Nagłe zatrzymanie krążenia
BARTOSZ SZAFRAN
CENTRUM KARDIOLOGIOCZNE
PROCORDE
Nagłe zatrzymanie krążenia
BARTOSZ SZAFRAN
CENTRUM KARDIOLOGIOCZNE
PROCORDE
Uwagi
Wykład oparty jest na najnowszych,
opublikowanych pod koniec 2005 roku
wytycznych Europejskiej Rady resuscytacji.
Istotne zmiany w porównaniu ze znanymi,
stosowanymi dotąd powszechnie zasadami
resuscytacji
w tekście są wyróżnione
.
Definicje
Nagłe zatrzymanie krążenia – ustanie mechanicznej czynności
serca, cechujące się zarówno brakiem reakcji chorego na
bodźce, jak i wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub
agonalnym oddechem
Nagła śmierć sercowa: zgon z przyczyn sercowych
poprzedzony nagłą utrata przytomności, gdy objawy
poprzedzające wystąpiły nie wcześniej niż przed 1 godziną
Resuscytacja krążeniowo – oddechowa (CPR) – próby
przywrócenia samoistnego krążenia krwi poprzez podjęcie
odpowiednich czynności i stosowanie leków
Podstawowa CPR – uciskanie klatki piersiowej i sztuczna
wentylacja płuc
Definicje
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) – postępowanie
polegające na rozpoznaniu zatrzymania krążenia,
powiadomieniu systemu pomocy doraźnej i wykonywaniu
podstawowej CPR
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) – masaż
zewnętrzny, oddech zastępczy po zaintubowaniu, defibrylacja,
stymulacja, podawanie stosownych leków dożylnie
Defibrylator zewnętrzny – urządzenie do defibrylacji
wyładowaniem elektrycznym docierającym do serca poprzez
ścianę klatki piersiowej
Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (AED) – defibrylator
zewnętrzny, który rozpoznaje zaburzenia rytmu serca
kwalifikujące się do defibrylacji i sygnalizuje konieczność
defibrylacji
Klasyfikacja
Ze względu na mechanizm elektrofizjologiczny:
–
Migotanie komór (VF) albo częstoskurcz komorowy bez tętna (VT)
– chaotyczna czynność elektryczna komór niezapewniejąca
skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej
–
Asytsolia – brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca
–
Czynność elektryczna bez tętna (PEA) – brak skutecznej
hemodynamicznie czynności serca pomimo zachowania
zorganizowanej czynności elektrycznej
Ze względu na przyczynę:
–
Pierwotne – spowodowane chorobą serca
–
Wtórne – spowodowane przyczyną pozasercową
Przykłady EKG
Częstoskurcz komorowy
Migotanie komór
Etiologia
Najczęstszą przyczyną pierwotnego
zatrzymania krążenia są ostre zespoły
wieńcowe, a najprawdopodobniejszym
mechanizmem migotanie komór
Asystolia i PEA są częstymi mechanizmami
wtórnego zatrzymania krążenia, choć należy
je też brać pod uwagę przy pierwotnym
zatrzymaniu krążenia
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
1.
Ocena bezpieczeństwa chorego i ratowników i ich
ewentualne usunięcie – wstrzymanie ruchu
drogowego po wypadku, odłączenie źródła prądu
itp.
2.
Ocena przytomności chorego – brak reakcji na głos
(wołanie) i potrząsanie oznacza, że chory jest
nieprzytomny
3.
Wołanie o pomoc – należy głośno wołac o pomoc,
nie odchodząc od chorego, najlepiej już podczas
oceny przytomności
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
4. Udrożnienie dróg oddechowych:
- ułożenie na plecach
- odgięcie głowy ku tyłowi – ratownik kładzie dłoń na czole
chorego i delikatnie odchyla głowę; postępowanie
przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa
szyjnego
- usunięcie ciał obcych z jamy ustnej
- uniesienie żuchwy (czubkami palców ręki umieszczonej na
podbródku) lub wysunięcie żuchwy (stoją lub klęcząc za głową
chorego kładziemy dłonie na kątach żuchwy i przesuwa ją do
przodu otwierając usta ratowanego)
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
5. Ocena oddechu:
- wzrokiem – obserwacja ruchów klatki piersiowej
- słuchem – wysłuchanie szmeru towarzyszącego wdechowi i
wydechowi (ratownik przybliża swoje ucho do ust chorego)
- zmysłem czucia – ratownik zbliża policzek do ust ratowanego
i stara się wyczuć ruch powietrza
6. Wezwanie pomocy – jeśli ratownik jest sam natychmiast po
stwierdzeniu bezdechu powinien wezwać wykwalifikowaną
pomoc, nawet jeśli wymaga to odejścia od chorego. Wyjątek:
podejrzewana oddechowa przyczyna ZK (utonięcie,
zachłyśnięcie, uraz klatki piersiowej) – wówczas prowadzenie
BLS przez 1 min. Po stwierdzeniu bezdechu, a następnie
wezwanie pomocy
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
7.
