Wrzody żołądka: Helicobacter pylori
Reiwolucja wywołana przez Heiicobacter pyłori
Wrzody żołądka, długo przypisywane stresowi lub
niezdrowym nawykom związanym z odżywianiem,
w końcu okazały się powodowane przez bakterię,
H. pyłori. Wrzody to zapalne ogniska w wyściółce
żołądka, które mogą wywoływać znaczne bóle, a
nawet zagrozić życiu, jeśli zaczną krwawić. Co
więcej, choroba nieleczona jest chroniczna. Zatem
osoba, u której rozwiną się wrzody, będzie je
miała przez całe życie. Świadomość, że wrzody
powodowane są przez bakterię, a zatem mogą
być leczone antybiotykami, było rewolucją w
gastroenterologii oraz w życiu pacjentów z
chorobą wrzodową.
Odkrycie to wywołało również poruszenie wśród
mikrobiologów lekarskich.
Większość drobnoustrojów powodujących choroby u
ludzi żyje w stosunkowo łagodnych warunkach:
wilgotne, prawie neutralne środowisko,
temperatura 37°C, mnóstwo substancji odżywczych
i w przypadku wirusów wiele różnego rodzaju
komórek do zainfekowania. Ponieważ ludzkie tkanki
są tak przyjaznym otoczeniem dla drobnoustrojów,
systemy obronne ludzkiego ciała muszą być
potężne i czujne. Żołądek jednak stanowi
środowisko o ekstremalnie niskiej wartości pH i
zawiera enzymy trawiące substancje organiczne.
Wydawałoby się, że takie warunki czynią
dodatkową obronę zbędną. Helicobacter pylori
jednak rozwinął strategię nie tylko początkowego
przetrwania wpływu kwasu żołądkowego i
enzymów, lecz pozwalającą na przetrwanie w
żołądku przez dziesięciolecia.
Zdolność tej bakterii do przetrwania może
początkowo wydawać się zadziwiająca, nawet dla
naukowców, dla których bakteria ta nie jest obca.
W laboratorium, H. pylori szybko ginie, kiedy
napotyka wartości pH podobne do panujących w
żołądku. Bakteria ta rozwiązuje problem
przedostając się możliwie szybko z kwaśnej treści
żołądka do obszaru bardziej gościnnego: warstwy
mucyny pokrywającej nabłonek śluzowy w żołądku.
Komórki wyścielające żołądek są tak samo wrażliwe
na działanie kwasu jak większość bakterii, lecz
warstwa ta toleruje kwasowy odczyn żołądka,
ponieważ jej komórki wydzielają gęstą, nieco
alkaliczną warstwę mucyny, która pokrywa i chroni
je. Protony łatwo nie przechodzą przez ten żelowy
matriks (macierz), co pozwala na utrzymanie
wartości pH w pobliżu 7, zakresu preferowanego
przez H. pylori.
Pokarm wchodzący do żołądka jest
bogatym źródłem cukrów i
aminokwasów wykorzystywanych przez
H. pylori. Co więcej, H. pylori jest
mikroorganizmem preferującym małe
stężenia tlenu. W pobliżu komórek
wyściełających wnętrze żołądka stężenie
tlenu jest najprawdopodobniej małe z
powodu jego zużywania przez komórki
oraz powolnej dyfuzji gazów do grubej
warstwy mucyny.
Helicobacter pylori musi nadto rozwiązać problem dotarcia do
warstwy mucyny. Bakteria ta jest zakrzywioną gram ujemną
pałeczką z wiązką rzęsek na jednym z biegunów. Rzęski te
pozwalają jej szybko przesunąć się do warstwy mucyny.
Ponieważ odległości do pokonania są wielkie, jak dla bakterii,
nieco czasu zajmuje H. pylori dotarcie do błony śluzowej. Dla
ochrony podczas tej długiej podróży. H. pylon wydziela enzym
ureazę, który degraduje mocznik do amoniaku i dwutlenku
węgla. CO2 ulega oddyfundowaniu, lecz amoniak pozostaje w
pobliżu bakterii, tworząc wokół niej coś w rodzaju chmury, która
neutralizuje kwas żołądkowy w jej otoczeniu (ryc. 17.1). Pod
nieobecność kwasu, H. pylori jest podatny na zabicie przez
amoniak, więc reakcja komórki w postaci wydzielenia ureazy jest
zaprogramowana, by funkcjonować wewnątrz żołądka.
Helicobacter pylori może tak regulować tę potencjalnie
toksyczną odpowiedź, że gdy osiągnie neutralne środowisko
śluzówki żołądka, produkcja ureazy ustaje.
Ryc. 17.1 Rozwijanie się infekcji wywołanej przez Helicobacter
pylori w żołądku. Bakterie wykorzystują ureazę, by wytworzyć
chmurę amoniaku, który chroni je przed kwasem żołądkowym,
dopóki nie dotrą do środowiska o neutralnym pH w warstwie
mucyny. Następnie rosną w warstwie mucyny, czasem
wywołując odpowiedź zapalną ze strony gospodarza. Toksyna
VacA wytwarzana przez H. pylori w warstwie mucyny,
uszkadzając komórki śluzów-ki, może się przyczynić do
odpowiedzi zapalnej.
Objawy przypominające wrzody nie zawsze muszą być
powodowane przez infekcje bakteryjną. Czasami wrzody
powstają w wyniku brania zbyt wielu tabletek aspiryny lub
nadużywania alkoholu. Aby ocenić czy pacjent może
odnieść korzyści z terapii antybiotykowej, lekarz musi
najpierw uznać, że istotnie jest to infekcja. Szybką metodą
pozwalającą na wykrycie czy wrzody powodowane są przez
H. pylori jest test oddechowy który wykrywa amoniak
powstający w wyniku aktywności bakteryjnej ureazy.
Treść żołądka zazwyczaj nie zawiera lub zawiera bardzo nie
wiele amoniaku. Podobnie w przypadku wydychanego
powietrza. Obecność amoniaku jest wiec dobrym
wskaźnikiem, że bakterie sa obecne i aktywne. Tak na
zawartość amoniaku w wydychanym powietrzu może dać
jednak wyniki fałszywie dodatnie. Lepszy lecz bardziej
czasochłonny jest test diagnostyczny wykrywa
przeciwciała skierowane przeciwko antygenom H. pylori
obecnym we krwi. Ten test może stwarzać problemy, gdyż
wiele osób mających tego typu przeciwciala nie wykazuje
zadnich objawów.
