Choroby alergiczne u dzieci

Choroby alergiczne u

dzieci

Choroby alergiczne u

dzieci

Joanna Lange

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku

Dziecięcego

AM w Warszawie

Co to jest „marsz

alergiczny”?

AZS

ASTMA

ANN

WIEK DZIECKA

Definicja

Jest to przewlekła i nawrotowa

dermatoza zapalna, której

towarzyszy wybitny

świąd

charakterystyczny

obraz

zmian skórnych.

eozyno
fil

limf. Th2

k-ka
Langerhansa

wypry

świąd

nieprawidłowości
limfocytów T
CD4+, zaburzona
równowaga
komórek Th1/Th2

sucha skóra,

zaburzona

bariera

ochronna

skóry

podwyższone

stężenie IgE

alergeny

podrażnienie
mechaniczne, wełna,
kurz, detergenty,
chemikalia

Staphylococc

us aureus

drapanie

nieprawidło
wa
odpowiedź
autonomiczn
a

psychika,
neuropeptyd
y

Czynnik wywołujące i zaostrzające atopowe

zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry-

mieszana etiologia

predyspozycje genetyczne;

czynniki zewnętrzne:



alergeny pokarmowe



alergeny zewnątrzpochodne (kurz

domowy, pleśnie)



czynniki infekcyjne

(

Staphylococcus

aureus

)



alergeny

kontaktowe

u dorosłych

Kryteria

PODZIAŁ:

cechy podstawowe (główne);

cechy mniejsze (dodatkowe)

ROZPOZNANIE:

3 cechy podstawowe i 3 cechy

mniejsze

Cechy podstawowe

typowa morfologia i lokalizacja zmian

na skórze – wiek chorych;

świąd;

przewlekły i nawrotowy charakter;

w wywiadzie atopia u pacjenta lub w

jego rodzinie;

Cechy mniejsze

(dodatkowe)

suchość skóry;

rybia łuska;

rogowacenie przymieszkowe;

obecność nadwrażliwości typu I (IgE-zależna);

podwyższone stężenie IgE w surowicy;

wczesny początek choroby;

upośledzenie odporności komórkowej i skłonność do

zakażeń skóry;

skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego rąk i stóp;

zapalenie brodawek sutkowych;

zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis);

nawrotowe zapalenie spojówek;

objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki);

keratokonus (stożek rogówki);

przednia katarakta;

przebarwienie powiek i skóry wokół oczu;

rumień twarzy;

łupież biały;

świąd podczas pocenia;

pogrubienie fałdów na szyi;

nietolerancja wełny;

nietolerancja pokarmowa;

wpływ czynników środowiskowych i stresu;

biały dermografizm.

Cechy mniejsze

(dodatkowe)

Powikłania

bakteryjne nadkażenia:



stała kolonizacja bakteriami



możliwość rozwoju infekcji

infekcje wirusowe:



wirusy z grupy herpes



inne wirusy

reperkusje psychiczne

Staphylococcus aureus

Inne wirusy

wirusy z rodzaju varicella-

zoster

wirus papilloma -

brodawki zwykłe

pox wirus -

molluscum

contagiosum

Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Łupież biały

Wyprysk

pieniążkowaty

Zapalenie na skórze

powiek

Zapalenie na skórze

dłoni - lichenifikacja

Manifestacja kliniczna

i histopatologiczna

. Rumień

. Obrzęk

. Zmiany pęcherzowe

. Obrzęk w przebiegu

wyprysku

. Lichenifikacja

Zgrubienia

naskórkowe w

miejscach toczącego

się przewlekłego

procesu zapalnego

Śródnaskórkowe

zgrubienia

Lichenifikacja

Identyfikacja i eliminacja czynników

wyzwalających zmiany chorobowe

odpowiedni dobór środków czyszczących

(mydła, preparaty do prania);

regulacja temperatury i wilgotności

powietrza;

eliminacja znanych alergenów

wywołujących zaostrzenia (pokarmy,

alergeny powietrznopochodne);

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

Identyfikacja i eliminacja czynników

wyzwalających zmiany chorobowe

rozwiązywanie problemów emocjonalnych,

unikanie sytuacji stresowych;

opanowywanie zakażeń:

Staphylococcus aureus -

zazwyczaj makrolidy, cefalosporyny

I generacji,

wirusy z rodzaju

herpes -

ewentualnie leczenie acyclowirem;

grzybice -

Pityrosporum ovalae;

zakażenie świerzbowcem.

