1
Zaburzenia widzenia obuocznego
Diagnostyka i leczenie
Andrew R. Buzzelli, O.D., M.S.
Profesor nadzwyczajny
The Eye Institute
Pennsylvania College of Optometry
105
th
Military Airlift Wing
Stewart Air Base
Kierownik Optometrii
Specjalne podziękowania dla Dr Mitchell
Scheiman
2
Wstęp do kursu
Zaburzenia widzenia obuocznego nie
związane z zezem są powszechne
Najbardziej rozpowszechnione stany inne niż
wady refrakcji
Leczenie jest bardzo efektywne
Soczewki, pryzmaty, terapia wzrokowa
Leczenie zakończone sukcesem prowadzi
do znacznej poprawy jakości życia
pacjentów
Prevalence of Ocular Disorders ages
6-18 (TEI – 6 month study)
4
Rozpowszechnienie - Dane
naukowe
hyperopia(24.8%)
astygmatyzm (22.5%)
myopia (18.2%)
Niezezowe zaburzenia
widzenia obuocznego
(14.3%)
Nadmierna
konwergencja (7.1%)
Niedostateczna
konwergencja (4.6%)
ZEZ (12.1%)
Stała ezotropia (4.6%)
Okresowa egzotropia
(3.8%)
amblyopia (7.1%)
zab.akomodacyjne
(5.5%)
Nieprawidłowości
siatkówki obwodowej,
które wymagały
skierowania lub dalszego
leczenia (1.8%)
Scheiman M, Gallaway M, et al.
Rozpowszechnienie zaburzeń widzenia i
chorób oczu w klinicznej populacji
dziecięcej. J Am Optom Assoc 1996;
67:193-202
5
Rozpowszechnienie - dane na
podstawie badań naukowych
Adult Population
Wg Hokody 21.0% pacjentów szpitalnych poniżej 35
roku życia ma objawowe zaburzenia widzenia
obuocznego i akomodacji.
6.9% Nadmierna konwergencja
4.2% Niedostateczna konwergencja
10.9%
Nieprawidłowości akomodacji
Hokoda SC. General binocular dysfunctions in an urban
optometry clinic. J Am Optom Assoc 1985;56:560-2.
6
Skuteczność leczenia
Przegląd badań ukazujących odsetek
sukcesów terapii wzrokowej (vision therapy)
Niedostateczna konwergencja: 90% (Grisham)
Niedostateczna konwergencja, osoby dorosłe:
65% (Birnbaum)
Nadmierna konwergencja: 84% (Gallaway,
Scheiman)
Nieprawidłowości akomodacyjne: 80-90%
(Rouse)
7
Jakość życia
Przegląd typowych objawów i szkodliwego wpływu
dzieci
dorośli pracujący
emeryci
Objawy (przemęczenie oczu, podwójne widzenie,
bóle głowy, senność, zamglenie, łzawienie,
niemożność koncentracji)
Unikanie
Decyzje życiowe
8
Cele kursu
Przedstawienie prostej
procedury diagnostycznej
Położenie nacisku na analizę
przypadków
Przedstawienie prostego
sekwencyjnego podejścia do
leczenia
9
Testy diagnostyczne
Prosty zestaw testów
Potrzeba niewiele czasu
Konkretne pytania w historii choroby
Zgodność ruchowa
Konwergencja
Wergencja
Akomodacja
10
Historia choroby: Kwestionariusz
objawów
1. Czy Twoje oczy są zmęczone lub odczuwasz
dyskomfort podczas czytania lub wykonywania
pracy w bliskiej odległości?
2. Czy boli Cię głowa podczas czytania lub
wykonywania pracy w bliskiej odległości?
3. Czy czujesz się śpiący podczas czytania lub
wykonywania pracy w bliskiej odległości?
4. Czy tracisz koncentrację podczas czytania lub
wykonywania pracy w bliskiej odległości?
5. Czy masz problem z zapamiętaniem tego co
przeczytałeś?
11
Historia choroby
6. Czy widzisz podwójnie gdy czytasz lub wykonujesz
prace w bliskiej odległości?
7. Czy zdarza się Tobie, że podczas czytania lub
wykonywania pracy w bliskiej odległości wyrazy na
stronie zaczynają poruszać się, skakać, pływać lub
falować?
8. Czy wolisz czytać wolno?
9. Czy kiedykolwiek czułeś, że Twoje oczy są bolesne
lub podrażnione podczas czytania lub pracy z
bliska?
10. Czy miałeś uczucie „pociągania” wokół oczu
podczas czytania lub pracy z bliska?
12
Historia choroby
11. Czy zauważyłeś, że słowa stają się
zamazane lub nieostre kiedy czytasz lub
pracujesz w bliskiej odległości?
12. Do you lose your place while reading
or doing close work?
13. Czy podczas czytania musisz
ponownie czytać tę samą linijkę tekstu?
