Cukrzyca
W wieku starszym możemy spotkać
cukrzycę typu 1 jak i 2, oraz inne typy
cukrzycy. Wobec wydłużania się czasu życia,
liczba chorych na cukrzycę typu 1 w wieku
podeszłym będzie wzrastać, obecnie jednak
problemem wiodącym zaburzeń gospodarki
węglowodanowej jest cukrzyca typu 2.
Rozpoznanie i leczenie cukrzycy u osób
powyżej 65 roku życia sprowadza następstwa
zarówno osobnicze, jak i społeczne, co
wymaga interdyscyplinarnego podejścia.
Epidemiologia:
Rozpowszechnienie cukrzycy typu 2 w ostatnich
dekadach przybiera charakter epidemii. Częstość
występowania cukrzycy narasta wraz z wiekiem. Ze
względu na wydłużanie się czasu trwania życia rośnie
odsetek osób starszych. Stąd problemy związane z
cukrzycą u osób starszych są coraz bardziej istotne w
codziennej praktyce.
Na świecie 7% całej populacji ma powyżej 65 lat.
Polska przekroczyła próg starości demograficznej w 1967
roku (liczba osób > 65 roku życia >7% populacji), a próg
starości zaawansowanej w 1980 roku (udział osób >65
roku życia >10%).
W roku 2000 osoby > 65 roku życia stanowiły 12,5%
(osoby >60 roku życia 16,7%), a prognozy na rok 2020
mówią o 16,8% osób powyżej 65 roku życia (powyżej 60
roku życia 24,4%). Wzrostowi populacji osób starszych
towarzyszy spadek przyrostu naturalnego, który w Polsce
obniżył się w latach 1980-2000 z 9,6% do 0,3%, a w roku
2002 osiągnął wartość ujemną – 0,1%.
Standaryzowany wskaźnik chorobowości z powodu
cukrzycy typu 2 dla całej populacji Polski wynosi 5,37%.
Badania epidemiologiczne populacji powyżej 35 roku
życia przeprowadzone w Polsce w 2000 roku wskazują
na coraz większe rozpowszechnienie i duże
zróżnicowanie występowania cukrzycy typu 2 w
poszczególnych regionach.
W populacji Warszawy wskaźnik chorobowości z
powodu cukrzycy w grupie osób powyżej 65 roku życia
wynosi 8,6%, a z powodu upośledzonej tolerancji
glukozy 14,2%.
W regionie lubelskim w populacji wiejskiej osób
powyżej 65 roku życia, cukrzyca występowała u 31,3%
kobiet i u 21,1% mężczyzn, kolejne 30% badanej
populacji osób starszych stanowiły osoby z upośledzoną
tolerancją glukozy. W populacji miejskiej osób powyżej
65 roku życia cukrzycę stwierdzono u 21% kobiet i u
27,8% mężczyzn oraz upośledzoną tolerancję glukozy u
średnio 25% kolejnych badanych w tej grupie wiekowej.
Tak więc ponad połowa badanych w wieku powyżej 65
roku życia ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej.
Według prognozy Światowej Organizacji Zdrowia, w
latach 2000-2025 nastąpi podwojenie liczby chorych na
cukrzycę typu 2 na świecie.
Jak wynika z przedstawionych powyżej prognoz
demograficznych wzrost występowania cukrzycy będzie
dotyczył w największym stopniu najstarszych grup
wiekowych.
Patogeneza:
Głównymi mechanizmami prowadzącymi do zaburzeń
gospodarki węglowodanowej w wieku starszym są
zaburzenia wydzielania insuliny oraz narastająca
insulinooporność. Upośledzone jest wydzielanie insuliny w
odpowiedzi na bodziec glikemiczny, tzn. stężenie
wydzielanej insuliny jest za niskie w stosunku do poziomu
glikemii. Stopniowemu zanikowi ulega także pierwsza tzw.
wczesna faza wydzielania insuliny. Konsekwencją tego jest
opóźnienie wydzielania insuliny po posiłku, co prowadzi do
charakterystycznej dla wieku starszego hiperglikemii
poposiłkowej.
Narastająca insulinooporność wynika z obniżania się
reaktywności tkanek obwodowych, głównie tkanki
mięśniowej i tłuszczowej na insulinę. Związane z wiekiem
procesy kataboliczne dotyczące głównie tkanki mięśniowej
sprzyjają narastaniu insulinooporności wraz z wiekiem.
