plik

Spis treÊci

Ostre bia∏aczki szpikowe .......................................................................................................417

Wprowadzenie ...................................................................................................................417

Epidemiologia ....................................................................................................................418

Fazy post´powania w AML ...............................................................................................418

Diagnostyka ........................................................................................................................419

OkreÊlenie grupy ryzyka ....................................................................................................420

Leczenie ..............................................................................................................................421

PiÊmiennictwo ....................................................................................................................427

Przewlek∏a bia∏aczka szpikowa .............................................................................................429

Epidemiologia ....................................................................................................................429

Diagnostyka ........................................................................................................................429

Leczenie ..............................................................................................................................430

PiÊmiennictwo ....................................................................................................................433

Ostre bia∏aczki limfoblastyczne ............................................................................................433

Epidemiologia ....................................................................................................................434

Diagnostyka ........................................................................................................................434

Leczenie ..............................................................................................................................437

PiÊmiennictwo ....................................................................................................................439

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna .........................................................................................441

Epidemiologia ....................................................................................................................441

Patogeneza .........................................................................................................................441

Przebieg kliniczny ..............................................................................................................442

Diagnostyka ........................................................................................................................442

Leczenie ..............................................................................................................................445

Bia∏aczka w∏ochatokomórkowa ............................................................................................448

Charakterystyka kliniczna .................................................................................................448

Leczenie ..............................................................................................................................448

PiÊmiennictwo ....................................................................................................................449

Szpiczak plazmocytowy .........................................................................................................450

Epidemiologia i etiologia ..................................................................................................450

Diagnostyka ........................................................................................................................451

Leczenie ..............................................................................................................................453

PiÊmiennictwo ....................................................................................................................462

Pierwotne zw∏óknienie szpiku ...............................................................................................463

414

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 414

Ostre bia∏aczki szpikowe

Jerzy Ho∏owiecki w imieniu Polskiej Grupy ds. Leczenia Bia∏aczek u Doros∏ych

Wprowadzenie

Cel i miejsce prowadzenia post´powania diagnostyczno-terapeutycznego

Celem post´powania w ostrych bia∏aczkach szpikowych (ang. acute myeloid leukemia;

AML) powinno byç uzyskanie wyleczenia, a nie tylko czasowej poprawy. Dlatego nale˝y
zapewniç chorym dost´p do wszystkich aktualnie uznanych metod diagnostycznych
i leczniczych.

Rozpoznanie i leczenie winno byç prowadzone wy∏àcznie w wyspecjalizowanych jed-

nostkach  o najwy˝szym  poziomie  referencyjnoÊci,  jakimi  sà  kliniki  hematologii  lub  od-
dzia∏y, które uzyska∏y akredytacj´ potwierdzajàcà odpowiedni standard. Jednostki takie
muszà  dysponowaç  wyspecjalizowanym  personelem,  odcinkiem  intensywnego  leczenia
onkohematologicznego,  dobrze  wyposa˝onym  laboratorium  hematologicznym,  dost´p-
noÊcià  wspó∏czeÊnie  stosowanych  leków  i preparatów  krwiopochodnych.  Dotyczy  to
w szczególnoÊci poczàtkowej fazy leczenia. W póêniejszych etapach, gdy program lecze-
nia  jest  ustalony,  niektóre  procedury  mogà  byç  wykonywane  w miejscu  zamieszkania
chorego  (np.  w oddzia∏ach  lub  poradniach  chorób  wewn´trznych).  Nale˝y  dà˝yç  do
utworzenia sieci placówek s∏u˝by zdrowia o ni˝szym poziomie referencyjnoÊci wspó∏pra-
cujàcych z klinikami hematologii.

Zakres i rola standaryzacji post´powania

Standard powinien okreÊlaç sposób post´powania oparty na udokumentowanych fak-

tach, a jednoczeÊnie uwzgl´dniaç dost´pnoÊç zalecanego programu. DoÊwiadczenia
z ostatnich 4 lat wskazujà na to, ˝e nasz system opieki zdrowotnej nie jest w stanie pokryç
kosztów leczenia zalecanego w standardach sformu∏owanych przez Polskà Grup´ ds. Le-
czenia Bia∏aczek u Doros∏ych (PALG) w ramach opracowania wydanego pod auspicjami
Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii (PTHiT). Dlatego niniejsze opraco-
wanie nosi mniej zobowiàzujàcy tytu∏ „zalecenia post´powania diagnostyczno-terapeuty-
cznego”.

Metody biologiczno-molekularne umo˝liwiajà doskonalenie klasyfikacji AML i trafniej-

sze definiowanie grup ryzyka. Jest to podstawà do opracowywania optymalnych metod le-
czenia  poszczególnych  postaci,  czego  przyk∏adem  mo˝e  byç  bia∏aczka  promielocytowa.
U poszczególnych  chorych  obserwuje  si´  indywidualne  cechy  bia∏aczki,  wykazujà  oni  te˝
ró˝nice biologiczne. Powoduje to, ˝e chorzy z AML tworzà bardzo heterogennà grup´. Je-
˝eli dodaç do tego koniecznoÊç uwzgl´dniania szybkiego post´pu w diagnostyce, klasyfika-
cji  i metodach  leczenia  to  oczywistym  staje  si´,  ˝e  zasady  post´powania  nie  sà  w stanie
uwzgl´dniç wszystkich sytuacji. Powinny one spe∏niaç nast´pujàce warunki:

1. Standard powinien definiowaç niezb´dny zakres post´powania, oparty na racjonalnie

udowodnionych faktach. Nie mo˝e jednak powodowaç ograniczenia dost´pu do innych
sposobów, które w konkretnych przypadkach mogà dawaç szans´ ratowania ˝ycia.

417

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 417

2. Wobec tego, ˝e wyniki leczenia sà nadal niezadowalajàce, konieczne jest sta∏e ich do-

skonalenie. Jest to mo˝liwe na drodze racjonalnych badaƒ klinicznych. Dlatego
wspó∏czesny standard post´powania musi uwzgl´dniç leczenie w ramach kontrolowa-
nych obserwacji klinicznych.

3. Standardy leczenia muszà byç cz´sto uaktualniane, z uwzgl´dnieniem post´pu w tej

szybko rozwijajàcej si´ dziedzinie.

Wieloletnie doÊwiadczenia Klinik Hematologii nale˝àcych do PALG potwierdzajà wyso-

kà u˝ytecznoÊç stale doskonalonych protoko∏ów, korespondujàcych ze stosowanymi przez
inne grupy bia∏aczkowe na Êwiecie. Przy definiowaniu standardu post´powania w AML ko-
nieczne jest uwzgl´dnianie wyników badaƒ mi´dzynarodowych grup roboczych (okreÊla-
nych akronimami: BFM, CALGB, ECOG, GIMEMA, HOVON, MRC, PETHEMA,
SAKK, SWOG), oraz meta-analiz, takich jak np. opracowania AML-Collaborative Group
(Oxford). Du˝à wartoÊç praktycznà majà polskie protoko∏y PALG XII, XIV i XV, a szcze-
gólnie protokó∏ DAC z wykorzystaniem 2-CDA, który zosta∏ oceniony w prospektywnym
badaniu randomizowanym. Program ten uzyska∏ pozytywnà ocen´ w skali mi´dzynarodo-
wej i wzbudzi∏ zainteresowanie, jako potencjalny element wspó∏czesnych standardów.

Bia∏aczki ostre sà nowotworami, które mo˝na skutecznie leczyç. Dlatego system s∏u˝by

zdrowia powinien zapewniaç dost´pnoÊç programów finansowanych stosownie do rzeczy-
wistych potrzeb.

Epidemiologia

Przeci´tna liczba nowych zachorowaƒ na AML wynosi rocznie oko∏o 2,5 na 100 000

ludnoÊci. Choroba zwykle dotyczy doros∏ych (cz´Êciej po 65. roku ˝ycia).

Fazy post´powania w AML

1. Ustalenie dok∏adnego rozpoznania i wybór leczenia.
2. Leczenie indukujàce w celu uzyskania ca∏kowitej remisji (CR).
3. Konsolidacja remisji (faza ta w programach badawczych mo˝e polegaç te˝ na trans-

plantacji komórek krwiotwórczych).

4. Leczenie po uzyskaniu CR dostosowane do stopnia ryzyka i stanu biologicznego:

a) allotransplantacja szpiku lub komórek krwiotwórczych z krwi (BMT/PBHCT),
b) autotransplantacja komórek krwiotwórczych z krwi lub szpiku (APBHCT/ABMT),
c) leczenie podtrzymujàce remisj´,
d) obserwacja i szybkie leczenie w razie objawów wznowy.

5. Leczenie postaci opornych:

a) leczenie drugiej linii dla uzyskania remisji,
b) leczenie w ramach programów badawczych,
c) leczenie paliatywne.

6. Leczenie nawrotów choroby:

a) leczenie pierwszej linii lub drugiej linii (zale˝nie od czasu wznowy) dla uzyskania

remisji,

b) leczenie w ramach programów badawczych,
c) leczenie paliatywne.

418

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 418

Diagnostyka

1. Przyczynà zg∏oszenia do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej sà objawy zaka˝enia,

skaza ma∏op∏ytkowa oraz zmiany w podstawowych badaniach krwi (g∏ównie hiperleu-
kocytoza z blastozà, ma∏op∏ytkowoÊç i niedokrwistoÊç). Tacy chorzy powinni byç szyb-
ko zbadani przez hematologa i skierowani do jednostki hematologicznej.

2. Badanie lekarskie:

a) wywiad pomaga w ustaleniu czasu trwania choroby i uzyskaniu informacji o ewen-

tualnych czynnikach etiologicznych, dotychczasowym leczeniu, dawcach rodzin-
nych szpiku oraz socjo-ekonomicznych warunkach istotnych dla leczenia,

b) badanie fizykalne jest przydatne dla oceny zaawansowania choroby, powik∏aƒ, za-

j´cia narzàdów i oceny stanu ogólnego wed∏ug skali WHO lub Karnofskiego.

3. Podstawà rozpoznania bia∏aczki jest zazwyczaj wynik badania cytomorfologicznego

i cytochemicznego (barwienia na peroksydaz´, lipidy, esterazy nieswoiste i PAS) krwi
oraz szpiku. Badanie powinien wykonaç odpowiednio wyszkolony hematolog.

4. Badania biomolekularno-cytogenetyczne sà obecnie wskazane w ka˝dym przypadku.

Sà one aktualnie podstawà rozpoznania niektórych postaci, np. t (15;17), t (8;21), Inv
(16) i sà niezb´dne dla okreÊlenia ryzyka (omówienie poni˝ej) i wyboru optymalnego
leczenia. Miarodajne wyniki badaƒ cytogenetycznych uzyskuje si´ na razie tylko
w cz´Êci przypadków, ale wraz z post´pem w biologii molekularnej mo˝na b´dzie co-
raz cz´Êciej okreÊliç rodzaj zmian genetycznych tymi technikami.

5. Badanie immunofenotypu przy pomocy cytometrii przep∏ywowej jest konieczne

w celu:

a) rozpoznania nisko zró˝nicowanych bia∏aczek (wystarczajàce jest u˝ycie podstawo-

wego panelu przeciwcia∏ monoklonalnych),

b) monitorowania choroby resztkowej w oparciu o identyfikacj´ cech indywidualnych

oraz dla rozpoznania postaci biklonalnych lub ekspresji cech aberrantnych (nie-
zb´dny jest panel uzupe∏niajàcy przeciwcia∏ monoklonalnych).

Zestawy przeciwcia∏ sà okresowo przedstawiane przez zespó∏ PALG. Badania powin-
ny byç wykonywane w laboratoriach sprawdzanych przez kontrol´ zewn´trznà (np.
Cequal) i uczestniczàcych w zespo∏ach i grupach roboczych pomagajàcych w uzyski-
waniu dobrej jakoÊci (np. zespó∏ EWGCCA lub grupy PALG).

6. Trepanobiopsja pozwala na okreÊlenie komórkowoÊci i zmian strukturalnych szpiku

(szczególnie wa˝na w postaciach rozwijajàcych si´ z MDS).

7. Badania laboratoryjne i obrazowe potrzebne dla okreÊlenia rozleg∏oÊci zmian oraz

oceny stanu biologicznego i wspó∏istniejàcych chorób:

a) ultrasonografia (USG) jamy brzusznej (inne badania obrazowe – wyjàtkowo),
b) radiografia (RTG) klatki piersiowej,
c) podstawowe badania biochemiczne (koniecznie z uwzgl´dnieniem LDH i wskaêni-

ków zmian w wàtrobie),

d) badanie p∏ynu mózgowo rdzeniowego z ocenà cytologicznà i w razie potrzeby ba-

daniami charakteru komórek z u˝yciem cytochemii, cytometrii prze∏ywowej i ba-
daƒ biologiczno-molekularnych,

e) w razie wskazaƒ neurologicznych wykonanie tomografii komputerowej (KT) lub

badania rezonansu magnetycznego (MR) oÊrodkowego uk∏adu nerwowego,

f) badania wirusologiczne (w szczególnoÊci dla HBV, HCV, CMV, EBV),

419

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 419

g) badania HLA klasy I i II chorego, rodzeƒstwa i rodziców,
h) w przypadku kobiet przed menopauzà test cià˝owy.

8. Konsultacje specjalistyczne (neurolog, okulista, laryngolog, ginekolog itp.) w zale˝no-

Êci od indywidualnych wskazaƒ.

OkreÊlenie grupy ryzyka

Kwalifikowanie do grupy ryzyka oparte jest na:
– charakterystyce cytogenetycznej klonu bia∏aczkowego,
– cechach biologicznych chorego (wiek, stan kliniczny wed∏ug stopni WHO lub Karno-

fskiego).

Nale˝y si´ spodziewaç zdefiniowania dodatkowych czynników ryzyka opartych na bada-

niach technikami mikromacierzy. Poza kompleksowà ocenà zmian cytogenetycznych bia-
∏aczki, dostarczà one informacji farmakogenetycznych o polimorfizmie genów odpowie-
dzialnych za lekoopornoÊç i metabolizm leków.

Zakres badaƒ cytogenetycznych i biomolekularnych winien byç taki, aby mo˝liwe by∏o

kwalifikowanie chorych do odpowiedniej grupy ryzyka. Wzorem mogà byç wspó∏czeÊnie
zweryfikowane grupy ryzyka zdefiniowane w Europie przez grup´ MRC, a w USA przez
SWOG (Tabela I).

Tabela I. Cytogenetyczne kryteria ryzyka w ostrych bia∏aczkach szpikowych

* MRC – Medical Research Council (Wielka Brytania), SWOG – Southwestern Onco-

logy Group (USA).

Za minimalny zakres mo˝na przyjàç identyfikacj´ nast´pujàcych zmian: dla grupy ni˝szego

zagro˝enia t (15: 17); PML/RAR alfa, t (8: 21); AML M1 ETO (+), inv 16; CBF beta/MYH

420

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Stopieƒ ryzyka*

Kryteria grupy MRC

Kryteria grupy SWOG

Standardowe

t (15;17) – z jakàÊ innà zmianà

inv (16) /t (16; 16) /del (16q) – z jakàÊ

innà zmianà

t (8; 21) – z jakàkolwiek innà zmianà.

t (8; 21) – bez del (9q) i bez z∏o˝onych
zmian kariotypu

PoÊrednie

+8, –Y, +6, del (12p),

+8, –Y, +6, del (12p)

normalny kariotyp, zmiany w 11q23,

normalny kariotyp

del (9q), del (7q) – bez innych zmian,
z∏o˝one zmiany kariotypu w liczbie 3-4,
zmiany o nieokreÊlonym znaczeniu.

Niekorzystne

–5 lub del (5q), –7 lub,

–5/del (5q), –7/del (7q),

t (8; 21) z del (9q) lub z∏o˝onymi

t (8; 21) z del (9q) or z∏o˝onymi

zmianami kariotypu inv (3q), 20q,

zmianami kariotypu inv (3q),

21q, t (6; 9), t (9; 22), zmiany 17p,

zmiany 11q23, 20q, 21q, del (9q), t (6; 9)

z∏o˝one zmiany kariotypu

t (9; 22), zmiany 17p, z∏o˝one

w liczbie co najmniej 5.

zmiany kariotypu w liczbie co najmniej 3.

Nieznane

Wszystkie inne klonalne zmiany
kariotypu w liczbie poni˝ej 3

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 420

11, natomiast ze êle rokujàcych del 5q (–) i 7q (–), 3q–, zmiany kompleksowe i zmiany 11q23.
Trzeba pami´taç, ˝e wy˝ej wymienione korzystne czynniki ryzyka, tracà znaczenie, je˝eli
stwierdza si´ wspó∏wyst´powanie dodatkowych czynników obcià˝ajàcych rokowanie. W t (8:
21) obcià˝ajàca jest np. del 9q lub ekspresja CD56, natomiast w t (15: 17) wysoka hiperleuko-
cytoza > 50 G/l i trombocytopenia. Wa˝ne jest, ˝e czynniki ryzyka majà znaczenie tylko wtedy,
gdy chory otrzyma odpowiednie leczenie. W przeciwnym razie tracà one wartoÊç.

Leczenie

Ró˝nice w post´powaniu w zale˝noÊci od podtypu bia∏aczki i przynale˝noÊci do grupy ryzyka

W ostatnich latach wprowadzane sà selektywne metody leczenia celowanego (ang. targe-

ted treatment) oparte na dzia∏aniu na elementy komórek bia∏aczkowych zale˝ne od onko-
genów lub na wiàzaniu si´ z okreÊlonymi antygenami ró˝nicowania komórkowego. Z tego
powodu konieczna jest dok∏adna diagnostyka immunologiczna i biologiczno-molekularna.

Leczenie oparte na istnieniu okreÊlonego onkogenu mo˝liwe jest aktualnie przy rozpoznaniu:
– ostrej bia∏aczki promielocytowej z t (15: 17) / z onkogenem PML/RAR alfa,
– ostrych bia∏aczek z obecnoÊcià t (9: 22) / z onkogenem bcr/abl.
Leczenie oparte na wiàzaniu si´ z antygenami ró˝nicowania jest wykorzystywane

w praktyce przez stosowanie przeciwcia∏a monoklonalnego anty-CD33.

Poza tym post´powanie uzale˝nione jest od wskaêników ryzyka scharakteryzowanych

w poprzednim podrozdziale. Standardowe programy leczenia opracowywane sà oddzielnie
dla dzieci i dla doros∏ych w wieku do 60 lat. U osób starszych leczenie winno byç dobierane
z uwzgl´dnieniem cech indywidualnych.

Leczenie indukujàce remisj´

Leczenie najlepiej jest prowadziç w klinikach hematologii majàcych odcinek intensyw-

nej terapii onkohematologicznej.

Polichemioterapia indukujàca remisj´

U chorych na AML (z wyjàtkiem bia∏aczki promielocytowej z t (15: 17)) polichemioterapia

oparta jest na standardzie, którym jest kombinacja antracykliny podawanej przez 3 dni i arabinozy-
du cytozyny (Ara-C) stosowanego przez 7 dni. Najd∏u˝ej stosowany jest program DA 3+7 z∏o˝ony
z daunorubicyny (DNR) i Ara-C. Stosowane sà te˝ ró˝ne warianty tego leczenia polegajàce na:

a) wyd∏u˝eniu czasu podawania ARA-C do 10 dni,
b) dodaniu trzeciego leku przeciwnowotworowego.
Zasady post´powania definiuje si´ zwykle dla dwóch przedzia∏ów wieku – podstawowe

post´powanie  dotyczy  pacjentów  doros∏ych  w wieku  poni˝ej  60  lat,  natomiast  dla  osób
starszych  przewidziane  sà  bardziej  zindywidualizowane  programy  uwzgl´dniajàce  rzeczy-
wisty  stan  biologiczny.  Oczywiste  jest,  ˝e  przedzia∏  wieku  jest  umowny  i nie  uwzgl´dnia
cech indywidualnych.

Arabinozyd cytozyny

Ara-C podaje si´ zwykle w dawce 0,1-0,2 g/m

/dob´ w ciàg∏ym wlewie przez 7 dni. Wyso-

kie dawki rz´du 1-3 g/m

(HDAra-C) nie dajà jednoznacznie potwierdzonych korzyÊci.

421

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 421

Badania ASLG sugerujà wprawdzie ich korzystny wp∏yw na cz´stoÊç ca∏kowitej remisji
(CR), wskaêniki d∏ugoÊci prze˝ycia oraz czas wolny od objawów choroby (DFS), ale nie
potwierdzajà tego badania SWOG. Z badaƒ nad eskalacjà dawek wynika, ˝e podanie du-
˝ych dawek w fazie indukujàco-konsolidujàcej jest istotne dla dobrych wskaêników prze˝y-
cia (CALGB, SWOG). Z wielu badaƒ mo˝na jednak wnioskowaç, ˝e równie dobry efekt
da si´ uzyskaç stosujàc w okresie indukcji dawki rz´du 0,2 g/m

pod warunkiem zastosowa-

nia HDAra-C w fazie konsolidacji. Jest to strategia mniej ryzykowna, gdy˝ bezpoÊrednio
po rozpoznaniu (w fazie indukcji) chorzy sà cz´sto w ci´˝kim stanie ogólnym i podanie im
du˝ych dawek Ara-C mo˝e byç zbyt obcià˝ajàce.