14. Czy unikasz czytania lub pracy w
bliskiej odległości?
13
Historia choroby, opis przypadku
Czy odczuwasz zmęczenie lub dyskomfort
oczu podczas czytania lub pracy w bliskiej
odległości?
Nigdy
Czasami Często
Bardzo często
0 1
2 3
Uzyskanie 9 lub więcej punktów wskazuje na
znaczące objawy
14
Klucz do badania widzenia
obuocznego
Przedyskutować:
Znaczenie zebrania odpowiednich
wiarygodnych danych
Znaczenie kontrolowania
akomodacji
Znaczenie patrzenia na grupy
objawów
Assessment of Motor
Alignment
Wskazane testy
obiektywne
Cover test
Trzeba kontrolować
akomodację
Cel 20/30
Cel porusza się
Kinetyczny cover test
17
Stopniowe (skokowe, schodkowe)
badanie wergencji
Procedura
Znaczenie
Spodziewane
wyniki
Pałeczka fiksacyjna z
pionowymi liniami
liter 20/30
Pionowa listwa
pryzmatyczna
STEP VERGENCE TESTING
19
Nie dajmy się ponieść emocjom!
20
Zdolność wergencji
Cel: ocena dynamiki systemu wergencji
fuzyjnej i zdolności odpowiedzi w okresie
czasu
Ważne kwestie
Amplituda vs. zdolność
Moc użytego pryzmatu
Spodziewane wyniki
12 baza do
skroni
3 baza do
nosa
Bookstore: $8.00
21
Zdolność wergencji
VERGENCE FACILITY
23
Zdolność wergencji
Możliwe odpowiedzi:
1. 12 lub więcej cykli na minutę (cpm)
2. mniej niż 9 cpm (wolne oba BO/BI)
3. 0 cpm, brak fuzji BO
4. 0 cpm, brak fuzji BI
5. 0 cpm, brak fuzji BO/BI
BO = base out = baza do skroni
BI = base in = baza do nosa
24
Punkt Bliży Konwergencji
Procedura
Cel
czerwono-zielone
okulary, ciemne
pomieszczenie
Powtórzyć 10 razy
Spodziewane wyniki
25
Punkt Bliży Konwergencji Z
Czerwoną Soczewką
Czerwon
a
soczewk
a
26
Stan sensoryczny
Stereotest Randota
Ważny dla decyzji o leczeniu
27
Podsumowanie Badania
Obuoczności
Zgodność motoryczna
Konwergencja
Wergencja
Stan sensoryczny
28
Badanie akomodacji
Amplituda
Zdolność
Odpowiedź (reakcja)
29
Amplituda akomodacji
„Push Up” (podnoszenie,
pompowanie) Amplitudy
Ważne kwestie:
a. Dokładny pomiar
odległości:
b. Obserwowanie odpowiedzi
pacjenta:
c. Zastosować 3 razy “PUSH
AWAY” (nagłe odsunięcie)
30
Zdolność Akomodacji
Jednoocznie vs. obuocznie
Procedura
Cel
Spodziewane:
8 cpm - obuocznie
Jednooczna ważna gdy
brakuje obuocznej
ACCOMMODATIVE FACILITY
32
Zdolność akomodacji
Możliwe wyniki:
1. 8 lub więcej cykli na minutę (cpm)
2. mniej niż 5 cpm (wolno z oboma +/-)
3. 0 cpm, nie ostrzy z soczewkami +
4. 0 cpm, nie ostrzy z soczewkami -
5. 0 cpm, nie ostrzy zarówno z + jak i -
33
Inne badania (Dodatkowe
badania)
Retinoskopia MEM = Monocular
estimate method = szacunkowa
metoda jednooczna
NRA= negative relative
accommodation = ujemna względna
akomodacja i PRA=positive relative
accommodation
= dodatnia względna akomodacja
35
Retinoskopia MEM
Procedura
Interpretacj
a
Wartość,
znaczenie
Retinoskop z kartą MEM
Soczewka
plus
36
NRA/PRA = ujemna/dodatnia
względna akomodacja
Procedura
Pamietaj, żeby zapytać o podwójne
widzenie!