Zmiany fizyko-chemiczne tkanek związane np. z
przebudową kolagenu, mają także wpływ na rozwój
insulinooporności. Ulegają zatem zaburzeniu mechanizmy
receptorowe, wskutek czego dochodzi do osłabienia
penetracji insuliny do tkanek, jak również mechanizmy
postreceptorowe, czyli jest słabsza odpowiedź komórki na
sygnał błonowo-jądrowy dla czynników transkrypcyjnych.
Efektem tych mechanizmów jest zmniejszenie zużycia
glukozy.
W patogenezie cukrzycy wieku starszego odgrywa także
rolę przedłużona biotransformacja insuliny w wątrobie. Jej
wynikiem jest upośledzenie hamowania przez insulinę
uwalniania glukozy z wątroby oraz nasilenie powstawania
glukozy w procesie glukoneogenezy i glukogenolizy.
Efektem powyższych mechanizmów są obserwowane
wraz z wiekiem zmiany poziomu glikemii. Po 30 roku życia
dochodzi do wzrostu glikemii na czczo o 1-2 mg/dl (0,05 –
0,09 mmol/l). na każdą dekadę wzrostu glikemii
poposiłkowej o 15 mg/dl (0,8mmol/l) na każdą dekadę.
Czynniki ryzyka występowania cukrzycy w wieku starszym
Najważniejszymi czynnikami ryzyka predysponującymi do
wystąpienia cukrzycy w wieku starszym są otyłość trzewna
oraz spadek aktywności fizycznej. Na zaburzenia
gospodarki węglowodanowej wpływają również
nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, upośledzona funkcja
nerek, hipokaliemia (indukowana przez leki moczopędne).
Wzmożone napięcie układu współczulnego jest silnym
bodźcem do glikogenolizy. Nieracjonalne odżywianie ze
zmniejszonym spożyciem węglowodanów stanowi
dodatkowy czynnik upośledzający tolerancję glukozy.
Również wiele leków ma charakter diabetogenny. Należą do
nich leki moczopędne, głównie tiazydy, betablokery,
glikokortykosteroidy, trójcykliczne leki antydepresyjne,
kwas nikotynowy, sympatykomimetyki. Fakt ten ma
szczególne znaczenie biorąc pod uwagę niekorzystne
zjawisko polipragmazji u starszych pacjentów.
Rozpoznawanie cukrzycy
Postawienie rozpoznania cukrzycy w wieku starszym
stwarza wiele problemów ze względu na częsty brak
typowych objawów, częstsze występowanie objawów
nietypowych, przypadkowość rozpoznania np. w okresie
przygotowywania do zabiegu operacyjnego, współistnienie
objawów wynikających ze schorzeń współistniejących. Stąd
rozpoznanie cukrzycy często jest stawiane z opóźnieniem w
fazie powikłań przewlekłych.
Kryteria laboratoryjne rozpoznawania
cukrzycy są niezależne od wieku i opierają się
na zaleceniach WHO
*glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej wyższa lub
równa 126 mg/dl (potwierdzona podobnym
wynikiem dnia następnego) lub,
*glikemia przygodna większa lub równa 200 mg/dl
z towarzyszącymi objawami klinicznymi:
wielomocz, wzmożone pragnienie, niewyjaśniony
spadek masy ciała lub,
*glikemia w drugiej godzinie testu tolerancji
glukozy większa lub równa 200 mg/dl.
Odrębności przebiegu klinicznego cukrzycy w wieku
starszym
W wieku starszym typowe objawy cukrzycy mogą nie
występować, dominują objawy nietypowe lub objawów
nie ma. Klasyczne objawy, takie jak pragnienie,
polidypsja, cukromocz, chudnięcie, ketoza, ketonuria
mogą nie występować lub mogą być błędnie
interpretowane. Objawy nietypowe występują bardzo
często i mogą wynikać nie tylko z zaburzeń gospodarki
węglowodanowej, co utrudnia rozpoznanie. Chorzy
skarżą się na osłabienie, zmęczenia, apatię,
senność, zaburzenia pamięci, zmiany nastroju,
bóle głowy, rzadziej pocenie się, jako skutki
epizodycznych hipoglikemii. Mogą występować
kurcze mięśni szkieletowych, czy nagłe osłabienie
wzroku, jako efekt zmienionego napięcia soczewki.
