Kłębuszkowe zapalenia nerek

łę

buszkowe zapalenia

nerek

łę

buszkowe zapalenia

nerek

Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej w odpowiedzi na alloantygen I

tolerancji (zaburzenia komórek regulatorowych CD4+CD25+)



A. pierwotne

zmiany zapalne indukowane przez czynniki

immunologiczne dotycz

ą głównie kłębuszków, często wtórnie innyhc

elementów nerki, bez zmian w innych narządach (uwalniane do krążenia

antygeny przy jednoczesnej niezdolności do ich związania I

wyeliminowania na drodze fagocytozy I/lub nieprawidłowości

dopełniacza



Antygeny bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, E. coli)



Antygeny wirusowe (HBV, HCV, HIV, CMV, Coxackie) - zakażnie głównie w

okresie płodowym, noworodkowym



Antygeny pierwotniakowe (Plasmodium falciparum)



Antygeny nowotworowe (rak jelita grubego, sutka, szpiczak mnogi)



Związki chemiczne I farmaceutyczne (NLPZ, penicylamina, sole złota,

pamidronian, heroina, kaptopril)



Nieznane



B. Wtórne

Krwinkomocz - algorytm

postępowania

Krwinkomocz - algorytm

postępowania



Badanie paskowe I mikroskopowe moczu



Posiew moczu, kreatynina



Usg



Cystoskopia



ład krzepnięcia



Biopsja nerki



Badanie paskowe I mikroskopowe moczu



Posiew moczu, kreatynina



Usg



Cystoskopia



ład krzepnięcia



Biopsja nerki



Objawy kzn przebiegaj

ącego bez zespołu nerczycowego

bia

łkomocz (<3.5 g/dobę)

Krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne

Zmniejszenie GFR, obrzęki, nadciśnienie tętni



Objawy kzn przebiegaj

ące

z zespołem nerczycowym

Białkomocz >3.5 g/dobę

Hiperlipidemia, lipiduria

Hipoalbuminemia



Objawy kzn przebiegaj

ącego bez zespołu nerczycowego

bia

łkomocz (<3.5 g/dobę)

Krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne

Zmniejszenie GFR, obrzęki, nadciśnienie tętni



Objawy kzn przebiegaj

ące

z zespołem nerczycowym

Białkomocz >3.5 g/dobę

Hiperlipidemia, lipiduria

Hipoalbuminemia

Antibody-producing B

cells

Cytokines

CD4+ T

Cell

APC

IL-2

IL-4

IFN-



CD8+ T

Cell

Activated

Macrophages

Cytotoxic T

Lymphocytes

Induction phase of T cell-mediated immune responses

Mechanizmy tworzenia złogów w

kłębuszkach

Mechanizmy tworzenia złogów w

kłębuszkach



ążący w surowicy wolny antygen (wirusowy, pokarmowy)

gromadzi się w błonie podstawnej , a następnie wytworzone z

opóźnieniem przeciwciała docierają do niego I powstają

kompleksy

in situ,

lub antygenem jest składnik strukturalny

kłębuszka



ążący w surowicy antygen związany z przeciwciałami z

wytworzeniem kompleksów immunologicznych, które nie

zostają połączone z receptorem C3b-R na erytrocytach, a

następnie sfagocytowane w układzie siateczkowo-

śródbłonkowo, lecz gromadzą się w kłębuszkach poprze

wiązanie z Fc-R na komórkach mezangium, gdzie indukują

zmiany zapalne (przewlekłe choroby wątroby, zaburzone

wiązanie z C3b-R)



ążący w surowicy wolny antygen (wirusowy, pokarmowy)

gromadzi się w błonie podstawnej , a następnie wytworzone z

opóźnieniem przeciwciała docierają do niego I powstają

kompleksy

in situ,

lub antygenem jest składnik strukturalny

kłębuszka



ążący w surowicy antygen związany z przeciwciałami z

wytworzeniem kompleksów immunologicznych, które nie

zostają połączone z receptorem C3b-R na erytrocytach, a

następnie sfagocytowane w układzie siateczkowo-

śródbłonkowo, lecz gromadzą się w kłębuszkach poprze

wiązanie z Fc-R na komórkach mezangium, gdzie indukują

zmiany zapalne (przewlekłe choroby wątroby, zaburzone

wiązanie z C3b-R)

Lokalizacja ziarnistych złogów kompleksów

immunologicznych

Lokalizacja ziarnistych złogów kompleksów

immunologicznych



W mezangium (nefropatia IgA, SLE)



Wzdłuż wewnętrznej, podśródbłonkowej powierzchni
ścian kapialr (SLE, meznagialno-rozplemowe kzn)



Wzdłuż zewnętrznej podnadbłonkowej powierzchni
ścian kapilar (błoniaste kzn)



W mezangium

(nefropatia IgA, SLE)