Interpretacja
Wartość, znaczenie
37
Podsumowanie badania
akomodacji
Amplituda
Zdolność
Odpowiedź
38
Minimalna baza danych o
akomodacji
Amplituda akomodacji
Zdolność akomodacji
Retinoskopia MEM
NRA/PRA = ujemna/dodatnia
względna akomodacja
39
Minimalny zestaw badań
Ocena
obuoczności
Punkt bliży konwergencji
Cover test
Badanie wergencji
Stereotest Randota
Ocena
Akomodacji
Amplituda akomodacji
Zdolność akomodacji
Retinoskopia MEM
NRA/PRA = ujemna/dodatnia względna akomodacja
40
Analiza przypadku
3 Kroki
Porównaj otrzymane wyniki z
oczekiwanymi
Pogrupuj wszystkie otrzymane wyniki
Rozpoznaj zaburzenie
41
Spodziewane wyniki
Tabela przeglądowa
42
schorzenie
K
o
re
k
c
ja
w
a
d
r
e
fr
a
k
c
ji
Z
a
s
to
s
o
w
a
n
ie
s
o
c
ze
w
e
k
s
k
u
p
ia
ją
c
y
c
h
(
p
lu
s
y
)
P
ry
zm
a
ty
O
k
lu
zj
a
Te
ra
p
ia
w
id
ze
n
ia
(
w
iz
u
a
ln
a
)
o
p
e
ra
c
ja
Niedostateczn
a akomodacja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Jest to ważna
możliwość, która
powinna zostać
zastosowana
Nie wskazane
Nie wskazane
Druga opcja leczenia, jeżeli nie
pomagają soczewki skupiające
(plusy) lub pacjent nie będzie
nosić okularów
Nie wskazane
Nieprawidłowo
podtrzymywan
a akomodacja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Jest to ważna
możliwość, która
powinna zostać
zastosowana
Nie wskazane
Nie wskazane
Druga opcja leczenia, jeżeli nie
pomagają soczewki skupiające
(plusy) lub pacjent nie będzie
nosić okularów
Nie wskazane
Nadmierna
akomodacja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Nie wskazane
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Nie wskazane
Trudności
akomodacyjne
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Nie wskazane
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Nie wskazane
Niedostateczn
a
konwergencja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Nie wskazane, chyba, że
pacjent nie podejmie
terapii wizualnej ze
względu na wiek, warunki
finansowe lub motywację
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Nie wskazane
Nadmierna
konwergencja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Jest to ważna
możliwość, która
powinna zostać
zastosowana
Może być konieczne jeśli
mamy szczątkową eso do
dali po korekcji wady
refrakcji
Nie wskazane
Druga opcja, gdy nie pomagają
soczewki skupiające (plusy) lub
pacjent nie będzie nosić okularów
Nie wskazane
Dysfunkcja
wergencji
fuzyjnej
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Nie wskazane
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Nie wskazane
Niedostateczn
a dywergencja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Nie wskazane
Druga opcja, jeśli nie pomagają
pryzmaty
Może być wskazane, jeśli nie
pomagają metody
nieoperacyjne
Nadmierna
dywergencja
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane, chyba,
że eso do bliży
Nie wskazane
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Tylko, gdy nie pomaga
terapia wizualna, często
potrzebne gdy XT jest >30
pd
Podstawowa
egzoforia
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Nie wskazane
Nie wskazane
Pierwsza opcja leczenia
Tylko, gdy nie pomaga
terapia wizualna, często
potrzebne gdy XT jest >30
pd
Podstawowa
ezoforia
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Jest to ważna
możliwość, która
powinna zostać
zastosowana
Może być konieczne jeśli
mamy szczątkową eso do
dali po korekcji wady
refrakcji
Nie wskazane
Druga możliwość jeśli nie pomaga
korekcja wady refrakcji
Tylko jeśli leczenie
nieoperacyjne jest
nieefektywne, często
konieczne jeśli ET jest >20
pd
Foria pionowa
Zawsze przepisz jako
pierwszą dla każdej
znaczącej wady refrakcji
Nie wskazane
Jest to pierwsza opcja
leczenia
Nie wskazane,
chyba, że
podwójne
widzenie nie
może zostać
usunięte w inny
sposób
Druga możliwość, gdy nie
pomogą pryzmaty
Tylko gdy nieoperacyjne
leczenie jest nieefektywne,
często potrzebne jeśli ukryty
