CHOROBA
LEŚNIOWSKIEGO-
CROHNA
CHOROBA
LEŚNIOWSKIEGO-
CROHNA
CHOROBA
LEŚNIOWSKIEGO-
CROHNA
CHOROBA
LEŚNIOWSKIEGO-
CROHNA
Rodzaje przewlekłych zapaleń jelit
* idiopatyczne
* infekcyjne
* poantybiotykowe
* popromienne
* niedokrwienne
Rodzaje przewlekłych zapaleń jelit
* idiopatyczne
* infekcyjne
* poantybiotykowe
* popromienne
* niedokrwienne
Leśniowski-Crohn - definicja
To przewlekły ziarniniakowy
proces zapalny
o nieznanej etiologii, który może
wystąpić
w każdej części przewodu
pokarmowego
od jamy ustnej do odbytu.
Leśniowski A.: Przedstawienie preparatu kiszki
wyciętej z powodu owrzodzeń i niedrożności
przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888
Leśniowski A.: Przedstawienie preparatu kiszki
wyciętej z powodu owrzodzeń i niedrożności
przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888
Crohn B.B., Ginburg I.,
Openheimer G.D.:
Regional ileitis: a pathological
and clinical
entity. J.Am. Med. Ass. 1932,
99:1323-1329
Crohn B.B., Ginburg I.,
Openheimer G.D.:
Regional ileitis: a pathological
and clinical
entity. J.Am. Med. Ass. 1932,
99:1323-1329
Lokalizacja
zmian
Tylko jelito cienkie - 25%
Końcowy odcinek jelita
krętego
i jelito
grube - 55%
Tylko jelito grube - 20%
Epidemiologia
* choroba Leśniowskiego-Crohna występuje nieco rzadziej niż
Colitis ulcerosa
* wzrost zapadalności na Crohna , spadek na C. ulcerosa
* może ujawniać się w każdym wieku, najczęściej w 2 do 4
dekadzie życia ( 15 - 25 lat )
* zapadalność w zależności od regionu świata 1 do 10 na 100 tys.
populacji ogólnej - w Polce 4/100 tys. z przewagą kobiet
* biali chorują 5x częściej niż kolorowi
* Żydzi 3-5 x częściej chorują niż inne narodowości
Etiopatogeneza ( nieznana )
1/ czynniki genetyczne - silniejsza relacja
gen-choroba w Crohnie
( decyduje układ wielogenowy )
2/ czynniki środowiskowe- chemiczne ( np. carra-
ginan ), bakterie, wirusy
3/ odpowiedź immunologiczna gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji
4/ czynniki psychologiczne
1/ czynniki genetyczne - silniejsza relacja
gen-choroba w Crohnie
( decyduje układ wielogenowy )
2/ czynniki środowiskowe- chemiczne ( np. carra-
ginan ), bakterie, wirusy
3/ odpowiedź immunologiczna gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji
4/ czynniki psychologiczne
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
*
palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka
wystąpienia tego schorzenia
J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228
*
wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest
kontrowersyjny
Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku
z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431
*
palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka
wystąpienia tego schorzenia
J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228
*
wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest
kontrowersyjny
Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku
z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431
Obraz kliniczny
* początkowo objawy są skryte lub słabo
wyrażone
* nawracające afty śluzówek jamy ustnej
czasami są
pierwszym sygnałem choroby
* utrata masy ciała
* stany podgorączkowe lub gorączka
nieznanego pochodzenia
* ból o charakterze kolki lub bolesnych
skurczów umiejsco-
wiony w dolnej części brzucha zwykle po
stronie prawej
* luźne stolce tylko czasami z krwią - mogą
występować
krwotoki
* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach
* u 10% chorych choroba zaczyna się ostro -
nawet
objawami niedrożności jelit lub zapalenia
otrzewnej
* u niewielkiej liczby chorych występują
objawy powikłań
stanu zapalnego szerzące się poza obrębem
jelit - przetoki,
szczeliny, ropnie, wydalanie kału przez
pochwę.....
