Zaburzenia
endokrynologiczn
e
MAŁGORZATA BARTOSZEK
PAM SZCZECIN
Zaburzenia
endokrynologiczn
e
MAŁGORZATA BARTOSZEK
PAM SZCZECIN
Zaburzenia
endokrynologiczne
Cukrzyca
Zaburzenia czynności gruczołu
tarczowego
Choroby przytarczyc
Choroby przysadki
Choroby nadnerczy
Cukrzyca
Częstość występowania cukrzycy:
- Ok. 0,2-0,3%cukrzyca obecna
przed ciążą (PGDM)
- Ok. 1-6% cukrzyca pojawiająca się
w ciąży
KLASYFIKACJA CIĘŻARNYCH
CHORYCH NA CUKRZYCĘ WG
WHITE’A
Cukrzyca ciężarnych (GDM):
1)
Nieprawidłowa tolerancja glukozy
z normoglikemią w warunkach
przestrzegania diety (GDM 1)
2)
Hiperglikemia na czczo-
konieczne stosowanie insuliny
(GDM2)
Cukrzyca rozpoznana
przed ciążą (PGDM)
Klasa A: wystarczające wyłącznie leczenie dietetyczne;
dowolna długość trwania cukrzycy
Klasa B: wystąpienie cukrzycy po 20 r.ż; czas trwania do
10 lat
Klasa C: wystąpienie cukrzycy między 10-19 r.ż.; czas
trwania 10-19 lat
Klasa D: wystąpienie cukrzycy przed 10 r.ż; czas trwania>
20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze
Klasa R : retinopatia proliferacyjna lub wylew do ciałka
szklistego
Klasa F : nefropatia ; białkomocz dobowy > 0,5 g
Klasa RF : kryteria klasy R i F
Klasa H : choroba niedokrwienna serca
Klasa T : stan po przeszczepie nereki
Metabolizm
węglowodanów w czasie
ciąży:
U zdrowych ciężarnych glikemia na
czczo jest niższa i wynosi
przeciętnie 60-80 mg% (3,3-4,3
mmo/l),natomiast jej przyrost po
spożyciu posiłku (doustnym
spożyciu glukozy )jest większy u
kobiet w ciąży niż u ich
nieciężarnych wieloródek
Metabolizm
węglowodanów c.d.
W ciąży obserwuje się zjawisko :
1) zwiększonej sekrecji insuliny (podstawowe
wydzielanie insuliny oraz indukowane
bodźcem pokarmowym jest większe niż u
nieciężarnych )
2)Transferu glukozy do płodu i wykorzystania
jej do syntezy białek i tłuszczów; stopień
tego transferu jest uzależniony także od
potrzeb metabolicznych łożyska
Metabolizm
węglowodanów c.d.
Głównym efektem działania
insuliny jest obniżenie stężenia
glukozy we krwi:
Antagonistycznie w stosunku do
insuliny działają: katecholaminy,
glukagon, hormon wzrostu, sterydy
nadnerczowe
Metabolizm
węglowodanów
c.d.