Odkryciu, że H. pylori powoduje wrzody,
towarzyszyła dodatkowa korzyść. Wrzody są
podejrzewane o związek z rakiem żołądka,
jednak to jak stan zapalny przeradza się w
nieograniczony wzrost komórek żołądkowych
pozostaje tajemnicą.
Nie ma przekonujących dowodów , ze H. pylori
rozprzestrzenia się przez wodę lub żywność ani , ze
przechodzi od człowieka do człowieka. Alternatywnym
rozwiązaniem pozwalającym na zapobieganie wrzodów
była by wczesna kolonizacja dzieci, tak jak kolonizacji
ulegają dzieci w krajach rozwijających się w których
wrzody są rzadkie. Jednak było by to głąboko nie etyczne.
Choroby przenoszone przez żywność i wodę
Zmiany w przemyśle spożywczym mają wpływ na zakażenia
rozprzestrzeniające się przez wodę i żywność
Bez względu na to, czy H. pyhii rozprzestrzenia się za
pośrednictwem wody i żywności, czy nie, drogi te są
typowe dla wielu innych patogennych drobnoustrojów W
kilku ostatnich latach odnotowano duże wybuchy chorób
po spożyciu zakażonej żywności lub wody, co doprowadziło
do kwestionowania bezpieczeństwa ich zapasów. Statystyki
odnoszące się do chorób rozprzestrzenianych przez
żywność nie są na tyle dokładne, by mogły wskazać, czy
całkowita liczba tego typu zachorowań zmalała czy wzrosła
na przestrzeni ostatnich 50 lat..
Centralizacja dostaw żywności i dużych wybuchów
infekcji rozprzestrzenianych z żywnością
. Jedno jest
jasne: wielkość wybuchów infekcji rozprzestrzenianych z
żywnością w ostatnich latach drastycznie się zwiększyła. W roku
1950 typowy wybuch miał charakter lokalny,
po
festynie kościelnym
lub pikniku, gdzie podawano zakażoną żywność W późniejszych
okresach występowały także mniejsze wybuchy, lecz od roku 1980
kilka wybuchów obejmujących wiele stanów dotyczyło tysięcy
osób. Osoby te jadły przetworzoną żywność, która teoretycznie
powinna być bezpieczniejsza od przygotowywanej w domu. W
latach 1950-2000, produkcja, przetwarzanie i transport żywności
uległy daleko idącej centralizacji. Na przykład, kurczęta hodowane
w budynkach miesz czących tysiące kur wysyłane są do
scentralizowanych przetwórni, gdzie codziennie przetwarza się
setki tysięcy kilogramów mięsa, które następ nie rozsyłane jest do
supermarketów w całym kraju.
Jak na ironię, chociaż procedury mające na celu bezpieczne
obchodzenie się z żywnością oraz jej pakowanie uległy
znacznej poprawie, centralizacja powoduje, że jak środki
bezpieczeństwa zawiodą, to efekty odczuwane są przez
bardzo wiele osób. Co więcej, media szybciej doniosą o
dużym i obejmującym wiele stanów wybuchu związanym z
siecią fast foodów, niż o przypadkach po festynie
kościelnym w Lickskillet w stanie Kentucky. Zatem
oddziaływanie na percepcję publiczną jest dziś większe niż
kiedykolwiek w przeszłości.
Woda wspólnym mianownikiem. Chociaż uwaga mediów
skupia się na wybuchach związanych z mięsem,
szczególnie z hamburgerami i kurczakami, w opinii
ekspertów warzywa mogą być tak samo groźne jak mięso.
Większość problemów związanych ze skażonym mięsem
można rozwiązać przez gotowanie, lecz nie jest to możliwe
w przypadku sałaty lub owoców, które zwykle spożywane
są na surowo. Wybuchy spowodowane skażonymi malinami
i innymi produktami spożywczymi były tematem
wiadomości w ostatnich latach.
Drobnoustroje powodujace infekcje
rozprzestrzeniane przez wodę i produkty
spożywcze
Wiele rozmaitych drobnoustrojów może powodować
choroby rozprzestrzeniane przez wodę i żywność.
W tej części rozdziału przyjrzymy się niektórym
przykładom, które najlepiej ilustrują złożone
interakcje pomiędzy takimi patogenami a
organizmem człowieka. Zaczniemy od
patogennych bakterii bytujących w żywności. W
rozdziale 15 opisano niektóre choroby związane z
toksynami bakteryjnymi w żywności.
Obecnie najczęstszymi przyczynami wybuchów
tego typu chorób są bakterie Salmonella,
Cantpylobacter i E. coli. Inna bakteria, histeria
monocyto-genes, rzadziej powoduje choroby,
lecz budzi obawy, gdyż zachorowaniom
towarzyszy wysoki współczynnik zgonów. Wirusy,
takie jak rotawirusy i wirus Norwalk,
prawdopodobnie powodują więcej przypadków
biegunki niż bakterie, lecz najczęściej następuje
samowyleczenie i zgony są rzadkością
przynajmniej w krajach rozwiniętych. W krajach
rozwijających się rotawirusy są główną przyczyną
śmierci niemowląt.
Rodzajem wirusa przenoszonym z żywnością i powodującym
dość poważną chorobę u ludzi jest wirus zapalenia wątroby
typu A, który może być przyczyną poważnego uszkodzenia
wątroby, a czasem nawet jej niewydolności. Pierwotniaki
również są znaczącą przyczyną chorób przenoszonych
przez wodę i żywność. Dwa pierwotniaki, Giardia
intestinalis i C. parowu, niegdyś uważane za rzadko
występujące w krajach rozwiniętych, są obecnie uznawane
za główną przyczynę chorób jelit w tych krajach. Dowodem
na powszechność tych pierwotniaków w Stanach
Zjednoczonych jest to, że jedną z chorób zawodowych
nurków zatrudnionych w nowojorskiej policji jest infekcja
tymi i innymi pierwotniakami w wyniku nieumyślnego
połknięcia wody w trakcie nurkowania.
Objawy infekcji przenoszonych przez wodę i żywność.