* u części chorych zwykle w miarę trwania
choroby pojawia-
się inne pozajelitowe powikłania - stawowe,
wątrobowe,
nerkowe....
* u 10% chorych choroba zaczyna się ostro -
nawet
objawami niedrożności jelit lub zapalenia
otrzewnej
* u niewielkiej liczby chorych występują
objawy powikłań
stanu zapalnego szerzące się poza obrębem
jelit - przetoki,
szczeliny, ropnie, wydalanie kału przez
pochwę.....
* u części chorych zwykle w miarę trwania
choroby pojawia-
się inne pozajelitowe powikłania - stawowe,
wątrobowe,
nerkowe....
* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach
* napady biegunek z bólami brzucha o
charakterze
przemijającym i nawracającym po kilku lub
kilkunastu
tygodniach
Obraz kliniczny
Diagnosty
ka
* kolonoskopia - rozpoznanie u 35% -
ogniskowe,
szczelinowate lub różnokształtne
owrzodzenia na przemian
z miejscami zdrowymi, wybrukowana ściana
jelita,
zwężenia
* badanie histopatologiczne wycinków
* pasaż jelita lub wlew kontrastowy jelita
grubego -
owrzodzenia, szczelny, zwężenia
* badania hematologizne - niedokrwistość
niedobarwliwa
lub megaloblastyczna, podwyższone OB,
leukocytoza
Crohn- cechy mikroskopowe
* zmiany zapalne obejmują całą ścianę jelita
* bardzo rzadko występują ropnie krypt
* obecność ziarniniaków w ścianie jelita lub
okolicznych
węzłach chłonnych ( 30%)
* szczelinowate, głębokie owrzodzenia
* rzadko dysplazja nabłonka
* zachowany układ krypt
* wydzielanie śluzu prawidłowe lub zaburzone
w
niewielkim stopniu
Pułapki diagnostyczne
Pułapki diagnostyczne
:
:
- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza
- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza
się ziarniniaki
się ziarniniaki
w preparatach chirurgicznych 80%
w preparatach chirurgicznych 80%
- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się
- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się
w stanach zapalnych wywoływanych przez
w stanach zapalnych wywoływanych przez
Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie
Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie
- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak
- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak
Crohn
Crohn
- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną
- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną
obwódką
obwódką
Pułapki diagnostyczne
Pułapki diagnostyczne
:
:
- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza
- w bioptatach tylko u 30% chorych stwierdza
się ziarniniaki
się ziarniniaki
w preparatach chirurgicznych 80%
w preparatach chirurgicznych 80%
- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się
- podobny do Crohna typ zmian obserwuje się
w stanach zapalnych wywoływanych przez
w stanach zapalnych wywoływanych przez
Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie
Yersinia, Mycobacterium i Chlamydie
- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak
- gruźlica podobny przebieg i lokalizacja jak
Crohn
Crohn
- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną
- amebioza daje płytkie nadżerki z czerwoną
obwódką
obwódką
Zapalenia infekcyjne
Zapalenia infekcyjne
C.ulcerosa
Crohn
Yersinia 1
3
Salmonella 3
1
Shigella 3
0
Mycobacterium 1
3
Entoameba 2
2
Chlamydie 1
3
C.ulcerosa
Crohn
Yersinia 1
3
Salmonella 3
1
Shigella 3
0
Mycobacterium 1
3
Entoameba 2
2
Chlamydie 1
3
1- mało podobne
3- bardzo podobne
Uwaga!
W zapaleniach nieswoistych zawsze
obowiązuje wykonanie badania kału
na pasożyty i posiew kału.
Uwaga!
W zapaleniach nieswoistych zawsze
obowiązuje wykonanie badania kału
na pasożyty i posiew kału.