Sztuczna wentylacja płuc – oddechy ratownicze:
- w przypadku osoby dorosłej pomija się początkowe 2
oddechy ratownicze i uciska klatkę piersiową 30 razy
natychmiast po stwierdzeniu NZK
- przy stosowaniu oddechów ratowniczych metodą usta –
usta, usta – nos lub usta – usta – nos powinno się ocenić
unoszenie klatki piersiowej i dać czas na jej pełne
opadnięcie; jeśli oddechy sa nieskuteczne, należy
poprawić ułożenie głowy i żuchwy ponawiając próby
wentylacji
- każdy oddech ratowniczy powinien być wykonywany
przez 1 sek., a nie 2 sek
.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
8. Ocena krążenia:
- ratownicy niezawodowi oceniają tzw. oznaki
krążenia – spontaniczne ruchy, kaszel i oddech
- ratownicy zawodowi dodatkowo i jednocześnie
badają tętno na tętnicy szyjnej lub udowej
- brak oznak krążenia i tętna na tętnicy szyjnej
oznacza zarzymanie czynności serca i konieczność
natychmiastowego podjęcia cPR. W czasie CPR
ocenę oznak krążenia i tętna ponawia się co 1 min.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
9. Uciskanie klatki piersiowej
- ułożenie chorego płasko na plecach, na twardym podłożu
- uciskanie mostka w środkowej części jego dolnej połowy na
głębokość 4-5 cm, całkowite zwalnianie ucisku bez odrywania
rąk od mostka
- ratownicy powinni być nauczani układania rąk centralnie na
klatce piersiowej, a nie czasochłonną metodą identyfikacji łuku
żebrowego
- częstotliwość uciśnięć około 100/min
- w przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki
piersiowej do oddechów powinna wynosić 30:2, u dzieci tak
samo w przypadku jednego ratownika
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
(BLS)
10. Defibrylacja z użyciem AED:
- jeśli AED jest bezzwłocznie dostępny, to ma pierwszeństwo
przed sztuczną wentylacją płuc i uciskaniem klatki piersiowej:
- włączenie AED
- naklejenie elektrod (jedna przy mostku poniżej prawego
obojczyka; druga poniżej i na lewo od lewej brodawki
sutkowej w linii pachowej środkowej)
- postępowanie zgodnie z instrukcjami AED
- programy publicznego dostępu do AED są zalecane w
miejscach, gdzie spodziewane jego użycie przez świadków
NZK wynosi więcej niż 1 raz w ciągu 2 lat
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
1.Rozpoznanie zatrzymania krążenia – postępowanie takie
samo jak w BLS
2. Uderzanie w okolicę przedsercową – jeśli zatrzymanie
krążenia nastąpiło przy świadkach, a zwłaszcza podczas
monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT bez tętna i nie
ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora, można
jednokrotnie uderzyć w okolicę przedsercową łokciowym
brzegiem ręki zaciśniętej w pięść
3. ocena mechanizmu NZK – jeśli defibrylator jest
niezwłocznie dostępny, ma pierwszeństwo przed podstawową
CPR, należy podłączyć defibrylator i obserwować monitor aby
stwierdzić czy występują zaburzenia rytmu kwalifikujące się
do defibrylacji (VF lub VT); w przypadku asystolii należy
sprawdzić, czy elektrody sa właściwie podłączone
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
4. Defibrylacja – stosowana w VF i VT bez tętna:
- wyłączenie synchronizacji (trybu pracy stosowanego w kardiowersji)
– w większości defibrylatorów po włączeniu urządzenia synchronizacja
jest wyłączona
- nałożenie żelu na skórę klatki piersiowej lub łyżki defibrylatora
- przyłożenie łyżek do klatki piersiowej chorego (okolica koniuszka
serca łyżka oznaczona APEX i poniżej prawego obojczyka łyżka
oznaczona STERNUM) z siłą nacisku około 10 kg
- ocena rytmu
- ustawienie wyładowania (większość dostępnych)