Powszechnym objawem infekcji jelita cienkiego jest
biegunka. Komórki jelita cienkiego kontrolują przepływ
wody, ponieważ są w nich pompy jonowe regulujące
przepływ jonów, a zatem i wody, poprzez błony komórek
śluzowych. Zatrzymanie wody w tkankach jest bardzo
ważne, gdyż ludzkie ciało to zasadniczo dobrze
upostaciowiona woda morska. Utrata wody przez tkanki
(odwodnienie) może doprowadzić do śmierci. Jest to
szczególnie niebezpieczne w przypadku niemowląt, które
ulegają od wodnieniu szybciej i w większym stopniu niż
dorośli. Najważniejsza część terapii w ostrym przebiegu
biegunki to uzupełnienie płynów, by zapobiec odwodnieniu.
Płyny podawane są doustnie lub w postaci wlewów dożylnych,
by przywrócić tkankom wodę. Poza utrzymaniem wody, jelito
cienkie i jelito grube czynnie absorbują wodę. Jelito cienkie
odpowiada za około 50% adsorbowanej dziennie wody.
Okrężnica jest mniej aktywna, lecz też istotnie się do tego
przyczynia. Jeśli działanie drobnoustrojów na błonę śluzową
narusza pompy jonowe, które zapobiegają utracie wody, lub
hamuje adsorpcję wody przez komórki jelita, następuje jej
utrata, co objawia się biegunką. Istnieją dwa rodzaje
biegunki; wydzielnicza i powodowana przez złą absorpcję.
Biegunka wydzielnicza charakteryzuje się utratą wody z
tkanek w wyniku zaburzeń w aktywności pomp jonowych w
śluzówce i zwykle nie wiąże się z uszkodzeniem komórek
śluzówki ani stanem zapalnym
Biegunka powodowana złą absorpcją
występuje, gdy uszkodzone są komórki
nabłonka bądź bezpośrednio przez czynnik
infekcyjny, bądź pośrednio, w wyniku
odpowiedzi zapalnej na infekcję. Tego typu
uszkodzenia hamują absorpcję wody. W
jelicie cienkim niektóre rodzaje patogenów
również naruszają absorpcję substancji
odżywczych, prowadząc do niedoboru
witamin, oraz wywołują nieprawidłową
absorpcję tłuszczy (łojotok). Jeśli
uszkodzenie komórek śluzówki w trakcie
biegunki powodowanej złą absorpcja staje
się rozlegle, rozwija się biegunka krwawa.
Wiele „twarzy" Escheńchia coli
Escherichia coli, wcześniej opisana w rozdziale 11, jest
gramujemną pałeczką, będącą normalnym mieszkańcem,
okrężnicy człowieka. Większość szczepów £. coli jest
nieszkodliwych, a być może nawet pełnią funkcje
ochronne, zapobiegając kolonizacji przez szczepy bardziej
zjadliwe. Mniejszość szczepów E. coli, powodujących
choroby, dostarcza doskonałych przykładów na to, jak
drobne zmiany w składzie genetycznym umożliwiają
bakteriom powodowanie różnych objawów. Escherichia coli
jest szczególnie dobrym przykładem na to, jak zła bakteria
może stać się jeszcze gorsza po nabyciu nowych cech na
drodze transferu genetycznego od innych bakterii.
Enterotoksygenne szczepy E. coli.
Enterotoksygenne szczepy E. coli (ETEC) powodują biegunkę
wydzielniczą. ETEC jest najczęstszą przyczyną stanu
zwanego „biegunką podróżnika", często doświadczaną
przez osoby podróżujące z krajów uprzemysłowionych do
krajów rozwijających się. Dla tych, przeważnie zdrowych,
dorosłych ETEC jest w najgorszym przypadku nieprzyjemną
dokuczliwością. W krajach rozwijających się, ETEC stanowią
poważne zagrożenie dla niemowląt, będąc tam jedną z
głównych przyczyn ich śmierci. Szczepy ETEC E. coli różnią
się od zwykłych szczepów tej bakterii, gdyż poza tym, że
syntetyzują fimbrie pozwalające im wiązać się do śluzówki
jelita krętego, uwalniają jedno lub więcej białek
powodujących, że komórki tracą wodę
Jedna z tych toksyn zwana jest toksyną ciepłowrażliwą
(LT),gdyż
szybciej jest inaktywowana przez temperaturę niż toksyna
ciepłostala (ST). Obecnie wiadomo, że różnica ta wynika
z budowy obu toksyn, ponieważ LT zbudowana jest z białek,
a ST jest krótkim peptydem.
LT jest toksyną typu A-B Część B toksyny składa się z pięciu
podjednostek białkowych, które razem w błonie komórek
jelitowych tworzą strukturę poropodobną, umożliwiając
przejście do wnętrza komórki części A, charakteryzującej
się aktywnością enzyma tyczną. Wewnątrz komórki część A
toksyny LT wiąże się do enzymu ludzkiej komórki, zwanego
cyklazą adenylanową, i zamyka go w pozycji „włączonej".
Cyklaza adenylanową wytwarza z ATP cykliczny
adenozynomonofosforan (cAMP), który jest ważną
cząsteczką regulatorową.
Jej poziom jest czynnikiem kontrolującym wiele funkcji
komórkowych, w tym pompy jonowe, zapewniające
przepływ wody we właściwym kierunku. W miarę
wzrastania poziomu cAMP, pompy jonowe zaczynają
nieprawidłowo funkcjonować i woda z zawartymi w niej
jonami wycieka do jelita cienkiego. ST ma podobne
działanie, z tym że składa się z pojedynczego peptydu,
który powoduje wzrost poziomu cyklicznego
guanozynomonofosforanu (cGMP) w komórkach jelitowych.
cGMP jest kolejną ważną cząsteczką regulatorową, i w
miarę wzrostu jego pozio mu, pompy jonowe przestają
działać.
W każdym z opisanych przypadków wynikiem jest biegunka.
LT i SL ilustrują ważną kwestię: dwie
toksyny, które
wyglądają odmiennie i działają na różnych poziomach
mogą jednak wywrzeć ten sam wpływ na poziomie
tkankowym lub komórkowym.
Wydaje się, że szczepy ETEC nabyły geny kodujące toksynę LT
od bakterii powodującej epidemiczną chorobę cholerę
(gramujemna bakteria Vibńo cholerne). Vibrio cholerne jest
blisko spokrewniona z £, coli Wytwarza ona toksynę
(toksynę cholery), której sekwencja aminokwasowa
przypomina LT i podobne też ma funkcje. Pochodzenie ST
pozostaje tajemnicą.
Enteropatogenne szczepy E. coli. Szczepy EPEC
powodują biegunkę z powodu złej absorpcji wody.