Objawy odwodnienia, czy obecność zmian skórnych
należy weryfikować pod kątem cukrzycy. Stopień
nasilenia typowych objawów starzenia powinien nasuwać
podejrzenie cukrzycy.
Osłabienie zdolności motorycznych wskutek
osłabienia mięśni, zaburzenia widzenia,
upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia
pamięci, spadek masy ciała, nie otrzymanie moczu
stanowią elementy procesu starzenia się, ale mogą
ulec gwałtownemu przyspieszeniu, gdy dołączy się
cukrzyca. Nierzadko cukrzyca w wieku podeszłym
rozpoznawana jest w fazie powikłań przewlekłych,
stąd będą obecne dolegliwości i objawy
podmiotowe zależne od mikro i makroangiopatii
cukrzycowej oraz od retinopatii, neuropatii czy
nefropatii cukrzycowej.
Chorzy skarżą się na zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia
w zakresie obwodowych odcinków kończyn, neuralgie
nerwów obwodowych, zmiany bakteryjno-grzybicze skóry.
Obserwuje się nawracające zakażenia dróg moczowych.
Objawami neropatii autonomicznej są niedociśnienie
ortostatyczne, zespół wazo-wagalny, sztywna tachykardia
spoczynkowa. Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
bywają bardzo uciążliwe: problemy z połykaniem, okresowe
zaleganie treści pokarmowej w żołądku, napadowe biegunki,
szczególnie nocne. Cukrzyca jest określana jako ekwiwalent
choroby niedokrwiennej serca, stąd chorego na cukrzycę
trzeba traktować jak chorego z chorobą wieńcową. Trzeba
pamiętać zatem o występowaniu bezbólowych zawałów
serca u cukrzyków, niemym niedokrwieniu serca, o zjawisku
kardiomiopatii cukrzycowej czy o bezbólowym niedokrwieniu
kończyn dolnych.
Objawy licznych schorzeń towarzyszących:
choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia
tętniczego, niewydolności serca, POCHP,
zaburzeń funkcji tarczycy, dysfunkcji układu
ruchu, zaburzeń neurologicznych, depresji,
zaburzeń pamięci, dopełniają obrazu
klinicznego cukrzycy w wieku starszym.
Natomiast stany niewyrównania powyższych
schorzeń mogą być czynnikiem ujawniającym
cukrzycę.
Powikłania ostre cukrzycy pod postacią kwasicy
ketonowej, która jest relatywnie rzadsza oraz
śpiączki nieketonowej hiperosmolarnej, która
występuje częściej, są obarczone wysoką
śmiertelnością sięgającą 40 % chorych po 50
roku życia.
Cukrzyca jest czynnikiem przyspieszającym
miażdżycę, stąd objawy miażdżycy tętnic
wieńcowych (zawały serca), naczyń mózgowych
(udary mózgowe), naczyń kończyn dolnych (zespół
stopy cukrzycowej).
Wszystkie powyższe procesy decydują o
niespotykanym w innych grupach wiekowych
zjawisku polipatologii (wielość skarg i objawów) u
starszych chorych z cukrzycą.
Leczenie cukrzycy typu 2 w wieku starszym
Leczenie cukrzycy w wieku starszym jest w zasadzie podobne
jak w młodszych grupach wiekowych, przy czym wymaga ono
modyfikacji wynikających z wieku, chorób współistniejących,
zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a zatem indywidualizacji w
stosunku do konkretnego chorego.
Należy sobie uświadomić, że starsze osoby mają coraz
większą liczbę problemów związanych z codziennym
funkcjonowaniem. Stąd rozpoznanie nowej choroby –
cukrzycy, budzi lęk, niepokój, może prowadzić do depresji
reaktywnej, gdyż jest związane z perspektywą nowych
obowiązków, wynikających z zaleceń dietetycznych,
zwiększenia aktywności fizyczne, konieczności regularnego
przyjmowania leków, poddawania się systematycznym
badaniom laboratoryjnym oraz wizytom lekarskim w
określonych terminach. Wszystkie te zalecenia należy
formułować prosto i zrozumiale.
Leczenie dietetyczne
Zalecenia dietetyczne u większości starszych chorych nie
znajdują zrozumienia. Zalecając zmianę sposobu odżywiania
należy zwrócić uwagę na indywidualne preferencje i
dotychczasowe nawyki żywieniowe.