zez pionowy jest >12-15 pd
43
Grupowanie danych
optometrycznych
INTEGRATIVE ANALYSIS
Wszystkie badania mogą zostać
pogrupowane na 3 kategorie:
1. Pozytywnej wergencji fuzyjnej (PFV)
2. Negatywnej wergencji fuzyjnej
(NFV)
3. Akomodacyjnej
44
Grupa Pozytywnej Wergencji
Fuzyjnej (PFV)
WSZYSTKIE TESTY PRZY
POMOCY PRYZMATÓW BAZA
DO SKRONI
Testy bezpośrednie
Testy pośrednie
45
Pozytywna Wergencja Fuzyjna
DIRECT TESTS
Wergencja schodkowa
Płynna wergencja
(foropter)
Zdolność wergencji
46
Pozytywna Wergencja
Fuzyjna
INDIRECT TESTS
NRA = ujemna względna akomodacja
Obuoczna zdolność akomodacji z
soczewkami ‘plus’
Punkt Bliży Konwergencji
Retinoskopia MEM
47
Przykład
1.Znane są następujące dane:
Test
Wynik
• Cover test do dali Orto
• Cover test do bliży
10 egzoforia
• AC/A
3/1
• Pryzmat ‘podstawą do nosa’ do bliży
12/18/10
• Pryzmat ‘podstawą do skroni do bliży 6/10/
• Zdolność wergencji:
4 cpm (BO
= base out =
podstawa do skroni)
• Amplituda
12 D
Przewidź wyniki
następujących testów:
NPC
(punkt bliży konwergencji):
NRA
(ujemna względna akomodacja):
BAF
(obuoczna zdolność akomodacji z
+
+
):
MEM:
48
Grupa Ujemnej Wergencji Fuzyjnej
(NFV
)
DIRECT TESTS
Wergencja schodkowa
Płynna wergencja
(foropter)
Zdolność wergencji
49
Ujemna Wergencja Fuzyjna
INDIRECT TESTS
PRA = dodatnia względna
akomodacja
Obuoczna zdolnośc akomodacji z
soczewkami ‘minus’
Retinoskopia MEM
50
Przykład
1. Znane są następujące dane:
Test
Wynik
• Cover test do dali Ortho
• Cover test do bliży
10 ezoforia
• AC/A
8/1
• Pryzmat ‘podstawą do nosa’ do bliży
6/8/4
• Pryzmat ‘ podstawą do skroni’ do bliży
16/30/20
• Zdolność wergencji:
0 cpm (BI
= base in
= podstawa do nosa)
• Amplituda
12 D
Przewidź wyniki
następujących testów:
NPC
(punkt bliży konwergencji):
PRA
(dodatnia względna akomodacja):
BAF
(obuoczna zdolność akomodacji z
-
-
)
MEM
:
o
51
Grupa Akomodacji
Wszystkie testy, które bezpośrednio
lub pośrednio oceniają akomodację
52
Grupa Akomodacji
DIRECT TESTS
Amplituda
Jednooczna zdolność
akomodacji
53
Grupa Akomodacji
INDIRECT TESTS
MEM
Zdolność akomodacji
obuocznej
NRA/PRA = ujemna/dodatnia
względna akomodacja
54
Grupa Akomodacji
TRZY MOŻLIWOŚCI
Testy, które badają zdolność do
stymulacji akomodacji będą słabe
Testy, które badają zdolność do
relaksacji akomodacji będą słabe
Wszystkie testy będą słabe
55
Rozpoznawanie Zaburzenia
MOST COMMON BINOCULAR
CONDITIONS
1.
Niedostateczna konwergencja
2.
Nadmierna konwergencja
3.
Dysfunkcja wergencji fuzyjnej
56
Rozpoznawanie Zaburzenia
LESS COMMON BINOCULAR CONDITIONS
1.
Nadmierna dywergencja
2.
Podstawowa egzoforia
3.
Niedostateczna dywergencja
4.
Podstawowa ezoforia
5.
Pionowa heteroforia
57
Rozpoznawanie Zaburzenia
MOST COMMON
ACCOMMODATIVE CONDITIONS
1.
Niedostateczna akomodacja
2.
Nadmierna akomodacja
3.
Niemożliwość akomodacji
58
Niedostateczna Konwergencja
Większa egzoforia do bliży
Testy w Grupie Pozytywnej Wergencji Fuzyjnej
będą słabe
Zredukowany NPC (punkt bliży konwergencji)
Słabe wyniki z pryzmatami podstawa do skroni (base
out)
Reduced CPM on vergence facility (BO)
Niskie NRA = ujemna względna akomodacja
Nieprawidłowe BAF (obuoczna zdolność
akomodacyjna) z soczewkami +
Słaby MEM
59
Nadmierna
konwergencja
Większa ezoforia do bliży
Testy w grupie Ujemnej Wergencji Fuzyjnej będą
słabe
Słabe z pryzmatami baza do nosa (base in)
Zredukowana ilość cykli na minutę (cpm) w badaniu
zdolności wergencji (BI
= base in = bazą do nosa)
Niska dodatnia względna akomodacja (PRA)
Zły wynik zdolności obuocznej akomodacji (BAF) z
soczewkami -
Wysoki MEM
60
Dysfunkcja Wergencji Fuzyjnej
Brak znaczącej forii
Niskie wyniki dodatniej i ujemnej wergencji
fuzyjnej
Słabe wyniki z pryzmatami bazą do nosa (base in) i bazą
do skroni (base out)
Zmniejszona ilość cykli na minutę w badaniu zdolności
wergencji (BO i BI)
Nieprawidłowy test zdolności obuocznej akomodacji (BAF)
zarówno z soczewkami + jak i -