Dobrym rozwiàzaniem jest te˝ dostosowanie dawki Ara-C w fazie indukcji do wystàpie-

nia odpowiedzi na leczenie. Wymaga to oceny cytoredukcji komórek bia∏aczkowych
w szpiku np. w 6. dniu stosowania dawek standardowych i w razie braku dostatecznej cyto-
redukcji kontynuacja leczenia wysokimi dawkami do dnia 10. (np. program PALG XIV).

Antracykliny

Lek z grupy antracyklin podawany jest zwykle w pierwszych 3 dniach leczenia indukujà-

cego remisj´. Najcz´Êciej podawana jest DNR w dawce 60mg/m

/dob´ iv razy 3 lub idaru-

bicyna (IDA) 12 mg/m

(aktualnie uwa˝ana za optymalnà) lub mitoksantron (MTZ)

12mg/m

podawane tak˝e 3-krotnie.

Inne opcje w trakcie badaƒ klinicznych

– dodanie trzeciego leku: etopozyd (VP16) w programie DAV, 6-tioguanina (6-TG)

w programach DAT i TAD, 2-chlordeoksyadenozyna (2-CDA) w programach PALG,
DAC-7, CLAG i CLAEG, fludarabina z Ara-C i innymi lekami (np. w programie
FLAG) w po∏àczeniu,

– zwi´kszenie dawki Ara-C do 1,5-3 g/m

/dob´ w przypadku braku cytoredukcji blastów

w mielogramie w dniu 6. (program PALG-XIV).

Program DAC-7 opracowany i przebadany przez PALG.

W okresie od 1999 roku PALG przeprowadzi∏a badania II i III fazy programu induko-

wania remisji DAC-7:

• DNR 60 mg/m

iv (dzieƒ 1-3)

• Ara-C 200 mg/m

iv (dzieƒ 1-7; ciàg∏y wlew)

• 2-CDA 5 mg/m

iv (dzieƒ 1-5; wlew 2-godzinny)

Konsolidacja:
I kurs:
• Ara-C 1,5 g/m

iv (dzieƒ 1-3; wlew 3-godzinny)

• MTZ 10 mg/m

iv (dzieƒ 3-5)

II kurs:
• 6 dawek Ara-C 2 g/m

/12 godzin iv (dzieƒ 1, 3, 5; wlew 3-godzinny)

• 2-CDA 5 mg/m

iv (dzieƒ 1, 3, 5; wlew 2-godzinny)

Badania wykaza∏y dobrà tolerancj´ oraz wysokà skutecznoÊç. Po podaniu jednego cyklu

DAC-7 znacznie wi´ksza liczba chorych uzyskuje CR ni˝ po zastosowaniu programu DA
3+7 (61% versus 47%). RównoczeÊnie objawy toksycznoÊci nie sà ró˝ne ni˝ dla DA-3+7,
a leczenie wspomagajàce jest takie same. Chorzy leczeni DAC-7 przebywali znacznie krócej
w szpitalu. Jest tendencja do lepszych wyników odleg∏ych u chorych leczonych programem

422

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 422

DAC-7 w stosunku do DA 3+7 w grupie chorych z poprzedzajàcym zespo∏em MDS,
a wskaêniki sà znamiennie lepsze w podgrupie chorych w wieku powy˝ej 40. roku ˝ycia.

Stosowanie granulokin G-CSF/GM-CSF

W czasie lub po leczeniu indukujàcym remisj´ stosowania granulokin uzasadnione mo-

˝e byç tylko w okreÊlonych sytuacjach, gdy˝ meta-analizy nie potwierdzajà korzyÊci z ich
rutynowego podawania. Ich podanie nale˝y rozwa˝yç w nast´pujàcych sytuacjach:

– sytuacje kliniczne zdefiniowane w zaleceniach ASCO i uzgodnieniach europejskich,
– u chorych w wieku powy˝ej 50 lat (badania ECOG),
– u chorych z opornoÊcià na leczenie, wymagajàcych powtarzania chemioterapii i poda-

wania wysokich dawek leków.

Profilaktyka zmian w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym

Post´powanie nale˝y dostosowaç do sytuacji. Badanie p∏ynu mózgowo-rdzeniowego,

odpowiednie do sytuacji badania KT i MR oraz podanie dokana∏owe leków sà potrzebne,
je˝eli istniejà objawy wskazujàce na zmiany w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym. Nale˝y je
rozwa˝yç równie˝ w postaciach o niskim zró˝nicowaniu oraz w podtypie mielomonocyto-
wym i monocytowym, szczególnie u osób m∏odych. Trzeba przy tym braç pod uwag´ prze-
ciwwskazania do punkcji l´dêwiowej (ci´˝ki stan chorego oraz zagro˝enie powik∏aniami
np. z powodu skazy krwotocznej). W takich sytuacjach wykonanie punkcji l´dêwiowej trze-
ba od∏o˝yç do czasu, gdy uzyska si´ popraw´ stanu. Dokana∏owo podaje si´ Ara-C, meto-
treksat (MTX) i prednizon.

Badania w czasie leczenia

Badanie morfologii krwi jest w pierwszych tygodniach konieczne codziennie, a po uzy-

skaniu stabilizacji 2 razy w tygodniu. Mielogram wykonuje si´ w dniu 28 dla okreÊlenia sta-
nu remisji, w niektórych programach wczeÊniej (6 lub 14 dzieƒ) w celu oceny skutecznoÊci
leczenia.

Po uzyskaniu ca∏kowitej remisji (CR) przechodzi si´ do leczenia konsolidujàcego. Gdy

remisja jest cz´Êciowa (PR), uzasadnione jest powtórzenie tego samego bloku indukujàce-
go. W razie opornoÊci na leczenie stosuje si´ zestawy alternatywne z∏o˝one z innych leków
i zawierajàce wysokie dawki ARA-C.

Leczenie wspomagajàce

Dekontaminacja przewodu pokarmowego: kotrimoksazol, nystatyna, neomycyna lub ze-

stawy alternatywne.

Ârodki higieny jamy ustnej: preparaty z jodwinylopirylidynà (np. Biodapol®), mieszanki

z dodatkiem chlorheksydyny, fiolet gencjany, mieszanki p. grzybicze, Êrodki Êciàgajàce i lo-
kalne analgetyki.

Goràczka granulopeniczna bez okreÊlonego umiejscowienia zaka˝enia: pobranie krwi do

badania bakteriologicznego i stosowanie antybiotyków w zestawie przewidzianym w aktu-
alnym algorytmie post´powania. Algorytmy te sà opracowywane i okresowo uaktualniane
przez zespo∏y robocze (w PALG wydzielona jest do tego zadania podgrupa robocza). Nale-
˝y dà˝yç do okreÊlenia drobnoustrojów odpowiedzialnych za zaka˝enie i ustalenia ich

423

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 423

wra˝liwoÊci na leki, a jednoczeÊnie zastosowaç leczenie empiryczne dostosowane do stop-
nia zagro˝enia. W razie nieskutecznoÊci okreÊlonej kombinacji leków w okresie do 72 go-
dzin, przechodzi si´ do kolejnej opcji. W mi´dzyczasie prowadzone jest badanie bakterio-
logiczne i zale˝nie od wyniku, mo˝na przejÊç do leczenia celowanego.

Ogólne zasady leczenia chorych z goràczkà neutropenicznà sà nast´pujàce:
– niskie ryzyko: fluorochinolon oraz amoksycylina + kwas klawulanowy doustnie,
– wysokie ryzyko: cefalosporyna IV lub III generacji (np. cefepim, ceftazydym) + ami-

noglikozyd, ewentualnie kombinacje aminoglikozydu z piperacylinà + tazobactamem
lub tikarcylinà + kwasem klawulanowym,

– obecnoÊç wskazaƒ do glikopeptydów (np. infekcje zwiàzane z cewnikiem): wankomy-

cyna lub teikoplanina w skojarzeniu z wymienionymi wy˝ej kombinacjami,

– brak efektu lub szczególne zagro˝enie: karbapenemy,
– brak efektu po antybiotykach lub okreÊlone objawy kliniczne: empiryczne zastosowa-

nie leków przeciwgrzybiczych (np. amfoterycyna B).

Zaka˝enia udokumentowane: antybiotyki dostosowane do rodzaju bakterii i antybiogra-

mu, leki przeciwgrzybicze dostosowane do ustalonego patogenu (zaka˝enie Candida Albi-
cans – flukonazol, grzybice oporne – itrakonazol lub preparaty zawierajàce amfoterycyn´
B w postaci wolnej lub na noÊnikach lipidowych oraz nowsze generacje azoli, np. posako-
nazol, worikonazol lub kaspofunginà), kotrimoksazol w pneumocystozie (w razie uczule-
nia na sulfonamidy pentamidyna).

Zaka˝enia wirusowe: w przypadku objawów opryszczki lub wywiadu i wspó∏istniejàcych

objawów nasuwajàcych podejrzenie Êluzówkowych zmian opryszczkowych w prze∏yku sto-
suje si´ acyklowir. W razie zaka˝enia wirusem cytomegalii (CMV) lub jego uaktywnienia
podaje si´ gancyklowir lub foskawir i immunoglobuliny o wysokim mianie anty-CMV.

Preparaty krwiopochodne:
1. Masa p∏ytkowa powinna byç przetaczana zapobiegawczo, gdy rzeczywista liczba p∏y-

tek spada poni˝ej 5 G/L. W jednostkach niedysponujàcych dobrymi metodami oceny
p∏ytek (liczniki o charakterystyce liniowej w zakresie poni˝ej 20 G/L), bezpieczniej
jest podawaç mas´ p∏ytkowà przy wynikach poni˝ej 20 G/l. Mas´ p∏ytkowà zaleca si´
podawaç te˝ przy wy˝szych wartoÊciach p∏ytek, je˝eli wyst´pujà kliniczne objawy pla-
micy oraz krwawienia u chorych goràczkujàcych.

2. Masa czerwonokrwinkowa zalecana jest przy niedokrwistoÊci powodujàcej objawy kli-

niczne.

3. Preparaty immunoglobulin (np. Sandoglobin-P®) w stanach hipogammaglobulinemii

i infekcjach wirusowych.

4. Opcjonalnie w infekcjach rekombinowane granulokiny G-/GM-CSF do czasu uzyska-

nia przez dwa dni granulocytozy powy˝ej 1 G/l.

Leczenie konsolidujàce

Leczenie konsolidujàce nale˝y prowadziç w klinice lub oddziale hematologicznym z za-

pewnieniem dobrego standardu czystoÊci i profilaktyki infekcji.

Celem leczenia konsolidujàcego jest zapewnienie podania HD-AraC, co wynika z badaƒ

grupy CALGB. Wykazano w nich, ˝e dwukrotne podanie HD-AraC w okresie leczenia

424

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 424

wp∏ywa korzystnie na wyniki odleg∏e. Z tego wzgl´du, program konsolidacji sk∏ada si´
z 2 cykli z u˝yciem samego HD-AraC lub jego kombinacji z innym lekiem (np. MTZ). Do-
Êwiadczenie PALG potwierdzi∏o wartoÊç zestawu z∏o˝onego z HD-AraC wed∏ug CALGB
(Ara-C 3g/m

co 12 godzin w 3-godzinnym wlewie w dniach 1, 3 i 5) i HAM (HDAra-C

z MTZ, ewntualnie z IDA lub z amsakrynà) wed∏ug Grupy BFM.

Uzasadnione mo˝e byç zastosowanie granulokin (G-CSF lub GM-CSF) celem skróce-

nia granulocytopenii.

Profilaktyka zmian w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym jest celowa u osób m∏odych

z postaciami o niskim zró˝nicowaniu (M4 i M5). Przeprowadza si´ badanie p∏ynu mózgo-
wo-rdzeniowego i stosuje MTX, prednizon i Ara-C.

Leczenie poremisyjne

Nawet bardzo krytyczne metaanalizy potwierdzajà, ˝e w AML o wysokim stopniu ryzyka

najwi´kszà szans´ na wieloletnie prze˝ycie i wyleczenie daje allogeniczny przeszczep szpi-
ku od rodzeƒstwa. Przeszczep od dawcy niespokrewnionego jest wskazany g∏ównie u osób
do 45. roku ˝ycia; w wy˝szych przedzia∏ach wieku roÊnie ryzyko powik∏aƒ i dlatego kwalifi-
kacja winna byç przeprowadzana z uwzgl´dnieniem cech indywidualnych chorego. U osób
s∏abszych  biologicznie  nale˝y  rozwa˝yç  zastosowanie  metod  zapewniajàcych  zmniejszonà
toksycznoÊç  procedury,  np.  kondycjonowanie  o zredukowanej  intensywnoÊci  (tzw.  mini-
przeszczepy).  Dla  zmniejszenia  ryzyka  choroby  przeszczep  przeciw  gospodarzowi  (ang.
graft versus host; GVH) zastosowaç mo˝na przeszczep ze stopniowo zwi´kszanà liczbà po-
dawanych limfocytów. Wskazania do przeszczepów sà weryfikowane na podstawie bie˝à-
cych analiz wyników i publikowane w formie zaleceƒ EBMT.

U osób, które nie majà dawcy, wskazany jest autoprzeszczep wykonany mo˝liwie wcze-

Ênie, ale po potwierdzeniu dobrej jakoÊci remisji. Wyniki odleg∏e (prze˝ycie wolne od cho-
roby) sà o oko∏o 10% gorsze ni˝ po alloprzeszczepie.

W przypadku przeciwwskazaƒ do przeszczepu, braku zgody oraz u chorych w starszym wie-

ku, uzasadnione jest leczenie podtrzymujàce polegajàce na cyklicznym podawaniu zestawu 2-3
leków w odst´pach 4-6 tygodni przez okres do 2 lat. Przyk∏ady leczenia podtrzymujàcego:

• Ara-C sc – 5 dni + DNR iv – 2 dni,
• Ara-C sc – 5 dni + 6TG po 5 – dni,
• Ara-C sc – 5 dni + MTZ iv – 1-2 dni.
Konieczna jest okresowa kontrola szpiku, kontrola p∏ynu mózgowo-rdzeniowego z po-

daniem dokana∏owym MTX, prednizonu i Ara-C co 3 miesiàce w pierwszym roku.

Leczenie bia∏aczki promielocytowej M3 potwierdzonej cytogenetycznie – t (15: 17) lub bio-
molekularnie – PML/RAR alfa+

Rozpoznanie tej postaci musi byç oparte na wykazaniu obecnoÊci translokacji t (15: 17)

metodami cytogenetycznymi lub na stwierdzeniu metodami biologiczno-molekularnymi
onkogenu PML/RAR alfa+. Badania te sà potem powtarzane dla potwierdzenia uzyskania
i utrzymywania si´ remisji cytogenetycznej.

W fazie indukcji remisji stosowana jest pochodna kwasu retinowego – ATRA (ang. all

trans retinoid acid; Vesanoid) w skojarzeniu z antracyklinà. ATRA pozwala zwykle opano-
waç zespó∏ wykrzepiania wewnàtrznaczyniowego, który stanowi powa˝ne powik∏anie we
wczesnej fazie choroby. Umo˝liwia to uzyskanie znacznej poprawy klinicznej, zw∏aszcza
w przypadkach z leukopenià i powik∏aniami infekcyjnymi. Nast´pnie ∏atwiej jest zastosowaç

425

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 425

chemioterapi´ antracyklinami: DNR lub IDA (np. protokó∏ grupy PETEMA i protokó∏
AIDA grupy GIMEMA). ATRA nie jest skuteczna w rzadszych odmianach bia∏aczki pro-
mielocytowej z t (11: 17).

Badania nad skutecznoÊcià Ara-C w leczeniu indukujàcym remisj´ u chorych z translo-

kacjà t (15: 17) nie potwierdzi∏y korzyÊci i dlatego u˝ywanie tego leku nie jest aktualnie za-
lecane.

Leczenie indukujàce remisj´

Leczenie indukujàce remisj´ polega na stosowaniu:
– ATRA 45 mg/m

po w dniach 1-30; czas ten mo˝e niekiedy byç wyd∏u˝ony nawet do 90

dni, dawka mo˝e byç obni˝ona do 25 mg/m

u chorych powy˝ej 70 lat oraz u osób wy-

kazujàcych wi´kszà wra˝liwoÊç na lek,

– DNR 45 mg/m

lub IDA 12 mg/m

w dniach 2, 4, 5 i 8.

W czasie leczenia nale˝y pilnie obserwowaç chorego majàc na uwadze mo˝liwoÊç wystà-

pienia nietolerancji retinoidów. Do wczesnych objawów nale˝y zatrzymanie p∏ynów, cza-
sem wodobrzusze. Nale˝y wtedy zmniejszyç dawkowanie ATRA. Pomocne jest podanie
sterydów.

Remisj´ uzyskuje si´ zwykle po 4-6 tygodniach. Po stwierdzeniu objawów remisji hema-

tologicznej,  bada  si´  jà  metodami  biologiczno-molekularnymi,  oznaczajàc  onkogen
PML/RAR  alfa.  Je˝eli  uzyskano  remisj´  cz´Êciowà  nale˝y  kontynuowaç  leczenie  ATRA,
nawet do 90 dni. W razie braku remisji zachodzi koniecznoÊç stosowania leczenia alterna-
tywnego.  Obecnie  ocenia  si´  skutecznoÊç  trójtlenku  arsenu  (np.  Trisenox®  –  0,15
mg/kg/dob´ w 1-2 godzinnej kroplówce do˝ylnej z 5% glukozà lub solà fizjologicznà). Le-
czenie takie stosowane jest przez 5 dni w tygodniu i jest kontynuowane w kolejnych 5 tygo-
dniach (25 dawek). Podobnie jak w innych postaciach badana jest u˝ytecznoÊç przeciwcia∏a
anty-CD33 sprz´˝onego z substancjà cytotoksycznà (Mylotarg®).

U chorych z ca∏kowità remisjà konieczne jest zastosowanie konsolidacji.

Leczenie konsolidujàce remisj´

Konsolidacja oparta jest np. na podaniu w kolejnych 3 miesiàcach 3 nast´pujàcych kur-

sów leczenia:

– DNR 30 mg/m

/dziennie lub IDA 5 mg/m

/dziennie w dniach 1-4,

– MTZ 10 mg/m

/dziennie w dniach 1-5,

– DNR 60 mg/m

/dziennie lub IDA 12 mg/m

/dziennie przez 1 dzieƒ.

W trakcie badaƒ sà programy polegajàce na zastosowaniu 2 kursów leczenia antracykli-

nami i 2 kursów leczenia trójtlenkiem arsenu.

Je˝eli udaje si´ uzyskaç remisj´ molekularnà (nieobecnoÊç onkogenu PML/RAR alfa

w badaniu PCR) to mo˝na stosowaç leczenie podtrzymujàce. W razie braku remisji mole-
kularnej nale˝y rozwa˝yç post´powanie oparte na jednej z form transplantacji komórek
krwiotwórczych.

Leczenie podtrzymujàce remisj´

Polega na stosowaniu:
– 6-merkaptopuryny (6-MP) 90 mg/m

/dziennie po,

– MTX 15 mg/m

1 x w tygodniu po,

– ATRA 45 mg/m

/dziennie po przez kolejne 15 dni co 3 miesiàce.

426

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 426

Leczenie takie stosowane jest przez 2 lata. Wymaga ono kontroli polegajàcej na bie˝à-

cym sprawdzaniu tolerancji leków i monitorowaniu remisji molekularnej. Co 3 miesiàce
wykonuje si´ badanie onkogenu PML/RAR alfa metodà PCR. W razie leukopenii nale˝y
dostosowaç dawk´ 6-MP i MTX. Je˝eli pojawi si´ ponownie onkogen PML/RAR alfa, nale-
˝y zmieniç leczenie i rozwa˝yç zastosowanie jednej z form transplantacji komórek krwio-
twórczych.

Leczenie chorych, u których wiek lub wspó∏istniejàce choroby utrudniajà zastosowanie
pe∏nego leczenia

WczeÊniejsze badania wskazujà na to, ˝e u chorych w wieku ponad 60 lat cechy bia∏a-

czek sà podobne jak u osób m∏odszych. W niektórych z tych badaƒ udowodniono, ˝e dosta-
tecznie silne leczenie cytoredukcyjne daje lepsze wyniki ni˝ post´powanie oparte na ma-
∏ych dawkach leków lub skróceniu czasu ich podawania.