Crohn - powikłania jelitowe
* przetoki i ropnie otrzewnowe
* zmiany około odbytnicze
- przetoki,
- ropnie,
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
zmiany u 55% chorych - gdy lokalizacja
w
jelicie grubym to zmiany u 80%
chorych
Crohn - powikłania jelitowe
* przetoki i ropnie otrzewnowe
* zmiany około odbytnicze
- przetoki,
- ropnie,
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
zmiany u 55% chorych - gdy lokalizacja
w
jelicie grubym to zmiany u 80%
chorych
Crohn - powikłania
pozajelitowe
* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko Pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów
Crohn - powikłania
pozajelitowe
* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko Pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów
Ciąża a choroba Crohna
* brak różnic w płodności kobiet w okresie
remisji a
populacją kobiet zdrowych - spadek
płodności o 50% u
kobiet z aktywną chorobą
* u mężczyzn Sulfasalazyna musi być
odstawiona na 12
tygodni
* 80% kobiet rodzi zdrowe dzieci
* największe ryzyko poronień gdy choroba
ujawnia się w
czasie ciąży
* ciąża nie zwiększa ryzyka zaostrzeń
Ciąża a choroba Crohna
Leczenie
Leczenie to powinno przebiegać jak
u pozostałych pacjentów
Leczenie to powinno przebiegać jak
u pozostałych pacjentów
Jewel D.P.- Fal Symposium
Lugano 1997
Preparaty 5-ASA
Sulfasalazyna - wpr. do lecznictwa w 1942r
jako lek przeciwreumatyczny
objawy uboczne: bóle stawów, gorączka,
wysypki, niedobór folianów, krwista biegunka,
agranulocytoza, niepłodność męska
Preparaty 5-ASA
Sulfasalazyna - wpr. do lecznictwa w 1942r
jako lek przeciwreumatyczny
objawy uboczne: bóle stawów, gorączka,
wysypki, niedobór folianów, krwista biegunka,
agranulocytoza, niepłodność męska
Preparaty 5 - ASA
Preparaty 5 - ASA
Salazosulfapirydna
Salazosulfapirydna
Kwas 5-aminosalicylowy salazosulfpirydyna
mesalazyna sulfpirydyna
Kwas 5-aminosalicylowy salazosulfpirydyna
mesalazyna sulfpirydyna
Działanie Mesalazyny ( Olsalazyny )
* hamuje biosyntezę prostoglandyn i leukotrienów
* zmniejsza pobudzanie granulocytów
* usuwa wolne rodniki tlenowe powstałe w ogniskach
zapalnych
Działanie Mesalazyny ( Olsalazyny )
* hamuje biosyntezę prostoglandyn i leukotrienów
* zmniejsza pobudzanie granulocytów
* usuwa wolne rodniki tlenowe powstałe w ogniskach
zapalnych
Preparaty Mesalazyny - rodzaj osłonki
Pentasa - etyloceluloza - uwalnia
Meslazynę wzdłuż
całego przewodu
pokarmowego
Claversal - żywica akrylowa L - jelito
kręte i czcze
Salofalk - żywica akrylowa L - jelito
kręte i czcze
Asacol - żywica akrylowa S - końcowy
odcinek jelita
krętego
Dipentum - żelatyna - jelito grube
Crohn - w zależności od lokalizacji zmian
Preparaty 5-ASA
górny odcinek przewodu pokarmowego - Pentasa
jelito cienkie - Pentasa, Claversal, Salofalk
jelito cienkie i grube - Claversal, Asacol, Salofalk
tylko jelito grube - Asacol, Dipentum, Salofalk ( wlewki
doodbytnicze - 4g )
Leczenie immunosupresyjne
Azatiopryna i Merkaptopuryna - w
dawce 1mg/kg m.c.
Głównie w podtrzymywaniu remisji
choroby
( objawy niepożądane -
hemtologiczne, ostre
zapalenie trzustki )
Metotrexat ( stadium prób klinicznych )
- 25mg i.m.
Co 7 dni przez kilkanaście tygodni
Cyklosporyna ( Brynskov- 56% remisji ),
korzystne
działanie u osób z przetokami
Azatiopryna i Merkaptopuryna - w
dawce 1mg/kg m.c.