Niska ujemna/dodatnia względna akomodacja (NRA i PRA)
Dobry wynik zdolności jednoocznej akomodacji (MAF) z
soczewkami + i -
61
Nadmierna Dywergencja
Większa egzoforia do dali
Często okresowa egzotropia do dali
Testy z Grupy Dodatniej Wergencji Fuzyjnej
(PFV) będą niskie do dali i prawidłowe do bliży
Wysoki współczynnik AC/A
Słabe wyniki z pryzmatami bazą do skroni (base
out)
Zmniejszona ilość cykli na minutę w badaniu
zdolności wergencji (BO=base out = bazą do skroni)
62
Podstawowa Egzoforia
Równa wielkość egzoforii do dali i do bliży
Prawidłowy współczynnik AC/A
Testy w Grupie Dodatniej Wergencji Fuzyjnej (PFV)
będą słabe
Zredukowany Punkt Bliży Konwergencji (NPC)
Słabe wyniki z pryzmatami bazą do skroni do dali i do bliży
Zredukowana ilość cykli na minutę w badaniu zdolności
wergencji do dali i do bliży (BO = base out = bazą do skroni)
Niska ujemna względna akomodacja (NRA)
Złe wyniki Zdolności Obuocznej Akomodacji (BAF) z
soczewkami +
niski MEM
63
Niedostateczna Dywergencja
Duża ezoforia do dali
Niski współczynnik AC/A
Testy w grupie Ujemnej Wergencji
Fuzyjnej będą słabe
Słabe z pryzmatami bazą do nosa do dali
Zredukowana ilość cykli na minutę w
badaniu zdolności wergencji do dali (BI
= base in = bazą do nosa)
64
Podstawowa Ezoforia
Równa wielkość ezoforii do dali i do bliży
Prawidłowa wartość AC/A
Testy w Grupie Ujemnej Wergencji Fuzyjnej (NFV)
będą słabe
Słabe z pryzmatami bazą do nosa do dali i do bliży
Zredukowana ilość cykli na minutę w badaniu zdolność
wergencji do dali i do bliży (BI = bazą do nosa)
Niska dodatnia względna akomodacja (PRA)
Zły wynik zdolności obuocznej akomodacji z
soczewkami -
wysoki MEM
65
Niedostateczna Akomodacja
Testy badające zdolność do stymulacji
akomodacji wypadną słabo
Niskie amplitudy
Niska dodatnia względna
akomodacja (PRA)
Nieprawidłowe wyniki z soczewkami
– jedno- i obuocznej zdolności
akomodacji (MAF i BAF)
wysoki MEM
66
Ill-sustained Accommodation (źle
utrzymywana akomodacja)
To samo co niedostateczna akomodacja
z wyjątkiem
Amplituda jest prawidłowa
Testy badające zdolność do stymulacji
akomodacji będą słabe
Niska dodatnia względna akomodacja (PRA)
Nieprawidłowy wynik z soczewkami – w badaniu jedno- i
obuocznej zdolności akomodacji
Wysokie MEM
67
Nadmierna Akomodacja
Testy badające zdolność do
relaksacji akomodacji są słabe
Niska ujemna względna akomodacja
(NRA)
Nieprawidłowy wynik z soczewkami +
w badaniu jedno- i obuocznej
zdolności akomodacji
niski MEM
68
Niemożliwość Akomodacji
Testy badające zarówno zdolność
do relaksacji, jak i stymulacji
akomodacji będą słabe
Niska ujemna i dodatnia względna
akomodacja (NRA i PRA)
Nieprawidłowe wyniki z
soczewkami + i – w badaniu jedno-
i obuocznej zdolności akomodacji
(MAF i BAF)
69
Podsumowanie
Diagnostyka
ma być prosta
Analiza przypadku
Kluczem jest pogrupowanie
danych
Rozpoznać forię
Ocenić współczynnik AC/A
Putting It All Together
Objawy związane
z ‘używaniem’
oczu
Ostrość
wzroku
jest prawidłowa
Oczy
są zdrowe
Refrakcja jest
prawidłowa
Problem
z widzeniem
obuocznym?
Foria do dali
i do bliży
Obecna jest
egzoforia
Wykonaj i przeanalizuj
badania
z grupy dodatniej
wergencji fuzyjnej
(PFV)
Problem
z widzeniem
obuocznym?
Oblicz AC/A
i porównaj
forię do dali i do bliży
Foria do dali >
Foria do bliży
Foria do dali =
Foria do bliży
Foria do dali <
Foria do bliży
Nadmierna
Dywergencja
Podstawowa
Egzoforia
Niedostateczna
Konwergencja
Foria do dali
i do bliży
Obecna
EZOFORIA
Wykonaj i zanalizuj
Badania z grupy UJEMNEJ
WERGENCJI FUZYJNEJ
Problem
z widzeniem
obuocznym?
Oblicz AC/A
i porównaj
Forię do dali
i do bliży
Foria do dali >
Foria do bliży
Foria do dali =
Foria do bliży
Foria do dali <
Foria do bliży
Niedostateczna
Dywergencja
Podstawowa
Ezoforia
Nadmierna
konwergencja
Foria
do dali
i do bliży
Brak znaczącej
Forii do dali
i do bliży
Rozważ
Problemy
Akomodacyjne
Problem
z widzeniem
obuocznym?