dla defibrylatorów
jednofazowych energia każdego wyładowania wynosi 360 J , dla
defibrylatorów dwufazowych 1 wyładowanie 150 – 200 J , kolejne 150 –
360 J
- wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do odsunięcia się od
chorego
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
4. Defibrylacja – c.d.
- ładowanie defibrylatora
- ponowne wezwanie wszystkich uczestników akcji CPR do
odsunięcia się od chorego
- wyzwolenie pierwszego wyładowania
- w zewnątrzszpitalnym NZK ratownicy medyczni powinni
prowadzić CPR przez 2 min. (około 5 cykli w stosunku 30:2)
przed defibrylacją
- nie należy opóźniać defibrylacji w wewnątrzszpitalnym NZK
- w VF lub VT bez tętna należy zastosować pojedyncze
wyładowanie, następnie natychmiast podjąć CPR (30:2); po 2
min. CPR należy sprawdzić rytm serca i zastosować kolejne
wyładowanie jeśli jest wskazane
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
5.
Intubacja dotchawicza:
- zabieg wykonuje się pod kontrolą wzroku przy użyciu
leryngoskopu, jeśli w jamie ustnej i gardle zalega płynna
treść odsysa się ją cewnikiem podłączonym do próżni
- u chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego
bez odginania głowy
- po zabiegu sprawdzenie osłuchiwaniem czy rurka
znajduje się w tchawicy – 5 punktów osłuchiwania – w
nadbrzuszu, poniżej obojczyka i w linii pachowej
środkowej w VII – VIII przestrzeni międzyżebrowej po obu
stronach
- szybka defibryalcja ma pierwszeństwo przed intubacją
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
6. Sztuczna wentylacja:
- workiem samorozprężalnym AMBU najlepiej
podłączonym do źródła tlenu
- przed intubacją przez maskę twarzową z
zachowaniem wszystkich zasad jak w BLS
- po intubacji przez rurkę dotchawiczą – bez
konieczności synchronizacji z uciskaniem klatki
piersiowej
- objętość: bez tlenu 700 – 1000 ml przez 2 sek.; z
tlenem 400 – 600 ml przez 2 sek.
- częstotliwość oddechów – 12/min.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
7. Poszukiwanie i usuwanie odwracalnych przyczyn NZK (wywiad od świadków,
rodziny), szczególnie w przypadku asystolii, PEA czy opornym na defibryalcję
VF/VT:
- hipoksja – w badaniu gazometrycznym (niedrożność dróg oddechowych itp.)
- hipowolemia – po krwotoku, w odwodnieniu
- odma prężna – po urazie – konieczne natychmiastowe odbarczenie
- tamponada serca – uraz, choroba osierdzia w wywiadzie
- zatorowośc płucna – leczenie fibrynolityczne
- zawał serca – pilna angioplastyka wieńcowa
- kwasica metaboliczna
- ciężkie zaburzenia elektrolitowe
- zatrucia lub przedawkowanie leków
- hipotermia
- hipoglikemia
- uraz – uszkodzenie wielonarządowe
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
8. Leki:
a. adrenalina:
- VF/VT bez tętna – należy podać 1 mg adrenaliny iv, jeśli po drugiej
defibrylacji utrzymuje się VF/VT i kolejne dawki powtarzać co 3-5 min.,
jeśli nadal utrzymuje się VT/VF
- PEA/asystolia – 1 mg adrenaliny natychmiast po uzyskaniu dostępu
dożylnego i powtarzać co 3-5 min., aż do powrotu spontanicznego
krążenia
- adrenalinę można podawać dotchawiczo 2-3 mg w 10 ml 0.9 % NaCl
b. atropina – wskazana w asystolii lub PEA o częstotliwości QRS < 60/min
- dawkowanie 3 mg iv jednorazowo lub
- wg zaleceń amerykańskich 1 mg iv co 3 min. do dawki maksymalnej
0.04 mg/kgmc
- atropinę można podawać dotchawiczo w dawce 3-4 razy większej –
technika jak w przypadku adrenaliny
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
c. Leki antyarytmiczne:
-