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

nawodnienie skóry;

stosowanie środków zmiękczających;

stosowanie preparatów steroidowych;

identyfikacja i w miarę możliwości eliminacja

czynników zaostrzających przebieg choroby:



substancje drażniące;



alergeny;



stres;



zakażenia skóry

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

Świąd

ważny cel - opanowanie świądu;

nasilenie świądu:



sucha skóra w zimie;



pocenie się w miesiącach letnich;



wełna - drażnienie skóry;



środki drażniące - mydła, substancje rozpuszczające

tłuszcze;



stres;



ekspozycja na alergeny i inne.

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

Zasady pielęgnacji suchej

skóry

unikanie kontaktu z czynnikami drażniącymi –

rękawice ochronne;

mycie – preparaty emolientowe o kwaśnym pH;

unikanie maceracji naskórka – krótki prysznic;

unikanie wysokiej temperatury do kąpieli;

nie wycierać, osuszać, w ciągu 5 minut – nałożyć

emolient;

natłuszczanie skóry co 2 -4 godzin !!!! (czas

działanie emolientu w AZS do 1 godziny);

unikanie nadmiernej ekspozycji na słońce;

nie używać preparatów w formie oliwki oraz

mydeł glicerynowych - wysuszają skórę !!!!

Leki antyhistaminowe

histamina

nie jest jedynym mediatorem

odpowiadającym za świąd;

nasilenie świądu w nocy - leki

sedatywne na noc - I generacja

(hydroksyzyna, diphenhydramina);

doksepina

- trójpierścieniony

antydepresant - działa na H1 i H2;

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

Zasady stosowanie steroidów na skórę

podstawa leczenia zmian wypryskowych;

stosować łącznie z preparatami

zmiękczającymi skórę;

nie stosować

steroidów fluorowanych

skórę twarzy, okolicę narządów płciowych

zewnętrznych i okolice fałdów skórnych;

nakładać tylko na skórę zmienioną

chorobowo;

Tachyfilaksja

Blokada receptora dla KS

Terapia przerywana

I ETAP

7-14 dni codziennie

II ETAP

3-6 miesięcy

1-2 x w tygodniu 1 x

dziennie steroidy

5-6 x podłoże

Kortykosteroidy miejscowe

Siła działania steroidów

GRUPA

Nazwa handlowa

Nazwa międzynarodowa

Dermovate – maść, krem

Propionian clobetazonu

Diprolene – maść 0,05%

Dwupropionian betametazonu

Diprosone – maść 0,05%

Dwupropionian betametazonu

Elocom – maść 0,1%

Pirośluzan mometazonu

III

Cutivate – maść 0,005%

Propionian flutikazonu

Kuterid

Walerianian betametazonu

Advantan – krem 0,1%

Aceponat metylprednizolonu

Polcortolon – maść 0,1%

Acetonid triamcynolony

Elocom – krem, lotio 0,1%

Pirośluzan mometazonu

Flucinar – maść 0,025%

Acetonid fluocinolonu

Siła działania steroidów

GRUPA

Nazwa handlowa

Nazwa międzynarodowa

Cutivate - krem 1%

Propionian flutikazonu

Laticort – maść, krem 0,1%

Maślan hydrokortizonu

Locoid

Maślan hydrokortizonu

Flucinar – krem 0,025%

Acetonid fluocinolonu

Lorinden – maść 0,02%

Pivalat flumetazonu

Polcortolon – krem 0,1%

Acetonid triamcynolonu

Laticort – lotio 0,1%

Maślan hydrocortizonu

Lorinden – krem 0,02%

Acetonid triamcynolony

VII

Dexapolcort – aerozol

0,01%

Dexametazon

Mecortolon – krem 0,5%

Prednizolon

Hydrocortyzon – krem 1%

Hydrocortyzon

Edukacja chorych

edukacja pacjentów i ich rodzin;

wytłumaczenie charakteru choroby -

przewlekłość, przebieg z okresami

remisji i zaostrzeń;

ustalanie planu leczenia na każdej

wizycie.