Wykonaj i przeanalizuj
Badania z grupy
Akomodacyjnej
Słabe wyniki
we wszystkich
testach
z soczewkami
MINUS
Słabe wyniki
we wszystkich
testach
z soczewkami
PLUS
Słabe wyniki
we wszystkich
testach
z soczewkami
MINUS i PLUS
Niedostateczna
Akomodacja
Nadmierna
Akomodacja
Niemożliwość
Akomodacji
Brak Forii i
Badania
Akomodacyjne
są prawidłowe
Rozważ
Dysfunkcję
Wergencji
Fuzyjnej
(FVD)
Rozważ
Ukrytą
Hiperopię,
pionową,
cycloforię,
aniseikonię
Nie ma Forii
i wszystkie testy
Z grupy
Akomodacyjnej
są prawidłowe
Rozważ
Dysfunkcję
Wergencji
Fuzyjnej
FVD
Przeanalizuj
dane
odpowiednie
dla FVD
Mała Foria,
niskie BI i BO,
niskie NRA/PRA,
niski BAF
BI = base in = pryzmat podstawą do nosa
BO = base out = pryzmat podstawą do skroni
NRA/PRA = ujemna/dodatnia względna
akomodacja
BAF = zdolność obuocznej akomodacji
ANALIZA
PRZYPADKÓW
80
Przypadek 1 - Historia choroby
12 – letni chłopiec z wywiadem
zamazanego widzenia po 5-10
minutach czytania, któremu
towarzyszy uczucie przemęczenia
oczu. Wstępne badania mające na
celu zbadanie przyczyn
nieczynnościowych – były
negatywne.
81
Przypadek 1 – wyniki badań
Ostrość wzroku(dal, bez korekcji): OP: 20/20,
OL: 20/20
Ostrość wzroku(bliż, bez korekcji): OP: 20/20,
OL: 20/20
Punkt bliży konwergencji:światło punktowe: 1"/2"
Cover Test (dal):
orto
Cover test (bliż):
4 esoforia
Subiektywnie: OP: plano, OL: plano
82
Przypadek 1 – wyniki badań
Wergencja – pryzmaty bazą do nos(dal): X/7/4
Wergencja – pryzmaty bazą do skroni (dal):
9/18/12
Różnica z soczewką -1.00 :
8 ESO
Wergencja – pryzmaty bazą do nosa (bliż):
10/19/11
Wergencja – pryzmat bazą do skroni (bliż):
12/22/10
Zdolność wergencji: 10 cpm
83
Przypadek 1 – wyniki badań
Amplituda akomodacji:
OP: 13D, OL: 13D
PRA
(=dodatnia względna akomodacja):
-2.50
NRA
(=ujemna względna akomodacja):
+1.50
MAF
(=jednooczna zdolność akomodacji)
OP:
0 cpm nie udaje się z +2.00
OL:
0 cpm nie udaje się z +2.00
BAF:
0 cpm nie udaje się z +2.00
MEM:
plano
84
Przypadek 1 - Analiza
1.
Zawsze zaczynamy oceniając forię
W tym przypadku eso do bliży
2.
Przeanalizuj dane w grupie ujemnej wergencji fuzyjnej (NFV)
Bezpośrednie wyniki z pryzmatami bazą do nosa są prawidłowe
Pośrednie wyniki:
PRA(=
dodatnia względna akomodacja
) jest prawidłowa
MEM jest niski
Dobry wynik z soczewkami – w badaniu jednoocznej zdolności
akomodacji (BAF)
85
Przypadek 1 - Analiza
Testy badające zdolność do
relaksacji akomodacji są słabe:
+ w BAF
+ w MAF
+ NRA
BAF – zdolność ubuocznej akomodacji
MAF – zdolność jednoocznej akomodacji
NRA – ujemna względna akomodacja
+ = soczewki ‘plus’
86
Przypadek 1 - Diagnoza
NADMIERNA AKOMODACJA
87
Przypadek 1 - Postępowanie
Czy plusy są właściwe?
Analiza danych
Pacjent odrzuca testy oparte na
soczewkach plus
Najlepszym leczeniem jest
terapia wzrokowa (VT)
88
Przepisywanie Plusów
1. Współczynnik AC/A
2. Wada refrakcji
3. ujemna/dodatnia
względna
akomodacja
(NRA/PRA)
4. Wergencja z
pryzmatami bazą
do skroni
5. Amplituda
akomodacji
6. Badanie
możliwości
akomodacji
89
Przypadek 2 – Historia choroby
20-letni student skarży się na
zamglone widzenie i dyskomfort
wokół oczu po 15 minutach
czytania.