Wzdłuż wewnętrznej,

podśródbłonkowej

powierzchni

ścian kapialr (SLE, meznagialno-rozplemowe kzn)



Wzdłuż zewnętrznej

podnadbłonkowej

powierzchni

ścian kapilar (błoniaste kzn)

Uszkodzenie kłębuszka zależy od



Miejsca formowania się depozytu (podnabłonkowe nie są zapalne,

podśródbłonkowe, mezangialne są zapalne)

Dużo komórek napływowych Średnia ilość komórek napływowych



Ostre uszkodzenie: neutrofile/monocyty, przewlekłe uszkodzenie:

monocyty/makrofagi limfocyty T, aktywowane komórki mezangium

również moga wytwarzać wolene rodniki tlenowe, proteasy, cytokiny



Mechanizmu formowania się depozytu (lokalnie preformowane

depozyty są bardziej nefrogenne, niż preformowane na obwodzie)



Biologicznych właściwości zdeponiowanych kompleksów (przeciwciała

wiąźąće komplement wywołują większe uszkodzenie, niż niewiążące

dopełniacza)



Ilości zdeponowanych przeciwciał



Miejsca formowania

się depozytu (podnabłonkowe nie są zapalne,

podśródbłonkowe, mezangialne są zapalne)

Dużo komórek napływowych Średnia ilość komórek napływowych



Ostre uszkodzenie: neutrofile/monocyty, przewlekłe uszkodzenie:

monocyty/makrofagi limfocyty T, aktywowane komórki mezangium

również moga wytwarzać wolene rodniki tlenowe, proteasy, cytokiny



Mechanizmu formowania

się depozytu (lokalnie preformowane

depozyty są bardziej nefrogenne, niż preformowane na obwodzie)



Biologicznych właściwości

zdeponiowanych kompleksów (przeciwciała

wiąźąće komplement wywołują większe uszkodzenie, niż niewiążące

dopełniacza)



Ilości

zdeponowanych przeciwciał

Dope

łniacz

Dope

łniacz



Droga klasyczna

, zale

żna od kompleksu, C1q wiąże się z

fragmentem Fc:

rozlane proliferacyjne w SLE,

krioglobulinemia, b

łoniasto-rozplemowe typ 1 (obniżone

C3 i C4)



Droga alternatywna

, niezależna od kompleksu

immunologicznego, aktywacja C3 wyzwolona przez

antygeny polisacharydowe, polimeryczna IgA,, uszkodzone

komórki, endotoksyny: nefropatia IgA (ale C3 I C4

zazwyczaj N), błoniasto-rozplemowe typ 2,

popaciorkowcowe kzn: C3 obniżone, C4 N



Zależna od lektyny

: rola w kzn nieznana



Droga klasyczna

, zale

żna od kompleksu, C1q wiąże się z

fragmentem Fc:

rozlane proliferacyjne w SLE,

krioglobulinemia, b

łoniasto-rozplemowe typ 1 (obniżone

C3 i C4)



Droga alternatywna

, niezależna od kompleksu

immunologicznego, aktywacja C3 wyzwolona przez

antygeny polisacharydowe, polimeryczna IgA,, uszkodzone

komórki, endotoksyny: nefropatia IgA (ale C3 I C4

zazwyczaj N), błoniasto-rozplemowe typ 2,

popaciorkowcowe kzn: C3 obniżone, C4 N



Zależna od lektyny

: rola w kzn nieznana

Typy morfologiczne

uszkodzenia kn

Typy morfologiczne

uszkodzenia kn



Zmiany minimalne



Błoniaste kzn



Mezangialne kzn, mezangialno-

rozplemowe kzn



Błoniasto-rozplemowe kzn



FSGN



Zapalenie kłębuszków nerkowych z

półksiężycami



Zmiany minimalne



Błoniaste kzn



Mezangialne kzn, mezangialno-

rozplemowe kzn



Błoniasto-rozplemowe kzn



FSGN



Zapalenie kłębuszków nerkowych z

półksiężycami

Zmiany minimalne



Etiologia nieznana, limfocyty T wytwarzaj

rozpuszczalny czynnik. Który indukuje uszkodzenie



Bez depozytów immunoglobulin, dopełniacza, przebeig

z/lub bez zapalenia tkanki śródmiąższowej



Zlanie wypustek stopowatych podocytów w ME



Etiologia nieznana, limfocyty T wytwarzaj

rozpuszczalny czynnik. Który indukuje uszkodzenie



Bez depozytów immunoglobulin, dopełniacza, przebeig

z/lub bez zapalenia tkanki śródmiąższowej



Zlanie wypustek stopowatych podocytów w ME

łoniaste kzn



Etiologia nieznana (wrodzona: alloprzeciwcia

ła p/ko

NEP-

neutralna endopeptydaza- w czasie ci

ąży; u 6 - ściu dzieci; u

zwierząt, Heyman nephritis: megalina), niskie powinowactwo

kompleksów immunologicznych - dysocjacja kompleksów, a

następnie ponowne ich połącznie w przetrzeni podnabłonkowej



In situ



C5b-C9



Brak komórek zapalnych (depozyty niedost

ępne dla komórek

krążących, neutrofilów, makrofagów)



