Helicobacter pylori

Budowa



Gram-ujemna bakteria o helikalnym kształcie,

zaliczana do pałeczek.



Wielkości od 0,5 do 3 μm, zakończona kilkoma

(2 do 6) pojedynczymi rzęskami (witkami).



Bakteria ta osiedla się tylko na powierzchni

błony śluzowej wyściełającej żołądek lub na

błonie śluzowej dwunastnicy lub przełyku.



Jej obecność zwiększa ryzyko wystąpienia

zapalenia żołądka typu B i wrzodów trawiennych



Odpowiada w przybliżeniu za 80% przypadków

choroby wrzodowej żołądka i 90% przypadków

choroby wrzodowej dwunastnicy.



Bakteria bytuje w warunkach niewielkiej

dostępności tlenu



Wykazuje dużą ruchliwość w śluzie

pokrywającym błony. Ruchliwość ta wynika z

faktu posiadania kilku pojedynczych witek.



Helicobacter pylori wytwarza hydrogenazę,

dzięki której może pozyskiwać energię z

utlenienia cząsteczkowego wodoru (H

)

wytwarzanego przez inne bakterie jelitowe.



Może wytwarzać biofilmy, a także przechodzić

z formy spiralnej do postaci ziarenkowca, co

prawdopodobnie ułatwia jej przeżycie i

rozprzestrzenianie się.



Helicobacter pylori jest raczej wrażliwy na

warunki zewnętrzne, potrafi jednak przeżywać

w kwaśnym środowisku.

Budowa – c.d.



Wytwarzanie w dużych ilościach ureazy –
enzymu katalizującego rozkład mocznika do
amoniaku i dwutlenku węgla. Amoniak powoduje
neutralizację kwasu solnego obecnego w soku
żołądkowym i podwyższenie pH w bezpośrednim
otoczeniu bakterii.



Rzęski – sześć rozmieszczonych biegunowo rzęsek
umożliwia poruszanie się i wnikanie pod warstwę
śluzową. Warstwa śluzowa chroni komórki żołądka
przed działaniem kwasu solnego; w ten sposób
bakteria korzysta z ochronnego systemu
gospodarza. Dzięki nim bakteria jest bardzo
ruchliwa.

Czynniki wirulencji

to cechy bakterii pozwalające przełamywać

naturalne systemy obronne organizmu. Treść

żołądkowa ma odczyn kwaśny i posiada niskie pH (2–

4) które jest zabójcze dla większości bakterii.

Cechy umożliwiające przeżycie w tym wybitnie

trudnym środowisku to:

Czynniki wirulencji –

c.d.



Pompa wypompowująca jony H

z komórek.

Blokowanie tych pomp przez niektóre leki (np.

omeprazol) podnosi pH w żołądku, który jest

środowiskiem życia drobnoustroju.



Układ antyoksydacyjny mający na celu neutralizację

wolnych rodników wytwarzanych przez neutrofile.



Adhezyny odpowiadające za przyleganie do nabłonka

żołądka.



Cytotoksyny – Toksyna wakuolizująca (vacA) powoduje

w komórkach nabłonkowych zlanie endosomów z

lizosomami i sprzyja tworzeniu ogromnych wakuoli.

Ułatwia ponadto swobodny przepływ mocznika do

światła żołądka. Toksyna cytotoksyczna zaburza

cytoszkielet komórek nabłonkowych i zwiększa adhezję

bakterii do tak uszkodzonego nabłonka.

Drogi zakażenia



Zakażenie bakterią następuje na drodze pokarmowej, najczęściej we
wczesnym dzieciństwie przed 10 r.ż. i utrzymuje się przez całe życie,
chociaż u części dzieci może dochodzić do samoistnego ustąpienia
zakażenia.



Uważa się, że do transmisji infekcji dochodzi z człowieka na człowieka -
najczęściej matka zakaża dziecko.



Istnieje wiele wątpliwości co do drogi, przez którą najczęściej dochodzi do
zakażenia. Rozważane są:



gastro-oralna,



oralno-oralna



fekalno-oralna.



