Diagnostyka Ostrych
Schorzeń
Jamy Brzusznej
Diagnostyka Ostrych
Schorzeń
Jamy Brzusznej
definicja: OSTRY BRZUCH
obraz chorobowy o nagłym początku,
narastającym stopniu zagrożenia,
wymagający natychmiastowej
diagnostyki i leczenia
Cope: silne bóle brzucha, które pojawiają się
nagle wśród pełnego zdrowia i utrzymują się
dłużej niż 6 godzin, najczęściej wymagają
doraźnej interwencji chirurgicznej
Odpowiedzialność chirurga
Ustalenie w odpowiednim czasie co
jest przyczyną ostrych objawów
brzusznych
Podjęcie decyzji o konieczności lub
nie wykonania operacji, czasami
mimo braku możliwości
postawienia rozpoznania
Ostry brzuch I
zapalenie otrzewnej
ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
przedziurawienie wrzodu żołądka
lub dwunastnicy
ostre choroby dróg żółciowych
ostre zapalenie trzustki
Ostry brzuch II
ostra niedrożność jelit - uwięźnięcie
przepuklin zewnętrznych
ostre choroby narządów rodnych u
kobiet
ostre objawy brzuszne zależne od
chorób narządów moczowo-
płciowych
urazy jamy brzusznej
Niechirurgiczne przyczyny
objawów ostrego brzucha
zawał mięśnia sercowego
zapalenie płuc, zapalenie wątroby
odmiedniczkowe zapalenie nerek
porfiria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
cukrzycowa kwasica ketonowa
Choroba Leśniowskiego-Crohna
zapalenie węzłów chłonnych krezkowych
kamienie nerkowe, moczowodowe
choroby zapalne miednicy mniejszej
przed postawieniem rozpoznania
wstępnego unikaj stosowania
leków
przeciwbólowych, a w
szczególności
narkotycznych
Podstawowe kwestie do
ustalenia
Jaka jest lokalizacja i nasilenie bólu ?
Czy jest on ostry, gdzie umiejscowiony ?
Czy bólowi towarzyszą inne dolegliwości:
(
duszność, biegunka, gorączka )
Jaki jest aktualny powód hospitalizacji?
Czy pacjent jest przewlekle leczony
steroidami?
Ból trzewny I
jest to ból przewodzony przez
nerwy autonomiczne współczulne,
przywspółczulne i nerw przeponowy
do rogów bocznych rdzenia i okolicy
przedczołowej kory mózgowej
brak pól projekcyjnych w korze
mózgowej powoduje niemożność
dokładnej lokalizacji bólu
Ból trzewny II
nagłe rozdęcie trzew
kurcz trzewi
pobudzenie mechaniczne trzew
gwałtowne rozciąganie torebki
narządów miąższowych
Ból trzewny III
chory niespokojny – często zmienia
pozycję
okresowo narasta – charakter kolki
chory nie może zlokalizować
dokładnie miejsca bólu
Ból somatyczny I
jest to ból przewodzony przez
nerwy
rdzeniowe Th
5
-Th
12
; L
1
-L
5
; S
1
-S
2
lokalizacja bólu wyraźna – istnieją
pola
projekcyjne dla nerwów
m/żebrowych
Ból somatyczny II
występują na skutek działania tych
samych bodźców, które wywołują ból na
powierzchni ciała :
-
drażnienie otrzewnej czynnikami
chemicznymi
-
nacieczenia zapalnego
-
pociągania lub skręcania otrzewnej
-
tarcie zmienionych zapalnie powierzchni
otrzewnej
Ból somatyczny III
chory spokojny – unika ruchów
ból stały o różnym natężeniu –
zwiększa się przy zmianie pozycji
chory dokładnie lokalizuje miejsce
bólu
towarzyszy mu bolesność uciskowa i
napięcie powłok
Bóle w nadbrzuszu
Ból w prawym podżebrzu
Ból w lewym podżebrzu
Ból w okolicy
śródbrzusza
Ból w okolicy lędźwiowej
Ból w okolicy podbrzusza
Charakterystyka bólu I
Zwróć uwagę, jak pacjent określa
charakter bólów?