Leczenie atopowego zapalenia

skóry

Astma oskrzelowa

Definicja astmy obejmuje

trzy

charakterystyczne

jej cechy:

1. zmienne w czasie zaburzenia wentylacji

typu obturacyjnego

2. nadreaktywność oskrzeli

3. przewlekły proces zapalny w oskrzelach

Diagnostyka różnicowa obturacji

oskrzeli u dzieci młodszych

Astma oskrzelowa

Zespoły aspiracyjne

Ciało obce

Zakażenia wirusowe

Zapalenie oskrzelików

Refluks żołądkowo-przełykowy

Zespół dyskinetycznych rzęsek

Tracheobronchomalacja

Zwężenia tchawicy i oskrzeli

Wady serca

.....

Prawidłowe

rozpoznanie

Świszczący oddech a wiek

Wiek dziecka

Przyczyny

Noworodki,

niemowlęta i dzieci

do 3-go roku życia

•

bronchiolitis

•

dysplazja oskrzelowo – płucna

•

wiotkość krtani i tchawicy

•

przetoka tchawiczo- przełykowa

•

obturacyjne zapalenie oskrzeli

•

pierścień naczyniowy

•

odpływ żołądkowo – przełykowy

•

wady serca

Niezależnie od wieku

•

astma oskrzelowa

•

aspiracja ciała obcego

•

mukowiscydoza

•

guzy śródpiersia, płuc,

przepukliny

•

niewydolność lewokomorowa

•

dysfunkcja strun głosowych

Objawy kliniczne i najważniejsze badania

dodatkowe pozwalające na rozpoznanie astmy

u dzieci

1. Epizody duszności ze świszczącym oddechem i

napadowym kaszlem, zwłaszcza w nocy.

2. Okresowe lub stałe zaburzenia czynności układu

oddechowego typu obturacyjnego wykrywane

przy pomocy spirometru i badaniem PEF.

3. Dodatnie testy prowokacyjne świadczące o

nadreaktywności oskrzeli.

4. Zmienność PEF rano i wieczorem, oraz

odwracalność obturacji po beta-2-mimetykach i

kortykosteroidach wykrywana badaniem PEF.

5. Okresy bezobjawowe trwające różnie długo.

6. Towarzyszące objawy alergii ze strony innych

narządów (np. błony śluzowej nosa, spojówek,

skóry).

Badania czynności układu

oddechowego



próba rozkurczowa, czyli test odwracalności

obturacji po 

-mimetykach



testy nieswoistej prowokacji oskrzeli (ocena

stopnia reaktywności oskrzeli, ujawniająca

nadreaktywność)



ocena wskaźnika zmienności PEF – pomiary

wykonuje się za pomocą indywidualnych

mierników (peak flow meter)



inne: pletyzmografia, metoda oscylacji

wymuszonych

Badania czynności układu

oddechowego

Próba rozkurczowa, czyli test odwracalności

obturacji po 

-mimetykach



ocena parametrów drożności oskrzeli (najczęściej FEV

–

maksymalna objętość wydechowa pierwszosekundowa,
ewentualnie szczytowy przepływ wydechowy – PEF)
przed

i po podaniu krótko działającego 

-mimetyku (np.

salbutamol 200–400 µg w inhalatorze ciśnieniowym)



zwiększenie wartości analizowanych parametrów o 12–
15% po 15–20 minutach od podania leku jest uważane za
wynik dodatni, potwierdzający rozpoznanie

Badania czynności układu oddechowego

Test nieswoistej prowokacji oskrzeli



ujawnia charakterystyczną dla astmy
nadreaktywność



parametry referencyjne (FEV

, PEF)

oceniane są przed i po ekspozycji na
czynniki nieswoiste (fizyczne,
fizykochemiczne, chemiczne lub
farmakologiczne)



zmniejszenie wartości FEV1

o 20%

potwierdza stan nadreaktywności oskrzeli

Czynniki zwiększające nadreaktywność

oskrzeli

narażenie na czynniki

środowiskowe

1 – 3 tygodni

czynniki zawodowe uczulające

miesiące

zakażenia dróg oddechowych

3 – 6 tygodni

zanieczyszczenia powietrza

1 tydzień

palenie tytoniu

Nieokreślone

chemiczne czynniki drażniące

dni do miesięcy

Leki i czynniki zmniejszające nadreaktywność

oskrzeli

Nazwa leku

Minimalny czas pomiędzy

badaniem a ostatnią

dawką

krótko działające

-mimetyki

8 godzin

leki rozszerzające o pośrednim czasie działania

– ipratropium

24 godziny

długo działające

-mimetyki (tiotropium)