Kliniczne efekty niedoboru insuliny :
Hiperglikemia
Glikozuria
Ketonemia
Wychudzenie
odwodnienie
Metabolizm węglowodanów
c.d.:
Do substancji o działaniu
diabetogennym zaliczane są m.in.:
Laktogen łożyskowy (HPL)
Estrogeny
Progesteron
Prolaktyna
Łożyskowe insulinazy
Wpływ ciąży na przebieg
cukrzycy:
I trymestr ciąży : poprawa tolerancji
węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na
insulinę (zwiększone pobieranie przez płód glukozy
i aminokwasów)
II i III trymestr ciąży :pogorszenie przemiany
węglowodanów i stopniowy wzrost
zapotrzebowania na insulinę – w granicach 50-70%
Ostatnie dwa tygodnie przed porodem –
zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać,
prawdopodobnie wskutek zwiększonego
wydzielania insuliny przez płód
Bezpośrednio po porodzie- spadek
zapotrzebowania na insulinę o około 30-50%
Wpływ ciąży na przebieg
cukrzycy:
Ilość transportowanej glukozy od matki do
płodu jest bezpośrednio uzależniona od
stężenia glukozy w surowicy krwi ciężarnej
Transfer glukozy przez łożysko- dyfuzja
ułatwiona od wyższego stężenia we krwi matki
do niższego stężenia we krwi płodowej
Różnica stężeń glukozy między matką a
płodem wynosi wynosi około 20-30 mg%
Jedynymi mechanizmami regulującymi
transport glukozy do płodu są: przepływ krwi
przez łożysko i stężenie glukozy we krwi matki
Wpływ cukrzycy na
przebieg ciąży:
Poronienie: u ok. 10% kobiet chorych na cukrzycę
Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy: ok.. 2-3 x
częściej niż u zdrowych ciężarnych
Klinicznie jawne i bezobjawowe infekcje dróg
moczowych : ok. 2 x częściej
Poród przedwczesny 2-3 x częściej
Wielowodzie
Zakończenie ciąży cięciem cesarskim : 50-80%
Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w
związku z cukrzycą : ok.. 1% (przyczyny: kwasica
metaboliczna, stan przedrzucawkowy, powikłania
porodowe)
Wpływ cukrzycy na rozwój
płodu:
Wzrost odsetka zgonów okołoporodowych (brak
prawidłowej opieki nad ciężarną – znaczny wzrost)
Występowanie dużych wad rozwojowych: ok.. 6-
10% noworodków matek z cukrzycą przedciażową
Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego u
płodu: makrosomia, IUGR
Wzrost wcześniactwa
Wzrost zgonów wewnątrzmacicznych
Zwiększona zachorowalność noworodków jako
efekt wcześniactwa, makrosomii, zaburzeń
metabolicznych
Zaburzenia metaboliczne
związane z rozwojem wad
wrodzonych:
Hiperglikemia przed ciążą oraz w pierwszych 7 tyg. jej
trwania koreluje z częstością wad, prawidłowe
wyrównanie metaboliczne cukrzycy w tym okresie to
zmniejszenie odsetka wad wrodzonych, normalizacja
glikemii po okresie organogenezy nie wpływa na
częstość dużych wad wrodzonych , ale może ograniczyć
ich nasilenie oraz wydłużyć czas trwania ciąży
Nadmiar związków ketonowych
Zaburzenie równowagi sorbitol- mioinozytol
Zahamowanie procesu glikolizy
Wzrost ilości wolnych rodników
Hipoglikemia??- wpływ teratogenny??- przedłużające się
okresy niedocukrzenia z niedotlenieniem płodu –
uszkodzenie tkanek, wewnątrzmaciczne uszkodzenie
plodu
Profilaktyka wad
wrodzonych u ciężarnych z
PGDM:
Prawidłowe wyrównanie metabolizmu
węglowodanów w okresie
zapłodnienia (poziom hemoglobiny
glikozylowanej
< 5,6%)
Odpowiednie leczenie młodych kobiet
chorych na cukrzycę (uniknięcie
zmian naczyniowych)
Stosowanie kwasu foliowego
Makrosomia płodu:
Makrosomia płodu to masa
urodzeniowa powyżej 4000g (4500g)
lub nadmierna masa w stosunku do
wieku ciążowego (LGA –large for
gestational age) tj. powyżej 90
percentyla