90
Przypadek 2 – wyniki badań
Ostrość wzroku (dal, bez korekcji): OP: 20/20, OL:
20/20
Ostrość wzroku (bliż, bez korekcji): OP: 20/20, OL:
20/20
Punkt Bliży Konwergencji: światło
punktowe:2"/3"
Cover Test (dal):
orto
Cover test (bliż):
4 esoforia
91
Przypadek 2 – wyniki badań
Subiektywnie:
OP: plano
OL: plano
Boczna foria do bliży: 4 eso
Różnica z -1.00 :
8 eso
Wergencja z pryzmatem baza do nosa(bliż): 10/18/10
Wergencja z pryzmatem baza do
skroni(dal):12/23/11
Zdolność wergencji:
9 cpm
92
Przypadek 2 – wyniki badań
NRA
(=ujemna względna akomodacja):
+2.50
PRA
(=dodatnia względna akomodacja):
-1.00
Amplituda akomodacji:
OP: 5D, OL: 5D
MAF(=zdolność jednoocznej akoomodacji):
OP: 0 cpm, nie widzi ostro z -2.00
OL: 0 cpm, nie widzi ostro z -2.00
BAF:
0 cpm, nie widzi ostro z -2.00
MEM:
+1.25
93
Przypadek 2 - analiza
1.
Zawsze zaczynamy od forii
W tym przypadku eso do bliży
2.
Przeanalizuj dane z grupy ujemnej wergencji fuzyjnej
(NFV)
Bezpośrednie wyniki z pryzmatami bazą do nosa są prawidłowe
Pośrednie wyniki:
PRA
(=dodatnia względna akomodacja)
jest słaby
Nieprawidłowy wynik z – w badaniu obuocznej zdolności
akomodacji (BAF)
Wymieszane wyniki
94
Przypadek 2 - analiza
Kiedy analiza forii i odpowiedniej grupy
badań nie przynosi rezultatu –
przeanalizuj dane akomodacyjne
Wszystkie testy badające możliwość
stymulacji są słabe:
PRA (
=dodatnia względna akomodacja)
- w BAF
(=zdolność obuocznej akomodacji z soczewkami -)
- w MAF
(=zdolność jednoocznej akomodacji z soczewkami -)
95
Przypadek 2 - Diagnoza
NIEDOSTATECZNA AKOMODACJA
96
Przypadek 2 - postępowanie
Czy właściwe są soczewki plusowe?
Przeanalizuj dane
Jak bardzo powinniśmy skorygować
refrakcję?
97
Przepisywanie „plusów”
1. Współczynnik AC/A
2. Wada refrakcji
3. NRA/PRA
(=ujemna/dodatnia
względna akomodacja)
4. Wergencja z
pryzmatami bazą
do skroni
5. Amplituda
akomodacji
6. Badanie
zdolności
akomodacji
98
Plus?
NRA
(ujemna względna akomodacja)
= +2.50
PRA
(dodatnia względna akomodacja)
= -1.00
2.50 - 1.00 = 1.50
1.50/2 = +0.75
MEM = +1.25
Prawidłowy MEM wynosi około +0.50 (1.25-
0.50 = 0.75)
ADD powinno wynosić około +0.75 to +1.00
99
Przypadek 3 – historia
choroby
18-latka zgłosiła się ze skargą na
niemożliwość komfortowego
czytania przez więcej niż 10 minut.
Po 10 minutach oczy palą, druk
staje się nieostry, a jeśli
kontynuuje czytanie pojawia się
podwójne widzenie.
100
Przypadek 3 – wyniki badań
Ostrość wzroku(dal,bez korekcji): OP: 20/20, OL:
20/20
Ostrość wzroku(bliż,bez korekcji):
OP:20/20,
OL: 20/20
Punkt Bliży Konwergencji:
światło punktowe:
2"/3"
Cover Test (dal): orto
Cover test (bliż): 6 esoforia
Subiektywnie:
OP: plano, OL: plano
101
Przypadek 3 – wyniki badań
Boczna foria do bliży:
6 ESO
Różnica z -1.00 :
13
esoforia
Wergencja z pryzmatami bazą do nosa
(bliż): 4/6/-2
Wergencja z pryzmatami bazą do
skroni (bliż):
18/28/16
102
Przypadek 3 - -wyniki badań
NRA
(ujemna względna akomodacja)
: +2.50
PRA
(dodatnia względna akomodacja)
:
-0.50
Amplituda akomodacji (push up): OP: 13D, OL:
13D
MAF
(Jednooczna zdolność akomodacji):
OP: 12 cpm, OL:
12 cpm
BAF
(obuoczna zdolność akomodacji)
: 0 cpm, diplopia z
-2.00
103
Przypadek 3 - analiza
1. Zawsze zaczynamy od forii
W tym przypadku eso do bliży
2. Przeanalizuj dane z grupy ujemnej wergencji fuzyjnej (NFV)
Bezpośrednie badania z pryzmatami bazą do nosa są słabe
Pośrednie badania:
PRA
(dodatnia względna akomodacja)
jest niska
Nieprawidłowy wynik zdolności akomodacji obuocznej (BAF) z
soczewkami – (prawidłowy z – przy badaniu zdolności akomodacji
jednoocznej)
104
Przypadek 3 - analiza
Wszystkie testy badane bazą do
nosa (bezpośrednie i pośrednie)
słabe:
Bazą do nosa do bliży
Soczewki – w badaniu obuocznej
zdolności akomodacji (BAF)
PRA (dodatnia względna akomodacja)
105
Przypadek 3 - diagnoza
NADMIERNA KONWERGENCJA
106
Przypadek 3 - postępowanie
Czy plusy są właściwe?