Trudności w dokonywaniu zakupów, przygotowywaniu
posiłków, przestrzeganiu godzin ich spożywania, dodatkowe
niedyspozycje i dolegliwości pogłębiają problemy związane z
przestrzeganiem zaleceń dietetycznych.
Celem leczenia dietetycznego powinna być teoretycznie
normalizacja masy ciała. Uważa się, że po 70 roku życia jest
zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne, a zatem ogólna
kaloryczność posiłków powinna być mniejsza o około 30% niż
we wcześniejszych latach życia. Zapobiega to rozwojowi
niekorzystnej otyłości.
Zapotrzebowanie energetyczne powinno być pokryte w 55-
60% przez węglowodany, 30% przez tłuszcze, 20% białko.
Zalecana jest eliminacja cukrów prostych.
Aktywność fizyczna
Zalecenie zwiększenia aktywności fizycznej starszych
chorych powinno być bardzo ostrożne, indywidualnie
rozważone i musi być poprzedzone aktualną oceną
wydolności układu krążenia, oddychania, narządu ruchu,
kontrolą ciśnienia tętniczego.
Niewątpliwie aktywność fizyczna przynosi korzyści,
poprawiając tolerancję glukozy, zapobiegając przyrostowi
masy ciała. poprawiając profil lipidowy, ułatwiając kontrolę
ciśnienia tętniczego.
Należy jednak wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko
upadków, ryzyko hipoglikemii, a nawet nagłej śmierci
sercowej u starszych chorych pod wpływem
niekontrolowanego wysiłku fizycznego.
Zalecany jest zatem wysiłek fizyczny o powolnym początku
i powolnym zakończeniu, wykonywany minimum 3 razy w
tygodniu. Najprostszą i najbezpieczniejszą formą
aktywności jest spacer ze stopniowym zwiększeniem
dystansu.
Odrębności leczenia farmakologicznego
Zalecana jest szczególna ostrożność przy
rozpoczynaniu i monitorowaniu farmakoterapii.
Należy pamiętać o większym w tym wieku ryzyku
hipoglikemii i interakcjach z innymi lekami.
Insulinoterapia
Najwięcej problemów w terapii cukrzycy u osób starszych
niesie leczenie insuliną, ze względu na zwiększone ryzyko
hipoglikemii. Wykazano, że pacjenci powyżej 65 roku życia
leczeni insuliną, częściej są hospitalizowani, a roczna
śmiertelność wynosi u nich 11% i jest blisko dwukrotnie
większa niż u chorych przyjmujących leki doustne.
Przed podjęciem decyzji o insulinoterapii należy wykluczyć nie
rozpoznane, możliwe do usunięcia przyczyny nieskuteczności
dotychczasowego leczenia. Czy chory właściwie stosuje się do
zaleceń lekarza w zakresie diety, przyjmowania leków, czy nie
otrzymuje leków, które wchodzą w niekorzystne interakcje,
działając hiperglikemizująco. Czy nie występują stany
chorobowe zwiększające zapotrzebowanie na insulinę
(utajone zakażenia bakteryjne, dekompensacja układu
krążenia i oddychania, dysfunkcja wątroby, nerek).
Decyzja o konieczności insulinoterapii jest zwykle niechętnie
przyjmowana przez ludzi starszych. Jest to związane z
występowaniem u osób starszych upośledzenia sprawności
manualnej, pogorszenia ostrości wzroku, a lękiem przed
iniekcjami. Konieczność podjęcia nowych obowiązków przez
chorego budzi niepokój, chorzy mogą mieć trudności z
obsługą glukometru, czy wstrzykiwacza insuliny. Obserwuje
się zjawisko technofobii. Część chorych może nawet wymagać
opieki osób drugich, a zatem dochodzi do uzależnienia się od
rodziny czy opiekunów.
Leczeniem ułatwiającym przejście do stosowania
insuliny jest terapia skojarzona, a więc podawanie
pochodnych SM przed posiłkami oraz iniekcji długo
działającej insuliny wieczorem. Ta forma leczenia jest
lepiej akceptowaną przez starszych formą leczenia,
ale jest wskazana u chorych z istniejącymi jeszcze
rezerwami wydzielniczymi komórek Beta, a co za tym
idzie, ze stosunkowo małym zapotrzebowaniem na
insulinę.