Są one kolejną przyczyną śmierci związanej z
biegunką wśród dzieci w krajach rozwijających
się oraz powodują biegunkę podróżnika. Szczepy
EPEC wiążą się do komórek jelita za
pośrednictwem fimbrii i uszkadzają ich
powierzchnię. Mechanizm powstania uszkodzeń
jest nadal przedmiotem badań, lecz niedawne
prace doprowadziły do odkrycia fascynującej
cechy tych bakterii: gdy już zwiążą się z
powierzchnią komórki eukariotycznej, wytwarzają
kanał łączący ich cytoplazmę z cytoplazmą
zaatakowanej komórki. Zjawisko to znane jest
jako system sekrecyjny typu III.
Powstały kanał służy do wstrzyknięcia
toksycznych białek do ludzkiej komórki
(ryc. 17.4). Strategia ta chroni toksyny
przed odpowiedzią gospodarza w postaci
przeciw ciał. Przeciwciała skierowane
przeciwko zewnątrzkomórkowej toksynie,
takiej jak LT, powinny dawać ochronę, jeśli
dotrą do toksyny, ponieważ wiążą się z nią
w jej fazie zewnątrzkomórkowej i hamują
jej wiązanie do ludzkich komórek. Jeśli
toksyna nigdy nie dociera do płynu
zewnątrzkomórkowego, jest ona
niewidoczna dla przeciwciał, które nie
mogą jej zneutralizować.
Szczepy E. coli powodujące krwawą biegunkę. Kraje
rozwinięte dumne były z małej częstości śmierci
dzieci z powodu biegunki, dopóki nie pojawiła się
nowa forma E. coli (EHEC, ang. enterohemorragic E.
coli). Jest to owiana złą sławą E. coli O157:H7,
popularnie zwana w mediach „zabójczą £. coli" (ryc.
17.5). EHEC powoduje biegunkę, która jest
wywołana złą absorpcją i może przekształcić się w
biegunkę krwawą (czerwonkę). Szczepy EHEC są
bardziej zabójcze niż ETEC lub EPEC, z powodu
produkowanej przez nie toksyny (gen kodujący
toksynę prawdopodobnie pochodzi od Shigella,
notorycznej przyczyny czerwonki). Toksyna ta,
zwana Shiga-podobną, wnika do krwiobiegu i
uszkadza nerki. Escheńchia coli O157:H7 i inne
szczepy o podobnych cechach przyczyniły się do
wielu wypadków śmierci wśród dzieci.
Chociaż toksyna Shiga podobna uszkadza
wiele rodzajów komórek, wydaje się
wywierać najbardziej szkodliwy wpływ na
komórki śródbłonkowe (komórki naczyń
krwionośnych). Uszkodzenie naczyń
krwionośnych w nerce powoduje
ograniczony dopływ krwi do jej okolicy i w
rezultacie uszkodzenie tego narządu.
Toksyna Shiga podobna, krążąca w
krwiobiegu w okolicy jelit i odkładająca się
w jelicie, naj prawdopodobniej jest
przyczyną niewydolności nerek. Z jakiegoś
powodu szczepy EHEC wywierają
najgroźniejszy wpływ u dzieci, chociaż
notowano również śmiertelne przypadki
wśród dorosłych.
Co znaczy nazwa O157:H7? Obecnie do
typowania różnych szczepów E. coli stosuje się
elektroforezę w zmiennym polu elektrycznym lub
inną podobną technikę. Zanim te metody stały
się dostępne naukowcy, aby odróżnić
nieszkodliwe szczepy E. coli od szczepów
patogennych, wykorzystywali testy serologiczne.
Litera O w O157 odnosi się do antygenu O (części
węglowodanowej) lipopolisacharydu. Antygeny O
różnych szczepów różnią się na tyle, że mogą być
wykorzystywane do typowania szczepów E. coli.
Te różne typy antygenów O są rozpoznawane
przez odpowiednie przeciwciała. Litera H oznacza
antygen rzęskowy, a różne antygeny H są
rozpoznawane przez rozróżniające je
przeciwciała.
Leczenie biegunki bakteryjnej.
Do leczenia biegunki powodowanej przez szczepy E. coli zwykle
nie używa się antybiotyków. Po pierwsze, choroba samoistnie
ustępuje, a antybiotyki nie skracają jej przebiegu w sposób
znaczny, chyba że zostaną podane na bardzo wczesnym etapie
infekcji. Po drugie, antybiotyki mogą w istocie zwiększyć ilość
toksyny wytwarzanej przez szczepy EHEC. Najlepszą terapią jest
uzupełnianie płynów, to jest doustne lub dożylne ich podawanie.
W infekcjach EHEC dializa i inna terapia wspomagająca w celu
kompensacji słabej wydol ności nerek to jedyne obecnie
dostępne formy terapii w przypadku pacjentów cierpiących na
ostrą postać infekcji. Aczkolwiek stosowanie antybiotyków do
leczenia biegunek zwykle nie jest zalecane, osoby podróżujące
do krajów wysokiego ryzyka zwykle otrzymują od lekarza
antybiotyki, gdyby ewentualnie wystąpiła u nich biegunka. Za
tego rodzajem terapii przemawia fakt, że ograniczenie biegunki
do jednego lub dwóch dni skraca czas niedyspozycji oraz
zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ostrzejszych
objawów.
Salmonella i Campylobacter
Salmonella i Campylobacter to bakterie gramujemne
należące do zupełnie odmiennych rodzajów, lecz
zostaną omówione razem, ponieważ obecnie w krajach
rozwiniętych są one najczęstszymi przyczynami chorób
rozprzestrzenianych z żywnością. Inną ich cechą
wspólną jest zdolność powodowania chorób
ogólnoustrojowych, a nie tylko zapalenia żołądka i jelit.
Postać ogólnous trój owa może być śmiertelna.
Salmonella jest bakterią dobrze zbadaną, lecz o
Campylobacter wiadomo znacznie mniej. Dopiero w
ostatniej dekadzie zaczęto zdawać sobie sprawę z
tego, że Campylobacter wywołuje choroby
rozprzestrzeniane z żywnością znacz nie częściej, niż
myślano. Salmonella jest ruchliwą pałeczką,
genetycznie i metabolicznie zbliżoną do E. coli.