Z drugiej strony istniejà jednak obiektywne ograniczenia dla chemioterapii (np. znaczne

zmniejszenie wydolnoÊci serca, wàtroby, nerek lub z∏y stan ogólny). U takich chorych le-
czenie musi byç dostosowane do mo˝liwoÊci. Jest wtedy uzasadnienie dla zastosowania le-
ków ogólnie cytoprotekcyjnych lub kardioprotekcyjnych. Nale˝y unikaç stosowania leków
o znanej, wi´kszej ni˝ inne, kardiotoksycznoÊci. Ponadto, dla przyspieszenia regeneracji
wskazane jest podanie granulokin. WartoÊç takiego post´powania udokumentowano w ba-
daniu SWOG. Wskazane jest prowadzenie leczenia chorych w starszych grupach wieku
w ramach racjonalnych badaƒ klinicznych, co pozwala na doskonalenie zaleceƒ. W Polsce
program takiego leczenia jest prowadzony w ramach PALG.

W razie braku mo˝liwoÊci lub wskazaƒ do takich racjonalnych sposobów, pozostajà jesz-

cze programy o charakterze bardziej paliatywnym oparte na podawaniu niskich dawek
Ara-C lub zestawów z∏o˝onych z Ara-C i antymetabolitów.

Leczenie bia∏aczek nawrotowych lub opornych

Leczenie prowadzi si´ z u˝yciem programów alternatywnych drugiej linii dostosowujàc

je tak, aby kolejne zestawy nie zawiera∏y tych samych leków oraz leków znanych z krzy˝o-
wej opornoÊci. Stosuje si´ te˝ wy˝sze dawki Ara-C.

PiÊmiennictwo

– Arlin Z, Case DC, Moore J i wsp. Randomized multi-center trial of cytosine arabinoside with

mitoxantrone or daunorubicin in previously untreated adult patients with acute nonlymphocytic leu-
kemia (ANLL). Leukemia 1990; 4: 177-183.

– Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT i wsp. Proposals for the classification of the acute leuka-

emias: French-American-British (FAB) Cooperative Group. Br J Haematol 1976; 33: 451-458

– Berman E, Arlin ZA, Gaynor J i wsp. Comparative trial of cytarabine and thioguanine in combi-

nation with amsacrine or daunorubicin in patients with untreated acute nonlymphocytic leukemia:
Results of the L-16M protocol. Leukemia 1989; 3: 115-121.

– Bishop JF, Lowenthal RM, Joshua D i wsp. Australian Study Group: Etoposide in acute non-ly-

mphocytic leukemia. Blood 1990; 75: 27-32.

– Bishop JS, Matthews JP, Young GA i wsp. A randomized trial of high-dose cytarabine in induc-

tion in acute myeloid leukemia. Blood 1996; 87: 1710-1717.

427

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 427

– Büchner T, Hiddemann W, Wörmann B i wsp. Double induction strategy for acute myeloid leu-

kemia: the effect of high-dose cytarabine with mitoxantrone instead of standard-dose cytarabine
with daunorubicin and 6-thioguanin: a randomized trial by the German AML Cooperative Group.
Blood 1999; 93: 4116-4124.

– Clavio M, Carrara P, Miglino M i wsp. High efficacy of fludarabine-containing therapy (FLAG-

-FLANG) in poor risk acute myeloid leukaemia. Hematol 1996; 81: 513-520.

– Dillman RO, Davis RB, Green M i wsp. A comparative study of two different doses of cytarabin for

acute myeloid leukaemia: A phase III trial of Cancer and Leukemia Group B. Blood 1991; 78: 2520-2526.

– Dwilewicz-Trojaczek J. Bia∏aczki u doros∏ych. W: Krzakowski M (red.). Onkologia kliniczna

(wyd. 1). Borgis-Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2001; tom II: 528-555.

– Estey EH, Plunkett W, Gandhi V i wsp. Fludarabine and arabinosyl cytosine therapy of refrac-

tory and relapsed acute myelogenous leukemia. Leuk. Lymphoma 1993; 9: 343-350.

– Estey EH, Shen Y, Thall PF. Effect of time to complete remission on subsequent survival and

disease-free survival time in AML, RAEB-t, and RAEB. Blood 2000; 95: 72-77.

– Estey EH, Thall PF, Cortes JE i wsp. Comparison of idarubicin + ara-C-, fludarabine + ara-C-,

and topotecan + ara-C-based regimens in treatment of newly diagnosed acute myeloid leukemia, re-
fractory anemia with excess blasts in transformation, or refractory anemia with excess blasts. Blood
2001; 98: 3575-3583.

– Gandhi V, Estey E, Keating MJ i wsp. Chlorodeoxyadenosine and arabinosylcytosine in patients

with acute myelogenous leukemia: pharmacokinetic, pharmacodynamic, and molecular interactions.
Blood 1996; 87: 256-264.

– Hann IM, Stevens RF, Goldstone AH i wsp. Randomized camparison of DAT versus ADE as

induction chemotherapy in children and young adults with acute myeloid leukaemia. Results of the
Medical Research Council’s 10th AML trials (MRC AML 10). Blood 1997; 89: 2311-2318.

– Hansen OP, Pedersen-Bjergaard J, Ellegaard G i wsp. Aclarubicin plus cytosine arabinoside ver-

sus daunorubicin plus cytosine arabinoside in previously untreated patients of acute myeloid leuke-
mia: A Danish National Phase III Trial. For the Danish Society of Hematology Study Group on
AML. Leukemia 1991; 5: 510-516.

– Holowiecki J, Robak T, Kyrcz-Krzemieƒ S i wsp. Daunorubicin, cytarabine, and 2-CdA (DAC-7)

for remission induction in “de novo” adult acute myeloid leukaemia patients. Acta Haemat Pol 2002;
33; 839-847.

– Ho∏owiecki J. Choroby uk∏adu krwiotwórczego. W: Januszewicz W (red.). Interna. PZWL War-

szawa 2002; tom II: 711-821.

– Juliusson G, Lofgren C, Mollgard L i wsp. No additional toxicity from cladribine (CdA) when

given with cytosine arabinoside (Ara-C) and idarubicin (CCI) as primary treatment of acute mueloid
leukemia in elderly patients: results from randomized phase II study from the Leukemia Group of
Middle Sweden (LGMS). Blood 2001; 98: 123a.

– Kornblau SM, Gandhi V, Andreeff HM i wsp. Clinical and laboratory studies of 2-chlorodeoxy-

adenosine # cytosine arabinoside for relapsed or refractory acute myelogenous leukemia in adults.
Leukemia 1996; 24: 1563-1569.

– Lowenberg B, Sucio S, Archimbaud E i wsp. Mitoxantrone vs daunorubicin in induction-conso-

lidation chemotherapy, the value of low-dose cytarabine for maintenance of remission as well as in
assessment of prognostic factors in acute myeloid leukaemia in the elderly: final report of the
EORTC LCG-HOVON randomised phase III study AML-9. J Clin Oncol 1998; 16: 1-11.

– Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA i wsp. Intensive postremission chemotherapy in adults with

acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med 1994; 331: 896-903

428

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 428

– Rees JK, Gray G, Wheatley K. Dose intensification in acute myeloid leukemia: Great effectiveness

at lower cost. Principal report of a Medical Research Council's AML 9 study. Br J Haemat 1996; 94: 89-94.

– Robak T, Wrzesien-Kus A, Lech-Maranda E i wsp. Combination regimen of cladribine (2-chlo-

rodeoxyadenosine), cytarabine and G-CSF (CLAG) as induction therapy for patients with relapsed
of refractory myeloid leukemia. Leuk Lymph 2000; 39: 121-129.

– Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA i wsp. Karyotypic analysis predicts outcome of preremis-

sion and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a SWOG/ ECOG study. Blood
2000; 96: 4075-4083.

– Vogler WR, Velez-Garcia E, Weiner RS i wsp. A phase III trial comparing idarubicin and dau-

norubicin in combination with cytarabine in acute myelogenous leukemia: A Southeastern Cancer
Study Group. J Clin Oncol 1992; 10: 1103-1111.

– Weick JK, Kopecky TJ, Appelbaum FR i wsp. A randomized investigation of high-dose versus

standard-dose cytosine arabinoside with daunorubicin in patients with previously untreated acute
myeloid leukemia: A Southwest Oncology Group study. Blood 1996; 88: 2841-2951.

– Wiernik PH, Banks PL, Case DC Jr i wsp. Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induc-

tion and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia.
Blood 1992; 79: 313-319.

– Yates J, Glidewell OJ, Wiernik P i wsp. Cytosine arabinoside with daunorubicin or adriamycin

therapy with acute myelocytic leukemia: A CALGB study. Blood 1982; 60: 454-463.

Przewlek∏a bia∏aczka szpikowa

Andrzej Hellmann, Maria Bieniaszewska

Epidemiologia

Przewlek∏a bia∏aczka szpikowa (ang. chronic myeloid leukemia; CML) wyst´puje z cz´-

stoÊcià 1,0 do 1,5 zachorowaƒ rocznie na 100 000 mieszkaƒców.

Diagnostyka

Celem post´powania diagnostycznego jest ustalenie rozpoznania i okreÊlenie stadium

choroby, co wyznacza nast´powe leczenie.

Minimum badaƒ w zakresie post´powania diagnostycznego

Do niezb´dnych badaƒ w rozpoznawaniu CML nale˝à:
– wywiad: okreÊlenie wyst´powania dolegliwoÊci i czasu ich trwania,
– badanie przedmiotowe: powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych, hepatosplenomegalia, zmia-

ny skórne,

– badania laboratoryjne: morfologia krwi z rozmazem, podstawowe badania bioche-

miczne, FAG, badanie cytologiczne szpiku i histopatologiczne trepanobioptatu, bada-

429

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 429

nie cytogenetyczne szpiku (analiza przynajmniej 20 metafaz pod kàtem znalezienia
komórek zawierajàcych chromosom Philadelphia), w miar´ mo˝liwoÊci – badanie mo-
lekularne RT-PCR na obecnoÊç genu fuzyjnego bcr-abl,

– badania obrazowe: USG jamy brzusznej (okreÊlenie wielkoÊci Êledziony).
Na podstawie wymienionych badaƒ mo˝na potwierdziç lub wykluczyç rozpoznanie

i okreÊliç faz´ choroby (przewlek∏a, przyspieszona, kryza blastyczna).

Leczenie

Leczenie cytoredukcyjne

U chorych z wyjÊciowà bardzo wysokà liczbà krwinek bia∏ych i objawami leukostazy

leczenie ma na celu zmniejszenie tej liczby w okresie oczekiwania na przyj´cie do
oÊrodka hematologicznego.

Wst´pne leczenie cytoredukcyjne polega na stosowaniu hydroksykarbamidu (HU) po

konsultacji z oÊrodkiem hematologicznym. W przypadku hiperleukocytozy powinno byç
prowadzone do momentu obni˝enia liczby leukocytów do 50 G/l.

Post´powanie w zale˝noÊci od stopnia zaawansowania choroby i zakwalifikowania chorego
do okreÊlonej grupy wiekowej

Ustalenie stopnia zaawansowania choroby na podstawie wykonanych badaƒ i kwalifika-

cja chorego do dalszego post´powania terapeutycznego powinny odbywaç si´ zawsze
w specjalistycznym oÊrodku hematologicznym – bàdê przez przej´cie sta∏ej opieki nad cho-
rym, bàdê (w uzasadnionych przypadkach) na zasadzie konsultacji.

Chorzy w przewlek∏ej fazie choroby

W celu okreÊlenia optymalnego sposobu leczenia obowiàzuje kwalifikacja do wyznaczo-

nych poni˝ej grup wiekowych:

a) poni˝ej 35. roku ˝ycia,
b) mi´dzy 35. i 45. rokiem ˝ycia,
c) mi´dzy 45. i 60. rokiem ˝ycia,
d) powy˝ej 60. roku ˝ycia i chorzy w chwili rozpoznania niekwalifikujàcy si´ lub niewyra-

˝ajàcy zgody na przeszczep szpiku lub leczenie interferonem alfa (INFα).

Chorzy poni˝ej 35. roku ˝ycia

Celem post´powania terapeutycznego jest dà˝enie do uzyskania ca∏kowitego wyleczenia.
W przypadku znalezienia dawcy rodzinnego konieczne jest skierowanie chorego celem

zakwalifikowania do allotransplantacji do oÊrodka przeszczepowego, utrzymanie leczenia
HU, wykonanie zaleconych przez oÊrodek przeszczepowy badaƒ w trybie ambulatoryjnym.
U tych chorych przeciwwskazane jest leczenie interferonem.

W przypadku braku dawcy spokrewnionego, obowiàzuje skierowanie chorego do Krajo-

wego Rejestru Niespokrewnionych Dawców Szpiku celem rozpocz´cia poszukiwania dawcy
niespokrewnionego i wdro˝enie leczenia interferonem α (INFα) w dawce 5 milionów IU/m

(leukocytoza poni˝ej 50 G/l lub po wst´pnej cytoredukcji HU). Leczenie INFα jest prowa-
dzone przez 6 miesi´cy w warunkach ambulatoryjnych (pierwsze podanie ewentualnie na

430

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 430

oddziale dziennym). W ciàgu pierwszych 3 miesi´cy leczenia obowiàzuje kontrola morfologii
1 raz w tygodniu, dok∏adny wywiad dotyczàcy objawów ubocznych, badanie przedmiotowe,
badania biochemiczne (panel wàtrobowy) 1-2 razy w miesiàcu. Przy braku remisji hematolo-
gicznej pod wp∏ywem INFα mo˝na do∏àczyç Ara-C (50 mg iv 1-2 razy w tygodniu). Ocena
wyniku leczenia po 6 miesiàcach powinna obejmowaç wykonanie badaƒ jak w post´powaniu
diagnostycznym. W tym okresie zwykle udaje si´ zidentyfikowaç dawc´. W momencie wst´p-
nego zakwalifikowania chorego do przeszczepu nale˝y bezzw∏ocznie przerwaç terapi´ INFα
(do zabiegu przeszczepienia powinny up∏ynàç przynajmniej 3 miesiàce od zakoƒczenia poda-
wania INFα). U chorych z rzadkimi antygenami HLA (ich obecnoÊç mo˝e byç przyczynà
przed∏u˝onych lub zakoƒczonych niepowodzeniem poszukiwaƒ dawcy niespokrewnionego)
lub w przypadku trudnoÊci doboru dawcy w pe∏ni zgodnego, dalsze post´powanie terapeu-
tyczne zale˝y od oceny efektów terapii INFα w 6. miesiàcu (kryteria – Tabela II):

– remisja cytogenetyczna (odpowiedê wi´ksza) – kontynuacja leczenia interferonem

z ocenà wyniku leczenia co 6 miesi´cy lub w zale˝noÊci od stanu klinicznego,

– brak wi´kszej remisji cytogenetycznej (odpowiedê mniejsza lub jej brak) – w∏àczenie

imatinibu w dawce 400 mg/dob´.

Tabela II. Kryteria odpowiedzi cytogenetycznej w przewlek∏ej bia∏aczce szpikowej

Chorzy do 45. roku ˝ycia

Celem post´powania terapeutycznego jest dà˝enie do uzyskania ca∏kowitego wyleczenia

lub wyd∏u˝enia okresu prze˝ycia.

U chorych posiadajàcych dawc´ rodzinnego obowiàzuje post´powanie jak w grupie po-

przedniej.

Przy braku dawcy rodzinnego zalecana jest terapia INFα wed∏ug schematu jak w grupie

poprzedniej. W przypadku opornoÊci lub nietolerancji INFα wskazane jest leczenie imati-
nibem w dawce 400 mg/dob´ z wst´pnà ocenà po 6 miesiàcach leczenia. Jako minimum do-
brej odpowiedzi przyjmuje si´ remisj´ hematologicznà. U tych chorych nale˝y kontynu-
owaç leczenie przez kolejnych 6 miesi´cy. Wobec stwierdzenia braku odpowiedzi cytoge-
netycznej wi´kszej na imatinib po 12 miesiàcach terapii lub w razie braku odpowiedzi he-
matologicznej po 6 miesiàcach, zalecana jest kwalifikacja chorego do przeszczepu od daw-
cy niespokrewnionego.

Chorzy pomi´dzy 45. i 60. rokim ˝ycia

Celem post´powania terapeutycznego jest dà˝enie do uzyskania wyd∏u˝enia okresu

prze˝ycia lub ca∏kowitego wyleczenia.

W tej grupie nie rozwa˝a si´ przeszczepu szpiku jako leczenia pierwszoplanowego.
Leczenie INFα jest prowadzone wed∏ug schematu podanego wy˝ej. Przy opornoÊci lub

nietolerancji INFα wskazany jest imatinib w dawce 400 mg/dob´ z ocenà efektów terapii
po 6 miesiàcach. Przy braku odpowiedzi cytogenetycznej i dobrej odpowiedzi hematolo-
gicznej zaleca si´ kontynuacj´ podawania imatinibu do 12 miesi´cy.

431

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Odpowiedê wi´ksza

• ca∏kowita

Komórki Ph+ 0%

• cz´Êciowa

Komórki Ph+ 1-35%

Odpowiedê mniejsza

Komórki Ph+ 36-95%

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 431

Przy braku odpowiedzi cytogenetycznej wi´kszej po 12 miesiàcach terapii u chorych po-

siadajàcych dawc´ rodzinnego, którzy nie przekroczyli 55. roku ˝ycia, nale˝y rozwa˝yç
kwalifikacje do transplantacji. U pozosta∏ych chorych stosowane jest leczenie HU lub indy-
widualne programy terapeutyczne w ramach programów badawczych.

Chorzy powy˝ej 60. roku ˝ycia

Celem post´powania terapeutycznego jest uzyskanie wyd∏u˝enia okresu prze˝ycia.
Post´powanie zale˝y od wskaênika rokowniczego. U chorych z dobrym i poÊrednim

wskaênikiem  rokowniczym  wed∏ug  skali  Hasforda  (Tabela  III)  nale˝y  zaczàç  od  leczenia
INFα. U chorych ze z∏ym wskaênikiem rokowniczym obowiàzuje post´powanie zindywidu-
alizowane,  zale˝ne  od  stanu  ogólnego  chorego,  wieku  biologicznego  (dopuszcza  si´  w∏à-
czenie  INFα). W przypadku opornoÊci na INFα wskazane jest leczenie imatinibem (do-
puszczalne równie˝ w indywidualnych przypadkach u chorych ze z∏ym wskaênikiem rokow-
niczym). W przypadku braku odpowiedzi na imatinib mo˝liwe jest leczenie HU.

Wydaje si´, ˝e w najbli˝szej przysz∏oÊci mo˝na spodziewaç si´ w Polsce, podobnie jak

w innych krajach europejskich, zarejestrowania imatinibu jako leczenia pierwszego rzutu
w leczeniu przewlek∏ej fazy choroby. Imatinib zastàpi wtedy INFα w tych sytuacjach, gdzie
stanowi on pierwszoplanowà lini´ terapii.

Tabela III. Wskaênik prognostyczny w CML wed∏ug Hasforda i wsp.

Wskaênik prognostyczny wg Hasforda = 0,6666 x wiek

+ 0,042 x Êledziona (cm

) + 0,0584

x blasty

(%) + 0,0413 x eozynofile (%) + 0,2039 x basozofile

+ 1,0584 x p∏ytki

x 1000

Przy czym:

< 50. roku ˝ycia – 0, ≥ 50. r. ˝. – 1

cm poni˝ej ∏uku ˝ebrowego

blasty we krwi obwodowej

< 3% – 0, ≥ 3% – 1

< 1500 G/l – 0, ≥ 1500 G/l–1

Chorzy w fazie akceleracji choroby

Chorzy kwalifikujàcy si´ do zabiegu przeszczepienia szpiku
• do 55. roku ˝ycia – posiadajàcy dawc´ rodzinnego
• do 45. roku ˝ycia – w stanie ogólnym pozwalajàcym na transplantacj´ od dawcy nie-

spokrewnionego

Leczenie imatinibem w dawce 600 mg/dob´ w celu uzyskania drugiej lub kolejnej fazy

przewlek∏ej i nast´pczego przeszczepienia szpiku.

Pozostali chorzy

Leczenie Ara-C w dawce 50 mg/dob´ iv przez oko∏o 14 dni powinno byç prowadzone

pod codziennà kontrolà morfologii w specjalistycznym oÊrodku hematologicznym.

432

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

WartoÊç wskaênika Hasforda

Grupa ryzyka

= 780

Niskie

780-1480

PoÊrednie

= 1480

Wysokie

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 432

W razie potrzeby, drugi kurs jest podawany po 14 dniach. Kontrola wyniku leczenia po-
winna byç przeprowadzona jak w post´powaniu diagnostycznym, bez badania cytogene-
tycznego.