Autoprzeciwciało wiążące się z antygenem będącym

składnikiem komórki nabłonkowej kłębuszka



Egzogenny antygen, kationowy ładunek elektryczny, najpierw

lokalizacja w ścianie kapilar poprzez wiązanie się z

anionowymi proteoglikanami siarczanu heparanu w GBM,

sialoproteinami (komórki śródbłonka, nabłonka)



Uszkodzenie błony półprzepuszczalnej



białkomocz



Wtórne do HBV, nowotwory, SLE, leki: NLPZ, sole złota



Etiologia nieznana (wrodzona: alloprzeciwcia

ła p/ko

NEP-

neutralna endopeptydaza- w czasie ci

ąży; u 6 - ściu dzieci; u

zwierząt, Heyman nephritis: megalina), niskie powinowactwo

kompleksów immunologicznych - dysocjacja kompleksów, a

następnie ponowne ich połącznie w przetrzeni podnabłonkowej



In situ



C5b-C9



Brak komórek zapalnych (depozyty niedost

ępne dla komórek

krążących, neutrofilów, makrofagów)



Autoprzeciwciało wiążące się z antygenem będącym

składnikiem komórki nabłonkowej kłębuszka



Egzogenny antygen, kationowy ładunek elektryczny, najpierw

lokalizacja w ścianie kapilar poprzez wiązanie się z

anionowymi proteoglikanami siarczanu heparanu w GBM,

sialoproteinami (komórki śródbłonka, nabłonka)



Uszkodzenie błony półprzepuszczalnej



białkomocz



Wtórne do HBV, nowotwory, SLE, leki: NLPZ, sole złota

Mutacje bia

łek błony

szczeliny podocytów

Mutacje bia

łek błony

szczeliny podocytów



Mutacje

NHPS1 - koduje nefrynę, zespół fiński, wrodzony,

autosomalnie, recesywnie, histologicznie przypomina
MCD



Mutacje NHPS2 - koduje podocynę, sterydooprony FSGN u
dzieci autosomalnie, recesywnie



Mutacja ACTN4 - koduje cytoplazmatyczne biako podocyta
alfa-aktyninę 4 - FSGN autosomalny dominujący u dizeci I
dorosłych



Mutacja TRPC6 - koduje kanał kationowy na podocytach



Mutacja CD2AP - cytoplazmatyczne białko wiążące,
oddziaływuje na nefrynę/podocynę, krytyczna dla
przepuszczalności błony szczelinowej



Mutacje

NHPS1

- koduje nefrynę, zespół fiński, wrodzony,

autosomalnie, recesywnie, histologicznie przypomina
MCD



Mutacje NHPS2

- koduje podocynę, sterydooprony FSGN u

dzieci autosomalnie, recesywnie



Mutacja ACTN4

- koduje cytoplazmatyczne biako podocyta

alfa-aktyninę 4 - FSGN autosomalny dominujący u dizeci I
dorosłych



Mutacja TRPC6

- koduje kanał kationowy na podocytach



Mutacja CD2AP

- cytoplazmatyczne białko wiążące,

oddziaływuje na nefrynę/podocynę, krytyczna dla
przepuszczalności błony szczelinowej

Błoniasto-rozplemowe kzn



Typ 1 - idiopatyczne, hipokomplementemia,

krioglobulinemia (HCV), kompleksy pod

śródbłonkowo,

podnabłonkowo



Typ 2 - choroba gęstych depozytów, niezwiązane z HCV,

krioglobulinemią, etiologia nieznana



Typ 3 - postać mieszana



Typ 1 - idiopatyczne, hipokomplementemia,

krioglobulinemia (HCV), kompleksy pod

śródbłonkowo,

podnabłonkowo



Typ 2 - choroba gęstych depozytów, niezwiązane z HCV,

krioglobulinemią, etiologia nieznana



Typ 3 - postać mieszana

Poinfekcyjne kzn

W większości rozplemowe kzn z odkładaniem się kompleksów

immunologicznych

Patogeneza, patofizjologia

popaciorkowcowe - paciorkowiec z grupy A, antygeny:

