Zasady postępowania z chorym przyjętym w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego

Jama brzuszna -

regiony

•

Nadbrzusze

– Podżebrze prawe – pęcherzyk

żółciowy, wątroba

– Podżebrze lewe – żołądek, śledziona,

trzustka

– Nadbrzusze środkowe - żołądek ,

dwunastnica, serce

•

Śródbrzusze;

– Strona lewa – nerka lewa, zstępnica
– Środek – żołądek, dwunastnica,

trzustka

– Strona prawa – Nerka prawa,

wstępnica, pęcherzyk żółciowy

•

Podbrzusze;

– Lewy dół biodrowy – esica, moczowód

lewy

– Prawy dół biodrowy – wyrostek

robaczkowy, kątnica, moczowód prawy

– Podbrzusze środkowe – pęcherz

moczowy

Otrzewna

cienka

błona

surowicza

pokrywająca

większość

narządów

jamy

brzusznej

(otrzewna

trzewna)

oraz

wewnątrz ściany jamy brzusznej (otrzewna
ścienna). Jej powierzchnia waha się w
granicach 1,5 – 2,2 m

Przejście otrzewnej trzewnej w otrzewną
ścienna stanowi krezka zbudowana z dwóch
blaszek, pomiędzy którymi przechodzą nerwy i
naczynia zaopatrujące narząd.

Ostre zapalenie otrzewnej

jest stanem

wtórnym do wielu różnych stanów
chorobowych obejmujących narządy jamy
brzusznej.

Należy

szybko

ustalić

rozpoznanie,

ponieważ u większości chorych objawy
spowodowane są ostrą chorobą jamy
brzusznej wymagającą natychmiastowego
leczenia ( „ostry brzuch” ).

Objawy otrzewnowe

Ból brzucha

Bolesność palpacyjna

Wzmożone napięcie mięśniowe ( obrona mięśniowa )

Objaw Blumberga (refleks otrzewnowy-silny ból przy nagłym zwolnieniu ucisku)

- Ból trzewny

- Ból trzewny - powstaje w wyniku podrażnienia

otrzewnej trzewnej

otrzewnej trzewnej (otaczającej dany narząd), jest przewodzony przez włókna autonomiczne.

Jest to

ból trudny do umiejscowienia

- Ból ścienny

- Ból ścienny – Powstaje w wyniku podrażnienia

otrzewnej ściennej

otrzewnej ściennej, jest przewodzony przez włókna czuciowe nerwów rdzeniowych.

Jest to ból zlokalizowany, ostry.

PRZY POWYŻSZYCH OBJAWACH ZAWSZE W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

LECZENIU OPERACYJNYM

Stany chorobowe

powodujące „ostry

brzuch”

• Perforacja przewodu pokarmowego (owrzodzenie

żołądka, dwunastnicy, perforacja zapalonego uchyłku

jelita grubego, urazy)

• Niedrożność jelit (skręt jelita, guz jelita, uwięźnięta

przepuklina brzuszna, kamienie żółciowe)

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Zator tętnicy krezkowej

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie trzustki

Stany chorobowe mogące

powodować „ostry brzuch”

nie wymagające leczenia

operacyjnego

• Ostre stany internistyczne. (Zapalenie dolnego płata

płuca, kwasica ketonowa)

• Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatków,

pęknięcie torbieli jajnika)

• Zapalenie błon surowiczych w przebiegu chorób

układowych (kolagenoz)

• Choroby układu mięśniowo szkieletowego

• Choroby metaboliczne (porfirie, dna moczanowa),

kamica moczowa

Zapalenie otrzewnej

•

Miejscowe

zapalenie

otrzewnej

Miejscowe

zapalenie

otrzewnej

–

proces

chorobowy zlokalizowany w konkretnym miejscu –

odpowiada za chorobę konkretnego narządu jamy

brzusznej.