Często do infekcji może dochodzić w wyniku kontaktu ze śliną
zainfekowanej osoby (picie ze wspólnych butelek, jedzenie ze wspólnego
talerza) lub poprzez jedzenie zanieczyszczonymi rękami.



Kontakt z małą ilością śliny (pocałunek), nie powoduje infekcji.



Istnieje również możliwość przeniesienia zakażenia drogą oralno-analną.

Diagnostyka

Zakażenie można stwierdzić za pomocą metod:



Inwazyjnych -które wymagają pobrania materiału do badania przy

pomocy endoskopu

- gastroskopia z biopsją - pobrany materiał może zostać poddany testowi

na wytwarzanie ureazy, ocenie histopatologicznej lub założeniu hodowli

- string test - polega na połknięciu kapsułki zawieszonej na sznurku i

trzymaniu jej w przewodzie pokarmowym przez kilka godzin. Po

wyjęciu dokonuje się posiewu na podłoże selektywne



Nieinwazyjnych - w których pobieranym materiałem jest krew, ślina,

kał lub wydychane powietrze.

- Testy na obecność przeciwciał - Badanie to polega na wykrywaniu w

surowicy krwi przeciwciał klasy IgG przeciwko Helicobater pylori.

- Testy na wytwarzanie ureazy - Technika ta polega na podaniu do wypicia

pacjentowi roztworu mocznika znakowanego radioaktywnym izotopem,

który jest rozkładany przez obecne w błonie śluzowej żołądka bakterie

H. pylori (test oddechowy, test moczu)

- Badanie metodą PCR - Technika ta polega na próbie namnożenia

specyficznego dla bakterii fragmentu DNA, kodującego toksyny – cagA

i vacA (zazwyczaj badana jest próbka kału)



Poszczególne badania różnią się od siebie czułością, czasem

potrzebnym na otrzymaniem wyniku oraz stopniem uciążliwości dla

badanego.



Żaden test nie daje 100% pewności rozpoznania zakażenia.

Leczenie



Celem leczenia jest całkowite usunięcie

bakterii zagnieżdżonej w błonie śluzowej

żołądka, co określa się mianem

ERADYKACJI



W większości przypadków osób z

bezobjawowym zakażeniem Helicobacter

pylori nie jest ona rutynowo stosowana.



W wypadku choroby wrzodowej eradykacja

zapobiega nawrotom choroby i w istocie

prowadzi do trwałego wyleczenia chorego.

Eradykacja



Eradykacja H. pylori jest obecnie najskuteczniejszym
sposobem leczenia i zapobiegania nawrotom
choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.



Jako jedyna terapia może prowadzić do trwałego
wyleczenia.



Leczenie można jednak wdrożyć tylko w przypadku
zakażenia potwierdzonego jedną z
rekomendowanych metod diagnostycznych.



Skutecznie przeprowadzone leczenie w praktyce
prowadzi do eradykacji bakterii aż w 90%
przypadków.

Farmakoterapia



Od początku zauważono, że standardowa
terapia jednym antybiotykiem nie zapewniała
sukcesu terapeutycznego



Po raz pierwszy terapię potrójną zastosował w
1987 gastroenterolog z Sydney Thomas
Borody. Pierwszy konsensus (1997) stosowano
kombinację trzech leków przez 7 dni:



inhibitor pompy protonowej,



metronidazol/tynidazol



amoksycylinę.

Farmakoterapia – c.d.



Drugi konsensus –(1999) wprowadził dodatkowo

klarytromycynę (obok amoksycyliny i

metronidazolu, stosowanych zamiennie), która

wykazywała najwyższą skuteczność wśród

makrolidów.



Według trzeciego konsensusu z Maastricht

(2000) powinno stosować się:



Leki pierwszego rzutu

(terapia potrójna): sole

bizmutu/inhibitor oraz klarytromycyna i

metronidazol/amoksycylina.



Leki drugiego rzutu

(terapia poczwórna): sole

bizmutu, inhibitor, metronidazol, tetracyklina.

Jeśli bizmut jest niedostępny, używa się

wyłącznie trzech ostatnich leków.