Campylobacter ma kształt przecinka
Podobnie jak H. pylori, i jest z tą ostatnią
blisko spokrewniona gene tycznie i
metabolicznie. Salmonella, tak jak E. coli,
rośnie tlenowo lub beztlenowe, podczas gdy
Campylobacter, jak H. pylon, woli środowisko
ubogie w tlen (mikroaerofil). jedną z przyczyn,
z powodu której bakterie z rodzaju
Campylobacter tak długo się wymykały
naukowcom, było to, że badacze
przyzwyczajeni byli do inkubowania szalek
zasianych próbkami kału w normalnej
atmosferze. Dopiero gdy zaczęto inkubować
szalki w atmosferze zawierającej mało tlenu i
wzbogaconej w CO2, stwierdzono, że właśnie
Campylobacter należy do głównych
patogenów rozprzestrzeniających się z
żywnością.
Choroby wywoływane przez
Salmonella i
Campylobacter. Kilka
gatunków Campylobacter może wywoływać
choroby (na przykład C. coli i C. jejuni). W tym
miejscu zajmiemy się rodzajem Campylobacter,
a nie jego poszczególnymi gatunkami,
ponieważ to co odnosi się do jednego gatunku,
zazwyczaj dotyczy również pozostałych.
Nazewnictwo Salmonella jest złożone i wciąż
ulega zmianie. Salmonella enterica serotyp
Enteritidis jest najczęstszą przyczyną zapalenia
żołądka i jelit. Istnieje wiele serotypów S.
enterica, jak np. Typhimurium. Inny gatunek, S.
typki, powoduje dur brzuszny, chorobę
znacznie bardziej niebezpieczną niż zapalenie
żołądka i jelit. W tym miejscu termin
Salmonella będzie użyty do określenia tych
typów Salmonella, które powodują zapalenie
żołądka i jelit.
Choroba powodowana przez Campylobacter
przypomina zakażenie wywoływane przez
Salmonella, tj. występuje biegunka, której mogą
towarzyszyć ostre bóle brzucha. Zakażenie
Campylobacter jest jednak tym niezwykłe, gdyż
jedną z możliwych komplikacji w trakcie jego
przebiegu jest zespół G-B (Guillaina-Barrego),
stosunkowo rzadka choroba neuro logiczna
charakteryzująca się stopniowym osłabieniem
mięśni. Chociaż inne drobnoustroje mogą również
wywołać zespół G-B, Campylobacter jest
prawdopodobnie przyczyną połowy wszystkich
przypadków G-B w Stanach Zjednoczonych.
Większość szczepów Salmonella i Campylo bacter
jest zjadliwych dla ludzi, chociaż bezobjawowe
nosicielstwo obydwu organizmów jest częste
podczas wybuchów epidemii. Salmonella 1
Campylobacter nie są zjadliwe dla większość
niosących je zwierząt. Zwierzęta hodowlane,
szczególnie kury, mogą być naturalnymi
gospodarzami bakterii należących do obydwu
rodzajów.
Cechy wirulencji Salmonella i
Campylobacter. Gdy bakterie dotrą do
jelita cienkiego, dopływają do błony
śluzowej i penetrują leżącą Pod nią
tkankę. Sposób penetracji
Campylobacter nie jest znany, lecz
wiadomo, że Salmonella wykazuje
powinowactwo do komórek M i wnika do
organizmu przez kępki Peyera (rozdz.
13, ryc. 17.6). Salmonella, po Przejściu
przez komórki M, napotyka na
makrofagi, które pochłaniają Komórki
bakteryjne i próbują je zabić.
Salmonella nie do końca jest zła. S. enterica sv.
Typhimurium obiera jako cel i stymuluje komórki
związane z jelitem tkanki łimfatycznej i łatwo
ulega manipulacjom genetycznym. Czynniki te
uczyniły z S. enterica sv. Typhimurium dogodną
bazę wyjściową dla żywych szczepionek. Dużo
wysiłku wkłada się obecnie w identyfikację
mutantów S. enterica sv. Typhimurium, które
mogą wniknąć oraz kilka razy podzielić się
wewnątrz kępek Peyera, nie wywołując objawów
chorobowych. Geny innych patogenów mogą być
wklonowane do szczepów mających charakter
szczepionek, tak by 5. enterica sv. Typhimurium
wyrażała odpowiednie antygeny i stymulowała
odpowiedź slgA skierowaną przeciwko nim.
histeria monocytogenes, podstępny i
niebezpieczny patogen bakteryjny
histeria monocytogenes jest gramdodatnią, ruchliwą
pałeczką, która potencjalnie jest bardziej
niebezpieczna niż Salmonella i Campylobacter. Może
ona rosnąć w szerokim zakresie temperatur, również
w domowych lodówkach. W istocie, w temperaturze
panującej wewnątrz lodówki L. monocytogenes może
gwałtownie się namnożyć. Tak jak Salmonella, wnika
do organizmu przez komórki M, a następnie dostaje
się do leżącej głębiej tkanki (rys. 17.7). Przeciwnie niż
Salmonella, która przechodzi przez komórki śluzówki,
by dotrzeć do makrofagów, h. monocytogenes
wydostaje się z fagolizosomu komórek śluzówki i
porusza się z jednej komórki do drugiej, polimeryzując
ludzką aktynę
Wirus Norwalk.
Niekiedy nazwy wirusów pochodzą od miejscowości, w
której opisano po raz pierwszy dany przypadek chorobowy.
Wirus Norwalk został tak nazwany po wybuchu AING w roku
1972 w miejscowości Norwalk w Ohio (Stany Zjednoczone),
jest to jeden z najmniejszych znanych wirusów (średnica
25-30 run), kulisty i bez osłonki. Wirus Norwalk ma genom z
RNA. Ponieważ dotychczas nie udało się wirusa namnożyć
w hodowlach tkankowych, mało wiadomo na temat jego
cyklu replikacyjnego. Wirus Norwalk początkowo
zidentyfikowano badając w mikroskopie elektronowym
próbki kału pobrane od chorych osób. Od tamtego czasu
zidentyfikowano kilka wirusów podobnych do wirusa
Norwalk, tzn. mających tę samą wielkość i kształt. Kapsyd
wirusa Norwalk składa się z pojedynczej podjednostki
białkowej ułożonej w warstwę krystaliczną na całej
powierzchni wirusa. Obecnie dostępne są testy
immunologiczne pozwalające wykryć cząstki wirusowe w
próbkach kału.