Nieleczone

miejscowe

zapalenie

przechodzi w proces uogólniony czyli;

•

Rozlane zapalenie otrzewnej

– proces obejmujący

całą jamę brzuszną, charakteryzuje się objawami

otrzewnowymi obejmującymi całą jamę brzuszną.

Powstaje w wyniku dalszego rozwoju miejscowego

zapalenia.

Perforacja przewodu

pokarmowego

•

Perforacja ściany p.p.

w miejscu owrzodzenia żołądka (zdjęcie)

lub (częściej dwunastnicy)

Objawy kliniczne-

Objawy kliniczne- ostry, nagły ból w nadbrzuszu. Wywiad w

kierunku choroby wrzodowej +++

Przedmiotowo

Przedmiotowo- objawy otrzewnowe, opukowo – brak stłumienia

wątroby (powietrze pod przeponą)

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe – morfologia – Leukocytoza, Rtg przeglądowe

brzusznej

–

gaz

pod

kopułą

przepony

–

objaw

charakterystyczny.

Leczenie

: OPERACYJNE !

•

Perforacja zmienionego zapalnie uchyłka jelita

grubego

•

Perforacja pourazowa

Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego -

przyczyny :

1. Najczęstsze
•

Zrosty po przebytych operacjach

•

Przepukliny
- zewnętrzne
- wewnętrzne

. Rzadsze: choroba Crohna, nowotwór jelita cienkiego,

kamienie żółciowe, wgłobienie, bezoary, ciała obce,

ropnie, skręt jelita cienkiego

Niedrożność mechaniczna jelita grubego -

przyczyny:

1. Najczęstsze
•

Rak okrężnicy

•

Skręt

•

Choroba uchyłkowa

Rzadsze: Zrosty po przebytych operacjach, wgłobienie,

zmiany popromienne

Niedrożność

mechaniczna przewodu

pokarmowego

Objawy
•  wzdęcie brzucha
• wymioty
•  ból falowo narastający
•  wstrzymanie gazów i stolca
• poszerzone pętle jelitowe, poziomy płynów w

Rtg przeglądowym jamy brzusznej

Leczenie OPERACYJNE (usunięcie przeszkody i

przywrócenie drożności przewodu
pokarmowego)

Niedrożność porażenna

• Bezpośrednie podrażnienie jelita (rozlane

zapalenie otrzewnej, niedrożność pooperacyjna)

• Przyczyny pozaotrzewnowe ( krwiak zaotrzewnowy,

przyczyny metaboliczne)

Leczenie

• Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i

gospodarki cukrowej, nawodnienie chorego

• Sonda do żołądka
• Wlew doodbytniczy, pasaż przewodu pokarmowego
• Leczenie zachowawcze

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

•

Wyrostek robaczkowy

jest ślepo zakończonym uchyłkiem

kątnicy, znajduje się w prawym dole biodrowym

•

Funkcjonalnie

jest to część układu immunologicznego

przewodu pokarmowego.

Objawy zapalenia

– ból, początkowo niezlokalizowany, z

czasem trwania choroby ból „przenosi się” do prawego

dołu biodrowego; brak apetytu; nudności i wymioty.

Przedmiotowo:

bolesność palpacyjna w prawym dole

biodrowym, objawy otrzewnowe

Per rectum:

bolesność po prawej stronie bańki odbytnicy.

Badania dodatkowe

– Morfologia – Leukocytoza 10-15 tys.

Leczenie: OPERACYJNE (WYCIĘCIE WYROSTKA)

Zator tętnicy

krezkowej

• Objawy:
- Wywiad w kierunku bólów po obfitych posiłkach ,

miażdżycy

- Krew w stolcu
- Silny ból nie reagujący na leki p/bólowe
- Objawy otrzewnowe
- Zmiany zatorowe w angiografii

Leczenie : PILNA OPERACJA (przywrócenie przepływu w

naczyniach - embolektomia i resekcja martwiczo

zmienionego odcinka jelita)

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Objawy:
- ból w prawym podżebrzu, często po błędzie dietetycznym
- Objaw Chełmońskiego +++ (bolesność opukowa w rzucie

pęcherzyka)