48 godzin

doustne leki rozszerzające oskrzela:

płynna postać teofiliny

preparaty o przedłużonym działaniu

długo działające preparaty tefiliny

12 godzin

24 godziny

48 godzin

-mimetyki w formie doustnej

12 godzin

kromoglikan dwusodowy

8 godzin

nedokromil

48 godzin

leki przeciwhistaminowe

3 dni

leki antyleuktrienowe

24 godziny

kawa, herbata, czekolada, cola

w dniu badania

Profilaktyka

pierwszorzędowa

unikanie dymu tytoniowego i narażenia na jego

działanie, szczególnie w okresie ciąży i we wczesnym

dzieciństwie; narażenie na dym tytoniowy powinno być

wyeliminowane z miejsc pracy;

unikanie nadmiernej wilgoci w pomieszczeniach oraz

zmniejszenie narażenia na alergeny

powietrznopochodne;

karmienie piersią do 4-6 miesiąca życia; nie ma

specjalnych zaleceń dietetycznych dla karmiącej matki;

zmniejszenie ekspozycji na alergeny inhalacyjne

małych dzieci z grupy wysokiego ryzyka (kurz domowy,

karaluchy, zwierzęta futerkowe);

eliminacja uczulających i bardzo drażniących substancji

z miejsca zatrudnienia (jeżeli brak takiej możliwości

konieczna kontrola stężenia)

Profilaktyka drugorzędowa

leczenie wyprysku atopowego u dzieci celem

zapobiegania rozwojowi chorób alergicznych

układu oddechowego;

leczenie nieżytu nosa i zapalenia spojówek

celem zmniejszenia ryzyka rozwoju astmy

oskrzelowej;

u dzieci już uczulonych na roztocza kurzu

domowego, sierści zwierząt, karaluchy -

zmniejszenie narażenia na kontakt z tymi

alergenami;

odsunięcie od pracy pracowników

narażonych zawodowo na czynniki drażniące,

jeżeli rozwijają objawy z nimi związane;

Profilaktyka trzeciorzędowa

eliminacja białek mleka krowiego u dzieci na nie

uczulone; przy konieczności suplementacji diety

– preparaty hypoalergiczne;

pacjenci z astmą oskrzelową, pyłkowicą lub

wypryskiem uczuleni na alergeny domowe

powinni wyeliminować lub znacząco zmniejszyć

narażenie na nie celem poprawy kontroli

przebiegu tych chorób i prewencji zaostrzeń;

leczenie powinno być przede wszystkim

skierowanie na zmniejszenie stanu zapalnego;

u chorych z nietolerancją NLPZ należy

bezwzględnie przestrzegać zakazu podawania

kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ;

Leki w astmie oskrzelowej

„

kontrolerzy”

steroidy

(wziewne/systemowe)

długo-działający beta

-agoniści;

leki antyleukotrienowe;

metyloksantyny;

kromony;

„

łagodzące

objawy”

szybko-działający

beta

-agoniści

(wyjątek formoterol);

steroidy systemowe;

leki

antycholinergiczne;

Objawy niepożądane GKS

za bezpieczną i optymalna dawkę uważa się

– 7

mg dziennie prednisonu (encorton) oraz 200 mcg

flutikazonu i 400 mcg budesonidu; (prof. Chlebna – Sokół);

ogólne:

upośledzona mineralizacja kości;

zaburzenia wzrastania…….

miejscowe:

grzybica jamy ustnej – przedłużacze!!!!!

ból gardła, chrypka, bezgłos;

kaszel;

