Materiał chroniony prawem autorskim autora
wykładu/seminarium oraz autorów
wykorzystanych materiałów ilustracyjnych.

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
poprzez EXTRANET Akademii Medycznej w
Gdańsku!

Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby
nauki własnej.

Umieszczanie na prywatnych stronach WWW
a także jakiekolwiek przeróbki są
pogwałceniem praw autorskich i podlegają
karze.

PATOFIZJOLOGIA

CHORÓB

ROZROSTOWYCH

© Jacek Brożek

2007

Układ krwiotwórczy



Szpik dorosłego człowieka:
- czynny czerwony
- nieczynny tłuszczowy



Szpik to:
- 3,5-6% masy ciała
- 4000 ml
- 1,5-3,7 kg

Hematopoeza szpikowa

Mielogram



Erytroblasty: zasadochłonne,
ortochromatyczne, kwasochłonne



granulopoeza: mieloblasty, promielocyty,
mielocyty, metamielocyty, pałeczkowate

segmentowe: obojętnochłonne,
kwasochłonne, zasadochłonne



Monocyty, limfocyty, komórki układu siateczkowo-

śródbłonkowego, plazmocyty, megakariocyty



Stosunek układu białokrwinkowego do

czerwonokrwinkowego
3:1 – 4:1

Obraz różnicowy leukocytów we
krwi obwodowej



Leukocyty - WBC



4 000 – 11 000 /l



Rozmaz



Neutrofile pałeczkowate

3 – 5%



Neutrofile segmentowe

50–70%



Eozynofile

2 – 4%



Bazofile 0 – 1%



Limfocyty

25 – 40%



Monocyty

2 – 8%

Ważna LICZBA BEZWZGLĘDNA

CHOROBY ROZROSTOWE



BIAŁACZKI



CHŁONIAKI



ZESPOŁY PROLIFERACYJNE



ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE

BIAŁACZKI

OSTRE

PRZEWLEKŁE

LIMFATYCZNE

SZPIKOWE

Ostra białaczka limfoblastyczna -
ALL
Ostra białaczka szpikowa - AML
Przewlekła białaczka limfatyczna -
CLL
Przewlekła białaczka szpikowa -
CML

OSTRE BIAŁACZKI

Definicja



heterogenna grupa złośliwych nowotworów - ostrych
zespołów

mielo- lub limfoproliferacyjnych

,

charakteryzujących się

zahamowaniem różnicowania i

dojrzewania

na wczesnych etapach rozwoju

ontogenetycznego poszczególnych linii krwiotwórczych z
następową

niepohamowaną, klonalną ekspansją

paraleukoblastów

, doprowadzającą do supresji prawidłowego

krwiotworzenia, a w konsekwencji do

trzyukładowej

niewydolności szpiku kostnego

z pancytopenią obwodową

prawidłowych krwinek i jej klinicznymi następstwami.

OSTRE BIAŁACZKI



białaczki ostre są a priori w chwili rozpoznania rozsianymi

nowotworami - chorobami układowymi z obecnością w

organizmie ogromnej liczby komórek białaczkowych

(których ogólna masa często przekracza 1 kg - co

odpowiada 10

12

komórek), naciekających szpik kostny,

śledzionę i wątrobę, węzły chłonne i inne narządy.



Nie leczone prowadzą do śmierci w ciągu kilku tygodni do

2-3 miesięcy, spowodowanej powikłaniami wynikającymi z

trzyukładowej niewydolności szpiku kostnego.

BIAŁACZKI

patogeneza transformacji

białaczkowej



CZYNNIKI ENDOGENNE:



GENETYCZNE



bliźnięta jednojajowe - 20% zagrożenie wystąpienia u

drugiego z bliźniąt



ryzyko wystąpienia białaczki u rodzeństwa jest 4x wyższe niż

w populacji generalnej



zwiększone ryzyko zachorowania w genetycznie

uwarunkowanych zespołach:



Zespół Downa



specyficzne geny – rodzinne występowanie nowotworów



IMMUNOLOGICZNE - stany związane z niedoborami odpornościowymi



Zespół Wiskott - Aldricha



Ataksja-teleangiektazja

BIAŁACZKI

patogeneza transformacji

białaczkowej



CZYNNIKI EGZOGENNE :



PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE



Rentgenoterapia



Radiologiczna diagnostyka położnicza



ŚRODKI CHEMICZNE



benzen, toluen



środki owado-, grzybo- i chwastobójcze



LEKI



środki alkilujące np. melfalan, prokarbazyna



WIRUSY

BIAŁACZKI - objawy

NACIECZENIE SZPIKU

wyparcie prawidłowego krwiotworzenia

•

OSŁABIENIE – niedokrwistość

•

SKAZA KRWOTOCZNA – małopłytkowość

•

INFEKCJE - leukopenia

BIAŁACZKI - objawy

EKSPANSJA POZA SZPIK

• organomegalia - nacieczenie wątroby,
śledziony,
węzłów chłonnych

• objawy neurologiczne - nacieki w OUN

• bóle kostne - naciekanie tkanek
okołostawowych

OSTRE BIAŁACZKI

kryterium rozpoznania

Obecność ponad 30% komórek blastycznych w
szpiku kostnym

OSTRE BIAŁACZKI -

różnicowanie

Cecha

AML

ALL

Leukocyty

Rozmaz

Niedokrwistość

Małopłytkowość

Cytochemia:

Sudan, POX,

PAS

Immunofenotyp

Badania cytogenetyczne

Częstość ostrych białaczek

(%)

U dorosłych
U dzieci

 ,  , N

hiatus leucaemicus

+++

+++

+

-

CD 13, CD 14, CD

33, glikoforyna A

M2 - t(8;21)

M3 - t(15;17)

80

20

 ,  , N

obecność

limfoblastów

++

++

-

+

CD 19, CD 10, CD 22,

CD 7

t(4;11), t(1;19),

t(9;22)

L3 - t(2;8), (8;14),

t(8;22)

20

80

Patogeneza objawów w
wybranych podtypach białaczek
– AML - M3

AML – M3

t(15;17)

zmiana w obrębie genu kodującego
receptor dla retinoidów

brak reakcji receptora na retinoidy

zaburzenia dojrzewania promielocytów

rozpad promielocytów

uwolnienie ziarnistości tromboplastycznych

DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania)

Patogeneza objawów w
wybranych podtypach białaczek
– AML – M4, M5

Nacieki pozaszpikowe

przerost dziąseł

zmiany skórne

OUN –
objawy neurologiczne

powiększenie
wątroby, śledziony

CHEMIOTERAPIA OSTRYCH

BIAŁACZEK

L

ic

zb

a

b

la

s

tó

w

w

s

zp

ik

u

miesiące

1 4 24

10

12

10

6

10

9

INDUKCJA

KONSOLIDACJA

PODTRZYMANIE REMISJI

1 kg

= 1 bilion komórek – liczba zabójcza

1 g

1 mg

Objawy kliniczne

- diagnoza

CR

bezobjawowa

resztkowa

choroba białaczkowa

remisja laboratoryjna i kliniczna

remisja biologiczna

= wyleczenie

LEUKOSTAZA

Nieprawidłowa agregacja leukocytów zachodząca
wewnątrz naczyń krwionośnych może prowadzić do
ich niedrożności.

Najczęściej zajęte są naczynia mózgowe i płucne.
Stan ten wymaga agresywnego leczenia
cytoredukcyjnego w tym może wymagać
leukoferezy.

Należy odróżnić go od
NACIEKU BIAŁACZKOWEGO.

ZESPÓŁ LIZY GUZA

DNA

KWAS MOCZOWY

Potas
Fosforany

w kwaśnym pH moczu
bardzo źle rozpuszczalny
-krystalizuje
-zatyka kanaliki nerkowe

NIEWYDOLNOŚC NEREK

ZESPOŁY

MIELOPROLIFERACYJNE



Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne



przewlekła białaczka szpikowa



czerwienica prawdziwa



nadpłytkowość samoistna



mielofibroza

grupa klonalnych chorób komórki macierzystej

przewlekła białaczka
szpikowa



Definicja: choroba nowotworowa układu
krwiotwórczego o charakterze klonalnym dotycząca
komórek macierzystych ukierunkowanych do układu
granulocytowo-monocytarnego, co ujawnia się
zwiększoną liczbą granulocytów na różnych szczeblach
rozwoju.

