Choroby płuc, śródpiersia i 

przepony

Dr n. med. Marcin Graca

III Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ 

w Krakowie

Kierownik Katedry: 

Doc dr. Hab.. Med.. Roman M. Herman

 

 

Guzy śródpiersia

• Nowotwory pierwotne i torbiele – objawy
• 1. młody i średni wiek,
• 2. ból, kaszel i duszność,
• 3. zespół Hornera i żyły głównej górnej
• Diagnostyka:
•  rtg A-P i boczne, CT, RMI
• mediastinoskopia

 

 

Zespół żyły głównej górnej

•

Wzrost ciśnienia żylnego, 

•

Obrzęk głowy, szyi i górnych kończyn

•

Rozszerzenie sieci żylnej ściany klatki piersiowej

•

Sinica i duszność

•

Przyczyny;

•

Złośliwe -powiększone węzły chłonne śródpiersia w 

raku płuca najczęściej DRP, grasiczak, rak tarczycy,

•

Łagodne – zwłóknienie śródpiersia, ziarniniak, wole 

tarczycy wklinowane w górny otwór klatki 

piersiowej

 

 

Nowotwory pierwotne 

• 1. Pochodzenia nerwowego – najliczniejsze 

lokalizują się w śródpiersiu górnym, przy 
kręgosłupie - neurilemmoma, neurofibroma, 
ganglineuroma, neuroblastoma.

• 2. Potworniaki – przednie śródpiersie gł. 

dorośli, cystis dermoidalis, teratoma adultum, 
teratoma malignum, tertocarcinoma

• 3. Wole śródpiersiowe i zamostkowe
• 4. Grasiczak – śródpiersie przednie i górne

 

 

Torbiele śródpiersia

• 1. Torbiel oskrzelowa /cystis bronchogenes/– 

śródpiersie środkowe i tylne

• 2. Torbiel opłucnowo-osierdziowa /cystis 

celomica/ - śródpiersie przednie i środkowe

• 3. torbiel żołądkowo-jelitowa /cystis 

gastroinesticialis/ - śródpiersie środkowe i tylne

• 4. Torbiel chłonna /hygroma cysticum, lymph 

-angioma cysticum/ - śród przednie i środkowe

• 5.Przepuklina oponowa /menigocoele/ 

 

 

Zapalenie śródpiersia

• Najczęstszą przyczyna jest przebicie przełyku – 

ezofagoskopem, ciałem obcym, oparzeniem lub rozejście 

się zespolenia przełykowego,

• Urazy tchawicy lub głównego oskrzela 
• Objawy ;ból w klatce piersiowej przy przełykaniu, 

gorączka z dreszczami, tachykardia, duszność, 

trzeszczenie skóry,

• Rozpoznanie Rtg z kontrastem wodnym, płynnym
• Leczenie: chirurgiczne zeszycie, drenaż, 

antybiotykoterapia i.v., żywienie pozajelitowe

• Perforacje drobne /igłą, szpilką/ leczymy antybiotykami i 

żywieniem pozajelitowym. 

 

 

Okrągły cień w tkance płucnej

zmiana tzw. monetarna – „coin 

lesions”

• 1. pierwotne raki i przerzuty–       45%
• 2. nacieki nieswoiste –                  35%
• 3. nacieki gruźlicze i grzybicze –  10%
• 4. inne guzy (hamartoma) –             8%
• 5. gruczolaki,torbiele i inne -           2%
• Objawy: kaszel, chudniecie , ból w klatce 

piersiowej i krwioplucie. W wywiadzie u 

90% pozapłucny proces nowotworowy

 

 

Ropień płuca

• Obszar ropnej martwicy miąższu płucnego z 

zakażeniem oraz wytworzeniem jamy spowodowane:

• 1.zapaleniem płuc z ograniczoną martwicą,
• 2.zachłyśnięciem się ciałem obcym,  wymiotami,
• 3.zatorem septycznym (ropnie mnogie),  zawałem płuca
• 4. urazem
• 5.guzem oskrzela powodujący niedodmę,
• 6.ziarniniakiem Wegenera, 
• 7.zakażeniem pęcherza rozedmowego lub torbieli
• 8. szerzeniem się przez ciągłość z wątroby.

 

 

Objawy i leczenie ropnia płuc

• Objawy: zależne od choroby podstawowej oraz 

gorączka, kaszel, ból i odpluwanie treści ropnej.