-
piekący – choroba wrzodowa
-
ostry ból w nadbrzuszu ( porównywalny do
pchnięcia bagnetem) – towarzyszy perforacji
-
opasujący- (zapierający dech) – kamica
żółciowa
-
kurczowy o cyklicznym nasileniu –
niedrożność jelit
Charakterystyka bólu II
Czy ból wystąpił nagle, czy
narastał stopniowo?
Jakie jest promieniowanie bólu ?
Jakie czynniki nasilają ból ?
Objawy towarzyszące
wymioty, nudności
– podrażnienie
otrzewnej, perforacja, zapalenie
trzustki, niedrożność jelit
biegunka
– ostre infekcje żołądkowo-
jelitowe, niedokrwienne zapalenie jelit,
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy zakażenia: gorączka, dreszcze
Przeszłość chorobowa
pacjenta
Czy w przeszłości rozpoznano chorobę wrzodową?
Czy w ostatnich dniach nie wykonywano biopsji?
Czy pacjent nie nadużywał alkoholu i nie rozpoznano u
niego w przeszłości wodobrzusza?
Czy u pacjenta rozpoznawano chorobę niedokrwienną
serca lub choroby naczyniowe?
U kobiet przed menopauzą ustal datę ostatniej
miesiączki?
Czy pacjent miał w przeszłości wykonywane operacje
brzuszne?
Czy pacjent nie jest leczony lekami
przeciwzakrzepowymi lub antyagregacyjnymi?
Przyczyny zagrożenia
życia u pacjentów z bólami
brzucha
perforacje i pęknięcia narządów
jamy brzusznej
ostre zapalenie dróg żółciowych
martwica struktur jamy brzusznej
ostre krwotoki z narządów jamy
brzusznej
Na co należy zwracać
uwagę
ocena ogólna
ciśnienie tętnicze
temperatura ciała
żółtaczka
pajączki wątrobowe
rozległe wybroczyny podskórne
Należy przeprowadzić
badania:
układu oddechowego
układu krążenia
jamy brzusznej
per rectum
Badanie przedmiotowe -
oglądanie
wzdęcie brzucha i widoczne ruchy
perystaltyczne – niedrożność jelit
widoczne napięcie mięśni – brzuch
deskowaty
przepukliny – lepiej widoczne w
pozycji stojącej
Badanie palpacyjne jamy
brzusznej
objaw otrzewnowy [Blumberga] –
wywołanie bólu przy szybkim
oderwaniu ręki badającej od
powłok brzucha
napięcie i obrona mięśniowa
charakterystyczne dla
zapalenia otrzewnej
Badanie palpacyjne jamy
brzusznej
badanie w celu wykrycia
patologicznych oporów w jamie
brzusznej:
-
wodniak, ropniak pęcherzyka
żółciowego
-
zapalenie uchyłków zstepnicy i esicy
-
ropień, naciek okołowyrostkowy
Inne objawy
przedmiotowe
Objaw
Kehra
intensywny ból umiejscowiony w lewym
górnym kwadracie jamy brzusznej i
promieniujący do lewego barku – jest
spowodowany podrażnieniem przepony
i wskazuje z dużym
prawdopodobieństwem na pęknięcie
śledziony
Inne objawy przedmiotowe
Objaw Rowsinga
ból w prawym dolnym kwadrancie
wyzwolony przy palpacji i ucisku jamy
brzusznej w lewym dolnym kwadrancie
wskazuje na: zapaleniem wyrostka
robaczkowego
Inne objawy przedmiotowe
Objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego
jest to ból w dolnej części jamy brzusznej
wywołany przez zginanie uda przy
oporze stwarzanym ręką badającego
- wskazuje na ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego, ropień okołonerkowy,
zlokalizowany w pobliżu mięśnia
biodrowo - lędźwiowego
Objaw zasłonowy
jest to ból wywołany przy rotacji
wewnętrznej lub zewnętrznej uda
ustawionego w zgięciu
wskazuje na możliwość procesu
zapalnego w pobliżu mięśnia
zasłonowego
Objaw zasłonowy
schemat
Objaw Murphy’ego
wywołuje się uciskając górny
prawy kwadrant jamy brzusznej w
czasie wdechu
- ból spowodowany jest uciskiem
pęcherzyka żółciowego, który
obniża się w momencie wdechu
wskazuje na ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Objaw Murphy’ego
schemat
Wybroczyny krwawe
w bocznych częściach powłok
brzucha, wokół pępka lub w okolicy