Cele postępowania w astmie

Minimalne (idealnie brak) objawy przewlekłe, z

objawami występującymi w czasie nocy włączanie

Minimalne (rzadkie) zaostrzenia

Brak konieczności zgłoszeń do IP i hospitalizacji

Minimalne (idealnie brak) stosowanie w razie

potrzeby leków rozkurczajacych oskrzela

Bez ograniczeń aktywności, włączając wysiłek

Dobowa zmienność PEF poniżej 20%

(prawie) Prawidłowy PEF

Minimalne (idealnie brak) działania niepożądane

spowodowane stosowanym leczeniem

Czynność płuc u dzieci i dorosłych

chorych na astmę

Wg H. Bisgaard ESPACI Praga 2001

6 lat

Wiek

20 lat

100

14%

wg Martinez

i wsp. NEJM 1995

wg Weiss i wsp.

AJRD 1992
Melbourne cohort

Non-compliance – nieprzestrzeganie

wskazań lekarskich

Kategorie „non-compliance”

Zamierzone (odrzucenie diagnozy lub metody leczenia)

Niewygodny w podawaniu (zbyt często, duże,

niewygodne opakowanie, zburzenie rytmu dnia)

Brak akceptacji otoczenia – poczucie odmienności

Brak odczuwalnej skuteczności leczenia

Obawa przed działaniami niepożądanymi

Wiara w nabycie odporności choroby na leczenie

wskutek regularnego stosowania leku

Strach przed uzależnieniem od leku

Lek uważany za nienaturalny – nie ekologiczny

Droga podania nienaturalna

Niezamierzone

–

Brak środków finansowych

–

Nieprawidłowe przyjmowanie leków

Alergiczny nieżyt nosa

to zespół

objawów klinicznych wywołanych

przez IgE - zależną reakcję zapalną

błony śluzowej nosa na alergen.

Objawy:

wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, uczucie

zatkania nosa, świąd, kichanie, ustępujące

samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Podział alergicznego nieżytu

nosa

„

okresowy”

- objawy:

–

przez mniej niż 4 dni w

tygodniu;

–

lub krócej niż 4 tygodnie;

„

przewlekły”

- objawy:

–

przez więcej niż 4 dni w

tygodniu;

–

i ponad 4 tygodnie;

„

łagodny”

-nie spełnia kryteriów:

–

zaburza sen;

–

utrudnia wykonywanie codziennych

czynności;

–

utrudnia pracę;

–

uciążliwe objawy;

„

umiarkowany lub ciężki”:

–

zaburza sen;

–

utrudnia wykonywanie codziennych

czynności;

–

utrudnia pracę;

–

uciążliwe objawy;

Sezonowe alergiczne zapalenie

błony śluzowej nosa

pyłkowica;

katar sienny;

gorączka sienna;

alergia pyłkowa;

przeziębienie czerwcowe;

Choroba ogólnoustrojowa pomimo lokalizacji

objawów w obrębie nosa i spojówek.

Należy do grupy chorób atopowych, czyli takich w

których mechanizm jest mediowany

immunoglobulina klasy E (typ I reakcji wg Gella i

Coombsa).

ATOPIA

IgE

ALERGEN

7-8 DNI

ALERGEN

OBJAWY

Sezonowe zapalenie błony śluzowej nosa występuje

u ok.

10 - 15%

populacji.

Pierwsze objawy

- niezależnie od wieku.

Rzadko

- małe dzieci oraz pacjenci w wieku

podeszłym.

Najczęściej

16-24 roku życia.

Przewaga

mężczyzn

Dodatnie testy skórne

u ok. 40% populacji.

7,2-18,5

10,8

4,9

6,5

13,

11,9-

14,9

Dzieci < 15 r.

życia

Częstość występowania pyłkowicy (%) w wybranych krajach

europejskich

HISTORIA

Starożytność

- niektóre rośliny przyczyną

kataru;

V wiek p.n.e.