• Leczenie
• 1. Podawanie dużych dawek antybiotyków, 

zgodnych z antybiogramem drogą dożylną, 

• 2. Stosowanie drenażu ułożeniowego,
• 3. Usunięcie ciała obcego bronchoskopem,
• 4. Torakotomia z wycięciem segmentu lub płata 

płuca 

 

 

Ropniak opłucnej

• Jest ostrym lub przewlekłym ropnym wysiękiem w 

jamie opłucnej powodowany przez różne bakterie, 

grzyby lub pełzaki na drodze:

• -bezpośredniego szerzenia się zapalenia płuc,
• -przebicia się ropnia płuca,
• -rozsiew krwiopochodny, 
• -zakażenia w następstwie urazu lub operacji,
• -szerzących się przez ciągłość procesów ropnych 

w okolicy podprzeponowej –ropień wątroby, 

okołonerkowy

 

 

Objawy ropniaka opłucnej

• 1. Ból w klatce piersiowej, krwioplucie, 

duszność,

• 2. Gorączka i uczucie osłabienia,
• 3. Ciężki stan ogólny, objawy toksemii,
• 4. Obecność płynu w opłucnej w 

badaniu fizykalnym i w rtg klatki 
piersiowej

 

 

Leczenie ropniaka opłucnej

• Antybiotykoterapia celowana, dożylna

• 1. Nakłucie, opróżnienie i przepłukanie gdy ilość 

ropy jest niewielka – zawsze badanie 

bakteriologiczne 

• 2. Drenaż ssący jamy ropniaka,

• 3. Podawanie leków enzymatycznych 

(streptokinaza)– zapobieganie zrostom i 

zwłóknieniom

• 4. Dekortykacja – usunięcie twardej, włóknistej 

opłucnej aby mogło się rozprężyć płuco,

• 5. Dekortykacja połączona z resekcja segmentu lub 

płata płuca, czasem torakoplastyka.

 

 

Rozstrzenie oskrzeli

• Objawy: kaszel z odkrztuszaniem plwociny, krwioplucie, 

palce pałeczkowate, częste stany zapalne  z gorączką, 

rozwój serca płucnego, wychudzenie, zadyszka.

• Rozpoznanie: wywiad, bad. fizykalne, rtg płuc, HRCT.
• Bronchografia gdy chcemy operować 
• Leczenie: fizykoterapia, drenaż ułożeniowy, szczepienia 

przeciw grypie, antybiotyki, leki rozszerzające oskrzela

• Leczenie chirurgiczne dotyczy zmian ograniczonych do 

jednego płata, gdy FEV1 1500-2000ml, nawracają 

ciężkie krwawienia z tego samego miejsca.  

 

 

 RAK PŁUCA

 

 

Epidemiologia (1)

•

Jeden z najczęstszych nowotworów występujących 
u człowieka

•

Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób 
nowotworowych u mężczyzn i u kobiet

•

W ciągu ostatnich 60. lat  30-krotny wzrost 
zachorowalności

•

Na świecie co roku około 1 000 000 nowych 
zachorowań

•

w 1996 roku w USA zachorowało 177 000, 
z czego 158 700 zmarło

 

 

•

W Polsce co roku zapada na tę chorobę około 
20 tys. osób, umiera ok. 19 tys.

•

Wskaźnik zachorowalności w Polsce dla 
mężczyzn wynosi ok.70/100 tys., a u kobiet 
12/100 tys. i stale rośnie

•

Najczęściej chorują mężczyźni po 50. roku życia 
- szczyt ok. 70. roku życia, ale są trendy 
wzrostowe w młodszych grupach

•

Wg prognoz w 2010 roku  rak płuca stanie się 
częstszy 
u kobiet niż u mężczyzn

•

Odsetek 5-letnich przeżyć jest poniżej 13-15%

Epidemiologia (2)

 

 

Czynniki etiologiczne (1)

•

Dym tytoniowy (głównie zawarte w nim 
węglowodory aromatyczne np. benzopireny, 
benzoantracen, metylochryzen)

–

czynne palenie -  przyczyna 85-87% 
zachorowań

–

bierne palenie -   przyczyna  5%  
zachorowań

–

ekspozycja w dzieciństwie - przyczyna 17% 
zachorowań

 

 

Czynniki etiologiczne (2)

•

Czynniki narażenia zawodowego (metale 
radioaktywne 
i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom, 
arsen, azbest, związki węglowodorowe)

•

Skażenia środowiska

•

Czynniki genetyczne - głównie mutacje genu 
supresorowego p-53 i ekspresja onkogenów z 
rodziny myc, ras, erb

 

 

Uproszczona histologiczna 

klasyfikacja raka płuca (1)

•

Rak płaskonabłonkowy - 

carcinoma 

planoepitheliale

 (40-50%)

•

Rak drobnokomórkowy- 

DRP

 - 

carcinoma 

microcellulare

 (20-25%) 

a

owsianokomórkowy

b

pośredniokomórkowy

c

mieszany owsianokomórkowy

 

 

Uproszczona histologiczna 

klasyfikacja raka płuca (2)