W przypadku powrotu do fazy przewlek∏ej obowiàzuje post´powanie jak wy˝ej.

Chorzy w fazie kryzy blastycznej

Wszyscy chorzy kwalifikujàcy si´ do zabiegu przeszczepienia szpiku (grupa jak w fazie akceleracji)

Wskazane jest leczenie imatinibem w dawce 800 mg/dob´ w celu uzyskania drugiej lub

kolejnej fazy przewlek∏ej i wykonania przeszczepienia szpiku.

Pozostali chorzy

Kryza limfoblastyczna – prednizon 40 mg/m

po przez 4 tygodnie, winkrystyna (VCR)

2 mg iv w dniach 1., 8., 15. i 22. leczenia.

Kryza mieloblastyczna – intensywna chemioterapia wed∏ug schematu dla ostrej bia∏acz-

ki szpikowej lub leczenie paliatywne (HU, Ara-C, MTZ – w zale˝noÊci od wieku chorego
i jego stanu klinicznego).

PiÊmiennictwo

– Goldmann JM, Druker BD. Chronic myeloid leukemia: current treatment options. Blood 2001;

98: 2039-2042.

– Hasford J, Pfirmann M, Hehlmann R i wsp. A new prognostic score for survival of patients with

chronic myeloid leukemia treated with interferon. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 850-858.

– Hellmann A, Prejzner W. STI 571 – nowy lek w leczeniu przewlek∏ej bia∏aczki szpikowej. Acta

Haematol Pol 2001; 32: 5-14.

– Hellmann A. Przewlek∏a bia∏aczka szpikowa. W: Dmoszyƒska A, Robak T (red.). Podstawy he-

matologii dla studentów medycyny i lekarzy. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

Ostre bia∏aczki limfoblastyczne

Jerzy Ho∏owiecki w imieniu Polskiej Grupy ds. Leczenia Bia∏aczek u Doros∏ych

Celem post´powania w ostrych bia∏aczkach limfoblastycznych (ang. acute lymphoblastic

leukemia; ALL) u doros∏ych jest uzyskanie wyleczenia, a nie tylko czasowej poprawy, dlate-
go ca∏oÊç post´powania winna byç prowadzona z wykorzystaniem wszystkich uznanych me-
tod diagnostycznych i leczniczych. Leczenie nale˝y prowadziç w oÊrodku specjalistycznym
o najwy˝szym poziomie referencyjnoÊci, dysponujàcym wyspecjalizowanym personelem,
laboratorium hematologicznym i jednostkà intensywnego leczenia onkohematologicznego.

Wieloletnie doÊwiadczenia oÊrodków nale˝àcych do PALG potwierdzajà wysokà u˝y-

tecznoÊç stale doskonalonych protoko∏ów korespondujàcych ze stosowanymi przez inne
grupy bia∏aczkowe na Êwiecie (ostanie wersje: protokó∏ PALG 4-99 i PALG 4-2001 oraz je-
go nowsza wersja PALG 4-99).

433

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 433

Epidemiologia

Cz´stoÊç wyst´powania nowych przypadków ALL wynosi 2/100 000 ludnoÊci rocznie.

ALL stanowi oko∏o 20% wszystkich przypadków ostrych bia∏aczek u doros∏ych.

Diagnostyka

Podstawà rozpoznania kierunkowego jest zazwyczaj cytomorfologiczne i cytochemiczne

badanie krwi oraz szpiku ocenione przez odpowiednio wyszkolonego hematologa.

Zakres niezb´dnych badaƒ

1. Szczegó∏owy wywiad pozwalajàcy wst´pnie okreÊliç czas trwania choroby, objawy kli-

niczne, przebyte zaka˝enia i inne ekspozycje na czynniki szkodliwe, stosowane leki,
posiadane rodzeƒstwo (potencjalni dawcy szpiku).

2. Badanie przedmiotowe z ocenà stanu ogólnego wed∏ug skali WHO lub Karnofskiego

oraz ze zwróceniem szczególnej uwagi na stan w´z∏ów ch∏onnych, migda∏ków, ewen-
tualnà organomegali´ i zmiany skórne (skaza krwotoczna, wysypka posocznicowa).

3. Badania laboratoryjne:
– morfologia krwi z rozmazem i retikulocytozà oraz odczynem OB,
– badania uk∏adu krzepni´cia,
– badania biochemiczne krwi z uwzgl´dnieniem aktywnoÊci dehydrogenazy mleczano-

wej (LDH) i wskaêników czynnoÊci wàtroby,

– RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej,
– USG jamy brzusznej (inne badania obrazowe, np. KT lub MR wykonuje si´ w przy-

padku uzasadnionego podejrzenia zmian w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym lub klat-
ce piersiowej),

– elektrokardiografi´ (w miar´ potrzeby, echokardiografi´ z ocenà frakcji wyrzutowej),
– posiewy krwi i wszystkich okolic zmienionych infekcyjnie (chorzy z goràczkà),
– test cià˝owy u kobiet przed menopauzà.
4. Badania specjalistyczne:
– cytomorfologiczne i cytochemiczne badanie krwi oraz szpiku w celu odró˝nienia ALL

od ostrej bia∏aczki szpikowej (klasyfikowanie ALL wed∏ug kryteriów FAB ma ograni-
czone znaczenie),

– badanie immunofenotypu podstawowym panelem przeciwcia∏ monoklonalnych z u˝y-

ciem cytometrii przep∏ywowej lub metodà APAAP, pozwalajàce na rozpoznanie ALL
oraz ró˝nicowanie nast´pujàcych podtypów: AUL, pre-pre-B (pro-B), common, pre-B,
-B, pre-T, i T (zalecane przeciwcia∏a przeciw nast´pujàcym antygenom: CD1a, CD2,
pCD3, cyCD3, CD7, CD10, CD13, CD16, CD19, CD20, cyCD22, CD24, CD33,
CD34, CD79a, CD117, anti-MPO, cyIgM, pIgM, HLA-DR, TdT); równoczesne bada-
nia 2-3 znaczników technikà cytometrii 2-, 3- lub 4-kolorowej sà zalecane dla póêniej-
szego Êledzenia tzw. resztkowej bia∏aczki (MRD); markery immunologiczne koniecz-
ne dla diagnostyki oraz podtypy immunofenotypowe przedstawiono w Tabelach IV i V,

– badanie cytogenetyczne pozwalajàce na wykrycie aberracji o znaczeniu prognostycznym

tj. t (9; 22) i t (4; 11) oraz biomolekularne w kierunku rearan˝acji bcr/abl;. stwierdzenie
powy˝szych nieprawid∏owoÊci decyduje o koniecznoÊci wczesnej allotransplantacji szpiku,

434

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 434

– inne badania biomolekularne: rearan˝acja genów ∏aƒcuchów ci´˝kich Ig i receptora

TcR (wprawdzie tylko w niektórych przypadkach potrzebne sà one do rozstrzygni´ç
diagnostycznych i klasyfikacji, mogà byç jednak bardzo wa˝ne praktycznie do Êledze-
nia MRD w przebiegu leczenia),

– badanie p∏ynu mózgowo-rdzeniowego z ocenà cytologicznà i w razie potrzeby bada-

niami charakteru komórek z u˝yciem metod biologiczno-molekularnych lub cytome-
trii,

– trepanobiopsja szpiku w celu okreÊlenia komórkowoÊci i zmian strukturalnych w zr´-

bie wykonywana przez wyspecjalizowanych hematologów i patomorfologów z zapew-
nieniem standaryzacji w skali kraju,

– badania HLA klasy I i II chorego oraz rodzeƒstwa (niekiedy rodziców) w specjalistycz-

nych pracowniach (w przypadku koniecznoÊci poszukiwania dawcy niespokrewnione-
go – wykonane z u˝yciem techniki biologii molekularnej o wysokiej rozdzielczoÊci tzn.
typowanie HLA A, HLA B, Cw, DRB1 i DQB1 na poziomie alleli),

– badania wirusologiczne,
– badania konsultacyjne (neurologiczne, okulistyczne, laryngologiczne, ginekologiczne

itp.) zale˝nie od sytuacji klinicznej.

W oparciu o wyniki wykonanych badaƒ dokonuje si´ oceny zaawansowania i okreÊlenia

czynników zagro˝enia oraz ustala przynale˝noÊç do grupy wysokiego lub standardowego
ryzyka (Tabela VI).

Tabela IV. Markery immunologiczne konieczne dla diagnostyki i klasyfikacji ostrych bia∏aczek

(wed∏ug Stella-Ho∏owiecka B)

Skróty: MPO – mieloperoksydaza; cy – cytoplazmatyczny; TCR – receptor limfocytów T

435

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Zestaw podstawowy
ALL z linii B

CD19, cyCD22, CD79a, CD10

ALL z linii T

cyCD3, CD2, CD7

AML

anti-MPO, CD13, CD33, CDw65, CD117

Zestaw uzupe∏niajàcy
ALL z linii B

cylgM kappa, lambda, CD20, CD24

ALL z linii T

CD1a, pCD3, CD4, CD5, CD8, anti-TCR α/β,
anti-TCR α/δ

AML

CD14, CD15, CD41, CD61, CD64, anty-lyso-
fyne, anti-glycoforin A

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 435

Tabela V. Podtypy immunofenotypowe ALL

* –

postacie okreÊlane równie˝ jako postacie z dojrza∏ych komórek B lub T,

– cz´stoÊç wyst´powania wed∏ug Ludwig WD i wsp. Blood 1989; 92: 1998-1909.

Tabela VI. Grupy ryzyka w ALL na podstawie opracowania grupy GMALL

(wed∏ug Hoeltzer i wsp. Onkologie 2002; 8: 672-685)

436

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Grupa ryzyka

Czynniki

Uwagi

Grupa wysokiego ryzyka

Obecny przynajmniej 1

Cz´stoÊç wyst´powania

z wymienionych czynników:

u doros∏ych > 60%

• leukocytoza:
– ALL z linii B > 30 G/l
– ALL z linii T > 100 G/l
• czas do CR > 3 tygodnie
• podtyp pre, pre-B
• t (4: 11) [lub ALL1-AF4]
• podtyp pre-T
• podtyp T-komórkowy
• obecnoÊç Ph [lub bcr/abl]
• obecnoÊç resztkowych komórek

nowotworowych na poziomie > 10

-4

•wiek > 35 lat

Grupa standardowego ryzyka

• leukocytoza:
– ALL z linii B < 30 G/l
– ALL z linii T < 100 G/l
• czas do CR < 3 tygodnie
• podtypy Common / pre-B / pre-kom.
• podtyp tymocytowy
• obecnoÊç resztkowych komórek

nowotworowych na poziomie < 10

-4

• wiek < 35 lat

Podtyp

Immunofenotyp

Wyst´powanie**

Uwagi

Grupa ALL z linii B

74%

Pre, pre-B ALL

CD10-, CD19+,

11%

CD79a, CD22+,

Zwykle t (4: 11)

HLA-Dr+, TdT+

Common ALL

CD10+, CD19+,

50%

CD79a+, CD22+,
HLA-Dr+, TdT+

Pre-B ALL

CylgM+, CD10+/–,

CD19+, CD79a+,
CD22+, HLA-Dr+, TdT+

B-komórkowa ALL*

SIgM+, CD+/–,

CD19+, CD79a+,
CD22+, HLA-Dr+, TdT+

Grupa ALL z linii T

26%

Pre-T ALL

cyCD3+, CD7+,

CD2-, CD1a-

Tymocytowa ALL

CD1a+, sCD3+, CD7+,

13%

CD2+, CD5+

T-komórkowa*

CD1a-, sCD3+, CD7+,

CD2+, CD5+

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 436

Leczenie

Leczenie jest zró˝nicowane w zale˝noÊci od typu bia∏aczki. Istniejà nast´pujàce zalece-

nia ogólne:

– zasady leczenia indukujàcego remisj´ i konsolidujàcego sà podobne w bia∏aczkach wy-

wodzàcych si´ z linii B lub T,

– w szczególnie êle rokujàcej bia∏aczce z chromosomem Philadelphia i rearan˝acjà

bcr/abl nale˝y mo˝liwie wczeÊnie dà˝yç do wykonania allogenicznego przeszczepu
szpiku,

– ALL B-komórkowe (morfologicznie FAB L3) wymagajà odmiennego post´powania,

które polega na podaniu serii (zwykle 6-8) wysokodawkowanych kursów chemiotera-
pii z∏o˝onej z MTX, cyklofosfamidu (CTX) lub ifosfamidu (IFX) i Ara-C.

Leczenie indukujàce remisj´

Miejsce

– klinika hematologii, odcinek intensywnej terapii onkohematologicznej.

Minimum wymogów

– wskazana separatka, najlepiej ze Êluzà pozwalajàcà na zmian´ fartucha, obuwia, mycie

ràk itp., zaopatrzona w lamp´ bakteriobójczà.

Polichemioterapia

– 4-tygodniowy blok indukujàcy remisj´ z u˝yciem VCR, antracykliny, prednizonu

i L-asparaginazy (np. schemat 1 PALG 4-96 lub PALG 4-99); w przypadku braku
remisji po pierwszym leczeniu – powtórzenie wymienionego 4-tygodniowego bloku;
podtyp B-komórkowy wymaga innego sposobu leczenia (patrz – Leczenie ALL
B-komórkowej),

Leczenie wspomagajàce

– dekontaminacja przewodu pokarmowego (sulfametoksazol/trimetoprim, nystatyna,

neomycyna lub zestawy alternatywne),

– Êrodki higieny jamy ustnej (Biodapol®, mieszanki z dodatkiem chlorheksydyny, fiolet

gencjany, mieszanki przeciwgrzybicze, Êrodki Êciàgajàce i lokalne analgetyki),

– antybiotyki w razie goràczki neutropenicznej (faza agranulocytozy) np. w sekwencji:

• cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd, ewentualnie fluorochinolon; przy bra-

ku efektu 6

• wankomycyna; przy braku efektu 6
• amfoterycyna B; przy braku efektu 6
• karbapenem lub penicyliny ureidowe z tazobactamem lub cefalosporyna IV generacji,

– antybiotyki w razie udokumentowanych infekcji (dostosowane do antybiogramu),
– w pneumocystozie sulfametoksazol/trimetoprim; przy uczuleniach na sulfonamidy –

leki drugiego rzutu (np. pentamidyna),

– acyklowir w razie objawów opryszczki lub wywiadu i wspó∏istniejàcych objawów nasu-

wajàcych podejrzenie zmian Êluzówkowych,

– gancyklowir w razie objawów wskazujàcych na zaka˝enie wirusem cytomegalii,
– preparaty krwiopochodne:

437

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 437

• koncentrat krwinek p∏ytkowych przy wartoÊciach < 20 G/L (w jednostkach dysponujà-

cych dobrymi metodami oceny p∏ytek < 5 G/L) – profilaktycznie, przy wartoÊciach wy˝-
szych – gdy wyst´pujà objawy plamicy lub krwawienia lub w stanach goràczkowych,

• koncentrat krwinek czerwonych – przy niedokrwistoÊci powodujàcej objawy kliniczne.
• preparaty immunoglobulin (np. Sandoglobin P®) – w stanach hipogamma-globuli-

nemii i infekcjach wirusowych,

– rekombinowane granulokiny (GM-CSF/G-CSF) wskazane sà w okreÊlonych sytu-

acjach:

• w razie zagro˝enia przed∏u˝ajàcà si´ granulocytopenià (postaci cytopeniczne, postaci

z gwa∏townym spadkiem leukocytów po rozpocz´ciu leczenia),

•

przy opóênionej regeneracji,

•

w razie infekcji w czasie agranulocytozy.

DoÊwiadczenia grupy PALG wskazujà, ˝e po∏owa chorych z ALL wymaga stosowania

granulokin przez 10 do 14 dni w leczeniu indukujàcym.

Leczenie dokana∏owe

– MTX, prednizon, Ara-C przy punkcji diagnostycznej i leczniczo w razie objawów zaj´-

cia oÊrodkowego uk∏adu nerwowego.

Badanie mielogramu

– wykonywane w dniu 28; w przypadku braku remisji – powtórzenie 4-tygodniowego

bloku indukujàcego; w odmianie z linii T celowa jest modyfikacja leczenia indukujàce-
go (Ara-C i CTX w indukcji, bez antracykliny, deksametazon zamiast prednizonu –
np. schematy 2 i 3 PALG 4-96 i PALG 4-99).

Leczenie konsolidujàce

Miejsce

– klinika lub oddzia∏ hematologiczny, z zapewnieniem dobrego standardu czystoÊci

i profilaktyki infekcji.

Leczenie

– sekwencyjne stosowanie: 2-krotnie – Êredniodawkowanego MTX (IDMTX) i VP16,

z nast´powym podawaniem folinianu wapnia; 2-krotnie: CTX i HDAra-C (3g/m

) lub

w szczególnych sytuacjach kojarzenia z L-asparaginazà, MTZ, tenipozydem (np. sche-
maty 1 PALG 4-96 lub PALG 4-99),

– w podtypie T pierwszy kurs IDMTX/VP16 mo˝na zastàpiç dodatkowym CTX/HDAra-C

(np. schematy 2 PALG 4-96),

– profilaktyktyczne stosowanie GM-CSF/G-CSF przez 10 dni poczàwszy od 5. dnia po

rozpocz´ciu chemioterapii z HDAra-C jest uzasadnione w celu umo˝liwienia bez-
piecznego podawania kolejnych cykli w przewidzianym czasie,

– lecznicze podawanie GM-CSF/G-CSF jest wskazane w razie przed∏u˝ajàcej si´ granu-

locytopenii – do uzyskania granulocytozy >1 G/l przez dwa kolejne dni.

Profilaktyka zmian w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym

– MTX + prednizolon + Ara-C dokana∏owo (6 razy),
– napromienianie czaszki (24 Gy),

438

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 438

Leczenie poremisyjne

W przypadkach standardowego zagro˝enia (wiek poni˝ej 35 lat, leukocytoza w chwili

rozpoznania < 30 G/l i w postaciach T < 100 G/l, fenotyp nie-B, nie-prepre-B, nie-pre-T,
nie- bcr/abl+) mo˝na pozostaç przy leczeniu podtrzymujàcym:

– 6-MP codziennie, MTX 1 raz w tygodniu,
– co 6 tygodni VCR i antracyklina oraz prednizon przez 1 tydzieƒ,
– kontrolne badanie szpiku i p∏ynu mózgowo-rdzeniowego z podaniem MTX, prednizo-

nu i Ara-C dokana∏owo.

W przypadkach podwy˝szonego ryzyka (wi´kszoÊç ALL u doros∏ych):
– autologiczna transplantacja szpiku, a je˝eli chory ma dawc´ optymalnego (rodzeƒstwo

HLA zgodne) allotransplantacja.

W przypadkach bcr/abl+ (Ph) +:
– allotransplantacja od dawcy rodzinnego lub w razie braku od dawcy niespokrewnionego.

Leczenie postaci B-komórkowej ALL

Diagnostyka, miejsce i leczenie wspomagajàce – jak w pozosta∏ych podtypach ALL

(oko∏o 10% chorych wymaga stosowania rekombinowanych granulokin).

Polichemioterapia indukujàco-konsolidujàca

– chemioterapia oparta na programie B-NHL 86, zawierajàca w 6-dniowej fazie wst´p-

nego leczenia prednizon oraz CTX, a nast´pnie sk∏ada si´ z 6 bloków stosowanych na-
przemiennie w odst´pach 3-tygodniowych (blok A: VCR, HDMTX, CTX lub IFX,
Ara-C, VP16 lub tenipozyd (VM26), deksametazon; blok B: VCR, HDMTX, CTX,
antracyklina, deksametazon).

W ka˝dym przypadku rozwa˝a si´ wykonanie transplantacji szpiku.

Profilaktyka zmian w OUN

– wed∏ug zasad jak w pozosta∏ych podtypach ALL.

PiÊmiennictwo

– Annino L, Vegna ML, i wsp. Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): long-

-term follow-up of the GIMEMA ALL 0288 randomized study. Blood 2002; 99: 863-871.

– ASCO Ad Hoc Colony-Stimulating Factor Guidelines Expert Panel: American Society of Clini-

cal Oncology: Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: Evidence-
-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12: 2471.

– Avramis VI, Sencer S, Periclou AP i wsp. A randomized comparison of native Escherichia coli

polyethylene glycol conjugated asparaginase for treatment of children with newly diagnosed standar-
d-risk acute lymphoblastic leukemia: a children’s Cancer Group study. Blood 2002; 99: 1986-1994.

– Dekker AW, van't Veer MB, Sizoo W, i wsp. Intensive postremission chemotherapy without ma-

intenance therapy in adults with acute lymphoblastic leukemia. Dutch Hemato-Oncology Research
Group. J Clin Oncol 1997; 15: 476-482.