LGA jest obserwowana u ciężarnych z:
- GDM- ok. 50%
- PGDM – ok.40%
Makrosomia płodu :
Nadmierny wzrost wewnątrzmaciczny
płodu wynika z hiperglikemii u ciężarnej
( średnia dobowa >110-130mg%), przy
braku zmian naczyniowych
Hiperglikemia u matki - hiperglikemia u
płodu - hiperinsulinemia:
- Powiększenie narządów wewnętrznych
- Hipertrofia adipocytów
Makrosomia płodu-
konsekwencje:
Niedotlenienie wewnątrzmaciczne jako efekt upośledzenia
przepływu maciczno-łożyskowego związanego z obecnością:
- Zmian naczyniowych w zaawansowanych postaciach
cukrzycy
- Kwasicy
metabolicznej:hipowolemii,odwodnienia,zmniejszenia
przeplywu w przstrzeni międzykosmkowej
- Stanu przedrzucawkowego związanego z uogólnionym
skurczem naczyń
-Hiperinsulinemii u płodu i zwiększonego zapotrzebowania na
tlen
Dystocja barkowa-zgon śródporodowy
Uszkodzenie okoloporodowe
Otyłość/nietolerancja glukozy u dziecka
Czynniki ryzyka zgonu
wewnątrzmacicznego płodu u
ciężarnej z cukrzycą:
Obecność powikłań naczyniowych
Zła kontrola metaboliczna cukrzycy
Stan przedrzucawkowy
Makrosomia płodu
wielowodzie
ZASADY POSTĘPOWANIA
POŁOŻNICZEGO U
CIĘŻARNYCH CHORYCH NA
CUKRZYCĘ
I – CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
(PGDM)
II – CUKRZYCA CIĄŻOWA (GDM)
Cukrzyca ciażowa: GDM
Planowanie ciąży: w okresie prekoncepcyjnym u kobiet z
cukrzycą należy:
- Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży,
- Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić
wyrównanie glikemii; prawidłowa wartość: 65-180mg
%,śr.dobowa wartość 130 mg%, odsetek hemoglobiny
glikozylowanej HbA1c< 5,6%
- Rozpocząć podawanie insuliny u chorych na cukrzycę
leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi
- Ocenić obecność powikłań naczyniowych: (nadciśnienie
tętnicze, retinopatia, nefropatia,choroba wieńcowa,
ocenić czynność gruczołu tarczowego)
- Rozpocząć suplementację kwasem foliowym
Ciąża jest
przeciwwskazana u
chorych na cukrzycę z:
Zaawansowaną nefropatią
Niepoddającym się leczeniu
nadciśnieniu tętniczym
Ciężką retinopatią proliferacyjną
Chorobą niedokrwienną serca
Ciężką neuropatią wegetatywną
Kryteria idealnego
wyrównania glikemii:
Na czczo 60-90 mg%(3,3-5,0mmol/l)
1 godz po posiłku 70-140 mg% ( 3,9-
7,8mmol/l)
2 godz po posiłku 60-120 mg% (3,3-6,7
mmol/l)
2.00-4.00 > 60 mg%( > 3,3 mmol/l)
Śr. dobowa wartość glikemii – ok. 100
mg% ( 5,5 mmol/l)
HbA1c < 6,5% ( < 5,6% w okresie
okołokoncepcyjnym)
I trymestr ciąży:
Ścisła kontrola wyrównania
metabolicznego cukrzycy poprzez
ocenę:
- HbA1c
- Glikemii
- Obecność acetonu w moczu
- Wizyty co tydzień do 10 Hbd
- USG zaawansowania ciąży
II trymestr ciąży :
Wizyty kontrolne co 2 tyg
Insulinoterapia
Monitorowanie glikemii
Ocena wzrostu masy ciała i modyfikacja
diety
Badanie okulistyczne
Ocena funkcji nerek i HbA1c
USG płodu- (wady)
III trymestr ciąży:
Od 32Hbd – wizyty kontrolne co
tydzień
USG –ocena wzrastania płodu , AFI
Monitorowanie stanu płodu i NST KTG
- od 34 Hbd co 2 tyg
- od 36Hbd 2 x w tyg
insulinoterapia
Poród:
Wyrównana cukrzyca i dobrostan
płodu pozwalają na prowadzenie
ciąży i wystąpienie samoistnej
czynności porodowej, jednak nie
poleca się przedłużania czasu
trwania ciąży ponad 40 Hbd
Poród c.d.:
Początek aktywnego porodu , spadek zapotrzebowania na
insulinę
Oznaczanie stężenia glukozy co 1 – 2 godz i podawanie
należnej dawki insuliny, jeśli glikemia przekracza przekracza
120 ( 140%)
Podawanie przy wartościach glikemii:
< 70mg% - i.v. 5% glukozy