Ponieważ choroba ustępuje samoistnie, nie ma wskazań do
leczenia, z wyjątkiem uzupełniania płynów. Niemniej,
prześledzenie pochodzenia wybuchu, jak np. dotarcie do
handlarza żywnością, który rozprzestrzenia wirus, jest ważne
dla zapobieżenia przyszłym wybuchom. Handlujący żywnością
są źródłem większości wybuchów choroby powodowanej
przez wirusa Norwalk. W grę mogą wchodzić prawie wszystkie
produk ty spożywcze, a handlarz może nawet nie mieć
objawowej postaci choroby. Źródłami wybuchów były również
skorupiaki oraz publiczne źródła wody. Jednym z powodów, dla
których osoby handlujące żywno ścią tak często winne są
rozprzestrzenianiu choroby jest fakt, że na ogół słabo zarabiają i
nie mają ubezpieczenia medycznego ani płatnego chorobowego.
Zatem osoba cierpiąca na nieprzyjemną, lecz nie nadmiernie
dokuczliwą postać choroby nadal pracuje, rozprzestrzeniając
wirusy
Rotawirus. Rotawirus jest główną przyczyną AING u
niemowląt i małych dzieci, zarówno w Stanach
Zjednoczonych, jak i na całym świecie. Również dorośli
mogą cierpieć na zapalenie żołądka i jelit wywołane przez
rotawirusa. Przebieg u skądinąd zdrowych dorosłych może
być łagodny lub niewidoczny. Wirus został tak nazwany z
powodu charakterystycznej morfologii białek kapsydu
widocznych w przekroju poprzecznym, która przypomina
koło (ryc. 17.8). Rotawirusy to nagie cząstki wirusowe
mające segmentowany genom zbudowany z RNA
(dwuniciowy RNA). Cykl replikacyjny wirusa rozpoczyna
się od adsorpcji cząstki do powierzchni komórki i
wniknięcia nukleoproteinowego rdzenia do komórki. Wirus
ma własną zależną od RNA polimerazę RNA, która
wytwarza mRNA potrzebny do syntezy białka, oraz kopie
obu nici, dla kolejnych cząstek wirusowych. Cząstki
wirusowe opuszczające komórkę zabijają ją.
Rotawirusy infekują zakończenia
małych kosmków
jelitowych. Zakażone komórki giną
i są przedwcześnie usuwane,
powo dując kurczenie kosmków.
Uszkodzenie powierzchni śluzówki,
połączone z mniejszą
powierzchnią absorpcji, powoduje
biegunkę na skutek zmniejszonej
absorpcji wody.
Rotawirusy słabo rosną w hodowlach
tkankowych, zatem do diagno styki wybuchów
stosuje się metody mikroskopii elektronowej
ora
2
metody serologiczne. Istnieją trzy typy
rotawirusów, A, B i C. Typ Ą występuje w
Stanach Zjednoczonych, gdzie wybuchy są
najczęstsze w świetlicach oraz domach opieki.
Przenoszenie wirusa w świetlicach odbywa się
przez bezpośredni kontakt oraz spożywanie
skażonej żywności lub wody. Aby doszło do
rozprzestrzenienia, wystarczy jedynie mała
liczba cząstek wirusowych, tak że wirus łatwo
rozchodzi się wśród dzieci, szczególnie tych, u
których jeszcze nie są dobrze wyrobione nawyki
sanitarne. Wybuchy rotawirusowe, tak jak
wybuchy grypy zależą od pory roku i są częstsze
późną jesienią oraz zimą niż w miesiącach
letnich.
Chociaż obecnie dostępna jest szczepionka
przeciwrotawirusowa, od początku rodziła ona
problemy. Najpierw szczepionka wydawała się mało
skuteczna, lecz późniejsze badania wykazały, że jej
skuteczność wzrasta wraz z dawką. Jednak przy
większych dawkach pojawiały się działania
uboczne. U małej liczby zaszczepionych niemowląt
powstawały potencjalnie niebezpieczne zatory
jelitowe, a więc rutynowe stosowanie szczepionki
zostało zawieszone. Szczepionka ta może wciąż być
dobrodziejstwem w krajach, w których biegunka
rotawirusowa co roku zabija wiele istnień. Historia
tej szczepionki jest ilustracją trudnego dylematu
powstającego, gdy zły stan zdrowia niewielu w skali
świata w kraju rozwiniętym wykorzystywany jest do
uzasadnienia wycofania środka zapobiegawczego
mogącego uchronić miliony w krajach rozwijających
się.
Wirus zapalenia wątroby typu A. Zapalenie
wątroby, mogące doprowadzić do niewydolności
wątroby, jest, przynajmniej w przypadku
dorosłych, znacznie groźniejszą chorobą
przenoszoną z żywnością, niż AING.
Najczęstszymi przyczynami wirusowego
zapalenia wątroby są wirusy zapalenia wątroby.
Należą do nich typy A, £>, C, delta i E.
Objawami zapalenia wątroby są gorączka,
mdłości, wymioty i żółtaczka. Pomimo
podobieństwa nazw i objawów, poszczególne
wirusy należą do różnych rodzin wirusowych i
rozprzestrzeniają się rozmaitymi drogami. Wirus
zapalenia wątroby A, nagi wirus zawierający
genom z jednoniciowego RNA, rozprzestrzenia
się w wyniku zjedzenia zakażonej żywności i
powoduje chorobę zwaną zakaźnym zapaleniem
wątroby.
Wirus zapalenia wątroby B jest osłonkowym
wirusem z częściowo dwuniciowym genomem
zbudowanym z DNA, i przekazywany jest głównie za
pośrednictwem krwi lub produktów krwiopochodnych,
przez wspólnie używane igły do strzykawek lub
kontakt seksualny. Wirus zapalenia wątroby C jest
osłonkowym wirusem z jednoniciowym genomem z
RNA, który obecnie jest przekazywany głównie za
pośrednictwem krwi i produktów krwiopochodnych.
Bez omawiania typów delta i E już widać, że jest to
bardzo heterogenna grupa wirusów, mających
wyłącznie jedną wspólną cechę: zdolność uszkadzania
wątroby. Skupimy się zatem na typie A wirusa
zapalenia wątroby, gdyż jest on rozprzestrzeniany
przez żywność i wodę.