-Talmud - opis choroby;

1565 r

- Botalus,

1607 r

- von Helmot;

1819 r

- Bostock - okresowa choroba oczu

nosa i płuc - ”gorączka sienna”;

1873 r

- Blackley - opis choroby

aktualny do

dnia dzisiejszego

Pyłek - wywołuje objawy,

gdy:

zawiera czynnik bardzo aktywny;

jest lekki i łatwo przenoszony przez

wiatr;

może być przenoszony na duże

odległości;

jest wytwarzany w dużej ilości;

pochodzi od roślin rozpowszechnionych

w danej okolicy;

Algorytm leczenia nieżytu nosa

Czy leczenie jest
wskazane

Objawy łagodne lub

występujące

sporadycznie

Objawy

umiarkowane lub

długo utrzymujące

się

Objawy ciężkie

Doustne lub donosowe

leki przeciwhistaminowe

Jeśli objawy oczne:

miejscowe

antyhistaminiki lub

miejscowe kromony

donosowe

steroidy

Jeśli objawy oczne:

miejscowe

antyhistaminiki

lub miejscowe

kromony

Zła

kontrola

donosowe

steroidy plus

doustne lub

donosowe

antyhistaminiki,

plus leki

antyleukotrienow

e i alfa-1

adrenergiczne

•dodaj dalsze

leczenie

objawowe;

•krótkookresowe

leczenie

steroidami

doustnie;

•immunoterapia;

Zła

kontrola

•

wszyscy,

którzy w przeszłości mieli

reakcję

anafilaktyczną lub są „bardzo uczuleni”

•

uczuleni na jady owadów błonkoskrzydłych;

•

uczuleni na pokarmy;

•

u pacjentów z anafilaksją indukowana

wysiłkiem;

Adrenalina

wskazania

•

nie powinna być stosowana u pacjentów z

niedokrwienną chorobą serca, nadciśnieniem

tętniczym, nadczynnością tarczycy;

•

inne: pheochromocytoma, napadowa

tachykardia, przewlekle serce płucne, jaskra z

wąskim kątem przesączania, ciężkie zaburzenia

czynności nerek, gruczolak prostaty;

•

nie powinna być stosowana z beta-blokerami

oraz innym sympatykomimetykami.

Adrenalina -

przeciwwskazania

•

natychmiast

działa po podaniu dożylnym oraz

ciągu

kilku

sekund

po podaniu podskórnym

lub domięśniowym;

•

podskórnie –

0,01 mg/kgm.c. (1:1000) 0,3 – 0,5

•

dożylnie

- najlepiej we wlewie z prędkością 5-

20 µg/min w rozcieńczeniu 1:10000;

•

forma

inhalacyjna

wymaga 10-20 dmuchnięć

(dzieci 5-10), aby pojawiły się efekty układowe;

•

ze względu na krótki okres półtrwania wymaga

powtarzania iniekcji lub inhalacji co 10-20

minut;

Farmakokinetyka

•

Epipen

Fastject

- dawka

0,3 mg

- dla

dorosłych, do podawania domięśniowego,

trwałość preparatu 30 miesięcy;

•

Epipen Jr

- dawka

0,15 mg

- dla dzieci, do

podawania domięśniowego, trwałość

preparatu 30 miesięcy;

•

Medihaler - Epi

- 400 dawek po

0,15 mg

preparat do inhalacji - dawka dla

dorosłych

10-20

, dla

dzieci 5-10

;

Adrenalina - preparaty

3. Trzymać EpiPen w dłoni (nic nie naciskaj!)

Przycisnąć czarną końcówkę do skóry, następnie zacząć

dociskać całą strzykawkę, aż usłyszysz „klik".
Oznacza to rozpoczęcie podawania adrenaliny.

Przytrzymać przez 10-15 sekund (licz "1 słoń, 2 słonie, 10 słoni

itd") – pozwala to na całkowite uwolnienie dawki.

4. Usunąć „pen” – uważać na igłę.

Rozmasować miejsce po podaniu leku.

W miejscu po iniekcji może pojawić się niewielkie krwawienie.

Ucisnąć miejsce po iniekcji.

Zapisać czas użycia adrenaliny.

Zadzwonić po pomoc.

Sposób użycia EpiPena

Popełniane błędy

BŁĄD NUMER 1

Czarna końcówka jest zaopatrzona w igłę,

która powinna być „umieszczona” w środkowej części uda.

Trzymanie za nią i iniekcja w kciuk (

niebieska strzałka

)

jest bolesna i mało efektywna.

BŁĄD NUMER 2

Dopóki „szary kapturek” jest nie zdjęty (

niebieska

strzałka

)

EpiPen nie działa !!!

Document Outline