1. antybiotyki i

chemioterapeutyki



amoksycylina



klarytromycyna



tetracykliny



fluorochinolony



metronidazol



tynidazol



furazolidon

2. inhibitory pompy

protonowej



omeprazol



pantoprazol



lanzoprazol



rabeprazol



Esomeprazol

W terapii najczęściej

stosowane są:

Antybiotyki i

chemioterapeutyki



Amoksycylina – półsyntetyczny antybiotyk -

laktamowy o działaniu bakteriobójczym. Blokuje

aktywność transpeptydaz



Klarytromycyna – antybiotyk, którego mechanizm

działania polega na hamowaniu syntezy białka w

komórce bakterii.



Tetracykliny − grupa antybiotyków o szerokim

spektrum działania. Ich działanie polega na hamowaniu

biosyntezy białka (poprzez blokowanie podjednostki

30S rybosomów bakteryjnych) i zaburzaniu procesów

energetycznych w komórkach bakteryjnych.



Chinolony - grupa chemioterapeutyków o działaniu

bakteriobójczym. Ich działanie przeciwbakteryjne

zależy od inhibicji gyrazy DNA(bakteryjna

topoizomeraza II i IV). Podawane są doustnie, dobrze

wchłaniają się z przewodu pokarmowego.

Antybiotyki i

chemioterapeutyki –c.d.



Metronidazol – należy do chemioterapeutyków.

Wykazuje działanie pierwotniakobójcze oraz

bakteriobójcze wobec drobnoustrojów

beztlenowych.



Tinidazol– pochodna 5-nitroimidazolu, jest lekiem

przeciwpasożytniczym i przeciwbakteryjnym. Lek

uszkadza strukturę DNA lub hamuje jego syntezę w

komórkach drobnoustrojów.



Furazolidon, furazolidone – lek przeciwbakteryjny,

pochodna nitrofuranu. Działa bakteriobójczo wobec

wielu szczepów bakterii, w tym na bakterie

najczęściej wywołujące zakażenia jelitowe.

Inhibitory pompy

protonowej



IPP (inhibitory pompy protonowej) to grupa leków

stosowanych w terapii schorzeń górnego odcinka

przewodu pokarmowego.



Opracowanie IPP stanowiło przełom w leczeniu chorób

przebiegających z nadmiernym wydzielaniem kwasu

solnego w żołądku.



Leki te najczęściej znajdują zastosowanie w leczeniu:



zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy,



choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy powstałej

poprzez eradykację Helicobacter pylori,



choroby refluksowej przełyku,



dyspepsji czynnościowej,



krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego,



zespołu Zollingera-Ellisona.

Inhibitory pompy

protonowej – działanie



Działanie inhibitorów pompy protonowej polega na

zahamowaniu enzymu - ATPazy zależnej od jonu

potasowego i wodorowego (H+/K+ ATPaza), znajdującego się

w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka, który jest

niezbędny do wytworzenia kwasu solnego.



Efektem działania IPP jest zmniejszenie wydzielania kwasu

żołądkowego i podwyższenie pH w żołądku. Charakteryzują się

one dużą skutecznością i stosunkowo niewielką ilością działań

niepożądanych. Są silniejsze od innych leków stosowanych w

celu hamowania wydzielania kwasu żołądkowego.



Inhibitory pompy protonowej stosowane są monoterapii oraz w

połączeniu z substancjami należącymi do innych grup.



Mogą być stosowane długotrwale. Zażywa się je zwykle rano, pół

godziny przed śniadaniem. Jest to związane z tym, że po

długotrwałym głodzeniu ilość enzymu ATPazy jest największa, co

umożliwia najlepsze jej zablokowanie. IPP mogą być także stosowane

dwa razy dziennie - wtedy druga dawka leku powinna być zażyta

przed wieczornym posiłkiem.



Problemem leczenia jest reinfekcja, a także wzrastająca

oporność bakterii na standardowo stosowane leki.



Szczepy w Polsce są najczęściej oporne na metronidazol

lub klarytromycynę.



Leczenie powinno trwać 1–2 tygodnie. Skuteczność jest

większa, jeżeli czas trwania terapii trwa 10 dni (zamiast

popularnego tygodnia).



Szanse udanej eradykacji maleją po dwóch nieudanych

próbach, świadczy to o obecności lekoopornych

szczepów na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki.