•

Rak gruczołowy- 

adenocarcinoma

 - (20%)

a

zrazikowy

b

brodawczakowaty

c

oskrzelikowo-pęcherzykowy

d

lity wytwarzający śluz

•

Rak wielkokomórkowy - 

carcinoma 

macrocellulare

 - (10 - 20%)

a

olbrzymiokomórkowy

b

jasnokomórkowy

 

 

Rak płaskonabłonkowy, gruczołowy 

i wielkokomórkowy to

 

niedrobnokomórkowy rak płuca 
- NDRP

 

 

Różnice między 

DRP

 a 

NDRP

 to:

•

duża szybkość proliferacji

•

krótki czas podwojenia masy guza

•

skłonność do rozsiewu drogą 
krwiopochodną

•

wrażliwość na cytostatyki i promienie 
jonizujące

 

 

•

Postać centralna raka płuca

 - rozwój w 

dużych oskrzelach - rak płaskonabłonkowy i 
rak drobnokomórkowy 

•

Postać obwodowa

 - to głównie rak 

gruczołowy 
i olbrzymiokomórkowy

Podział raka płuca w 

zależności 

od lokalizacji

 

 

Postępowanie 

diagnostyczne 

w raku płuca

•

Badanie podmiotowe:

a

wywiad (palenie tytoniu)

b

wywiad rodzinny

c

narażenie zawodowe 

 

 

•

Objawy zależne od guza pierwotnego i 
miejscowego szerzenia się nowotworu:

–

kaszel, głównie zmiana charakteru kaszlu u 
osób palących

–

duszność

–

krwioplucie

–

ból w klatce piersiowej

–

nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc

–

chrypka

–

zaburzenia połykania

–

ból w barku

 

 

•

Objawy ogólne: 

–

osłabienie ogólne

–

ubytek masy ciała

–

podwyższona ciepłota ciała

–

zaburzenia czucia powierzchownego

–

bóle stawowe

–

objawy zakrzepowego zapalenia żył

–

inne zespoły paranowotworowe

 

 

Badania przedmiotowe (1)

•

W badaniu przedmiotowym należy 
uwzględnić szczególnie następujące objawy:

–

objawy związane ze zwężeniem lub obturacją 
oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzykowego, 
zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem,

–

powiększenie węzłów chłonnych ze szczególnym 
uwzględnieniem węzłów nadobojczykowych

–

objawy płynu w jamie opłucnej (stłumienie 
odgłosu opukowego, osłabienie szmeru 
pęcherzykowego)

 

 

Badania przedmiotowe (2)

–

objawy płynu w worku osierdziowym i 
naciekania mięśnia sercowego

 (powiększenie 

sylwetki serca, osłabienie tonów serca, 
poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, 
refluks wątrobowo-żylny, niska amplituda 
ciśnienia tętniczego, zaburzenie rytmu serca)

–

objawy zespołu żyły głównej górnej

 (obrzęk 

twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk 
kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i na 
ścianie klatki piersiowej, zasinienie skóry 
twarzy i błon śluzowych)

 

 

Badania przedmiotowe (3)

–

powiększenie wątroby

–

bolesność uciskowa w zakresie układu 
kostnego
i ściany klatki piersiowej

–

objawy paranowotworowe

–

objawy ze strony ośrodkowego i 
obwodowego układu nerwowego

 

 

Diagnostyka radiologiczna

•

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej 
wykrywa raka płuc średnicy powyżej 5 mm

•

Objawy radiologiczne raka płuca mogą być 
bardzo

    zróżnicowane. Raka płuca szczególnie należy

podejrzewać w przypadku:

–

zmiany naciekowej

–

cienia okrągłego

–

zmiany zarysu wnęki

–

zaburzeń powietrzności płuc o charakterze 
zarówno rozedmy jak i niedodmy

 

 

Podstawowym badaniem dla potwierdzenia
raka płuca jest badanie wycinka pobranego
w czasie bronchofiberoskopii lub wymazu 
z oskrzeli, a w guzach o lokalizacji obwodowej 
biopsja przez ścianę klatki piersiowej 

 

 

Alternatywne badania 

diagnostyczne 

–

badanie cytologiczne plwociny i/lub popłuczyn 
oskrzelowych

–

biopsja przez ścianę oskrzela tkanki płucnej lub węzła 
chłonnego

–

badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja 
opłucnej

–

biopsja zmienionych obwodowych węzłów chłonnych

–

mediastinoskopia

–

mediastinotomia

–

videotorakoskopia

–

biopsja ogniska przerzutowego

–

po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości torakotomia 
eksploratywna

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (1)

T

- guz pierwotny

T

0

- brak cech guza pierwotnego

T

x

- istnienie guza obwodowego udowodnione 

na 

podstawie obecności komórek 

nowotworowych 

w wydzielinie oskrzelowej, 

lecz bez cech guza 
w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym

T

is

-  rak in situ

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (2)