– Durrant IJ, Prentice HG, Richards SM. Intensification of treatment for adults with acute

lymphoblastic leukaemia: results of U. K. Medical Research Council randomized trial UKALL
XA. Medical Research Council Working Party on Leukaemia in Adults. Br J Haematol 1997;
99: 84-92.

439

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 439

– Duval M, Suciu S, Ferster A, i wsp. Comparison of Escherichia coli-asparaginase with Erwinia--

asparaginase in the treatment of childhood lymphoid malignancies: results of a randomized Europe-
an Organisation for Research and Treatment of Cancer-Children’s Leukemia Group phase 3 trial.
Blood 2002; 99: 2734-2739.

– Dwilewicz-Trojaczek J. Bia∏aczki u doros∏ych. W: Krzakowski M (red.). Onkologia kliniczna

(wyd. 1). Borgis-Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2001; tom II: 528-555.

– Ettinger LJ, Kurtzberg J, Voute PA, i wsp. An open-label, multicenter study of polyethylene gly-

col-L-asparaginase for the treatment of acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1995; 75: 1176-1181.

– Fiere D, Lepage E, Sebban C, i wsp. Adult acute lymphoblastic leukemia: a multicentric rando-

mized trial testing bone marrow transplantation as postremission therapy. The French Group on
Therapy for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 1993; 11: 1990-2001.

– Gökbuget N, Hoelzer D. i wsp. Recent approaches in acute lymphoblastic leukemia in adults.

Rev Clin Exp Hematol 2002; 6.2, 114-138.

– Gökbuget N, Müller HJ, Berger U, i wsp. Effectivity and toxicity of Peg-L-Asparaginase as part

of a multidrug induction regimen in multicenter trial in adult ALL. Blood 2000; 96: 3111a.

– Holowiecki J, Cedrych I, Krzemien S, i wsp. GM-CSF in addition to chemotherapy of ALL for

kinetics based protection of stem cells and stimulation of haemopoiesis. A randomized study. NATO
ASI Series, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1996; H 94: 429-440.

– Holowiecki J, Giebel S, Krzemien S, i wsp. G-CSF administered in time-sequenced setting du-

ring remission induction and consolidation therapy of adult Acute Lymphoblastic Leukemia has be-
neficial influence on early recovery and possibly improves long-term outcome: A randomized multi-
center study. Leuk Lymph 2002; 43: 315-325.

– Ho∏owiecki. J. Uzgodnienia sekcji genetyki molekularnej Polskiej Grupy Bia∏aczkowej w spra-

wie próby standaryzacji metod przydatnych w rozpoznawaniu i leczeniu ostrych bia∏aczek u doro-
s∏ych (konferencja PALG – 1998). Acta Haematol Pol 1999; 30: 91-96.

– Ho∏owiecki J, Giebel S, Wojnar J i wsp. The overall survival rate of 61% at ten years for high-

-risk adult ALL patients treated in first complete remission with autologous transplantation of non-
-cryopreserved bone marrow. Blood 2002; 100: 476b-477b (5487).

– Kantarjian HM, Estey EH, O'Brien S i wsp. Intensive chemotherapy with mitoxantrone and hi-

gh-dose cytosine arabinoside followed by granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the
treatment of patients with acute lymphocytic leukemia. Blood 1992; 15: 876-881.

– Kurre HA, Ettinger AG, Veenstra DL, i wsp. A pharmacoeconomic analysis of pegaspargase vs

native E. Coli L-asparaginase for the treatment of children with standard risk acute lymphocytic leu-
kemia CCG-1962. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24: 175-181.

– Larson RA, Dodge RK, Burns CP. i wsp.: A five-drug remission induction regimen with intensi-

ve consolidation for adults with acute lymphoblastic leukemia: Cancer and Leukemia Group B study
8811. Blood 1995; 15: 2025-2037.

– Larson RA, Dodge RK, Linker CA. i wsp. A randomized controlled trial of filgrastim during re-

mission induction and consolidation chemotherapy for adults with acute lymphoblastic leukemia:
CALGB study 9111. Blood 1998; 1: 1556-1564.

– Lucio P, Gaipa G, van Lochem EG, i wsp. BIOMED-1 Concerted Action report: flow cytome-

tric immunophenotyping of precursor B-ALL with standarized triple stainings. Investigation of mini-
mal residual disease in acute leukemia: international standarization and clinical evaluation. Leuke-
mia 2001; 15: 1185-1192.

– Mandelli F, Annino L, Rotoli B. The GIMEMA ALL 0183 trial: analysis of 10-year follow-up.

GIMEMA Cooperative Group, Italy. Br J Haematol 1996; 92: 665-672.

440

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 440

– Martino R, Bellido M, Brunet S. i wsp. Intensive salvage chemotherapy for primary refractory

or first relapsed adult acute lymphoblastic leukemia: results of a prospective trial. Haematologica
1999; 84: 505-510.

– Mortuza FY, Papaioannou M, Moreira IM i wsp. Minimal residual disease tests provide an in-

dependent predictor of clinical outcome in adult acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2002;
20: 1094-1100.

– Ottmann OG, Hoelzer D, Gracien E i wsp. Concomitant granulocyte colony-stimulating factor

and induction chemoradiotherapy in adult acute lymphoblastic leukemia: a randomized phase III
trial. Blood 1995; 15: 444-450.

– Panzer-Grumayer ER, Schneider M i wsp. Rapid molecular response during early induction chemo-

therapy predicts a good outcome in childchood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000; 95: 790-794.

– Scherrer R, Geissler K, Kyrle PA. i wsp. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) as an

adjunct to induction chemotherapy of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Ann Hematol
1993; 66: 283-289.

– Stella-Holowiecka B.: Sprawozdanie z narady zespo∏u diagnostycznego ds. immunofenotypiza-

cji, PALG. Acta Haematol Pol 1999; 30: 327-328.

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna

Stanis∏aw Maj

Epidemiologia

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna (ang. chronic lymphocytic leukemia; CLL) stanowi naj-

cz´stszà postaç bia∏aczki w krajach zachodnich (25-30%). Wyst´puje u osób w starszym
wieku (Êredni wiek w okresie rozpoznania wynosi 55 lat), nieco cz´Êciej u m´˝czyzn ni˝ ko-
biet (1,7: 1,0). Osoby poni˝ej 50. roku ˝ycia stanowià mniej ni˝ 10% chorych.

Patogeneza

Nowotworowa proliferacja u ponad 95% chorych wykazuje fenotyp komórek B (Tabela

VII). Stopniowa kumulacja bia∏aczkowych d∏ugo˝yjàcych limfocytów wynika g∏ównie z za-
burzeƒ apoptozy komórek wykazujàcych zwi´kszonà ekspresj´ bia∏ka bcl-2.

Tabela VII. Podzia∏ CLL wed∏ug klasyfikacji REAL/WHO

1. Dojrza∏e (obwodowe) komórki B (95%)

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna (CLL)
Bia∏aczka prolimfocytowa (PLL)
Bia∏aczka w∏ochatokomórkowa (HCL)

2. Dojrza∏e (obwodowe) komórki T (5%)

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna (CLL – T)
Bia∏aczka prolimfocytowa
Bia∏aczka z du˝ych ziarnistych limfocytów T

441

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 441

Przebieg kliniczny

CLL jest chorobà niejednorodnà ze wzgl´du na przebieg kliniczny. W oko∏o 1/3 przypadków

przebieg jest ∏agodny o wieloletnim okresie prze˝ycia bez leczenia. W oko∏o 1/3 przypadków po
poczàtkowym ∏agodnym przebiegu szybko dochodzi do progresji choroby, a u oko∏o 1/3 cho-
rych choroba wykazuje agresywny przebieg od poczàtku i wymaga rozpocz´cia leczenia.

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala si´ na podstawie kryteriów przedstawionych w Tabeli VIII. Do naj-

wa˝niejszych nale˝y zwi´kszenie bezwzgl´dnej limfocytozy z komórkami wykazujàcymi
charakterystyczne cechy morfologiczne i immunofenotyp, utrzymujàce si´ przynajmniej
przez 4 tygodnie (Tabele VIII i IX).

Tabela VIII. Wytyczne rozpoznawania CLL

Parametr

WartoÊç

Limfocytoza

> 5,0 x 10

/L (>10,0 x 10

/L)

> markery komórek B
(CD19, CD20, CD23) + CD5

Komórki atypowe (np. prolimfocyty)

< 55%

Nacieczenie szpiku limfocytami

> 30%

Okres choroby

Podzia∏ Rai’a zmodyfikowany, korelacja
z podzia∏em Bineta

Kwalifikacja do leczenia

Aktywna choroba

Tabela IX. Markery charakteryzujàce CLL

Marker

CLL-B

PLL

HCL

CLL-T

SIg

s∏aba

silna

–

CD2

–

CD3

–

CD4

–

CD5

–

CD19/20/24

–

CD23

–

CD22

–

CD10

–

CD25

–

CD38

–

CD103

–

Skróty: CLL-B – przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna z komórek B; PLL – bia∏aczka pro-

limfocytowa; HCL – bia∏aczka w∏ochatokomórkowa; CLL-T – przewlek∏a bia∏aczka limfa-
tyczna z komórek T

Je˝eli nie mo˝na wykonaç badaƒ immunofenotypowych, to limfocytoza we krwi powin-

na wynosiç ponad 10 x 10

/L. Komórki CLL-B wykazujà charakterystyczny fenotyp. Sà to

442

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 442

monoklonalne limfocyty B z ekspresjà antygenów CD19/CD20/CD23 i s∏abà ekspresjà im-
munoglobulin powierzchniowych (sIg). JednoczeÊnie wykazujà ekspresj´ antygenu CD5
(antygen pan-T) i HLA-DR.

Komórki bia∏aczkowe sà wzgl´dnie dojrza∏ymi komórkami zatrzymanymi w poÊrednim

stadium ró˝nicowania komórek B. Prolimfocyty stanowià zazwyczaj poni˝ej 10% komórek.

Szpik jest zazwyczaj bogatokomórkowy z limfocytozà ponad 30%. Naciek mo˝e byç

Êródmià˝szowy, guzkowy, rozsiany i mieszany.

U oko∏o 50% chorych wyst´pujà zaburzenia cytogenetyczne: (del 13q, trisomia 12, del

11q, del 17p) które majà du˝e znaczenie rokownicze.

Na czo∏o objawów klinicznych mogà wysuwaç si´: os∏abienie, ∏atwe m´czenie si´, nocne

poty, goràczka, chudni´cie, zwi´kszona podatnoÊç na zaka˝enia, skaza krwotoczna, nad-
mierne odczyny po ukàszeniu komarów i innych insektów oraz powi´kszenie w´z∏ów
ch∏onnych, wàtroby i Êledziony, a w badaniach laboratoryjnych niedokrwistoÊç, ma∏op∏yt-
kowoÊç, hipogammaglobulinemia, dodatni odczyn Coombsa (u oko∏o 20% chrych).

W Tabeli X przedstawione sà negatywne czynniki rokownicze w CLL, a w Tabeli XI jej

transformacje i powik∏ania.

Tabela X. Czynniki Êwiadczàce o z∏ym rokowaniu w CLL

1. Kliniczne

– zaawansowane stadium choroby
– limfadenopatia znaczna
– splenomegalia
– hepatomegalia
– z∏y stan ogólny

2. Hematologiczne

– niedokrwistoÊç, dodatni test Coombsa
– ma∏op∏ytkowoÊç
– du˝y odsetek prolimfocytów
– znaczne nacieczenie szpiku (rozsiane)

3. Laboratoryjne

– hipoalbuminemia
– zwi´kszone st´˝enie LDH w surowicy krwi
– hiperkalcemia

4. Cytogenetyczne

– liczne i z∏o˝one anomalie chromosomalne oraz 17p-, 11q-

5. Immunologiczne

– hipogammaglobulinemia
– nietypowe zaburzenia immunofenotypu (np. smig +++, cd5-, cd23-)
– zwi´kszone st´˝enie rozpuszczalnych receptorów CD25, CD23

6. Cytokinetyczne

– krótki czas podwojenia limfocytozy (< 12 miesi´cy)

7. Inne

– ma∏a skutecznoÊç leczenia

443

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 443

Tabela XI. Transformacje i powik∏ania CLL

1. Akceleracja choroby
2. Przekszta∏cenie w bia∏aczk´ prolimfocytowà
3. Zespó∏ Richtera (5-10%)
4. Szpiczak mnogi
5. Ostra bia∏aczka limfatyczna lub szpikowa (1%)
6. Rozwój guzów litych
7. OpornoÊç na leczenie
8. Immunosupresja (hipogammaglobulinemia, upoÊledzenie odpornoÊci komórkowej)
9. Zaburzenia immunologiczne (cytopenie autoimmunologiczne, wybiórcza aplazja czer-

wonokrwinkowa szpiku, choroby tkanki ∏àcznej)

OkreÊlenie stopnia zaawansowania

Stosowane sà 2 systemy klasyfikacji stadium zaawansowania klinicznego, które umo˝li-

wiajà wyodr´bnienie chorych wymagajàcych natychmiastowego leczenia: podzia∏ Rai’a
(Tabela XII) i podzia∏ Bineta (Tabela XIII).

Tabela XII. Zmodyfikowana klasyfikacja zaawansowania CLL wed∏ug Rai’a

i odpowiadajàce im stadia wed∏ug Bineta

Tabela XIII. Klasyfikacja zaawansowania CLL wed∏ug Bineta

444

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Uproszczony

Czas prze˝ycia

Stadium podzia∏ wg ryzyka

Charakterystyka kliniczna

5 lat

mediana

(lata)

ma∏e ryzyko (A)

zwi´kszona limfocytoza we krwi (>5 x 10

/L)

98%

>12

i szpiku (>30%)

poÊrednie ryzyko

limfocytoza + limfodenopatia

95%

8,5

(A, B)

– „ –

limfocytoza + splenomegalia

88%

lub hepatomegalia ± limfodenopatia

III

du˝e ryzyko (C)

limfocytoza + niedokrwistoÊç (Hb < 110 g/L)

< 5%

± limfodenopatia, ± hepatosplenomegalia

– „ –

limfocytoza + ma∏op∏ytkowoÊç (< 100 x 10

/L)

1,5

± niedokrwistoÊç, ± limfodenopatia
± hepatosplenomegalia

Stadium

Charakterystyka kliniczna

Czas prze˝ycia

Laboratoryjna

Ogniska w´z∏owe

5 lat

mediana (lata)

Hb > 100 g/L

< 3

90%

zgodnie z wiekiem i p∏cià

Plt > 100 x 100

> 12

Hb > 100 g/L

Plt > 100 x 10

≥ 3

63%

Hb < 100 g/L

Niezale˝nie od iloÊci

40%

Plt < 100 x 10

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 444

Leczenie

Rozpocz´cie leczenia CLL uzale˝nione jest od pojawienia si´ objawów zwiàzanych

z chorobà (Tabela XIV).

Tabela XIV. Wskazania do rozpocz´cia leczenia we wczesnym okresie CLL

1. Post´pujàce pogarszanie jakoÊci ˝ycia zwiàzane z chorobà (utrata masy cia∏a (10%

w ciàgu 6 miesi´cy, stany goràczkowe > 38

C przez ponad 2 tygodnie bez objawów zaka-

˝enia, poty nocne, znaczne os∏abienie i szybka m´czliwoÊç).

2. Post´pujàca niewydolnoÊç szpiku objawiajàca si´ wystàpieniem lub nasileniem niedo-

krwistoÊci lub/i ma∏op∏ytkowoÊci.

3. Post´pujàca limfadenopatia z objawami uciskowymi lub zniekszta∏ceniami.
4. NiedokrwistoÊç lub/i ma∏op∏ytkowoÊç autoimmunologiczna s∏abo oddzia∏ujàce na korty-

kosteroidoterapi´.

5. Znaczna lub szybko post´pujàca splenomegalia powodujàca bóle lub hipersplenizm.
6. Szybko narastajàca limfocytoza (do ponad 100 x 10

/L, lub ze wzrostem o ponad 50%

w ciàgu 2 miesi´cy lub czasem podwojenia poni˝ej 12 miesi´cy).

7. Zwi´kszona cz´stoÊç zaka˝eƒ bakteryjnych z powodu hipogammaglobulinemii lub/i neu-

tropenii.

Ocena skutecznoÊci leczenia

Kryteria oceny skutecznoÊci leczenia oparte sà na reklasyfikacji stopnia zaawansowania

choroby po leczeniu (Tabela XV).

Tabela XV. Ocena skutecznoÊci leczenia CLL

Wyniki leczenia

Kryteria

Remisja ca∏kowita (CR)

Brak ogólnych objawów choroby, limfadenopatii, spleno-
megalii i hepatomegalii.
Prawid∏owy hemogram:
Limfocytoza < 4,0 x 10

Hemoglobina > 110 g/L (bez przetoczeƒ)
P∏ytki > 100 x 10

Neutrofile > 1,5 x 10

Mielogram < 30% limfocytów
Biopsja szpiku – mo˝liwa obecnoÊç nacieków guzkowych

Remisja cz´Êciowa (PR)

Zmiana stadium C na A lub B lub stadium B na A lub
zmniejszenie o > 50% poprzednich parametrów

Stabilna choroba (SD)

Nie ma zmian stadium choroby

Progresja choroby (PD)

Zmiana stadium A na B lub C lub stadium B na C
lub zwi´kszenie o ≥ 50% poprzednich parametrów lub
pojawienie si´ nowych zmian

Zasady leczenia

Post´powanie lecznicze zale˝y od stadium zaawansowania klinicznego choroby. Chorzy

w stadium 0-I (A) wymagajà jedynie obserwacji ambulatoryjnej i podj´cia leczenia, w razie
wystàpienia objawów ogólnych lub progresji choroby (Tabela XVI).

445

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 445

Tabela XVI. Obserwacja chorych nieleczonych (stadium A)

1. Objawy podmiotowe: poty nocne, goràczka, chudni´cie, zaka˝enia, z∏e samopoczucie,

pogorszenie stanu ogólnego.

2. Objawy kliniczne: pojawienie si´ lub szybkie powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych, wàtroby,

Êledziony.

3. Badania laboratoryjne: st´˝enie hemoglobiny, liczba p∏ytek i neutrofili, czas podwojenia

limfocytozy, st´˝enie immunoglobulin, odczyn Coombsa, biopsja szpiku.

W stadium II (B) w razie objawów aktywnej choroby oraz w stadium III/IV (C) nale-

˝y rozpoczàç leczenie cytostatykami. Wzgl´dnie m∏odzi chorzy (poni˝ej 65. roku ˝ycia)
w dobrym  stanie  ogólnym  powinni  byç  kwalifikowani  do  randomizowanych  prób  kli-
nicznych  agresywnych  metod  leczenia  analogami  puryn  lub  leczenia  skojarzonego
i ewentualnym  przeszczepem  komórek  macierzystych.  U chorych  starszych,  obarczo-
nych  innymi  chorobami  i w z∏ym  stanie  ogólnym,  stosuje  si´  leczenie  paliatywne
chlorambucylem (CHL) lub CTX (Tabela XVII), a w razie opornoÊci analogami puryn
(w Polsce  ze  wzgl´dów  ekonomicznych  cz´Êciej  stosowana  jest  kladrybina  ni˝  fluda-
rabina).

Tabela XVII. Programy leczenia CLL przy u˝yciu CHL i prednizonu

Lek

Dawka

Dni leczenia

Cykle

Czas trwania leczenia

CHL

0,1 mg/kg

codziennie

–

Do wystàpienia opornoÊci

10 mg

1-10

4 tygodnie

do 2 lat

0,4 mg/kg

1-2

2 tygodnie

do 1 roku

10 mg/m

1-6

4 tygodnie

do 1 roku

40 mg/m

4 tygodnie

do 1 roku

15 mg

codziennie

–

Do CR, toksycznoÊci,

lub 6 miesi´cy

CHL +

0,3 mg/kg

1-5

4 tygodnie

3 lata

prednizon

40 mg/m

1-5

10 mg/ m

1-5

4 tygodnie

1 rok po uzyskaniu

40 mg/ m

1-5

dobrej odpowiedzi

0,4 mg/ m

2 tygodnie

5 miesi´cy

60 mg/ m

1-5

12 mg/ m

1-7

4 tygodnie

6 miesi´cy

30 mg/ m

1-7

Tabela XVIII. Skojarzone leczenie CLL

446

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Leki

Schemat

COP

CHOP

mini – CHOP

CAP

CTX (mg/m

) iv dzieƒ 1.

600

750

600

750

DOX (mg/m

) iv dzieƒ 1.

–

VCR (mg/m

) iv dzieƒ 1.