Wirus zapalenia wątroby typu A jest
wysoce inwazyjny. Inaczej niż wirus Norwalk
czy rotawirus, które zostają w komórkach
śłuzówki, wirus zapalania wątroby typu A
penetruje przez śluzówkę jelita do wątroby,
gdzie ulega replikacji w jej komórkach. Od dwu
do czterech
tygodni po pierwotnej infekcji pojawiają się
objawy, które mają związek z uszkodzeniem
wątroby w wyniku replikacji wirusa. Przebieg
choroby nie jest tak groźny jak w przypadku
zapalenia wątroby powodowanego przez wirusa
typu B
Jeśli uszkodzenie wątroby jest tego stopnia, że
barwniki żółci, zwykle usuwane z krwi przez
wątrobę, odkładają się w tkankach i oczach,
powoduje to żółtaczkę. Podczas okresu inkubacji,
zanim pojawią się wyraźne objawy, wirus wnika
do dróg żółciowych i pojawia się w kale. Choroba
jest niezwykle zakaźna, gdyż znaczna liczba
cząstek wirusowych w kale może łatwo
przedostać się do wody lub na ręce i zakazić
żywność. Przebieg choroby w wielu przypadkach
jest łagodny i zwykle ustępuje ona samoistnie.
Osoba, która przebyła zakaźne zapalenie
wątroby, rozprzestrzenia wirus przez kilka
tygodni po ustąpieniu objawów.
Wirus zapalenia wątroby typu A może być
rozprzestrzeniany przez handlujących żywnością
i odnajdywany jest również w zakażonych
skorupiakach. Choroba jest częsta w Stanach
Zjednoczonych, a powszechna w krajach
rozwijających się. Około 20-50% dorosłej
populacji w Stanach Zjednoczonych ma
przeciwciała przeciwko wirusowi typu A, więc
może być więcej przypadków bezobjawowych
niż wcześniej przypuszczano. Nie ma żadnej
terapii przeciwko zakaźnemu zapaleniu wątroby,
jednak zaleca się stosowanie nowej szczepionki
w przypadku osób często podróżujących do
krajów o wysokiej zachorowalności na zapalenie
wątroby typu A i nie mających naturalnej
odporności na tę chorobę.
Pierwotniaki powodujące biegunki
Wiele pierwotniaków jest przyczyną chorób jelit, lecz jako
przykłady wybrano kilka z nich wykorzystujących różne drogi
powodowania choroby. Pierwotniaki te są jednocześnie przyczyną
głównych proble mów zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych. Dwa
z nich, Giardia
1
Ciyptosporidium, mają związek z pewną liczbą
epidemii po wypiciu zakażonej wody. Drobnoustroje te mogą
również pochodzić z żywności zakażoną wodą. Infekcje
powodowane przez te patogeny mogą zatem być istotnym
problemem przy produkcji żywności. Cyclospora, pasożytujący
pierwotniak, który zyskał sławę w związku z zakażonymi malinami,
pod wieloma względami przypomina Cryptospońdiwn i tu zostanie
tylko wspomniany. Toxoplasma gondii nie jest częstą przyczyną
objawowej formy choroby. Jednakże, podobnie jak histeria, ma
zdolność Przekraczania łożyska, infekcje objawowe mogą mieć
fatalne skutki i w związku z tym powinny być traktowane z większą
uwagą, podobnie pospolite choroby, które rzadko grożą poważnymi
konsekwencjami
giardia intestinalis: przyczyna
lambliozy
Objawy choroby. Lamblioza jest chorobą
biegunkową, o przebiegu od godnego, któremu
towarzyszą wzdęcia, brak łaknienia oraz bóle
żołądka ze skurczami, do obfitej czasami
wybuchowej, tłuszczowej biegunki, która może być
silnie wyniszczająca. W przypadku słabo
odżywionych niemowląt i małych dzieci biegunka
może skończyć się niedożywieniem. Zdrowi dorośli
tez mogą się jej obawiać, gdyż nadmierne
odwodnienie i utrata masy ciała mogą skończyć
się zgonem. Czynnikiem powodującym lambliozę
jest pasożytniczy pierwotniak Giardia
intestinalis(ryc.17.9)
Zakażenie lamblioza
.
Giardia występuje na całym świecie i zakaża
zarówno ludzi, jak i zwierzęta. W Stanach
Zjednoczonych cysty Giardia znajdywane są w wielu
jeziorach i strumykach, w których pochodzą od
dzikich zwierząt {szczególnie bobrów). Pewnym
sposobem na nabycie Giardia w Stanach
Zjednoczonych jest napić się wody z czystego
strumyka górskiego podczas wycieczki w Góry
Skaliste lub stać się nurkiem policyjnym w Nowym
Jorku. W Stanach Zjednoczonych lamblioza jest
chorobą atakującą ludzi w każdej grupie społecznej i
ekonomicznej. Okoio 5% mieszkańców Aspen w
stanie Colorado było nosicielami cyst Giardia. Wiele
z ofiar lambliozy w Stanach Zjednoczonych to
zwolennicy wycieczek pieszych i rowe
rowych.
Giardia można również pobrać z wodą kranową,
tam gdzie procesy sanitarne są niewłaściwe. Cysty
Giardia są nieco oporne na chlor, a wybuchy lambliozy
zdarzały się w miastach, w których zakłócenia w
chlorowaniu stwarzały dla nich korzystne warunki. Jak
dotychczas, takie wybuchy były stosunkowo rzadkie w
Stanach Zjednoczonych. W wielu miastach systemy
kanalizacyjne są jednak stare i wymagają napraw. Rosną
zatem obawy, że wybuchy takich chorób jak lamblioza
mogą w przyszłości zdarzać się coraz częściej. Możliwość,
że Giardia może zakażać produkty spożywcze jest
przyczyną obaw, szczególnie jeśli wziąć pod uwagę, że
woda zawierająca Giardia może również nieść wirusa
zapalenia wątroby typu A, salmonellę i inne organizmy
patogenne.
Diagnoza i leczenie. Tradycyjne podejście do
diagnozy lambliozy polega na wizualizacji trofozoitu
lub cysty w rozmazach próbek kału barwionych
jodem. Problemem w tym podejściu jest zmienna
liczba trofozoitów i cyst w kale, zatem postacie
diagnostyczne nie zawsze są widoczne w badanych
próbkach kału. Należy zatem zbadać co
najmniejszy próbki kału od każdego pacjenta. Na
dodatek, próbki należy zbadać, gdy są świeże,
ponieważ poza organizmem delikatne trofozoity
szybko
u
legają zniszczeniu. W ostatnich latach
wprowadzono do użytku bardziej skuteczne testy,
które wymagają tylko jednej próbki kału. I
powszechnie stosuje się test oparty na
immunoenzymatycznej technice fcLIS {ang.
enzyme-linked immunoabsorbent assay).