70-120 mg% - i.v. 0,9% NaCl
> 120 (140)mg% - s.c. 2 j. insuliny krótkodziałajacej na
każde 20 mg% powyżej tej wartości
W czasie porodu ważne jest utrzymanie normoglikemii 70-90
mg%
Połóg :
Spadek zapotrzebowania na insulinę o
ok. 30-50%
Akceptowana śr. dobowa wartość
glikemii – ok. 130mg%
Wizyta kontrolna 6 tyg po porodzie z
oceną : funkcji nerek, stężenia lipidów,
HBa1c, TSH-istotne ryzyko
poporodowego zapalenia gr. tarczowego
Stanu narządu wzroku
Kwasica metaboliczna:
W ciąży istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia
kwasicy metabolicznej z powodu:
Wzrostu stężenia antagonistów insuliny
Odwodnienia ( wymioty)
Stresu
Bezpośrednie przyczyny kwasicy metabolicznej
to :
- Infekcje
- Nieprzyjęcie insuliny
- Leki: glikokortykosterydy, b-mimetyki
- Palenie tytoniu
Kwasica metaboliczna c.d.:
Kwasica u matki to kwasica u
płodu z powodu:
- Spadku przepływu maciczno-
łożyskowego
- Zaburzenia transportu tlenu przez
erytrocyty
- Osłabienia kurczliwości mięśnia
sercowego
II cukrzyca ciążowa (GDM)
Cukrzyca ciążowa: nietolerancja
węglowodanów o różnym natężeniu,
która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży
lub została w tym okresie rozpoznana-
sposób leczenia ani przetrwanie tej
nietolerancji po zakończeniu ciąży nie
mają wpływu na rozpoznanie
U 60% kobiet z GDM w ciągu 15 lat
rozwinie się cukrzyca II typu
Czynniki ryzyka rozwoju
cukrzycy ciążowej:
Wiek>35 lat
Nadwaga przed ciążą (BMI > 27 kg/m2)
Nadciśnienie i choroby nerek
W wywiadzie nietolerancja glukozy
Cukrzyca w rodzinie
W poprzednich ciążach rozwój GDM
Niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodu
w przeszłości
Urodzenie dziecka z masą powyżej 4500g
( 4000g)
Rozpoznawanie:
Oznaczenie stężenia glukozy na czczo w czasie I wizyty:
Wartość glikemii > 100 mg % - test diagnostyczny z
obciążeniem 75 g glukozy
Wartość glikemii < 100 mg%- test screeningowy między
24-28Hbd
Dwukrotna wartość glikemii > 125 mg% rozpoznanie
cukrzycy ciążowej
Screening u wszystkich ciężarnych- test obciążenia
50 g glukozy; oznaczyć stężenie glukozy we krwi w 60
minucie( przy wykonaniu tego testu bez znaczenia jest
pora dnia, czas jaki upłynął od ostatniego posiłku)
Wartości glikemii 140-199 mg% wykonać test obciążenia
75 g glukozy
Stężenie glukozy > 200% - rozpoznanie cukrzycy ciążowej i
skierowanie do ośrodka diabetologiczno-położniczego
Rozpoznawanie c.d.:
Jeżeli test przesiewowy (obciążenia
50g glukozy) jest nieprawidłowy a
wyniki testu diagnostycznego
(obciążenia 75g glukozy) są
prawidłowe- należy w 32 Hbd
ponownie wykonać test
diagnostyczny
Test obciążenia 75g glukozy-
wartości prawidłowe (osocze krwi
żylnej):
Na czczo < 100 mg%
Po 1 godz < 180 mg%
Po 2 godz < 140 mg%
Postępowanie:
Dieta (2/3 pacjentek z GDM)
Kontrola glikemii:
- Glikemia prawidłowa: kontynuacja diety (GDM1)
- Sporadyczne epizody hiperglikemii: umiarkowana
aktywność fizyczna, korekta diety, obserwacja
- Powtarzające się epizody hiperglikemii- leczenie
insuliną (GDM2)
Ocena obecności acetonu w moczu
- Obecny i prawidłowa glikemia: zbyt restrykcyjna dieta
wymagająca korekty
- Obecny i hiperglikemia: łączenie insuliny
Wczesny połóg:
Szybki powrót do prawidłowej tolerancji
glukozy- odstąpienie od insulinoterapii,
okresowa kontrola glikemii
Weryfikacja GDM: test dgn. z 75 g glukozy 6
tyg. po porodzie
Postępowanie w okresie późniejszym:
- Dieta cukrzycowa
-Test dgn. co roku
- Regularny wysiłek fizyczny
- Przed kolejną ciążą –ocena glikemii, test dgn.