Cechy charakterystyczne:



obecność wszystkich form rozwojowych granulocytów w
rozmazie krwi obwodowej



znaczna leukocytoza 20 – 50 G/L lub więcej



obecność chromosomu Philadelphia t(9;22)(q34:q11)



powiększenie śledziony



 FAG (fosfataza alkaliczna)



wiek najczęściej 20 – 30 lat

przewlekła białaczka
szpikowa

chromosom Philadelphia t(9;22)(q34:q11)

Chromosom 9 – gen C-ABL koduje polipeptyd z aktywnością kinazy

tyrozynowej

Chromosom 22 – bcr, zmienne miejsce złamania
Gen hybrydowy BCR-ABL – białko p-210 z aktywnością kinazy tyrozynowej

zwiększa proliferację tych komórek pod wpływem niewielkich stężeń
czynników wzrostu i upośledza zdolność ich do dojrzewania

przewlekła białaczka
szpikowa



Fazy
choroby

1. Przewlekła
2. Akceleracji
3. Blastyczna

Mielofibroza -

zwłóknienie

szpiku



Zespół mieloproliferacyjny w którym zachodzi

klonalny rozrost utkania hemopoetycznego i

współistniejący rozrost fibroblastów

Tworzenie ognisk hematopoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie i w innych tkankach

Postępujące zniszczenie mikrostruktury szpiku

Spadek rozkładania kolagenu

Wydzielanie dużej ilości kolagenu i włókien retikulinowych

Pobudzenie fibroblastów

Płytkowy czynnik wzrostu

Patologiczne megakariocyty

Nowotworowa proliferacja megakariocytów

NOWOTWORY

Wybrane mechanizmy

niepowodzeń leczenia

Główne etapy formowania przerzutów

Makrofagi promują progresje i przerzuty nowotworu

Makrofagi promują progresje i przerzuty nowotworu

Makrofagii migrują do obszarów hipoksemicznych

nowotworu i powodują:

- stymulację angiogenezy (czynnik wzrostu śródbłonka,

angiopoetyna 1 i 2)

- rozsiew nowotworu poprzez proteazy (urokinaza,

metaloproteinazy), które uszkadzają błony podstawne i
strukturę tkanki

- proliferację, migrację komórek nowotworowych do

naczyń, oraz blokują sygnały apoptozy poprzez
czynniki wzrostu, IL-8, TNF

- wzrost mutagenezy poprzez aktywne formy tlenu
- dalszy rozwój nowotworu poprzez produkcję estrogenu

Nowotworowa angiogeneza i limfangiogeneza

Rozsiew komórek nowotworowych

Narządowe preferencje przerzutów
nowotworowych

Osteolityczne przerzuty do kości

Mechanizmy lekooporności

MECHANIZMY OPORNOŚCI NA CYTOSTATYKI

- oporność zależna od transportu

spadek napływu leku
wzrost usuwania leku
spadek transportu do jądra komórki

- oporność metaboliczna

spadek aktywacji leku
wzrost inaktywacji leku

- zmiany w procesach naprawczych DNA
- zmiany w procesach uruchamiających

programowaną śmierć komórki

CZYNNIKI RYZYKA RAKA PIERSI

- czynniki etniczno-demograficzne – Północna Ameryka i

północna Europa

- tłuszczowa dieta
- występowanie rodzinne (mutacje BRCA)
- wczesna pierwsza menstruacja i późna menopauza
- późna pierwsza ciąża lub brak
- naświetlanie dużymi dawkami promieni X
- podwyższony poziom endogennych estrogenów

środowiska wewnątrzmacicznego

PRZYCZYNY RAKA JELITA GRUBEGO

-

Rak sporadyczny 65-85%

-

Rak występujący rodzinnie 10-30%

-

Dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości
(HNPCC), zespół Lynch 1-5%

-

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP)
0,5%

- Inne zespoły polipowatości poniżej 0,5%

CZYNNIKI RYZYKA RAKA JELITA GRUBEGO

Środowiskowe

- bogatotłuszczowa, wysokokaloryczna dieta
- dieta uboga w błonnik, warzywa i owoce
- smażone i wędzone pokarmy

-

dym tytoniowy

Wewnętrzne

- gruczolaki

-

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – 20-krotny wzrost ryzyka

-

Zespół Leśniewskiego-Crohna - 5-krotny wzrost ryzyka

CZYNNIKI RYZYKA RAKA JELITA GRUBEGO

Genetyczne

-

Dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości (HNPCC),

zespół Lynch

-

mutacje genów naprawy DNA ( najczęściej MSH-2 i MLH-1 )

-

prawdopodobieństwo zachorowania nosiciela mutacji 90%

-

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP)

- mutacje genu APC – białko APC blokuje aktywność beta-

kateniny pobudzającej proliferacje

-

prawdopodobieństwo zachorowania nosiciela mutacji 100%