Lamblioza jest chorobą zazwyczaj
samoistnie ustępującą, lecz może być
bardzo wyniszczająca. Objawy zwykle
trwają bardzo długo (tygodnie, a nawet
miesiące), jeśli nie jest stosowana żadna
terapia, Z tego powodu w ostrych
przypadkach zalecane jest leczenie. Dwa
najczęściej stosowane czynniki
terapeutyczne to chinakryna (Atabrine,
Sanofi Winthrop Pharmaceuticals) i
metronidazol (Flagyl, SCS Pharmace-
uticals). Chinakryna wstawia się do DNA i
prawdopodobnie hamuje jego syntezę.
Metronidazol powoduje powstanie przerw
w nici DNA. Jest on jednym z nielicznych
związków działających zarówno na
pierwotniaki, jak i bakterie.
Cryptosporidium parvum: powszechny patogen
przenoszony przez wodę
Cryptosporidium paruum, jak nazwa wskazuje, jest
drobnym pierwotnia kiem pasożytniczym. Mimo
niewielkich rozmiarów, ma bardzo złożony cykl
życiowy, znacznie bardziej złożony niż w przypadku
dużej i niezdarnej Giardia intestinalis (ryc. 17.10).
Oocysty, forma przetrwalna C. paruum, są, tak jak
cysty G. intestinalis, pobierane z wodą lub pokarmem.
W jelicie oocysta przekształca się w sporozoit, który
następnie wnika do komórek nabłonkowych w śluzówce
jelita cienkiego. W komórkach śluzówki pasożyt
przechodzi cykl bezpłciowy i płciowy, po czym uwalnia
oocysty. U zdrowej pod innymi względami osoby
dorosłej pasożyt zazwyczaj przechodzi tylko kilka rund
replikacji zanim zostanie wyeliminowany przez układ
obronny gospodarza. U osób z niedoborem
odpornościowym pasożyt może kontynuować cykl,
wywołując obfitą biegunkę przypominającą objawami
cholerę, mogącą nawet zagrażać życiu.
Tak jak w przypadku G. intestinalis,
rezerwuarem dla C. parowu są zwierzęta,
tym razem gospodarcze (krowy, świnie), a
nie zwierzęta dzikie. Również ludzie
nosiciele są źródłem tego organizmu w
wodach, zarówno pitnych, jak i
rekreacyjnych, przyczyniając się do kilku
niedawnych wybuchów. Oocysty C.
paroum często są izolowane z ujęć wód
pitnych, a szczególnie ze zbiorników wód
rekreacyjnych, w których można pływać
lub korzystać z łódek. Oocysty C. paroum
są jeszcze bardziej oporne na zabicie
przez chlor niż G. intestinalis, zatem
niełatwo jest eliminować je z wód pitnych.
Cryptosporidium parvum może być częstszą
przyczyną biegunek u dzieci niż dotychczas
sądzono, lecz jeśli u dziecka nie występuje
jakikolwiek stan ograniczający odpowiedź
odpornościową, przebieg choroby jest zazwyczaj
łagodny i ustępuje ona samoistnie. To, że pasożyta
nie zidentyfikowano wcześniej, jest spowodowane
prawdopodobnie łagodnym przebiegiem większości
przypadków, środowisko medyczne zdało sobie
sprawę z roli C. paruum jako patogena
wywołującego biegunki dopiero wówczas, gdy ostre,
zagrażające życiu przypadki wystąpiły u pacjentów z
zespołem nabytego niedoboru odporności
Cryptosporidium parvum stwarza te
same problemy diagnostyczne, co Giardia.
Tradycyjna diagnoza polegała na
uwidocznieniu oocyst w barwionych
rozmazach kału. Oocysty są drobne i łatwo
je przeoczyć, więc badanie preparatów nie
dawało wiarygodnych wyników na
obecność lub brak pasożyta w kale.
Obecnie rutynowo stosuje się test
serologiczny. Nie ma żadnej zalecanej
terapii dla zakażenia C. parmim. Korzystne
jest doustne i dożylne uzupełnianie
płynów, gdyż pozwala pacjentowi
przetrwać, dopóki infekcja nie przejdzie,
chociaż pasożyt nie jest łatwo eliminowany
w przypadku osób z niedoborem
odpornościowym.
Najważniejsze terminy
AING ostre, zakaźne, niebakteryjne
zapalenie żotądka i jelit, stan
ustępujący samoistnie,
charakteryzujący się gorączką,
wymiotami, mdłościami i biegunką;
powodowane przez wirusy
biegunka będąca wynikiem ztej
absorpcji uszkodzenie komórek
śiuzówki zaburza pobieranie wody
biegunka wydzielnicza utrata
wody i jonów bez uszkodzenia
komórek jelitowych, powodowana
przez ETEC
biegunka tłuszczowa niewłaściwa
absorpcja tłuszczy prowadząca do
cuchnącej, tłuszczowej biegunki
czerwonka rodzaj biegunki, w
której odchody zawierają krew i śluz;
powo-
dowana między innymi przez £. coli
OI57:H4 i pokrewne szczepy EHEC
komórki M komórki związanej z
jelitami tkanki limfatycznej
występujące w kępkach Peyera w
jelicie; wykorzystywane przez
niektóre patogeny dróg
pokarmowych, jak Salmonella i
Usteńa jako wrota wejścia do tkanek
pod śluzówką
obniżonym pH; zjawisko to
pozwala im bez uszczerbku
przejść przez żołądek
lamblioza choroba biegunkowa
powodowana przez Giardia
intestinalis; przebieg od łagodnej
postaci do ostrej
reakcja tolerancji na kwas
po
zetknięciu się ze słabo
kwasowymi warunkami niektóre
bakterie nabywają zdolność
przetrwania przez dłuższy czas w
środowisku o znacznie
toksoplazmoza choroba inwazyjna
powodowana przez Toxop!asma
gondii; może przekroczyć łożysko i
zarazić piód
wrzody obszary zapalne w
warstwie komórek wyściełającej
żołądek lub dwunastnicę, które mogą
powodować ostre bóle i krwawienie;
powodowane przez H. pylon
zapalenie żołądka i jelit stan
zapal ny w warstwie komórek
wyściełającej żołądek lub jelito
cienkie, wywotywany przez infekcje
bakteryjne
