Prezentacja programu PowerPoint

Podstawowe badania lipidowe

„LIPIDOGRAM”



cholesterol całkowity



cholesterol

HDL



triglicerydy



cholesterol

LDL

(najczęściej wyliczony z formuły Friedewalda)





HDLchol

Tchol

LDLchol









mmol

HDLchol

Tchol

LDLchol





ESC i in., 2003

mg/dl

mmol/l



190



5,0

LDL-chol



115



3,0

HDL-chol

(M)

1,0

(K)

1,2



150



1,7

Zalecenia europejskie

(ESC 2003)

Zalecenia amerykańskie

(ATPIII)

LDL-chol <100 mg/dl

, jeśli



choroba sercowo-naczyniowa



cukrzyca



ciężka hipercholesterolemia lub

ciężkie nadciśnienie



ryzyko zgonu ≥5% w ciągu 10 lat

(karta ryzyka SCORE)

LDL-chol <100 mg/dl,

jeśli



ChNS lub jej ekwiwalent (choroba

innych tętnic, cukrzyca)



ryzyko incydentu wieńcowego ≥ 20%

w ciągu 10 lat (punktowa ocena na

podstawie badania Framingham)

LDL-chol <115 mg/dl,

jeśli

ryzyko zgonu < 5% (karta ryzyka

SCORE)

LDL-chol <130 mg/dl,

jeśli

ryzyko 10-20% wg punktowej oceny

(2 lub więcej czynników ryzyka)

LDL-chol <160 mg/dl

, jeśli

ryzyko < 10% wg punktowej oceny (0-

1 czynnik ryzyka)

Docelowe stężenie cholesterolu LDL, w zależności

od ryzyka

jako opcja terapeutyczna

LDL-chol < 70 mg/dl

w szczególności, jeśli

–

ChNS i wiele cz. ryzyka

–

ChNS i ciężkie, źle kontrolowane cz.

ryzyka

(przede wszystkim nie porzucenie

papierosów)

–

ChNS i cukrzyca

(TG



200 mg/dl i HDL-chol < 40 mg/dl)

–

ostry zespół wieńcowy

Circulation, 2004

Najnowsze propozycje amerykańskich

ekspertów Narodowego Programu Edukacji

Cholesterolowej (NCEP)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)

europejskie (

ESC

)

40 mg/dl (1,0 mmol/L) u mężczyzn

46 mg/dl (1,2 mmol/L) u kobiet

amerykańskie ATP III

40 mg/dl u mężczyzn I

50 mg/dl u kobiet.

europejskie (

ESC

)

40 mg/dl (1,0 mmol/L) u mężczyzn

46 mg/dl (1,2 mmol/L) u kobiet

amerykańskie ATP III

40 mg/dl u mężczyzn I

50 mg/dl u kobiet.

Wartości

związane z ryzykiem, nie określono dla

tych lipidów docelowych wartości, ogólnie zalecając

dążenie do ich poprawy

AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N

LDL-C (mg/dL)

L-

)

L-

)

Ryzyko względne choroby wieńcowej w

badaniu Framingham Heart Study

w zależności od stężeń cholesterolu HDL i

LDL

Wpływ stężenia HDL i

triglicerydów na ryzyko

wieńcowe badanie PROCAM

128

100

120

140

Triglicerydy

(<200 mg/dL)

(>200 mg/dL)

>35 mg/dL

<35 mg/dL

AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N

HDL

Meta-anal

iza

of 17

badań

(46,413

mężczyzn i

10,864

kobiety

)

Przyrost stężenia t

rigl

cer

ów

1 mmol/

(88.5 mg/dl)

Zwiększa ryzyko I

32%

u mężczyzn

76%

kobiet

J Cardiovasc Risk 1996;3: 213-219

Meta-anal

iza

dużych

prospektywnych badań

Przyrost stężenia HDL

1 mg/dl

zmniejsza częstość

incydentów wieńcowych

u mężczyzn

u kobiet

Am J Cardiol 2001;88(suppl):9N-13N

Docelowe stężenie cholesterolu

całkowitego

(ESC i in. 2003)