–

Prednizon (mg/m

) po dzieƒ 1-5

40-60

40-100

Cykl leczenia

4 tygodnie

Liczba cykli

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 446

Tabela XIX. Leczenie CLL przy u˝yciu analogów purynowych

Lek

Dawka

Dni

Cykle

Kladrybina

0,1 mg/kg iv

1-7

4 tygodnie

0,12 mg/kg iv

1-5

4 tygodnie

Kladrybina

0,12 mg/kg iv

1-5

4 tygodnie

Prednizon

30 mg/m

1-5

Kladrybina

0,12 mg/kg iv

1-3

4 tygodnie

CTX

650 mg/m

Kladrybina

0,12 mg/kg iv

1-3

4 tygodnie

MTZ

10 mg/m

CTX

650 mg/m

Fludarabina

25 mg/m

1-5

4 tygodnie

30 mg/m

1 tydzieƒ

Fludarabina

25-30 mg/m

1-5

4 tygodnie

Prednizon

30-40 mg/m

1-5

Fludarabina

25 mg/m

1-3

4 tygodnie

MTZ

10 mg/m

Fludarabina

25 mg/m

1-3

4 tygodnie

CTX

650 mg/m

Fludarabina

25 mg/m

1-3

4 tygodnie

CTX

200 mg/m

1-3

MTZ

6-8 mg/m

CHL stosuje si´ jako pojedynczy lek, natomiast CTX w leczeniu skojarzonym (progra-

my COP, CHOP, CAP). Jednak˝e mimo uzyskiwania zadowalajàcych (oko∏o 80% chorych)
odpowiedzi ogó∏em (OR), CR wyst´pujà rzadko (4-13%). Dlatego obecnie w leczeniu
pierwszego rzutu preferuje si´ stosowanie analogów puryn, które powodujà uzyskanie CR
u 20-40% chorych i PR u 30-40% chorych. Jako leczenie II rzutu stosuje si´ fludarabin´
(jeÊli nie by∏a stosowana w I rzucie) lub leczenie skojarzone.

W przypadkach nawrotu choroby lub opornoÊci na fludarabin´ przeprowadza si´ prób´

leczenia przeciwcia∏ami monoklonalnymi: alemtuzumab (przeciwcia∏o anty-CD 52) w dawce
30 mg iv 3 razy w tygodniu przez 4-12 tygodni lub rituksymab (przeciwcia∏o anty-CD20)
w dawce 375 mg/m

jednorazowo co 4 tygodnie (∏àcznie 4 dawki) w monoterapii lub w skoja-

rzeniu z chemioterapià wed∏ug programu CHOP lub fludarabinà i CTX (1. dnia cyklu).

Leczenie wspomagajàce

Uzasadnione sà nast´pujàce metody leczenia wspomagajàcego w podanych wskazaniach:
– kortykosteroidy (najcz´Êciej prednizon lub deksametazon) 6 cytopenia immunologiczna,
– radioterapia Êledziony 6 znaczna splenomegalia i brak odpowiedzi na chemioterapi´,
– splenektomia 6 w wybranych przypadkach hipersplenizmu i znacznej splenomegalii

przy braku odpowiedzi na chemioterapi´, oraz w przypadkach cytopenii o pod∏o˝u au-
toimmunologicznym,

– leukofereza 6 hiperleukocytoza ponad 500 x 10

/L,

– cyklosporyna A 6 wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa,
– immunoglobuliny do˝ylne (0,4 g/kg m.c. co 3 tygodnie) 6 du˝a podatnoÊç na zaka˝e-

nia z powodu hipogammaglobulinemii,

447

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 447

– erytropoetyna 6 niedokrwistoÊç wymagajàca cz´stego przetaczania koncentratu krwi-

nek czerwonych przy niedostatecznym wytwarzaniu erytropoetyny endogennej (nie-
adekwatnym do niedokrwistoÊci).

Bia∏aczka w∏ochatokomórkowa

Stanis∏aw Maj

Charakterystyka kliniczna

Bia∏aczka w∏ochatokmórkowa (ang. hairy-cell leukemia; HCL) jest wynikiem proliferacji, g∏ów-

nie w Êledzionie, klonu komórkowego o charakterystycznej morfologii i immunofenotypie póênych
komórek linii B (CD11c+, CD19+, CD20+, CD24+, CD25+, CD103+, SIg+ – Tabela IX).

Wyst´puje cz´Êciej u m´˝czyzn ni˝ u kobiet (4: 1); Êrednia wieku chorych wynosi 52 lata.

Stanowi oko∏o 2% wszystkich bia∏aczek. Cz´stoÊç wyst´powania wynosi 3 przypadki na
1 milion mieszkaƒców rocznie.

Objawy kliniczne zwiàzane sà z pancytopenià (70%), zw∏aszcza neutropenià (90%)

i monocytopenià oraz splenomegalià (90%). Podstawowe znaczenie dla rozpoznania ma
trepanobiopsja szpiku wykazujàca nacieki komórek jednojàdrowych i zaznaczone w∏óknie-
nie oraz zmniejszenie prawid∏owego utkania krwiotwórczego. Biopsjà aspiracyjnà bardzo
cz´sto nie uzyskuje si´ szpiku (50%). Komórki w∏ochate poza charakterystycznym immu-
nofenotypem wykazujà aktywnoÊç kwaÊnej fosfatazy opornej na winian (TRAP+, izoen-
zym 5). Chorzy wykazujà zwi´kszonà podatnoÊç na zaka˝enia bakteryjne i grzybicze, w tym
drobnoustrojami oportunistycznymi na skutek neutropenii i monocytopenii.

Leczenie

Rozpocz´cie leczenia zale˝y od si∏y objawów zwiàzanych z chorobà lub cytopenià: niedo-

krwistoÊç (Hb < 100 g/L), ma∏op∏ytkowoÊç (< 100 x 10

/L), neutropenia (< 1,0 x 10

/L),

znaczna splenomegalia (bolesna), nawracajace zaka˝enia, autoimmunizacja, poty, goràczka,
os∏abienie.

Lekami z wyboru sà analogi puryn – kladrybina i pentostatyna. Obydwa sà jednakowo

skuteczne (Tabela XX).

Tabela XX. Wyniki leczenia bia∏aczki w∏ochatokomórkowej

Wynik

Pentostatyna

Kladrybina

IFN α

CR (%)

72-87

50-91

5-32

PR (%)

4-15

3-37

52-70

OR (%)

> 85

70-80

DFS po 5 latach (%)

50-90 (95)

70-90 (95)

20-30

DFS po 10 latach (%)

RFS po 5 latach (%)

RFS po 10 latach (%)

448

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 448

Kladrybin´ podaje si´ w dawce 0,09-0,12 mg/kg/dziennie (3,6 mg/m

/dziennie) w infuzji

ciàg∏ej przez 7 dni lub 0,15 mg/kg co tydzieƒ przez 6 tygodni, a pentostatyn´ w dawce 4-5
mg/m

do˝ylnie (bolus) co 2 tygodnie do uzyskania CR (Êrednio 8 cykli; 4-15).

W razie ci´˝kiej neutropenii lub/i zaka˝enia leczenie rozpoczyna si´ INFα i G-CSF.
INF (podaje si´ podskórnie lub domi´Êniowo w dawce 3 miliony jednostek dziennie przez

kilka tygodni do poprawy neutropenii przed zastosowaniem analogów puryn. Obecnie rzad-
ko stosuje si´ IFN (jako pojedynczy lek w leczeniu przewlek∏ym (3 miliony jednostek dzien-
nie przez 6 miesi´cy, a nast´pnie t´ samà dawk´ 3 razy w tygodniu przez 12-24 miesiàce).

Leczenie wspomagajàce

Wskazane jest stosowanie nast´pujàcych metod leczenia wspomagajàcego:
– G-CSF – w razie zaka˝enia u chorego z ci´˝kà neutropenià,
– przetaczanie Êrodków krwiopochodnych – w razie potrzeby nale˝y przetaczaç Êrodki

krwiopochodne napromieniane by zapobiec TRGVHD,

– niektórzy chorzy mogà wymagaç podawania kotrimoksazolu (480 mg/dziennie), jako

profilaktyki zaka˝enia Pneumocystis carinii.

Obecnie rzadko wykonuje si´ zabieg splenektomii. Wskazaniem do niego mo˝e byç p´k-

ni´cie i zawa∏ Êledziony, znaczna splenomegalia przy braku odpowiedzi na leczenie farma-
kologiczne oraz objawy hipersplenizmu.

W razie nawrotu choroby stosuje si´ ponownie analogi puryn, a w przypadkach opornych

na to leczenie przeciwcia∏a monoklonalne anty-CD20 (rituksimab), INFα, splenektomi´.

PiÊmiennictwo

– Allsup DJ, Cawley JC. The diagnosis and treatment of hairy-cell leukemia. Blood Rev 2002; 16:

255-262.

– Binet JL i wsp. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from

a multivariate survival analysis. Cancer 1981; 48: 198-206.

– Bosch F, Ferrer A, Lopez-Guillermo A i wsp. Fludarabine, cyclophosphamide and mitoxantro-

ne in the treatment of resistant chronic lymphocytic leukaemia Br J Haematol 2002; 119: 976-984.

– Hoffmann R i wsp. (red.). Hematology. Basic principles and practice. Churchill Livingstone, New

York, 2000.

– International Workshop on chronic lymphocytic leukemia. Chronic lymphocytic leukemia: re-

commendations for diagnosis staging, and response criteria. Ann Intern Med 1989; 110: 236-238.

– Montserrat E. Current and developing chemotherapy for CLL. Medical Oncology 2002; 19

(supl.): 511-519.

– Osterborg A, Mellstedt L, Keating M. Clinical effects of alemtuzumab (Campath-1H) in B-

-CLL. Med Oncol 2002; 19 (supl.): 521-526.

– Pangalis GH, Vassilakopoulos TP, Dimopoulou MN i wsp. B-chronic lymphocytic leukemia:

practical aspects. Hematol Oncol 2002; 20: 103-146.

– Rai KR. A critical analysis of staging in CLL. W: Gale RP, Rai K (red.). Chronic lymphocytic leu-

kemia. Alan R Liss, New York; 1987.

– Rai KR i wsp. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lympho-

cytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343: 1750-1757.

– Rai KR i wsp. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46: 219-234.

449

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 449

– Robak T, B∏oƒski JZ, Kasznicki M i wsp. Cladribine with prednisone versus chlorambucil with

prednisone as first line therapy. Blood 2000; 96: 2723-2729.

– Robak T, Kasznicki M. Alkylating agents and nucleoside analogues in the treatment of B cell

chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2002; 16: 1015–1027.

Szpiczak plazmocytowy

Anna Dmoszyƒska

Szpiczak plazmocytowy (syn. szpiczak mnogi; ∏ac. myeloma multiplex, myeloma plasmo-

cyticum, ang. multiple myeloma) jest chorobà nowotworowà uwarunkowanà monoklonal-
nym  rozrostem  atypowych  plazmocytów.  Transformacja  nowotworowa  dotyczy  jednak
m∏odszej  od  plazmocytu  komórki  linii  B.  Komórkami  prekursorowymi  w szpiczaku  pla-
zmocytowym sà limfocyty B, które mia∏y kontakt z antygenem i przesz∏y faz´ somatycznej
hipermutacji  genów  immunoglobulinowych  w w´êle  ch∏onnym.  Uwa˝a  si´,  ˝e  sà  to  naj-
prawdopodobniej komórki pami´ci immunologicznej.

Epidemiologia i etiologia

Szpiczak plazmocytowy (Sz. p.) stanowi 10-15% zachorowaƒ na rozrostowe choroby

uk∏adu krwiotwórczego i 1-2% wszystkich nowotworów.

Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 68 lat. Bardzo rzadko choroba pojawia si´

w wieku poni˝ej 40. roku ˝ycia, sporadyczne przypadki odnotowano u chorych poni˝ej 30. roku
˝ycia. Ogólnie odsetek chorych poni˝ej 40. roku ˝ycia nie przekracza 3%. Szacuje si´, ˝e liczba
nowych zachorowaƒ rocznie wynosi Êrednio 4/100 000 populacji i nie wykazuje wi´kszych ró˝-
nic geograficznych. Nieco cz´Êciej zapadajà na Sz. p. m´˝czyêni i przedstawiciele rasy czarnej.

Etiologia Sz. p. jest nieznana. W powstawaniu tej choroby odgrywajà rol´ czynniki gene-

tyczne, Êrodowiskowe, a tak˝e stymulacja antygenowa w przebiegu przewlek∏ych infekcji
bakteryjnych i wirusowych.

Charakterystyczny dla tej choroby jest powolny rozrost monoklonalnych plazmocytów

lub plazmoblastów w szpiku z obecnoÊcià bia∏ka monoklonalnego w surowicy lub/i w mo-
czu oraz zmiany osteolityczne w koÊciach p∏askich, co klinicznie manifestuje si´ silnymi
uporczywymi bólami mogàcymi prowadziç do kompresji koÊci i z∏amaƒ patologicznych.

450

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 450

Diagnostyka

Kryteria rozpoznawania

Badania niezb´dne do rozpoznawania i monitorowania leczenia

Uwaga:
Wst´pne rozpoznanie szpiczaka mo˝e byç dokonane w oddzia∏ach, do których trafia

chory. Natomiast ustalenie precyzyjne stadium choroby, okreÊlenie czynników progno-
stycznych i, w zale˝noÊci od nich, rodzaju leczenia powinno odbywaç si´ w oddzia∏ach he-
matologicznych.

451

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Kryteria du˝e

1. ObecnoÊç plazmocytów w biopsji tkankowej
2. Plazmocyty w szpiku > 30%
3. Bia∏ko monoklonalne:
– > 3,5 g/dl IgG
– > 2,0 g/dl IgA
– > 1,0 g/24 h ∏aƒcuchy lekkie w moczu

Kryteria ma∏e

1. Plazmocyty w szpiku 10-30%
2. Bia∏ko monoklonalne w ni˝szym st´˝eniu ni˝ w kategoriach du˝ych
3. Ogniska osteolityczne w koÊciach
4. IgM < 50 mg/dl; IgA < 100 mg/dl; IgG < 600 mg/dl; IgM 50mg/dl

Rozpoznanie:

– 1 kryterium du˝e + 1 kryterium ma∏e
– 3 kryteria ma∏e, w tym 1 + 2

1. Krew:

– rutynowe badanie morfologiczne krwi
– testy biochemiczne czynnoÊci nerek i wàtroby
– elektroforeza bia∏ek
– oznaczenie typu bia∏ka M (∏aƒcuch ci´˝ki i lekki)

2. Mocz:

– badanie ogólne
– poszukiwanie bia∏ka Bence-Jonesa

3. KoÊci:

– RTG koÊci p∏askich
– MR lub KT w wybranych przypadkach (podejrzenie kompresji rdzenia)

4. Szpik:

– biopsja lub/i trepanobiopsja szpiku (badanie podstawowe)
– w wybranych przypadkach immunofenotyp komórek szpiczakowych (CD 38

+++

, CD

138

, ewentualnie badanie cytogenetyczne – t (11; 14) del 13q; majà one jednak war-

toÊç prognostycznà, a nie diagnostycznà)

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 451

Klasyfikacja klinicznego zaawansowania wed∏ug Durie i Salmona

Stadium I – Ma∏a masa nowotworowa (0,6 x 10

komórek/m

)

– plazmocyty w szpiku < 30 komórek jàdrzastych,
– st´˝enie wapnia w surowicy < 2,75 mmol/l,
– st´˝enie Hb > 10,5g/dl
– dobowe wydalanie wapnia z moczem < 150mg (4mmol/dob´),
– bez zmian kostnych lub pojedyncze ognisko osteolityczne,
– bia∏ko M: IgG < 50g/l; IgA < 30g/l; Igu (∏aƒcuchy lekkie w moczu) < 4,0g/24h
Stadium II – PoÊrednia masa nowotworowa (0,6-1,2 x 10

komórek /m

)

– objawy nieodpowiadajàce stadium I lub III
Stadium III – Du˝a masa nowotworowa (1,2 x 10

komórek /m

)

– plazmocyty w szpiku > 60% komórek jàdrzastych,
– st´˝enie Hb < 8,5g/dl,
– st´˝enie wapnia w surowicy > 2,75 mmol/l,
– dobowe wydalanie wapnia z moczem > 150 mg/dob´ (> 4 mmol/dob´),
– st´˝enie bia∏ka M: IgG > 70g/l; IgA > 50g/l; Igu > 12,0g/24h

Stadia zmian kostnych

Stadium 0 – bez zmian kostnych
Stadium 1 – osteoporoza
Stadium 2 – umiarkowane zmiany osteolityczne
Stadium 3 – liczne zmiany osteolityczne, zaawansowana destrukcja uk∏adu kostnego

WydolnoÊç nerek

A – chorzy bez niewydolnoÊci nerek, kreatynina ≤ 176,9 mmol/l (2 mg%)
B – chorzy z wartoÊciami kreatyniny ≥ 176,9 mmol/l (2 mg%)

Okresy choroby w zale˝noÊci od leczenia

a) indukcja remisji
b) faza stacjonarna „plateau”
c) progresja choroby
d) faza niekontrolowanego wzrostu

Kryteria remisji choroby (wed∏ug klasyfikacji Myeloma Task Force)

– zmniejszenie o co najmniej 50% odsetka plazmocytów w szpiku
– zmniejszenie o co najmniej 50% st´˝enia bia∏ka M i/lub zmniejszenie o 50% bia∏ka

monoklonalnego w moczu

– normalizacja st´˝enia bia∏ka ca∏kowitego w surowicy krwi
– normalizacja OB
– normalizacja obrazu krwi
– normalizacja poziomu wapnia we krwi
Uwaga: Kryteria te odpowiadajà remisji cz´Êciowej. Remisja ca∏kowita oznacza ca∏kowi-

te znikni´cie bia∏ka monoklonalnego (patrz – kryteria SWOG).

452

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 452

Kryteria odpowiedzi na leczenie wed∏ug grupy SWOG (South West Oncology Group)

Negatywne czynniki rokownicze

– z∏y stan ogólny chorego:

• niewydolnoÊç nerek
• obni˝one st´˝enie hemoglobiny
• zmniejszona liczba krwinek bia∏ych i p∏ytkowych
• typ A lub/i lambda bia∏ka monoklonalnego
• obecnoÊç bia∏ka Bence Jonesa
• zmiany cytogenetyczne t (11: 14), delecja 13q, delecja 17q

– podwy˝szone st´˝enie β

mikroglobuliny

– podwy˝szone st´˝enie Il-6 lub/i C-reaktywnego bia∏ka
– obecnoÊç monoklonalnych limfocytów we krwi obwodowej
– podwy˝szona aktywnoÊç LDH
– zwi´kszone st´˝enie neopteryny w surowicy krwi
– wysoki (> 3%) indeks znakowanej tymidyny-Li

Wymienione wy˝ej testy powinny byç wykonywane wy∏àcznie w oddzia∏ach hematolo-

gicznych.

Leczenie

O wyborze sposobu leczenia indukujàcego remisj´ powinny decydowaç, ustalone w czasie

rozpoznania Sz. p., rozleg∏oÊç i aktywnoÊç rozrostu nowotworowego oraz obecnoÊç lub nie-
obecnoÊç niekorzystnych rokowniczo czynników. Oko∏o 10% przypadków Sz. p. przebiega
∏agodnie z okresami zaostrzeƒ choroby. Chorzy ci nie wymagajà intensywnego leczenia. Le-
czenie cytostatykami mo˝na stosowaç, gdy st´˝enie bia∏ka monoklonalnego jest wi´ksze ni˝
5g/dl lub w przypadku znacznej destrukcji koÊci. U cz´Êci chorych obserwuje si´ izolowanà

453

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Remisja ca∏kowita

– ca∏kowite znikni´cie bia∏ka monoklonalnego

(Comlete Response – CR)

(w elektroforezie)

– liczba plazmocytów w szpiku poni˝ej 1% (przez co naj-

mniej 2 miesiàce)

– znikni´cie plazmocytów z krwi obwodowej (w cytometrii

przep∏ywowej)

– ustàpienie objawów wtórnych

Remisja cz´Êciowa

– co najmniej 50% redukcja st´˝enia bia∏ka monoklonalnego

(Partial Response – PR)

w surowicy i/lub co najmniej 50% redukcja st´˝enia bia∏-
ka monoklonalnego w moczu

– co najmniej 50% redukcja liczby plazmocytów w szpiku
– normalizacja st´˝enia bia∏ka ca∏kowitego w surowicy
– normalizacja OB
– normalizacja obrazu krwi
– normalizacja st´˝enia wapnia

Odpowiedê obiektywna

– redukcja st´˝enia bia∏ka monoklonalnego > 25% i < 50%

(Objective Response – OR)

– brak progresji choroby

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 453

postaç  choroby  w postaci  odosobnionego  guza  zlokalizowanego  w koÊci,  bàdê  w tkankach
mi´kkich  (plasmocytoma  solitare).  Zmiany  te  wykazujà  du˝à  wra˝liwoÊç  na  radioterapi´.
Zwykle  stosuje  si´  dawk´  40  Gy,  a chemioterapia  jest  uzasadniona  w przypadkach  zaj´cia
szpiku, co mo˝e wystàpiç po okresie od kilku miesi´cy do kilku lat po wykryciu guza litego.