amiodaron – VF/VT utrzymujące się po 3 wyładowaniach – bolus 300 mg iv (w
glukozie !!!), można podać kolejną dawkę 150 mg w przypadku nawracającego
lub opornego VF/VT, a następnie we wlewie 900 mg/24 h
- jeśli brak amiodaronu, alternatywnie można podać lidokainę (xylokainę) 1
mg/kgmc; nie należy podawać lidokainy jeśli wcześniej już podano amiodaron;
dawki można powtarzać, ale nie należy podawać całkowitej dawki 3 mg/kgmc w
ciągu pierwszej godziny leczenia
- lidokainę można podać dotchawiczo, amiodaronu zaś nie
d. Wodorowęglan sodu – w przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej – długotrwała
reanimacja, długotrwała intubacja, hyperalemia
- dawkowanie: 50 mmol (50 ml roztworu 8.4%) we wstrzyknięciu iv powtarzanym
w razie potrzeby pod kontrolą pH w badaniu gazometrycznym
e. Siarczan magnezu:
- oporne VF/VT po trzech nieskutecznych wyładowaniach, przy podejrzeniu
hypomagnezemii
- szczególnie użyteczny przy VT wielokształtnym – torsade de pointes
- dawkowanie: 1-2 g (5-10 ml 20% roztworu w powolnym wstrzyknięciu iv,
dawkę można powtórzyć
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
f. Chlorek wapnia
– wyłącznie w hiperkalemii, hypokalcemii, przedawkowaniu blokerów
kanału wapniowego
- dawkowanie – 10 ml 10% roztworu w powolnym wstrzyknięciu,
dawkę można powtórzyć
g. Leczenie fibrynolityczne:
- należy je rozważyć gdy podejrzewa się lub potwierdzono
wystąpienie zatrzymania krążenia w przebiegu zatoru tętnicy
płucnej; można ją również rozważać u dorosłych pacjentów z
zatrzymaniem krążenia, u których nie ma odpowiedzi na
standardowo prowadzoną CPR, a podejrzewa się etiologię zatorową.
Trwająca CPR nie jest przeciwwskazaniem do fibrynolizy
- CPR w takim przypadku należy kontynuować nawet do 60 – 90
min.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
h. Inne leki:
- 40 % glukoza w hypoglikemii
- glukagon – w hypoglikemii i po przedawkowaniu beta –
blokerów
- glikosteroidy i leki przeciwhistaminowe – w anafilaksji
- płyny iv – w hypowolemii i anafilaksji
- koncentrat krwinek czerwonych 0 Rh ujemny lub zgodny
grupowo w krwotokach
- aminy presyjne w dużych dawkach w przypadku zatrzymania
krążenia pochodzenia sercowego i przy niskim RR po
wyresuscytowaniu
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(ALS)
Elektrostymulacja serca
-
Zewnętrzna stymulacja mechaniczna – w objawowej bradykardii lub zaraz po
wystąpieniu asystolii niezbyt silne uderzanie ręką w okolicę przedsercową
bocznie do lewego dolnego brzegu mostka
-
Stymulacja kaszlowa – zachęcanie do kaszlu przy objawowej bradykardii u
przytomnych chorych
-
Elektrostymulacja zewnętrzna:
-
Początkowa częstość 80/min
-
Przy asytsolii ustawiamy początkowo maksymalne natężenie, następnie zmniejszamy
do o 10% wyższego od minimalnego skuecznego
-
Przy bradykardii zaczynamy od małego natężenia zwiększając stopniowo aż do
skutecznej stymulacji
-
Stymulacja endokawitarna
Hypotermia
-
U nieprzytomnych dorosłych pacjentów po przywróceniu spontanicznego
krążenia po VF powinno się obniżyć temperaturę ciała do 32-34 st C na okres
12 – 24 godzin
Powikłania CPR
Sztucznej wentylacji: napełnienie żoładka
powietrzem, zachłystowe zapalenie płuc, nadmierne
rozdęcie płuc, odma opłucnowa
Intubacji: intubacja przełyku, uszkodzenie dróg
oddechowych, krwawienie
Uciskania klatki piersiowej: złamania mostka i żeber,
odma opłucnowa, krwiaki
Defibrylacji: oparzenia skóry, uszkodzenie mięśnia
sercowego
Podania leków pozanaczyniowo: martwica skóry
Dziękuję za uwagę