Głównie w podtrzymywaniu remisji
choroby
( objawy niepożądane -
hemtologiczne, ostre
zapalenie trzustki )
Metotrexat ( stadium prób klinicznych )
- 25mg i.m.
Co 7 dni przez kilkanaście tygodni
Cyklosporyna ( Brynskov- 56% remisji ),
korzystne
działanie u osób z przetokami
Glikokortykosteroidy w leczeniu
ostrego rzutu choroby Crohna
* leki pierwszego rzutu w opanowaniu ciężkich zaostrzeń
* prednizolon w dawce max. 40-60 mg/ dobę - 66% remisji
( zasada podawania w jednej rannej dawce, tak aby
naśladować dobową aktywność kory nadnerczy )
* budezonid doustny ( powleczony żywicą eudragit ) w dawce
9mg/dobę- remisja 53%, lecz mniej objawów ubocznych
* fluticason - doustna postać ( nie rozpuszczalny w wodzie )
Glikokortykoidy w
podtrzymywaniu
remisji choroby Crohna
Nie wykazano jednoznacznych
korzyści z przewlekłego leczenia
steroidami w podtrzymywaniu
remisji i zapobieganiu nawrotom.
Lofberg R.- Gastroenterology 1996;106
Dieta w zaostrzeniach
Uważa się obecnie, że lepiej i
bezpieczniej jest stosować leczenie
dojelitowe dietami
elementarnymi,tzn. białkami pod
postacią aminokwasów,
węglowodany w postaci glukozy i
maltodextryn, tłuszcze pod
postacią krótko-łańcuchowych
trójglicerydów
Uważa się obecnie, że lepiej i
bezpieczniej jest stosować leczenie
dojelitowe dietami
elementarnymi,tzn. białkami pod
postacią aminokwasów,
węglowodany w postaci glukozy i
maltodextryn, tłuszcze pod
postacią krótko-łańcuchowych
trójglicerydów
Greenberg H.: Gastroenterology 1988
Wskazania do leczenia operacyjnego
1/ przetoki nie reagujące na
leczenie
zachowawcze
2/ niewystępowanie remisji
3/ niedrożność jelit na skutek
zwężenia,
zatkania lub zrostów
4/ przedziurawienie jelita
5/ drenaż ropni
Zabiegi chirurgiczne nie zapewniają wyleczenia -
mimo usunięcia
całego chorego jelit odsetek nawrotów wynosi
80%
Index Aktywności Choroby
Crohna
- CDAI
- suma wyróżnień w ciągu 7 dni
- bóle brzucha / stopień nasilenia
- objawy pozajelitowe i powikłania
- konieczność przyjmowania opiatów
- patologiczna masa w obrębie jamy brzusznej
- hematokryt
- masa ciała w stosunku do należnej
-
suma wyróżnień w ciągu 7 dni
- bóle brzucha / stopień nasilenia
- objawy pozajelitowe i powikłania
- konieczność przyjmowania opiatów
- patologiczna masa w obrębie jamy brzusznej
- hematokryt
- masa ciała w stosunku do należnej
Wartość indexu oblicza się mnożąc liczbę określającą
nasilenie objawu przez przypisany mu współczynnik-
- suma=index
Leczenie choroby
Leśniowskiego-Crohna
Choroba mało aktywna
doustne preparaty 5-ASA ( sulfasalazyna -
zmiany w okrężnicy )
Metronidazol
Choroba średnio-aktywna
Glikokortykoidy doustne
Azatiopryna
Aktywna choroba Crohna
Gkokortykoidy parenteralnie
Cyklosporyna A dożylnie
Remisja
preparaty kwasu 5-amnosalicylowego
Azatiopryna ?
Choroba mało aktywna
doustne preparaty 5-ASA ( sulfasalazyna -
zmiany w okrężnicy )
Metronidazol
Choroba średnio-aktywna
Glikokortykoidy doustne
Azatiopryna
Aktywna choroba Crohna
Gkokortykoidy parenteralnie
Cyklosporyna A dożylnie
Remisja
preparaty kwasu 5-amnosalicylowego
Azatiopryna ?