T-chol <175

mg/dl, jeśli występuje

–

ChNS, choroba innych tętnic

–

cukrzyca

–

jeden silny czynnik ryzyka:



ciężka hipercholesterolemia



ciężkie nadciśnienie tętnicze

–

kilka czynników ryzyka



ryzyko zgonu



w ciągu 10 lat (karta

SCORE

)



T-chol <190

mg/dl, jeśli



ryzyko zgonu

<5%

w ciągu 10 lat (karta

SCORE

)

Docelowe stężenie LDL-chol

(ESC i in. 2003)



LDL-chol <100

mg/dl, jeśli występuje

–

ChNS, choroba innych tętnic

–

cukrzyca

–

jeden silny czynnik ryzyka:



ciężka hipercholesterolemia



ciężkie nadciśnienie tętnicze

–

kilka czynników ryzyka



ryzyko zgonu



w ciągu 10 lat (karta

SCORE

)



LDL-chol <115

mg/dl, jeśli



ryzyko zgonu

<5%

w ciągu 10 lat (karta

SCORE

)

•

utrzymać

postępowanie

niefarmakologiczne

•

zastosować leki

•

postępowanie

niefarmakologiczne

•

kontrola co rok

TC < 5

mmol/l

LDL-chol < 3

mmol/l (115 mg/dl)

ESC i in., 2003



5 mmol/l (190 mg/dl)

wykonać lipidogram

(TC, HDL-chol, TG, wyliczyć LDL-chol)

postępowanie niefarmakologiczne

(styl

życia) przynajmniej

przez 3 miesiące !

powtórzyć lipidogram

ryzyko absolutne



mmol/l

LDL-chol



mmol/l

rozważyć leki

aby obniżyć TC < 4,5 mmol/l (175

mg/dl)

LDL-chol < 2,5 mmol/l (100

mg/dl) !

ryzyko absolutne nadal > 5%





(



150

mg/dl)

(



VLDL, retencja lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)





HDL-chol

(

<40

mg/dl)



małe, gęste LDL



LDL-chol

najczęściej

umiarkowanie

zwiększony

Aterogenna

dyslipidemia

↓

masy ciała u

otyłych



unikanie

alkoholu

↓

spożycia cukru

↑

spożycia

kwasów

tłuszczowych

- 3

↑

wysiłku

fizycznego

↓

spożycia

•

nasyconych

kwasów

tłuszczowych

•

holesterolu

pokarmowego

↓

masy ciała u

otyłych

↑

spożycia:

•

jedno- i wielo-

nienasyconych

kwasów

tłuszczowych

-3

•

błonnika

sterole i stanole

roślinne

↑

wysiłku fizycznego

↓

masy ciała u otyłych



zaprzestanie palenia

tytoniu

DART

Indian

Study

Lyon

Study

Wszystkie zgony

Zgony sercowe

Zawały serca bez

zgonu

•

statyny

•

żywice

•

fibraty

•

kwas

nikotynowy

•

inhibitory

wchłaniania

cholesterolu*

•

fibraty

•

kwas nikotynowy

•

statyny

•

estrogeny

•

fibraty

•

statyny

•

kwas nikotynowy

Statyny



Leki pierwszego

rzutu w obniżaniu

LDL-chol

(ChNS, choroby innych

tętnic, cukrzyca, duże

ryzyko z innych

przyczyn

)



Leki do zwiększenia HDL-chol

–

w aterogennej dyslipidemii



monoterapia

jeśli LDL-chol

odpowiada zaleceniom



ze statyną

jeśli LDL-chol

powyżej zalecanej

wartości

(ChNS, choroby

innych tętnic, cukrzyca, duże

ryzyko z innych przyczyn

)

AHA (ACC), 2001; NCEP (ATP III), 2002; ADA, 2004

Fibraty

Inhibitory reduktazy

hydroksymetyloglutarylo Co-A

lowastatyna

(Mevacor)

prawastatyna

(Lipostat-20)

simwastatyna

(Zocor),

fluwastatyna

(Lescol);

atorwastatyna

(Sortis)

rosuwastatyna (Crestor) nie zarejestrowana

Polsce

kompetycyjnie hamują syntezę cholesterolu,

•

stymulują syntezę receptorów niezbędnych

internalizacji LDL;

•

obniżają stężenie LDL.