Leczenie indukujàce melfalanem (MPL) wed∏ug programu MP (M-1 – Tabela XXI) sto-

suje si´ u chorych z ma∏à masà nowotworowà – w I okresie zaawansowania choroby, z do-
brymi czynnikami rokowniczymi oraz u chorych powy˝ej 70 roku ˝ycia.

Chorzy z du˝à masà nowotworowà powinni byç poddawani polichemioterapii indukcyjnej we-

d∏ug programu II-VMBCP. Stosowanie tego programu chemioterapii jest wskazane u chorych:

1) w III stadium zaawansowania klinicznego z du˝à masà nowotworowà, z wybitnym

rozrostem plazmocytów w szpiku stanowiàcym 70-100% komórek jàdrzastych, o du-
˝ej aktywnoÊci proliferacyjnej z dominujàcymi komórkami w fazie syntezy DNA,
a tak˝e z zaburzeniami chromosomowymi,

2) z rozsiano-guzkowà postacià rozrostu,
3) z typem plazmoblastycznym rozrostu,
4) z czynnikami z∏ego rokowania (du˝ego ryzyka), a zw∏aszcza z g∏´bokà niedokrwisto-

Êcià uzale˝nionà od rozrostu nowotworowego oraz hiperkalcemià,

5) z bardzo wysokim st´˝eniem bia∏ka monoklonalnego w surowicy powodujàcym ˝elifi-

kacj´ surowicy i zwiàzane z tym objawy kliniczne, w tym tak˝e ze st´˝eniem bia∏ka
monoklonalnego w surowicy klasy IgG powy˝ej 70 g/l lub IgA powy˝ej 50 g/l,

6) z poronnà postacià szpiczaka plazmocytowego typu lambda,
7) ze st´˝eniem beta

-mikroglobuliny w surowicy krwi powy˝ej 6 mg/l.

Tabela XXI. Leczenie indukujàce wed∏ug schematu MP (M1)

• po 6 kursach chemioterapii wed∏ug programu MP, w przypadku uzyskania regresji

zmian chorobowych, wyd∏u˝amy przerwy mi´dzy kursami do 8 tygodniu i leczenie
kontynuujemy do 12-18 miesi´cy,

• po up∏ywie 1-1,5 roku i osiàgni´ciu fazy stabilnej („plateau”) mo˝na zaprzestaç lecze-

nia, jednak w czasie roku u znacznej wi´kszoÊci chorych dochodzi do progresji choro-
by; ponad 80% z tych chorych nadal wykazuje wra˝liwoÊç na chemioterapi´,

• w przypadku niewydolnoÊci nerek wywo∏anej nadmiarem ∏aƒcuchów bia∏ek polecanà

metodà jest plazmafereza, która jest oko∏o 10 razy wydajniejsza ni˝ dializa; plazmafe-
reza jest tak˝e metodà z wyboru w przypadku zespo∏u nadlepkoÊci spowodowanego
du˝ym st´˝eniem bia∏ka monoklonalnego,

• u chorych z tendencjà do przed∏u˝ajàcej si´ cytopenii stosuje si´ kortykosteroidy

w wysokich dawkach (metylprednizolon 2 g iv 3 x w tygodniu przez 4 tygodnie, a na-
st´pnie po uzyskaniu poprawy 2 g iv 1 x w tygodniu w sta∏y sposób); po metylprednizo-
lonie obserwowano mniej objawów niepo˝àdanych ni˝ po deksametazonie.

454

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

MPL

0,15 mg/kg m.c. po

1-7 dni

Przerwa mi´dzy kursami

ewentualnie

wynosi

4 tygodnie

+ Prednizon

1mg/kg wagi m.c. po

1-7 dni

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 454

Tabela XXII. Leczenie indukcyjne wed∏ug schematu VM BCP (M2)

• w przypadku braku oczekiwanego efektu po 3-6 kursach leczenia wed∏ug programu

M2, nale˝y podaç program zawierajàcy antracykliny (np. M3, M4 lub VAD),

• w przypadku remisji uzyskanej za pomocà schematu M2 rozpoczynamy leczenie pod-

trzymujàce IFN α w dawce 3 miliony jednostek 3 x w tygodniu podskórnie lub zaprze-
stajemy chemioterapii stosujàc u pacjenta bisfosfoniany.

Uwaga: Leczenie podtrzymujàce IFN α powoduje wyd∏u˝enie okresu wolnego od cho-

roby, jednak nie powoduje ca∏kowitego wyd∏u˝enia czasu prze˝ycia, dlatego w wielu oÊrod-
kach hematologicznych nie poleca si´ tej terapii jako leczenia standardowego.

Tabela XXIII. Schemat DMBCP (M3)

Tabela XXIV. Schemat VDBCP (M4)

455

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

DOX

0,5 mg/kg iv

Kursy powtarzane co

BCNU

1 mg/kg iv

3-4 tygodnie

CTX

10 mg/kg iv

MPL

0,1 mg/kg po

1-7 lub 1-5

Prednizon

1 mg/kg po

1-5

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

VCR

0,03 mg/kg iv

Kursy powtarzane

BCNU

1 mg/kg iv

co 3-4 tygodnie

DOX

1 mg/kg iv

CTX

3 mg/kg po

1-5

Prednizon

1 mg/kg po

1-5

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

VCR

2 mg iv

dzieƒ 1 kursu

Przerwa mi´dzy

MPL

0,1 mg/kg m.c. po

dzieƒ 1-5 lub 1-7 kursu

kursami 3 tygodnie.

Karmustyna

1mg/kg m.c. iv

dzieƒ 1 kursu

(BCNU)

w 250 ml 0,9% NaCl

w 30-60 minutowym wlewie

lub zamiennie
Lomustyna

75mg/m

dzieƒ 1 kursu

(CCNU)
CTX

10 mg/kg m.c. iv

dzieƒ 1 kursu

w 500ml 0,9% NaCl

Mesna

250mg/m

dzieƒ 1kursu

przed i po podaniu

cyklofosfamidu iv

Prednizon

1mg/kg m.c. po

dzieƒ 1-5 lub 1-7 kursu

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 455

Tabela XXV. Schemat VAD (wed∏ug Alexaniana)

Uwaga! Leczenie schematem VAD podajemy do du˝ego wk∏ucia do ˝y∏y centralnej.
Zmodyfikowany schemat VAD zak∏ada podawanie deksametazonu tylko przez pierwsze

cztery dni w cyklu:

– przerwa mi´dzy kuracjami wynosi 3-4 tygodnie,
– po 3 kursach wed∏ug schematu VAD dokonujemy oceny wyników dotychczasowego le-

czenia i w przypadku uzyskania remisji kwalifikujemy chorego do zabiegu transplanta-
cji komórek krwi lub szpiku,

– w przypadku braku remisji po 3 kursach wed∏ug schematu VAD, podajemy jeszcze 1-3

kursy wed∏ug tego schematu i ponownie dokonujemy kwalifikacji do zabiegu trans-
plantacji obwodowych komórek macierzystych,

– w przypadku przeciwwskazaƒ do stosowania antracyklin (choroby serca, przebyty za-

wa∏) mo˝na stosowaç preparat o mniejszej kariotoksycznoÊci (np. IDA) lub podawaç
antracykliny z os∏onà deksrazoksanu,

– w przypadku opornoÊci na VAD polecany jest schemat EDAP (Tabela XXVI).

Tabela XXVI. Schemat EDAP

456

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

VP16

400 mg/m

1 dzieƒ

Kursy powtarzane

Cisplatyna

80 mg/m

1 dzieƒ

co 3-4 tygodnie

(DDP)
Ara-C

1000 mg/m

5 dzieƒ

Deksametazon

40 mg

1-4 dzieƒ

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

VCR

0,5 mg iv

1-4 dzieƒ

W ciàg∏ym 24-godzinnym

wlewie

DOX

9 mg/m

1-4 dzieƒ

W ciàg∏ym 24-godzinnym

wlewie

Deksametazon

40 mg/24 godziny

1-4 dzieƒ

9-12 dzieƒ, 17-20 dzieƒ

po lub iv

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 456

Badania kontrolne

Tabela XXVII. Cz´stoÊç wykonywania badaƒ kontrolnych

Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana przeszczepieniem obwodowych komórek
macierzystych (PBSCT)

W ciàgu ostatnich 15 lat wysokodawkowa chemioterapia wspomagana przeszczepia-

niem obwodowych komórek macierzystych sta∏a si´ leczeniem z wyboru u chorych na Sz. p.
Metoda ta, u chorych ze Êwie˝o rozpoznanà chorobà jest bezpieczna i mo˝e byç stosowana
u wi´kszoÊci chorych poni˝ej 70. roku ˝ycia. ÂmiertelnoÊç oko∏oprzeszczepowa jest mniej-
sza ni˝ 5%, a nawet 3% w niektórych oÊrodkach. Odpowiedê na tego typu leczenie waha
si´ od 70-90%, w tym 20-50% chorych osiàga CR. Metoda ta pozwoli∏a wyd∏u˝yç Êredni
czas prze˝ycia do oko∏o 5 lat.

Trudno jednak oceniç bezwzgl´dnà wartoÊç tej metody, gdy˝ chorzy poddani autologicz-

nej transplantacji komórek macierzystych sà zwykle m∏odsi, w dobrym stanie ogólnym, bez
objawów niewydolnoÊci nerek.

Grupa francuska IFM (franc. Intergroupe Francais du Myeloma) przedstawi∏a wyniki wie-

looÊrodkowych badaƒ stwierdzajàc znaczàco d∏u˝szy czas prze˝ycia chorych leczonych wyso-
kodawkowà  chemioterapià  (HDT)  wspomaganà  transplantacjà  autologicznych  komórek
macierzystych. W wyniku tego leczenia 38% uzyska∏o CR, w porównaniu do 14% chorych le-
czonych metodà konwencjonalnà. Siedmioletni okres wolny od choroby (ang. event-free su-
rvival; EFS) w grupie leczonej HDT wynosi∏ 43%, a w grupie leczonej tradycyjnie 16%. Pró-
ba  obejmowa∏a  300  chorych  i jej  konkluzjà  by∏o  zalecenie  stosowania  HDT  jako  leczenia
pierwszej  linii.  Vesole  i wsp.  (Little  Rock,  USA)  zaproponowali  podanie  2 kursów  HDT
wspomaganej  przeszczepianiem  komórek  macierzystych.  Autorzy  ci  uzyskali  CR  u ponad
70% chorych. Wyniki te by∏y znaczàco lepsze ni˝ w przypadku standardowej chemioterapii.

Francuska grupa IFM bazujàc na tych obserwacjach grupy z Little Rock przeprowadzi∏a

w∏asne badania, których celem by∏o porównanie pojedynczej transplantacji z u˝yciem MPL
w dawce 140 mg/m

po∏àczonej z napromienianiem ca∏ego cia∏a (ang. total body irradiation;

TBI) z przeszczepieniem podwójnym (tandemowym) bez TBI. W grupie chorych, u któ-
rych wykonano podwójny przeszczep komórek macierzystych pochodzàcych z krwi obwo-
dowej, uzyskano najd∏u˝szy okres EFS oraz najd∏u˝szy odsetek 5-letnich prze˝yç (60%).

W latach 1986-2000 do rejestru EBMT (ang. European Bone Marrow Transplantation)

zg∏oszono 8 362 chorych na Sz. p. z 372 oÊrodków, którym wykonano autotransplantacj´

457

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Rodzaj badaƒ

W czasie leczenia

indukujàcego

podtrzymujàcego

Mielogram

co 2 miesiàce

co 6 miesi´cy

St´˝enie bia∏ka M

co 1 miesiàc

co 3 miesiàce

RTG koÊcico 6 miesi´cy

co 12 miesi´cy

Morfologia krwi + p∏ytki

w okresie intensywnego

co 4-6 tygodni

leczenia co drugi dzieƒ

St´˝enie kwasu moczowego

w czasie ka˝dego intensywnego

co 6 tygodni

we krwi

kursu leczenia

Dobowe wydalanie

co 2 miesiàce

w zale˝noÊci

wapnia w moczu

od potrzeby

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 457

obwodowych komórek macierzystych (ang. autologous peripheral blood stem cell transplan-
tation; APBSCT). Analizujàc 3 354 chorych, których pe∏ne dane wp∏yn´∏y do rejestru
stwierdzono, ˝e Êredni czas prze˝ycia po APBSCT wynosi 50 miesi´cy. WÊród czynników
majàcych korzystny wp∏yw na rokowanie po przeszczepieniu, najwi´ksze znaczenie ma ma-
∏e st´˝enie β

-mikroglobuliny i odpowiedê na chemioterapi´ pierwszej linii oraz niestoso-

wanie do zabiegu TBI. Nie majà znaczenia natomiast p∏eç, wiek czy êród∏o pochodzenia
komórek macierzystych (krew, szpik). Porównujàc wyniki transplantacji pojedynczej i po-
dwójnej (tandemowej) autorzy raportu stwierdzili wyd∏u˝enie ca∏kowitego prze˝ycia
w transplantacji tandemowej do 85 miesi´cy w porównaniu do 67 miesi´cy w transplantacji
pojedynczej.

Post´powanie terapeutyczne w okresie progresji choroby

Dynamika wzrostu Sz. p. wskazuje, ˝e z ka˝dym okresem zaostrzenia choroby obserwu-

je si´ narastajàcà opornoÊç na leczenie cytostatyczne manifestujàcà si´ zwi´kszeniem eks-
presji genu MDR1. T´ opornoÊç wielolekowà (ang. multi-drug resistance; MDR) mo˝na
prze∏amaç stosujàc schematy wielolekowe (np. VAD), bàdê wysokodawkowà chemiotera-
pi´ wspomaganà przeszczepieniem obwodowych komórek macierzystych. W ostatnich la-
tach pojawi∏y si´ nowe mo˝liwoÊci prze∏amywania MDR przez stosowanie ró˝nych leków
immunomodulujàcych, wÊród których najskuteczniejszy jest talidomid i jego nowe analogi.

Tabela XXVIII. Kryteria progresji choroby

Leczenie opornych postaci

Najcz´Êciej stosowanym programem leczniczym w konwencjonalnej chemioterapii u cho-

rych wykazujàcych opornoÊç na leczenie jest schemat VAD wed∏ug Alexaniana Ivide. W Ta-
beli XXIX zestawiono inne schematy lecznicze stosowane w opornych postaciach Sz. p.

458

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

– progresywny wzrost st´˝enia bia∏ka M w surowicy krwi, o co najmniej 10g/l w stosunku

do wartoÊci przed leczeniem,

– zwi´kszenie st´˝enia ∏aƒcucha lekkiego immunoglobulin w moczu o 100% w stosunku

do wartoÊci przed leczeniem,

– wystàpienie hiperkalcemii (powy˝ej 2,75 mmol/l) mimo leczenia przeciwnowotworowego.

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 458

Tabela XXIX. Schematy leczenia opornych postaci

459

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Lek

Dawkowanie dzienne,

Dni stosowania

Uwagi

droga podawania

Talidomid

200-800 mg po

w sposób ciàg∏y

Dawki wzrastajàce od

Deksametazon

40 mg po

1-4 ka˝dego miesiàca

200-800 mg zwi´kszajàc

co 2 tygodnie

Deksametazon

40 mg/dziennie po lub iv

1-4

Przerwa 4 tygodnie

MPL

25-50 mg/m

iv w 500ml

Przerwa 4 tygodnie

0,9% NaCl

w 2-godzinnym wlewie

Deksametazon

40 mg po

1-4

Przerwa mi´dzy cyklami

CTX

1000 mg/m

iv bolus

3 tygodnie

IDA

5 mg/m

8-10

24-godzinny wlew

VP16

100 mg/m

8-10

24-godzinny wlew

MPL

15-30 mg/m

Infuzja do˝ylna

Deksametazon

40 mg po

INFα

3 x 106 IU sc

8-26

3 x w tygodniu

CTX

600 mg/m

1-5

Wlew 1-godziny

w 500ml 5% glukozy

VP16

180 mg/m

1-5

w 1000 ml 0,9% NaCl

od 6

Mesna

250 mg/m

Przed i po CTX

GM-CSF

0,125 mg/m

Do wzrostu leukocytozy

do 2000 w mm

Winorelbina

25 mg/m

1 i 4

Przerwa mi´dzy cyklami

Deksametazon

40 mg po

1-4

3 tygodnie

9-12

IDA

10 mg/m

1-4

u osób starszych

Deksametazon

40 mg po

1,7,14,28

Dx 20mg/dzienie

co 4 tygodnie

IDA

30 mg/m

co 3 tygodnie

Deksametazon

20 mg po

IDA

30 mg/m

1-3

co 4 tygodnie

CCNU

50 mg/m

Deksametazon

10 mg/dziennie po

1-4

IDA

30 mg/m

1-3

co 3 tygodnie

CHL

10 mg/m

IDA

10 mg/m

1-3

co 3 tygodnie

Deksametazon

4 mg/dziennie po

1-5

CHL

20 mg/m

1-3

Topotekan

1,25 mg/m

1-5

co 3 tygodnie

w 30-minutowym wlewie

Deksametazon

40 mg po

1-4

co 3-4 tygodnie

Talidomid

400 mg po

w sposób ciàg∏y

DDP

10 mg/m

1-4

DOX

10 mg/m

1-4

CTX

400 mg/m

1-4

VP16

40 mg/m

1-4

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 459

Leczenie wspomagajàce

Niezwykle wa˝nà, integralnà cz´Êcià leczenia chorych na Sz. p. jest leczenie wspomaga-

jàce, które obejmuje ni˝ej wymienione post´powanie.

Zapobieganie niewydolnoÊci nerek:

– odpowiednie nawodnienie
– zapewnienie diurezy oko∏o 2 l/dziennie przez infuzj´ 0,9% NaCl
– unikanie antybiotyków nefrotoksycznych zw∏aszcza aminoglikozydów
– stosowanie inhibitorów oksydazy ksantynowej przed i w czasie kuracji cytostatycznej

(allopurinol 300-600 mg)

Hamowanie resorpcji kostnej:

– pamidronat 90mg iv w 500 ml 0,9% Na Cl w 4-godzinnym wlewie co 4 tygodnie
– klodronat 1600-2400 mg/dziennie po w sposób ciàg∏y
– zoledronat 4 mg w 15-minutowym wlewie 250 ml co 4 tygodnie

Stymulacja koÊciotworzenia (stosowanie ∏àcznie 4 leków):

– fluorek sodu 3-6 tabletek po 15 mg/dziennie w czasie posi∏ków
– w´glan wapnia 4 g/dob´
– witamina D

300 000 jednostek 1 x na 2-3 tygodnie

– nandrolon (preparat anaboliczny) 50 mg 1 x w tygodniu domi´Êniowo (u chorych bez

zmian kostnych) lub 2 x w tygodniu 50mg domi´Êniowo (u osób ze zmianami kostnymi)

Leczenie niedokrwistoÊci:

Je˝eli st´˝enie Hb jest mniejsze ni˝ 11g/dl wskazane jest zastosowanie erytropoetyny

(EPO) w dawce 150 IU/kg 3 x w tygodniu podskórnie przez okres 4-6 tygodni. Schemat po-
st´powania terapeutycznego jest nast´pujàcy:

Po 2 tygodniach:
– poziom EPO endogennej poni˝ej 100 mU/ml i wzrost st´˝enia Hb o co najmniej 0,5

g/dl ⇒ kontynuacja leczenia EPO

– poziom EPO endogennej 100mU/ml lub powy˝ej i wzrost st´˝enia Hb o mniej ni˝ 0,5

g/dl ⇒ przerwanie leczenia EPO

Po 4 tygodniach:
– wzrost st´˝enia Hb nie wi´kszy ni˝ 1g/dl ⇒ zwi´kszenie dawki EPO do 300 IU/kg,
– wzrost st´˝enia Hb o przynajmniej 1g/dl ⇒ kontynuacja leczenia EPO
– wzrost st´˝enia Hb o 3g/dl lub wi´cej ⇒ wskazana redukcja dawki EPO o 25%
– st´˝enie Hb powy˝ej 14g/dl ⇒ przerwa w podawaniu EPO a˝ do obni˝enia Hb do

12g/dl i wówczas stosowanie dawki o 25% mniejszej ni˝ dawka poczàtkowa.