- Obecność kamieni żółciowych w USG brzucha, pogrubiała ściana

pęcherzyka, płyn przy pęcherzyku, leukocytoza

- Żółtaczka mechaniczna, wysoka gorączka i bolesność w prawym

dole biodrowym świadczą o zapaleniu dróg żółciowych (triada

Charcota )

- Leczenie: OPERACYJNE
-

Leczenie operacyjne doraźne w przypadku kamicy przewodowej (ew.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna -

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW) poszerzenia

przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), złogów w PŻW, żołtaczki

machanicznej, gorączki, ropnia pęchęrzyka i braku poprawy po leczeniu

zachowawczym.

Ostre zapalenie trzustki

Dochodzi do samotrawienia trzustki w wyniku uczynnienia

enzymów trzustkowych w obrębie przewodów trzustkowych

– uogólniona reakcja zapalna
W większości przypadków wiąże się
z nadużywaniem alkoholu
lub chorobami dróg żołciowych
Objawy:



Bardzo silny ból w nadbrzuszu o opasującym charakterze

(czas trwania do kilku godzin –często po błędzie

dietetycznym)



Intensywne wymioty



Uczucie wzdęcia brzucha



Pozycję kolankowo – łokciowa, która powoduje zmniejszenie

dolegliwości



Objawy otrzewnowe +++

Ostre zapalenie trzustki

Badania dodatkowe



Wzrost amylazy we krwi i w moczu – czynnik

decydujący o rozpoznaniu



Podniesiona leukocytoza



Spadek poziomu wapnia we krwi



W Rtg przeglądowym j. brzusznej – pętla na straży



W Usg j. brzusznej – obrzęknięta głowa trzustki lub

cechy martwicy z wolnym płynem w jamie otrzewnej

(ciężka postać), ocena czy jest kamica przewodowa.

W OZT W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O

LECZENIU ZACHOWAWCZYM

Leczenie operacyjne w przypadku:

•

Postaci martwiczej

•

Powikłań (perforacja jelit, rozlane zapalenie

otrzewnej, krwotok, ropnie w jamie otrzewnej,

torbiele trzustki)

•

Kamicy przewodowej (Endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW)

Pacjenci po urazie jamy

brzusznej

•

Możliwe stany chorobowe

– Złamania kręgów lędźwiowych, kości miednicy, k. biodrowych
– Pęknięcie śledziony, wątroby, nerki, pęcherza, dróg moczowych
– Uszkodzenie dużych naczyń - krwiak zewnątrzotrzewnowy
– Pourazowa perforacja p.p.
– Pourazowe zapalenie trzustki

•

Parametry szczególnie istotne w obserwacji

–

Parametry wstrząsu

Parametry wstrząsu - wsk. Algovera (HR/RR

skur

), spocona, blada

skóra

– Stan świadomości
– Kontrola diurezy (minimalna 0,5 ml/kg mc/ godz) i koloru ( Krew)
– Badanie palpacyjne i osłuchiwanie j. brzusznej, bad. per rectum

•

Badania diagnostyczne

– Rtg krg.lędźwiowego i Rtg miednicy, CT miednicy
– USG j. brzusznej, CT j. brzusznej (ew. diagnostyczne nakłucie

otrzewnej)

– Badania krwi - Morfologia, AST,ALT, Amyl, mocznik, kreatynina, mocz

Wskazania do doraźnej

laparotomii po urazie

jamy brzusznej

• objawy otrzewnowe w badaniu przedmiotowym
• całkowity brak perystaltyki
• wstrząs bez wyjaśnionej przyczyny
• wolny gaz w otrzewnej na zdjęciach rentgenowskich
• krwawienie z dolnego lub górnego odcinka przewodu

pokarmowego

• przerwanie ciągłości dróg moczowych
• znaczące uszkodzenie (przerwanie ciągłości ) ściany

jamy brzusznej

• oczywisty uraz przenikający
• każda rana postrzałowa

Document Outline