Analiza danych
Jak duże plusy?
Innym leczeniem jest terapia
widzenia (VT)
107
Przepisywanie plusów
1. Współczynnik AC/A
2. Wada refrakcji
3. NRA/PRA
(ujemna/dodatnia
względna
akomodacja)
4. Wergencja przy
pryzmacie baza do
skroni
5. Amplituda
akomodacji
6. Testowanie
zdolności
akomodacyjnych
108
Przypadek 4 – Historia choroby
15-letni uczeń z wywiadem astenopii
połączonej z krótkimi okresami
czytania.
109
Przypadek 4 – wyniki badań
Ostrość wzroku(dal, bez korekcji):
OP:
20/20, OL: 20/20
Ostrosć wzroku (bliż, bez korekcji):
OP:
20/20, OL: 20/20
NPC(punkt bliży konwergencji): światło
punktowe: 1"/2"
Cover Test (dal): orto
Cover test (bliż): 2 exoforia
Subiektywnie:
OP: plano, OL: plano
110
Przypadek 4 – wyniki badań
Boczna foria do bliży:
2 EXO
Różnica z -1.00:
2 ESO
Wergencja z pryzmatem baza do nosa
(bliż): 6/10/4
Wergencja z pryzmatem baza do skroni
(bliż): 4/8/6
111
Przypadek 4 – wyniki badań
NRA
(ujemna względna akomodacja)
:
+1.50
PRA
(dodatnia względna akomodacja)
:
-1.25
Amplituda akomodacji: OP: 13D,OL: 13D
MAF
(jednooczna zdolność akomodacji)
OP: 12cpm,
OL: 12cpm
BAF
(obuoczna zdolność akomodacji)
:
2 cpm,
trudności z oboma +/- 2.00
112
Przypadek 4
Bazą do nosa do bliży prawidłowe
Bazą do skroni do bliży
słabe
Amplitudaprawidłowa
PRA
(dodatnia względna akomodacja)
prawidłowa
NRA
(ujemna względna akomodacja)
niska
BAF
(zdolność obuocznej akomodacji)
niskaplus
Zdolność wergencji
niska
baza do
skroni
113
Przypadek 4 - analiza
1. Zawsze zaczynamy od forii
- w tym przypadku nie ma znaczącej
forii
3. Przyjrzyj się badaniom akomodacyjnym
Badania 1-oczne są prawidłowe
Amplituda, MAF
(jednooczna zdolnosć do akomodacji)
114
Przypadek 4 - analiza
Zobacz raz jeszcze badania na
obuoczność
Zarówno bazą do nosa jak i bazą
do skroni są słabe:
NRA/PRA
(ujemna/dodatnia względna akomodacja)
Bezpośrednie bazą do skroni i bazę do
nosa
+/- w BAF
115
Przypadek 4 - diagnoza
DYSFUNKCJA WERGENCJI FUZYJNEJ
116
Przypadek 4 - postępowanie
Czy plusy są właściwe?
Przealiluj dane
Pacjent odrzuta testy z
zastosowaniem soczewek
Najlepsze leczenie – VT
(terapia wzrokowa=VT)
117
Przepisywanie plusów
1. Współczynnik
AC/A
2. Wada refrakcji
3. NRA/PRA
(ujemna/dodatnia względna
akomodacja)
4. Wergencja bazą
do skroni
5. Amplituda
akomodacji
6. Testowanie
zdolności
akomodacyjnej.
118
Podsumowanie
Diagnostyka
musi być prosta
Opcje leczenia
soczewki
pryzmaty
Terapia wzrokowa
119
Postępowanie
Korekcja wad refrakcji
Dodatkowe soczewki
Pryzmaty
Terapia wzrokowa
120
Dodatkowe soczewki
Nadmierna konwergencja
Niedostateczna akomodacja
121
Pryzmaty
Niedostateczna konwergencja
Terapia wzrokowa (VT) jest najlepsza
opcją
Podstawowa esoforia
Niedostateczna dywergencja
122
Terapia wzrokowa(Vision Therapy =
VT)
Niedostateczna konwergencja
Nadmierna akomodacja
Niemożliwość akomodacji
Dysfunkcja Wergencji Fuzyjnej