Leczenie EPO przerywamy gdy niedokrwistoÊç wyrówna si´ (tzn. st´˝enie Hb> 12 g/dl)

Przeciwdzia∏anie hiperkalcemii:

– wymuszanie diurezy przez podawanie furosemidu po uprzednim nawodnieniu 0,9%

NaCl

– podawanie kortykosteroidów (deksawen 2-3 amp/dziennie iv)
– podawanie bisfosfonianów (klodronat 300mg dziennie iv w 1-godzinnym wlewie przez

5 dni) lub

– podawanie kalcytoniny ∏ososiowej 100 jednostek sc 1-2 x dziennie
– hemodializa

460

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 460

Zmniejszenie hiperproteinemii i objawów nabytej koagulopatii:

– plazmafereza powtarzana w miar´ potrzeby

Radioterapia:

– ograniczone zmiany kostne → radioterapia miejscowa dawkà 20-30 Gy w celu zmniej-

szenia bólów opornych na farmakoterapi´ i zabezpieczenia przed z∏amaniem zagro˝o-
nych odcinków koÊci lub w wypadku niebezpiecznego dla ˝ycia ucisku tkanek przez
masy nowotworowe,

– uogólnione zmiany i bóle kostne oraz oporna na leczenie hiperkalcemia → napromie-

nianie dawkà 6-8 Gy na ka˝dà po∏ow´ cia∏a w odst´pach 4-6 tygodni,

– zaj´cie oÊrodkowego uk∏adu nerwowego → wskazanie do stosowania dokana∏owego me-

totreksatu 10-15 mg i prednizolonu 25 mg 1 x w tygodniu (skuteczna jest te˝ radioterapia)

Rycina 1. Algorytm post´powania u chorych ze Êwie˝o rozpoznanym szpiczakiem plazmocytowym

(MM – multiple myeloma)

Rozpoznanie
Guz zlokalizowany
(plazmocytoma) lokalna
radioterapia

Uwaga:
* Drugi PBSCT powinno si´ wykonaç w odst´pie 4-6 miesi´cy po pierwszym zabiegu.
** Leczenie powinno trwaç 12-18 miesi´cy i mo˝e byç przerwane w stabilnej fazie „pla-

teau”.

Leczenie konwencjonalne po ustaleniu stopnia zaawansowania i czynników progno-

stycznych mo˝e byç kontynuowane w oddzia∏ach wewn´trznych o drugim poziomie refe-
rencyjnoÊci.

461

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

Pe∏noobjawowy MM

Wiek

< 70 lat

Czynniki prognostyczne

> 70 lat

MP (M1) lub

VMBCP (M2) x 6

Wysokodawkowa

chemioterapia

VAD x 3 lub du˝e

dawki sterydów

PBSCT* pojedynczy
lub podwójny zabieg

Konwencjonalna

chemioterapia

wg schematów M2,
M3, M4 lub innych

CR**

kontynuacja leczenia

tym samym schematem

Brak poprawy –
zmiana leczenia

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 461

PiÊmiennictwo

– Attal M, Harousseau JL. Standard therapy versus autologous transplantation in multiple myelo-

ma. Hematol Oncol Clin N Am 1997; 11: 133-146.

– Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM i wsp. A prospective randomised trial of autologus bone

marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996; 335: 91-97.

– Attal M, Payen C, Facon T i wsp. Single versus double transplant in multiple myeloma: A rando-

mized trial of the Intergroupe Francais du Myelome. Blood 1997; 90: 418a.

– Ballester VF, MoÊciƒski LC, Fields KK. Dexamethasone, cyclophosphamide, idarubicine and

etoposide – a novel intensive induction chemiotherapy for high risk myeloma patients. Br J Hemat
1997; 96: 746-748.

– Björkstrand B, Hagman A, Ljungman P i wsp. Autologous stem cell transplantation in multiple

myeloma the 2000 EBMT registry update. Bone Marrow Transpl 2001; 27 (supl 1): 40.

– Barlogie B. Advances in therapy of multiple myeloma. Clin Cancer Res 1997; 3: 2605.
– Brinker B, Waller EK, Langston AA i wsp. Therapy with thalidomide enhances overall survival

after autologous PBSCT for multiple myeloma. Blood 2002; 100: 178.

– Dimopoulos M, Debsalle KB, Champlin R, Alexaniam R. Cyclophosphamide and etoposide

therapy with GM-CSF for VAD-resistant multiple myeloma. Br J Haemat 1993; 83: 240-244.

– Durie BGM. Multiple myeloma. A concise review of the disease and treatment options. Sche-

ring-Plough International Monography 1992.

– Fassas AB-T, Ward S, Doty R i wsp. Survival after relapse post-tandem auto-transplant in multi-

ple myeloma patients. Blood 2002; 100: 379.

– Green S, Weiss GR. Southwest Oncology Group standard response criteria, endpoint defini-

tions and toxicity criteria. Invest New Drugs 1992; 10: 239-259.

– Kraut EH i wsp. Evaluation of topotecan in resistant and relapsing myeloma, J Clin Oncol 1998;

16: 589-592.

– Lokhorst HM, Meuwissen OJATh, Bast EJEG, Dekker AW. VAD chemotherapy for refractory

multiple myeloma. Br J Haemat 1989; 71: 25-30.

– Niesvisky R, Siegel D, Micheli J. Biology and treatment of multiple myeloma. Blood Rev 1993;

7: 24-33.

– Singhal S, Mehta I. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J

Med 1999; 341: 1565-1569.

– Sirohi B, Powles R, Mehta I i wsp. Prognostic factors at the time of single autotransplantation in

451 myeloma patients treated with 200 mg/m2 melphalan: results equivalent. Blood 2002; 100: 180.

– Vesole DH, Tricot G, Jagannath S i wsp. Autotransplantation in multiple myeloma: what have

we learned? Blood 1996; 88: 838-847.

462

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 462

Pierwotne zw∏óknienie szpiku

Andrzej Hellmann, Jan Maciej Zaucha

Wyst´powanie

Cz´stoÊç wyst´powania pierwotnego zw∏óknienia szpiku (mielofibrozy) z towarzyszàcà

metaplazjà szpikowà ocenia si´ na 0,5-1,5 zachorowaƒ na 100 000 mieszkaƒców. Mediana
wieku w momencie zachorowania wynosi 65 lat.

Patofizjologia

Istotà choroby jest klonalny trójliniowy (granulocytarny, erytrocytarny, i megakariocy-

tarny) rozrost komórki macierzystej uk∏adu krwiotwórczego z towarzyszàcym w∏óknieniem
szpiku oraz ogniskami metaplazji szpikowej stwierdzanymi g∏ównie w Êledzionie i wàtro-
bie. W przeciwieƒstwie do tego towarzyszàcy rozrost fibroblastów jest poliklonalny, reak-
tywny do zmian dziejàcych si´ w komórkach krwiotwórczych. Nie stwierdzono udowodnio-
nych czynników ryzyka wyst´powania mielofibrozy.

Diagnostyka

Mielofibroz´ pierwotnà najcz´Êciej podejrzewa si´ przy stwierdzeniu splenomegalii z to-

warzyszàcym charakterystycznym obrazem krwi obwodowej, na który sk∏ada si´: obecnoÊç
niedojrza∏ych komórek uk∏adu granulocytarnego, erytroblastów oraz lakrymocytów (erytr-
ocytów o kszta∏cie ∏ez). W morfologii krwi najcz´Êciej stwierdza si´ niedokrwistoÊç (hemo-
globina < 10 g/dl), liczba leukocytów mo˝e byç prawid∏owa, u 10% chorych stwierdza si´
leukocytoz´ lub leukopeni´ (< 3000/µl). Liczba p∏ytek mo˝e byç prawid∏owa, obni˝ona lub
podwy˝szona, u 10% chorych tak wysoka jak w nadp∏ytkowoÊci samoistnej. W oko∏o 40-
50% przypadków wyst´puje stwardnienie koÊci (osteosclerosis).

Rozpoznanie choroby powinno byç postawione przez hematologa i potwierdzone przez

doÊwiadczonego w ocenie trepanobiopsji histopatologa.

Niezb´dne badania

Minimalny zakres badaƒ w zakresie post´powania diagnostycznego obejmuje bez-

wzgl´dnie:

– wywiad ze szczególnym uwzgl´dnieniem objawów wzmo˝onego katabolizmu (poty

nocne, utrata masy cia∏a, stany podgoràczkowe i uczucie zm´czenia),

– badanie przedmiotowe, w którym najcz´Êciej stwierdza si´ splenomegali´ czasem z towa-

rzyszàcà hepatomegalià; splenomegalii mo˝e towarzyszyç powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych,

– morfologi´ z ocenà rozmazu krwi obwodowej,
– badanie trepanobiopsyjne szpiku kostnego celem oceny stopnia zw∏óknienia (badanie

aspiracyjne cz´sto jest „suche”),

463

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 463

– badanie cytogenetyczne szpiku celem wykluczenia wyst´powania komórek z obecno-

Êcià chromosomu Philadelphia,

– badanie obecnoÊci transkryptu bcr/abl we krwi obwodowej lub szpiku,
– oznaczenie aktywnoÊci fosfatazy alkalicznej granulocytów krwi obwodowej,
– ocen´ aktywnoÊci LDH we krwi obwodowej.

Kryteria diagnostyczne

A. Niezb´dne

1. Wykazanie rozleg∏ego w∏óknienia szpiku w badaniu trepanobiopsyjnym
2. Wykluczenie obecnoÊci chromosomu Philadelphia w szpiku lub rearan˝acji bcr/abl

we krwi obwodowej.

B. Uzupe∏niajàce

1. Powi´kszenie Êledziony
2. Anizopoikilocytoza oraz obecnoÊç lakrymocytów we krwi obwodowej
3. ObecnoÊç m∏odszych form szeregu granulocytarnego we krwi obwodowej (mielo-

blasty, promielocyty, mielocyty)

4. ObecnoÊç erytroblastów we krwi obwodowej
5. ObecnoÊç skupisk megakarioblastów i nieprawid∏owych megakariocytów w szpiku
6. Cechy metaplazji szpikowej w Êledzionie, wàtrobie lub w´z∏ach ch∏onnych.

Rozpoznanie mielofibrozy pierwotnej mo˝na postawiç przy stwierdzeniu splenomegalii

i spe∏nieniu 2 kryteriów niezb´dnych A

i A

i jednego jakiegokolwiek kryterium uzupe∏-

niajàcego. W przypadku braku splenomegalii rozpoznanie mo˝na postawiç przy spe∏nieniu
dwóch kryteriów niezb´dnych A

i A

oraz co najmniej 4 kryteriów uzupe∏niajàcych.

Rokowanie i kryteria zaawansowania choroby

Ârednie prze˝ycie chorych od momentu rozpoznania wynosi 3,5-5,5 lat. D∏ugoÊç ˝ycia

chorych jest jednak zró˝nicowana i mo˝e u m∏odych chorych wynosiç nawet 10 lat. Skra-
ca si´ jednak przy obecnoÊci niekorzystnych czynników rokowniczych, z których najcz´-
Êciej wymienia si´ zaawansowany wiek chorego oraz stwierdzenie niedokrwistoÊci (Hb <
10 g/dl). Z innych czynników niekorzystnych rokowniczo wymienia si´ obecnoÊç obja-
wów wzmo˝onego katabolizmu, leukocytozy > 10 000/ul, leukopenii, zwi´kszonej liczby
komórek blastycznych we krwi obwodowej oraz trombocytopenii. Najcz´stszymi przyczy-
nami zgonu sà infekcje, powik∏ania krwotoczno-zakrzepowe lub transformacja do ostrej
bia∏aczki.

Ró˝nicowanie

Mielofibroz´ pierwotnà szpiku nale˝y ró˝nicowaç z innymi przewlek∏ymi zespo∏ami

mieloproliferacyjnymi, takimi jak nadp∏ytkowÊç samoistna, czerwienica prawdziwa oraz
przewlek∏a bia∏aczka szpikowa. W∏óknienie szpiku mo˝e wystàpiç równie˝ w zespo∏ach
mielodysplastycznych. Odr´bnà jednostkà chorobowà jest ostra mielofibroza. W∏óknienie
szpiku stwierdza si´ równie˝ w ostrej bia∏aczce szpikowej M

oraz zespole szarych p∏ytek.

Pierwotnà mielofibroz´ szpiku nale˝y ró˝nicowaç z mielofibrozà wtórnà towarzyszàcà cho-
robom zakaênym (np. gruêlica) i metabolicznym (nad- i niedoczynnoÊç przytarczyc, niedo-
bór witaminy D).

464

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 464

Leczenie

Celem leczenia jest uzyskanie maksymalnej poprawy jakoÊci ˝ycia, gdy˝ nie ma skutecz-

nej terapii pozwalajàcej na pe∏ne wyleczenie. U m∏odych chorych (poni˝ej 50. roku ˝ycia)
z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi posiadajàcych zw∏aszcza dawc´ rodzinnego,
mo˝na rozwa˝yç wykonanie allogenicznej transplantacji szpiku.

W leczeniu objawowym nale˝y uwzgl´dniç:
– w przypadku znacznej splenomegalii lekiem z wyboru jest HV w dawce 0,5-1,0 g

dziennie,

– w przypadku leukopenii i trombocytopenii oraz istniejàcych przeciwwskazaƒ do che-

mioterapii nale˝y rozwa˝yç stosowanie androgenów, prednizonu oraz stosowaç sub-
stytucyjnie preparaty krwi,

– splenektomi´ mo˝na rozwa˝yç w wyjàtkowych przypadkach (np. zawa∏ Êledziony lub

wystàpienie nadciÊnienia wrotnego); splenektomia jest obarczona du˝à ÊmiertelnoÊcià
oko∏ozabiegowà (alternatywnà metodà zmniejszenia wielkoÊci Êledziony jest napro-
mienianie, aczkolwiek po napromienianiu bezpieczne wykonanie splenektomii jest
jeszcze trudniejsze),

– ze wzgl´du na brak skutecznego sposobu leczenia wskazane jest w∏àczanie chorych do

kontrolowanych prób klinicznych.

PiÊmiennictwo

– Mc Nally RJ, Rowland D, Roman E, Cartwright RA. Age and sex distributions of hematological

malignancies in the U. K. Hematol Oncol 1997; 15: 173-189.

– Tefferi A. Myelofibrosis with myeloid metaplsia. N Engl J Med 2000; 342: 1255-1265.
– Barosi G, Ambrosetti A, Finelli C i wsp. The Italian Consensus Conference of Diagnostic Crite-

ria for Myelofibrosis with Myeloid Metaplasia. Br J Haematol 1999; 104: 730-737.

– Dupriez B, Morel P, Demory JL i wsp. Prognostic factors in agnogenic myeloid metaplsia: a re-

port on 195 caes with a new scoring system. Blood 1996; 88: 1013-1018.

– Cervantes F, Pereia A, Esteve J i wsp. Identification of „short-lived” and „long-lived” patiens at

presentation of idiopathic myelofibrosis. Br J Haematol 1997; 97: 635-640.

– Smith BD, Moliterno AR. Biology and management of idiopathic myelofibrosis. Curr Opin On-

col 2001; 13: 91-94.

465

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 465

Nadp∏ytkowoÊç samoistna

Andrzej Hellmann, Maria Bieniaszewska

Epidemiologia

Nadp∏ytkowoÊç samoistna wyst´puje z cz´stoÊcià oko∏o 1,5 do 2,0 zachorowaƒ rocznie

na 100 000 mieszkaƒców. Cz´stoÊç rozpoznaƒ wzros∏a w ostatnich latach wraz z upo-
wszechnieniem automatycznych analizatorów hematologicznych, dokonujàcych jednocze-
Ênie oznaczenia liczby p∏ytek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne:
1) liczba p∏ytek > 600 G/l (kilkakrotnie potwierdzona),
2) hematokryt < 40%,
3) prawid∏owe wartoÊci MCV / prawid∏owe zasoby ˝elaza w szpiku,
4) brak chromosomu Philadelphia lub rearan˝acji bcr/abl oznaczanej PCR,
5) wykluczenie zw∏óknienia szpiku w obrazie trepanobiopsji lub najwy˝ej w 1/3 pola wi-

dzenia cechy w∏óknienia; brak wyraênego powi´kszenia Êledziony oraz brak erytro-
blastów we krwi obwodowej,

6) wykluczenie morfologiczne i cytogenetyczne zespo∏u mielodysplastycznego (zw∏asz-

cza zespo∏u 5q-),

7) wykluczenie przyczyn wtórnej nadp∏ytkowoÊci (Tabela XXX)

Tabela XXX. Przyczyny nadp∏ytkowoÊci wtórnej

• ostra utrata krwi
• niedobór ˝elaza
• stan po splenektomii lub asplenia
• regenaracja uk∏adu megakariocytarnego po okresie ma∏op∏ytkowoÊci
• nowotwory
• przewlek∏e choroby zapalne (infekcyjne i nieinfekcyjne)
• ostre choroby zapalne (infekcyjne i nieinfekcyjne)
• po wysi∏ku
• polekowe (winkrystyna, adrenalina, kwas retinowy, cytokiny)
• hemoliza
• nadp∏ytkowoÊç rodzinna.

Minimum post´powania diagnostycznego

1. Wywiad ze szczególnym uwzgl´dnieniem incydentów zatorowo-zakrzepowych i krwo-

tocznych, erytromelalgii d∏oni i stóp oraz czynników ryzyka mia˝d˝ycy naczyƒ.

2. Badanie fizykalne ze szczególnym uwzgl´dnieniem Êledziony oraz stanu krà˝enia krwi

w koƒczynach.

466

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 466

3. Badania laboratoryjne: morfologia + rozmaz, p∏ytki, retikulocyty, poziom ˝elaza

i ferrytyny, OB, CRP, FAG, badanie szpiku aspiracyjne + trepanobiopsja + badania
cytogenetyczne + ewentualnie PCR bcr/abl.

Leczenie

Celem leczenia jest sprowadzenie do minimum ryzyka wystàpienia powik∏aƒ zakrzepo-

wo-zatorowych i krwotocznych oraz zmniejszenie do minimum mo˝liwoÊci transformacji
w kierunku mielofibrozy lub ostrej bia∏aczki.

W zwiàzku z powy˝szym post´powanie jest odmienne w zale˝noÊci od okreÊlenia nast´-

pujàcych grup ryzyka:
• Chorzy o niskim stopniu ryzyka

– wiek < 60 lat
– brak charakterystycznych cech wywiadu
– liczba p∏ytek < 1500 G/l
– brak cech ryzyka mia˝d˝ycy

• Chorzy o wysokim stopniu ryzyka

– wiek > 60 lat
– obecnoÊç charakterystycznych dolegliwoÊci
– p∏ytki > 1500 G/l

W przypadku stwierdzenia liczby p∏ytek > 2 000 G/l konieczne jest rozwa˝enie trombo-

cytoferezy leczniczej ze wzgl´du na du˝e zagro˝enie powik∏aniami krwotocznymi.

Leczenie chorych o wysokim stopniu ryzyka

Polega na stosowaniu HU w dawce 0,5-3,0 dziennie, a nast´pnie ustaleniu dawki pod-

trzymujàcej w celu utrzymania liczby p∏ytek krwi w granicach 400-600 G/l. Innà mo˝liwo-
Êcià jest stosowanie anagrelidu w dawce 1,5-2 mg dziennie pod kontrolà morfologii krwi
wykonywanej przynajmniej 1 raz w tygodniu w poczàtkowej fazie leczenia. Leczenie ana-
grelidem nale˝y rozwa˝yç szczególnie u chorych m∏odych (poni˝ej 40. roku ˝ycia) ze wzgl´-
du na mniejsze ryzyko wywo∏ania transformacji blastycznej. Lek nale˝y stosowaç ostro˝nie
u chorych z chorobami serca (u tych chorych dawka poczàtkowa anagrelidu winna byç ni˝-
sza – 0,5-1 mg dziennie).

INFα w dawce 3-5 milionów jednostek sc codziennie lub co drugi dzieƒ pozostaje le-

kiem z wyboru u kobiet w cià˝y.

W przypadku wyst´powania erytromelalgii popraw´ przynosi w∏àczenie ma∏ych dawek

kwasu acetylosalicylowego. Nale˝y jednak pami´taç, ˝e lek ten mo˝e zwi´kszaç ryzyko wy-
stàpienia powik∏aƒ krwotocznych, szczególnie u chorych z wysokimi wartoÊciami p∏ytek.
Nie zaleca si´ stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych z liczbà p∏ytek przekracza-
jàcà 1500 G/l.

Leczenie chorych o niskim stopniu ryzyka

Chorzy z tej grupy mogà byç pozostawieni bez leczenia i obj´ci pod Êcis∏à kontrolà he-

matologicznà.

467

Choroby rozrostowe uk∏adu krwiotwórczego

choroby rozrostowe ukl. krw. 17.03.2004 12:40 Page 467