receptor plazminowy (dehydrogenaza 3-

fosforogliceroaldehydu [GAPDH]), prekursor egzotoksyny

B/zymogen (kationowy) wiąże się z błoną podstawną in situ

inne bakterie, wirusy, grzyby



Uszkodzenie kłębuszka jest konsekwencją odpowiedzi zapalnej

na obecność komplesków immunologicznych, które zawierają

antygeny drobnoustrojów w mezangium, w ścianach kapilar

Charakterystyczne cechy



Okres latencji (1-3 tygodnie po infekcji, hipokomplementemia,

głównie C3, 95% samoistna remisja



Leczenie: prewencja, antybiotyk

W większości rozplemowe kzn z odkładaniem się kompleksów

immunologicznych

Patogeneza, patofizjologia

popaciorkowcowe - paciorkowiec z grupy A, antygeny:

receptor plazminowy (dehydrogenaza 3-

fosforogliceroaldehydu [GAPDH]), prekursor egzotoksyny

B/zymogen (kationowy) wiąże się z błoną podstawną in situ

inne bakterie, wirusy, grzyby



Uszkodzenie kłębuszka jest konsekwencją odpowiedzi zapalnej

na obecność komplesków immunologicznych, które zawierają

antygeny drobnoustrojów w mezangium, w ścianach kapilar

Charakterystyczne cechy



Okres latencji (1-3 tygodnie po infekcji, hipokomplementemia,

głównie C3, 95% samoistna remisja



Leczenie: prewencja, antybiotyk

Gwa

łtownie postępujące

kzn

Gwa

łtownie postępujące

kzn



Utrata fibryny poprzez

ścianę kapilar powoduje ciężkie

uszkodzenie kapilar, obecne półksiężyce (rozplem komórek

nabłonka ściennego, makrofagi)



Związane z anty-GBM (20%) wytworzenie autoprzeciwciał IgG do

antygenu, którym jest łańcuch alfa 3 kolagenu typu 4w błonie

podsatwnej kłębuszka. Linijne złogi. Czynnik etiologiczny

nieznany (wirus grypy?), częściej HLA DR 2, B7



Związane z obecnością złogów kompleksów immunologicznych

(40%) - pierwotne: poinfekcyjne, nefropatia IgA, układowe: SLE,

zespół Schoenlaina-Henocha



Bez depozytów kompleksów immunologicznych (40%) - obecne

ANCA: IgG, rzadziej IgA, IgM: (wiążą się też z śródbłonkiem

naczyń) po pobudzeniu neutrofilów IL-4 , TNF-alfa następuje

translokacja ziarnistości cytoplazmatycznych neutrofilów na

powierzchnię neutrofilów: pierwotne, układowe (

mikroskopowe

zapalenie naczyń

pANCA

- p/ko mieloperoksydazie, elastazie,

laktoferazie, katepsynie;

ziarniniak Wegenera: cANCA

- p/ko

proteinazie , z. Churg Straussa



Utrata fibryny poprzez

ścianę kapilar powoduje ciężkie

uszkodzenie kapilar, obecne półksiężyce (rozplem komórek

nabłonka ściennego, makrofagi)



Związane z anty-GBM (20%) wytworzenie autoprzeciwciał IgG do

antygenu, którym jest łańcuch alfa 3 kolagenu typu 4w błonie

podsatwnej kłębuszka. Linijne złogi. Czynnik etiologiczny

nieznany (wirus grypy?), częściej HLA DR 2, B7



Związane z obecnością złogów kompleksów immunologicznych

(40%) - pierwotne: poinfekcyjne, nefropatia IgA, układowe: SLE,

zespół Schoenlaina-Henocha



Bez depozytów kompleksów immunologicznych (40%) - obecne

ANCA: IgG, rzadziej IgA, IgM: (wiążą się też z śródbłonkiem

naczyń) po pobudzeniu neutrofilów IL-4 , TNF-alfa następuje

translokacja ziarnistości cytoplazmatycznych neutrofilów na

powierzchnię neutrofilów: pierwotne, układowe (

mikroskopowe

zapalenie naczyń

pANCA

- p/ko mieloperoksydazie, elastazie,

laktoferazie, katepsynie;

ziarniniak Wegenera: cANCA

- p/ko

proteinazie , z. Churg Straussa

Leczenie kzn



Glikokortykosteroidy



Cyklofosfamid



Azatiopryna



Chlorambucil



Inhibitory kalcineuryny (Cycklosporyna A, takrolimus)



Mykofenolan mofetilu

, mykofenolan sodu



Przeciwcia

ła monoklonalne

humanizowane



Wysokie dawki immunoglobulin



Plazmaferezy



Oleje rybne (kwasy omega 3 tłuszczowe)



Glikokortykosteroidy



Cyklofosfamid



Azatiopryna



Chlorambucil



Inhibitory kalcineuryny (Cycklosporyna A, takrolimus)



Mykofenolan mofetilu

, mykofenolan sodu



Przeciwcia

ła monoklonalne

humanizowane



Wysokie dawki immunoglobulin



Plazmaferezy



Oleje rybne (kwasy omega 3 tłuszczowe)

Document Outline