Aktualnie rozważa się możliwość wprowadzenia jako

standardu terapii poczwórnej lub terapii sekwencyjnej –

powoduje zmniejszającą się wrażliwość bakterii na

stosowane obecnie terapeutyki.



Terapia sekwencyjna polega na stosowaniu inhibitora

pompy protonowej i amoksycyliny w dawce 1,0 przez 5

dni i następnie przez kolejne 5 dni inhibitora pompy

protonowej, klarytromycyny i tynidazolu (oba w dawce 2

x 500 mg).

Problemy w leczeniu

Niepożądane działanie

inhibitorów:



Inhibitory pompy protonowej zwykle nie

powodują działań niepożądanych.



Najczęstszymi objawami są: nudności,

bole brzucha, zaparcie, nadmierne

wytwarzanie gazów jelitowych i biegunka.



Odnotowano także podostre miopatie,

bóle stawów, bóle głowy i wysypkę skórną.



Inhibitory pompy protonowej mogą

wchodzić w interakcje z warfaryną

(ezomeprazol,lanzoprazol, omeprazol i

rabeprazol), diazepamem (ezomeprazol i

omeprazol) oraz cyklosporyną (omeprazol

i rabeprazol).

Leczenie choroby

wrzodowej



Podstawowym celem leczenia jest zagojenie się

niszy wrzodowej oraz zapobieganie nawrotom

choroby.



Na obecny stan wiedzy cele te w pełni realizuje

prawidłowo przeprowadzana farmakoterapia,

wspierana ewentualnie profilaktyką i leczeniem

dietetycznym eliminującym czynniki agresji choroby.



Zaletą tego leczenia jest możliwość przeprowadzenia go

ambulatoryjnie, jedynie z okresową kontrolą lekarską.

Leczenie obejmuje:



Farmakoterapię - oparta jest przede wszystkim na

zwalczaniu zakażenia bakterią Helicobacter pylori -

eradykacja. Przyjęcie do szpitala ma sens jedynie w

celu zdiagnozowania choroby i ewentualnie leczenia jej

powikłań.



Dietę - przestrzeganie zaleceń dietetycznych może

zmniejszać dolegliwości pacjentów i minimalizować

konieczność sięgania po leki doraźne.

Pacjenci z chorobą wrzodową

powinni unikać

następujących produktów:

- pikantnych przypraw,

- ciężkostrawnych i tłustych potraw,
- smażonych potraw,
- owoców cytrusowych i ich soków,
- kawy,
- mocnej herbaty,
- napojów gazowanych.



Pacjenci powinni dodatkowo unikać produktów, które choć nie
znajdują się w popularnym spisie szkodliwych produktów, wcześniej
powodowały u nich indywidualne dolegliwości.



Pacjenci powinni stosować lekkostrawną dietę, w której dominować
będą chude produkty mięsne. Można spotkać się z zaleceniem
częstego picia mleka. Okazuje się, że ma ono jedynie krótkotrwałe
działanie zmniejszające ból, lecz z czasem pobudza wydzielanie
kwasu solnego.

Leczenie choroby

refluksowej przełyku



W leczeniu choroby refluksowej
przełyku możemy wyróżnić 3
główne kierunki :



niefarmakologiczne



farmakologiczne



zabiegowe

Leczenia

niefarmakologiczne :



osiąganie prawidłowej masy ciała (redukcja nadwagi )



pozycja pionowa tułowia po posiłkach



unikanie pracy w pozycji zgiętej oraz noszenie obcisłej

odzieży



unikanie obfitych posiłków (posiłki skromne, ale często )



spożywanie posiłków 5-6 razy dziennie oraz ostatni posiłek

powyżej 2-3 godzin przed snem



ograniczone spożycie : tłuszczu , kawy , alkoholu (zaleca się

wykluczenie wina i piwa)



wykluczenie z diety: owoców cytrusowych, soków z owoców

cytrusowych, potraw kwaśnych, soków pomidorowych,

ostrych przypraw, warzyw cebulowych, czekolady, kakao,

napojów gazowanych, mięty, słodyczy z alkoholem



zaprzestanie palenia

Document Outline