCH CISNIENIE JEST WYŻSZE

(LEWY PRZEDSIONEK I LEWA KOMORA)

TAMPONADA SERCA - ODBARCZENIE

PACJENT Z OSTRĄ TAMPONADĄ OSIERDZIA ????

BRAK REAKCJI NA WSTEPNĄ RESUSCYTACJĘ ????

NATYCHMIASTOWE

NAKŁUCIE OSIERDZIA

PRZYGOTOWANIE:

-MONITOROWANIE EKG

-TLENOTERAPIA

-POMIAR O.C.Ż.

-PRZYGOTOWANIE POLA

-ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

SPRZĘT:

DŁUGA (15 CM) IGŁA W OSŁONCE

- STRZYKAWKA

TECHNIKA NAKŁUCIA:

-1-2 CM PONIŻEJ LEWEGO POŁĄCZENIA

MIECZYKOWATO-CHRZĄSTKOWEGO

-POCZĄTKOWO IGŁA KIEROWANA POD KĄTEM 45

STOPNI

-NASTĘPNIE W KIERUNKU SZCZYTU LEWEJ

ŁOPATKI

-STAŁA ASPIRCJA

-ZMIANY EKG :SZEROKIE QRS I ZMIANY ST-T

-WSKAZANIE DO WYCOFANIA IGŁY

URAZOWA TAMPONADA SERCA - ODBARCZENIE

PRZYGOTOWANIE:

-MONITOROWANIE EKG

-TLENOTERAPIA

-POMIAR O.C.Ż.

-PRZYGOTOWANIE POLA

-ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

SPRZĘT:

DŁUGA (15 CM) IGŁA W OSŁONCE

- STRZYKAWKA

TECHNIKA NAKŁUCIA:

-1-2 CM PONIŻEJ LEWEGO POŁĄCZENIA

MIECZYKOWATO-CHRZĄSTKOWEGO

-POCZĄTKOWO IGŁA KIEROWANA POD KĄTEM 45

STOPNI

-NASTĘPNIE W KIERUNKU SZCZYTU LEWEJ

ŁOPATKI

-STAŁA ASPIRCJA

-ZMIANY EKG :SZEROKIE QRS I ZMIANY ST-T

-WSKAZANIE DO WYCOFANIA IGŁY

URAZOWA TAMPONADA SERCA - ODBARCZENIE

URAZOWA TAMPONADA SERCA-ODBARCZENIE

PUŁAPKI:

- w 25% krew w worku osierdziowym jest skrzepnięta

- nie można jej odessać

NIEBEZPIECZEŃSTWA :

perforacja mięśnia serowego

uszkodzenie tylnej gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej

WYNIK NAKŁUCIA:

-skrzep – niemiarodajny (co dalej??)

-krew - wskazanie do eksploracji chirurgicznej

TAMPONADA OSIERDZIA

INNE BADANIA :

PODWYŻSZONE OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE (NORMA 4

-12 CM H2O)

PRZEBIEG LECZENIA 2 PACJENTÓW

Mężczyzna P.B. lat 30

nieprzytomny, znaleziony na

ulicy,noc,godz.2

zimno, listopad

bez wywiadu

nie zaintubowany, bez dostepu żylnego

N.Z.K. na podjeździe KMR

w KMR : szerokie źrenice, ekg

:asystolia,

rana kłuta,1 cm , w okolicy VI lewej

p.mż.,

niewielkie krwawienie w tej okolicy

15 minuta ALS - powrót HR

20 minuta ALS – RR 100/60 mm Hg

dojście centralne podobojczykowe

wypływ krwi pod dużym ciśnieniem

PODEJRZENIE TAPONADY SERCA

Mężczyzna J.U. l.20

przytomny ,stabilny hemodynamicznie

rana cięta w okolicy IV żebra

po stronie L,długości 8 cm

opatrunek plastrowo-foliowy na ranie

15 minuta rtg .klatki piersiowej

przyłóżkowe:

zachowana talia serca

bez odmy i płynu w opłucnej

20 minuta dojście centralne

podobojczykowe

wypływ krwi pod dużym

ciśnieniem

PODEJRZENIE TAMPONADY SERCA

PRZEBIEG LECZENIA 2 PACJENTÓW

25 minuta : rtg.klatki piersiowej:

zachowana talia serca

nie stwierdza się odmy i płynu

w opłucnej

25 minuta :RR 100/60 mm Hg

25 minuta ;brak możliwości wykonanania

usg

25 minuta :brak możliwości wykonanaia

ECHO serca

25 minuta- punkcja osierdzia-skrzep

35 minuta :ponownie rtg. klatki

piersiowej:

zachowana talia serca

bez odmy i płynu w opłucnej

45 minuta: RR 60/00 mm Hg

45 minuta :decyzja o torakotomii w sali

operacyjnej KMR (zespół

kardiochirurgiczny)

30 minuta : ECHO serca: płyn w

osierdziu

50 ml

konsultacja

kardiochirurgiczna

decyzja o torakotomii

45 minuta : torakotomia w Klinice

Kardiochirurgii

PRZEBIEG LECZENIA

45 minuta : torakotomia

RR 00/00 mm Hg

źrenice szerokie

śródoperacyjnie: rana

przenikająca serca

szycie rany

wynik doraźny pomyślny

RR 100/70 mm Hg

źrenice szerokie

przekazany do OIOM

30 dzień przekazany do Kliniki

Rehabilitacji

45 dzień

wypisany do domu:

Glasgow 15

niewielki niedowład spastyczny

czterokończynowy

ślepota korowa

zespół otępienny pourazowy

śródoperacyjnie: rana osierdzia

bez rany serca

hospitalizacja w OIOK i Kl.Kardiochirurgii

7 dzień

wypisany do domu:

Glasgow 15

pełna sprawność

psychoruchowa

analiza postepowania

Pacjent 1

Jakie czynniki wpłynęły na ostateczny wynik leczenia ? :

nieznany upływ czasu od zranienia do znalezienia pacjenta i

powiadomienia ZRM

NZK

stosunkowo późne ( 20 minut) wysunięcie podejrzenia tamponady serca

trudności w szybkim uzyskaniu badania usg

trudności w uzyskaniu badania ECHO

operacja bez kardiochirurgicznego zaplecza sprzętowego

ślepota u obojga rodziców pacjenta

analiza postępowania

Pacjent 2

Jakie czynniki wpłynęły na ostateczny wynik leczenia ?

wstępnie stabilny stan pacjenta

duża - 8 cm – rana

szybki dostęp do ECHO

operacja w warunkach bloku operacyjnego Kliniki Kardiochirurgii

WNIOSKI

SZYBKIE

WIELOKIERUNKOWE

SKOORDYNOWANE DZIAŁANIE

TRAUMA –TEAM SZANSĄ NA PRZEŻYCIE PACJENTÓW Z

URAZOWĄ TAMPONADĄ SERCA

DOSTEPNE

BADANIE ECHO- JEST NAJBARDZIEJ PRZYDATNE - NIE TYLKO DLA

USTALENIA ROZPOZNANIA TAMPONADY , ALE TAKŻE DLA

OKREŚLENIA ROZLEGŁOŚCI ZABIEGU KARDIOCHIRURGICZNEGO

Document Outline