CHOROBY TARCZYCY
Choroby tarczycy:
Nadczynność tarczycy:
Niedoczynność tarczycy
Wole nietoksyczne w ciąży
Zapalenie gruczołu tarczowego
Nadczynność tarczycy-
przyczyny:
Choroba Graves-Basedova
Autoimunizacyjne zapalenie tarczycy
Ostre ( podostre ) zapalenie gruczołu
tarczowego
Wole toksyczne wieloguzkowe
Gruczolak toksyczny tarczycy
Choroba trofoblastyczna(zaśniad
groniasty, kosmówczak)
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Choroba Graves-Basedova:
Stanowi 50% przypadków nadczynności tarczycy
Obecne są p/ciała antymikrosomalne i
antytyreoglobulinowe, skierowane przeciwko receptorom
TSH, stymulujące gruczoł tarczowy;obserwuje się
powiększenie gruczołu oraz jego nadczynność
p/ciała w kl. IgG przenikają przez łożysko-nadczynność
tarczycy u płodu( objawy : tachykardia>160 ud/min, wole u
płodu w badaniu USG,nadmierna pobudliwość i aktywność
płodu, niekiedy zaburzony wzrost wewnątrzmaciczny płodu)
Okresy zaostrzeń i remisji; znaczenie mają następujące
czynniki: stres, zakażenie, poród , zabiegi operacyjne
W ciąży u części pacjentek obserwuje się: w I trymestrze-
zaostrzenie choroby, w II i III trymestrze najczęściej remisję
z następowym pogorszeniem po porodzie
Rozpoznanie:
Objawy kliniczne:
-Tachykardia w spoczynku> 100 uderzeń
na minutę
-Niewyjaśniony ubytek masy ciała lub brak
jego przyrostu ( mimo prawidłowego
wzrostu macicy i rozwoju płodu)
-Drżenie rąk
-Luźne stolce
-Szmer naczyniowy nad gruczołem
Powikłania i rokowanie w przypadku
nadczynności tarczycy w ciąży:
Głównymi powikłaniami ciąży u
pacjentek z nadczynnością tarczycy
są:
Stan przedrzucawkowy
Zaburzenia w układzie sercowo –
naczyniowym
Przy odpowiednim leczeniu i ścisłej
kontroli rokowanie dla matki i płodu
jest b. dobre
Leczenie:
W ciąży lekiem z wyboru jest
propylotiouracyl
Dawkowanie:
- Początek leczenia: dawki 0,15g 3x
/dobę
- Leczenie podtrzymujące :
- Dawki 0,05-0,2 g 3x /dobę , zależnie
od odpowiedzi na terapię
Przełom tarczycowy:
Jest rzadkim powikłaniem
Stanami sprzyjającymi jego wystąpieniu
są:
- Ciężka postać stanu
przedrzucawkowego
- Niedokrwistość
- Infekcje
- Poród drogami natury lub cięcie
cesarskie
Przełom tarczycowy –
objawy
Wysoka ciepłota ciała
Tachykardia
Nudności , wymioty , biegunka
Zaburzenia orjentacji, majaczenie,
psychoza lub śpiączka
Niewydolność krążenia często z
obrzękiem płuc
Odwodnienie i zaburzenia kwasowo-
elektrolitowe
Przełom tarczycowy -
leczenie
Propylotiouracyl:
- Dawka 0,25 g 4x/dobę; max do 1,5g p.o. lub przez
zgłębnik
Beta-blokery
- Propranolol
- Dawka 0,04-0,08 g co 6-8 h p.o. lub 0,001-0,003 g i.v , tak
aby obniżyć tętno
do 90-110 / min
hydrokortyzon: 0,1 g 4 x /dobę
W wypadku niewydolności krążenia : leki nasercowe,
diuretyki,
Zwalczanie hipertermii
W.r.p: tlen, płyny wieloelektrolitowe, glukoza
Zwalczanie chorób współistniejących: antybiotyki, witaminy