lędźwiowej wskazują na możliwość
krwotoku pozaotrzewnowego
przyczyny to: zmiany pourazowe,
ostre krwotoczne zapalenie trzustki,
pękający tętniak aorty i zgorzel jelita
Szmery perystaltyczne
wzmożone , dźwięczne –
niedrożność jelit z zatkania
brak szmerów perystaltycznych –
zapalenie otrzewnej, niedokrwienie
lub zgorzel jelit, albo przedłużajacej
się ( ponad 3 dni) niedrożności
mechanicznej
Bóle brzucha u pacjentów
w
podeszłym wieku
nieproporcjonalnie słabo wyrażone
często są spowodowane
- perforacją jelita grubego związaną z
chorobą uchyłkową
- ostrym niedokrwieniem jelit w
przebiegu miażdżycy
Pacjent we wstrząsie
szybkie przetoczenie płynu
nawadniającego lub płynu Ringera
transfuzja krwi pełnej
w przypadku pacjentów wymiotujących –
założenie sądy żołądkowej
natychmiastowa konsultacja chirurgiczna
po wdrożeniu powyższych: badania
radiologiczne i USG
Wykonanie badania EKG
Pacjent bez objawów
wstrząsu
terapia objawowwa
-
głodówka
-
nawodnienie dożylne i parenteralne
-
podanie leków rozkurczowych
konsultacja chirurgiczna
po wdrożeniu powyższych badania
radiologiczne i USG
wykonanie badania EKG
Badania laboratoryjne
skład morfologiczny krwi
badanie moczu
aktywność amylazy w surowicy i
moczu
badanie gazometryczne krwi tętniczej
znaczenie stężenia: elektrolitów,
kreatyniny we krwi, koagulogram i
badanie czynności wątroby
Morfologia
Wartość leukocytozy może nie
odpowiadać stanowi klinicznemu
Leukopenia dotycząca limfocytów
wskazuje na zakażenie wirusowe
Leukocytoza 20000 – 40000
wskazuje na posocznicę
wymagającą interwencji
chirurgicznej
Badanie ogólne moczu
Pozwala na wykluczenie zakażenia
dróg moczowych lub kamicy
nerkowej
Badania radiologiczne
zdjęcie RTG klatki piersiowej- w pozycji
stojącej
zdjęcie przeglądowe brzucha – na leżąco, na
boku i na stojąco
-
zaburzenia w układzie kostnym
-
układ gazów w przewodzie pokarmowym
-
nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem jelit
-
nieprawidłowe zwapnienia
-
cienie tkanek miękkich
Badanie radiologiczne
Powietrze może znajdować się w żołądku i
jelicie grubym, natomiast obecność gazu
w jelicie cienkim wskazuje na chorobę w
obrębie jamy brzusznej
Równomierne rozmieszczenie powietrza w
jelicie cienkim i grubym wskazuje na
niedrożność porażenną, która pierwotnie
nie wymaga leczenia operacyjnego
Kontrastowe badania
radiologiczne
dożylna pielografia ( urografia )
badanie z doustnie podanym barytem
badanie górnego odcinka p.p.
wprowadzanie środków cieniujących
do okrężnicy i odbytnicy
pasaż kontrastu przez jelito cienkie
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ultrasonografia jamy
brzusznej
kamica żółciowa
niedrożność dróg żółciowych lub
ropień
kamica nerkowa
ostre zapalenie trzustki
Ogólne zasady I
1. Przeprowadzić dokładne i pełne badanie
podmiotowe i przedmiotowe
2. Niektóre choroby występują częściej
3. Jeśli rozpoznanie nie jest na początku jasne,
to uważna obserwacja i powtarzane badania
krwi mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania w
miarę rozwoju procesu chorobowego
.
Ogólne zasady II
4.
Podawanie środków przeciwbólowych, a zwłaszcza
narkotycznych należy wstrzymać do czasu
ustalenia rozpoznania lub podjęcia decyzji o
operacji.
5. Nie podaje się również antybiotyków do czasu
ustalenia rozpoznania lub stwierdzenia że
antybiotykoterapia jest konieczna.
6. Niedobory płynów i elektrolitów należy wyrównać
przed operacją.
7. Sonda nosowo-żołądkowa powinna być założona
przed wprowadzeniem do znieczulenia, aby
opróżnić żołądek i zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia
.