Zalecanym modelem insulinoterapii u starszych osób
jest podawanie insuliny 2 razy dziennie przed
śniadaniem i kolacją, z wykorzystaniem gotowych
mieszanek insulinowych. Obserwuje się korzystne
efekty działania insuliny ludzkiej izofanowej. Nowe
możliwości stwarzają długo działające bezszczytowe
analogi insuliny ludzkiej. Przykładem jest insulina
glargine o zmodyfikowanym sposobie wchłaniania do
podawania jeden raz na dobę, dająca stabilny poziom
insuliny przez cała dobę.
Warunkiem dobrej kontroli leczenia jest oczywiście
dysponowanie prostym w obsłudze penem i
glukometrem.
Cele leczenia
Określając cel leczenia u starszego chorego należy uwzględnić
wiek, w którym wystąpiła cukrzyca, czas jej trwania, wiek
badanego pacjenta, przewidywane trwanie życia, możliwości
rozwoju powikłań przewlekłych oraz obecność schorzeń
towarzyszących. Duże znaczenie ma również stopień
współpracy chorego.
Nie ma odrębnych kryteriów wyrównania metabolicznego
cukrzycy dla wieku starszego.
Obecnie brak długofalowych badań dotyczących korzyści z
restrykcyjnego przestrzegania poziomu glikemii u chorych
powyżej 65 roku życia. Diabetycy w tej grupie wiekowej winni
być niezwykle indywidualnie traktowani w zależności od
osobniczej zmienności procesu starzenia.
Ryzyko hipoglikemii
Zwiększone ryzyko hipoglikemii u osób starszych wynika z
przyczyn zależnych od niewłaściwego postępowania
chorego oraz z przyczyn wynikających z zaburzonych
funkcjo regulacyjnych organizmu.
Starszy chory może popełniać szereg błędów dietetycznych
wynikających z utraty łaknienia i pragnienia, z zaburzeń
pamięci. Z tego powodu obserwuje się zmniejszenie ilości
przyjmowanych pokarmów i płynów, nieprzestrzeganie
czasu spożywania posiłków. Duże zagrożenie hipoglikemią
wiąże się z możliwością nieprzestrzegania zaleceń
dotyczących regularnego przyjmowania leków
hipoglikemizujących doustnych, czy insuliny.
Przyczyną endogenną ryzyka hipoglikemii u części starszych
chorych jest upośledzenie funkcji wątroby i nerek, co
modyfikuje metabolizowanie oraz wydalanie leków i może
przedłużać ich czas półtrwania w organizmie.
Bardzo istotny wpływ na rozwój hipoglikemii ma
upośledzenie mechanizmów regulacyjnych
przeciwdziałających hipoglikemii: adrenergicznych, osi
przysadkowo-nadnerczowej, sekrecji glukagonu.
Upośledzona sprawność układu wegetatywnego i
wrażliwość receptorów adrenergicznych jest przyczyną
braku sygnałów hipoglikemii u starszego chorego, takich jak
uczucie głodu, poty, drżenie rąk, pobudzenie
psychoruchowe, a zamiast tego może występować senność,
apatia, a przy powtarzających się epizodach hipoglikemii –
upośledzenie funkcji poznawczych i wzrost ryzyka rozwoju
otępienia.
Powtarzające się stany hipoglikemii zarówno w
trakcie leczenia insuliną, jak i lekami doustnymi,
są obarczone zwiększoną o 10% śmiertelnością w
starszym wieku, prawdopodobnie w wyniku
współistnienia chorób serca i naczyń mózgowych.
U chorych powyżej 65 roku życia cukrzyca oprócz
powikłań naczyniowych prowadzi do
przyspieszenia pogorszenia funkcji poznawczych,
obniżenia sprawności fizycznej, wzrostu ryzyka
upadków, złamań oraz występowania depresji.
Zasady postępowania
*Ludzie starsi chorzy na cukrzyce wymagają szczególnej
troski i opieki, co powinno angażować lekarzy,
pielęgniarki, rehabilitantów, rodziny i opiekunów chorego.
*Leczenie osób starszych wymaga ogromnej rozwagi, a
dążenie do szybkiej normalizacji zaburzeń poziomu
glikemii nie jest wskazane, jest wręcz przeciwwskazane.
*Celem postępowania lekarskiego i opieki zdrowotnej
powinno być uzyskanie możliwie największej poprawy
jakości życia chorego w starszym wieku.