Niedoczynność tarczycy –
powikłania i rokowanie:
Poronienia
Porody przedwczesne
Wewnątrzmaciczne zgony płodów
Stan przedrzucawkowy
Przedwczesne oddzielenie łożyska
prawidłowo usadowionego
Wrodzona niewydolność krążenia
Niedoczynność tarczycy –
przyczyny:
Zapalenie gruczołu tarczowego
typu Hashimoto
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Leczenie nadczynności jodem
promieniotwórczym lub lekami
p/tarczycowymi
Niedobór jodu
Niedoczynność tarczycy –
objawy:
Uczucie zimna
Osłabienie,uczucie zmęczenia,ospałość
Wypadanie włosów ,
Wzdęcia, bóle brzucha , zaparcia
Zaburzenia snu
Suchość i łuszczenie naskórka
Nieuzasadniony dietą przyrost masy ciała
Zmniejszenie sprawności ruchowej i
intelektualnej
Badania laboratoryjne:
Wzrost stężenia cholesterolu
Spadek stężenia T3 , T4
Wzrost stężenia TSH
Niedokrwistość
Leczenie:
Lek z wyboru : syntetyczna L-
tyroksyna:
Początek terapii 50-100ug
dziennie, potem wzrost dawki o 25
ug/dzień w ciągu tyg
Leczenie podtrzymujące: ok. 100-
200 ug/d
Zapalenie gruczołu
tarczowego typu
Hashimoto:
Schorzenie autoimunologiczne
Najczęstsza przyczyna niedoczynności
Objawy: powiększenie gr. Tarczowego o b.
spoistej konsystencji
Laboratoryjnie: wyniki często prawidłowe,
diagnoza potwierdzona wynikiem biopsji i
pozytywnym wynikiem testu
hemaglutynacji ( obecność p/ciał
przeciwko tyreoglobulinie)
Leczenie : w przypadku niedoczynności
lub dużego wola L-tyroksyna
Poporodowe zapalenie
gruczołu tarczowego:
5-10% kobiet po porodzie
Schorzenie autoimunologiczne
Niecharakterystyczne objawy
Przebieg choroby:
Przemijająca nadczynność tarczycy ok.1-4
miesięcy po porodzie u ok.. 4% kobiet, która
objawia się powiększeniem gr. Tarczowego,
,,kołataniem serca”, wynikająca z nadmiernego
uwalniania hormonów ,wtórnego wobec
uszkodzenia gr.
2/3 pacjentek uzyskuje stan eutyreozy
1/3 rozwija trwałą niedoczynność tarczycy
Choroby przytarczyc:
Pierwotna nadczynność przytarczyc:
Przyczyny: gruczolak, przerost 4 gruczołów,
rak ;objawy: kamica ukł.moczowego,
zapalenie trzustki, nadciśnienie, przełom
hiperkalcemiczny, zaburzenia psychiatryczne
Pierwotna niedoczynność przytarczyc:
Przyczyny: zwykle chir. usunięcie przytarczyc
(tężyczka ,parastezje, kurcze, zaburzenia
psychiatryczne, zmiany w EKG)
Choroby przysadki:
Akromegalia:
Limfocytowe zapalenie przysadki
Zespół Sheehana:
- Najbardziej klasyczna postać niedoczynności przysadki
obserwowana u kobiet , które przeszły krwotok poporodowy
ze wstrząsem hipowolemicznym
- Objawy:
- Przebieg ostry: spadek RR, tachykardia , hipoglikemia,
zaburzenia laktacji
- Suplementacja GKS jest postępowaniem ratującym życie
- Przebieg przewlekły:wtórny brak miesiączki, osłabienie libido,
brak laktacji, zanik owłosienia łonowego i pachowego
- U części kobiet występuje moczówka prosta
Moczóka prosta