Efekty kliniczne statyn



incydentów wieńcowych



zgonów wieńcowych



redukcja zgonów ogółem



udarów mózgu



zabiegów rewaskularyzacyjnych

Skuteczność u obu płci, niezależnie od wieku

i stężenia LDL-chol przed leczeniem, u chorych

na cukrzycę oraz na nadciśnienie tętnicze



Efekt wazodylatacyjny poprawa

przepływu krwi

poprawa funkcji śródbłonka



Efekt przeciwzapalny i stabilizujący

blaszkę miażd

ycową



In vitro (poza organizmem)



oporności LDL na oksydację



adhezji monocytów do śródbłonka



akumulacji cholesterolu w monocytach

ich

aktywacji

oraz

sekrecji cytokin

zapalnych

Działanie plejotropowe statyn



Efekt przeciwzapalny i stabilizujący

blaszkę miażd

ycową



In vivo (w blaszce)



zawartości ox-LDL oraz estrów cholesterolu



zawartości monocytów i limfocytów T



ekspresji metaloproteinaz



zawartości kolagenu



Efekt przeciwzakrzepowy



ekspresji czynnika tkankowego



aktywacji płytek



aktywności fibrynolitycznej

Działanie plejotropowe statyn

Efekty kliniczne statyn, w porównaniu z

placebo

Meataanaliza wyników prób klinicznych*

*4S, WOSCOP, CARE, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, HPS, LIPS,

PROSPER,

ASCOT-LLA, ALLHAT-LLA

Liczba badanych ogółem: 69 139 - 71 212

0 -

-10% -

-20% -

Zgony

ogółem

Udary

mózgu

Główne incydenty

wieńcowe

Cheung B.M.Y. i wsp., 2004

pochodne kwasu fibrynowego (fibraty)

klofibrat,

fenofibrat

(Lipantyl)

etofibrat

(Lipo-Merz

gemfibrozil

(Gevilon),

ciprofibrat

(Lipanor),

•

aktywują lipazę lipoproteinową,

•

zmniejszają stężenie VLDL

•

zwiększają syntezę HDL

•

działają przez receptor PPAR

Wpływ fibratów na zaburzenia

lipidowe w aterogennej

dyslipidemii





(



VLDL i lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)





HDL





małe, gęste LDL



umiarkowane



LDL-chol



Efekt wazodylatacyjny



poprawa przepływu krwi

- poprawa funkcji śródbłonka



Działanie przeciwzapalne

- aktywacji

EC i makrofagów

- ekspresji molekuł adhezyjnych

VCAM i

ICAM

- ekspresji czynnika tkankowego (

) przez

makrofagi

- stężenia CRP i IL-6



Działanie przeciwkrzepliwe

- stężenia fibrynogenu

Działanie plejotropowe fibratów

Dla rozpoznania zaburzeń

lipidowych oznaczenia TG, TC i

cholesterolu HDL trzeba

wykonać co

najmniej dwukrotnie,

najlepiej w odstępie dwóch

tygodni.

Zbadanie zawartości TG w

surowicy

wymaga, aby pacjent był na

czczo (około 14 godzin).

PTK 2000

W czasie terapii statynami i

fibratami należy monitorować

poziomy

transaminaz i kinazy

fosfokreatyny-

zwłaszcza w przypadku bólów

mięśniowych

3x ALT, AST

lub

10x CK

-wskazanie do odstawienia

leku.

W czasie terapii statynami i

fibratami należy monitorować

poziomy

transaminaz i kinazy

fosfokreatyny-

zwłaszcza w przypadku bólów

mięśniowych

3x ALT, AST

lub

10x CK

-wskazanie do odstawienia

leku.

Document Outline