T

1

- guz o średnicy nie większej niż 3 cm,

otoczony miąższem płucnym lub  opłucną 
płucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T

2

- guz mający przynajmniej jedną z 

wymienionych  cech: średnica > 3cm, zajęcie 
oskrzela głównego  w odległości nie mniejszej 
niż 2 cm od ostrogi  głównej, naciekanie 
opłucnej, towarzysząca 
niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do
okolicy wnęki, lecz nie zajmujące całego płuca

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (3)

T

3

-  guz każdej wielkości, naciekający następujące 

struktury anatomiczne: ściana klatki piersiowej, 
przepona, opłucna osierdziowa, osierdzie lub 
guz 

oskrzela głównego 

T

4

- guz każdej wielkości, lecz naciekający

śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawicę, 
przełyk, ostrogę główną lub z towarzyszącym 
nowotworom wysiękiem opłucnowym

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (4)

N

- okoliczne węzły chłonne

N

x

- okoliczne węzły chłonne niemożliwe 

do oceny

N

1

- przerzuty w węzłach chłonnych

okołooskrzelowych lub/i wnękowych 

po stronie  guza pierwotnego

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (5)

N

2

- przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia 

po
stronie guza lub/i w węzłach rozwidlenia
 tchawicy

N

3

- przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia 

lub wnęki po stronie przeciwnej, pod mięśniem 
pochyłym lub w nadobojczykowym po stronie 
guza albo po stronie przeciwnej

 

 

Kliniczna ocena 

zaawansowania raka płuca (6)

M

- przerzuty odległe

M

x

- obecność przerzutów niemożliwa do 

oceny

M

0

- nie ma przerzutów odległych

M

1

- przerzuty odległe obecne

 

 

Stopnie zaawansowania 

raka płuca 

     

wg 

klasyfikacji z roku 1997

Rak utajony

T

x

N

0

M

0

Stopień 0 T

is

N

0

M

0

Stopień IA

T

1

N

0

M

0

Stopień IB 

T

2

N

0

M

0

Stopień IIA

T

1

N

1

M

0

Stopień IIB 

T

2

N

1

M

0

,

 

T

3

N

0

M

0

Stopień IIIA 

T

1

N

2

M

0

,

 

T

2

N

2

M

0

, T

3

N

1

M

0

,

 

T

3

N

2

M

0

Stopień IIIB 

każde TN

3

M

0

, T

4

 każde NM

0

Stopień IV

każde T każde NM

1

 

 

Rak drobnokomórkowy - 

DRP

Dla raka drobnokomórkowego najczęściej 
stosowanym systemem stopniowania jest 
system zaproponowany przez VA  Lung Cancer 
Study Group, zmodyfikowany przez 
International Association for the Study of Lung 
Cancer
W klasyfikacji tej DRP dzieli się na dwie grupy:

1

 postać ograniczona

2

 postać rozsiana

 

 

Badania niezbędne do oceny 

stopnia zaawansowania raka 

płuca (1)

•

Ocena guza pierwotnego – cecha T

ocena wielkości guza i jego lokalizacji, ocena 
ściany klatki piersiowej, opłucnej, przepony, 
serca, dużych naczyń, przełyku przy pomocy:

–

bronchofiberoskopii

–

badań radiologicznych (konwencjonalna 
radiografia, TK, NMR)

–

badanie cytologiczne płynu opłucnowego lub 
osierdziowego

 

 

Badania niezbędne do oceny 

stopnia zaawansowania raka 

płuca (2)

•

Ocena regionalnych węzłów chłonnych cecha 

N:

–

bronchofiberoskopia (węzły rozwidlenia tchawicy)

–

TK i NMR, PET

–

mediastinoskopia

–

mediastinotomia przymostkowa

–

badanie fizykalne i biopsja chirurgiczna (węzłów 

chłonnych nadobojczykowych)

–

videotorakoskopia

–

ultrasonografia bronchoskopowa i ewentualnie 

przezprzełykowa (EUS)

 

 

Badania niezbędne do oceny 

stopnia zaawansowania raka płuca 

(3)

•

Ocena narządów stanowiących potencjalną 
lokalizację przerzutów odległych - cecha M:

–

USG lub TK, PET (narządy jamy brzusznej)

–

biopsja podejrzanego izolowanego ogniska przerzutowego w 
nadnerczu

–

TK, NMR  mózgu  (rak drobnokomórkowy i gruczołowy rutynowo, 
w pozostałych typach w przypadku podejrzeń klinicznych)

–

scyntygrafia układu kostnego (w raku niedrobnokomórkowym w 
przypadku podejrzeń klinicznych, rutynowa w drobnokomórkowym 
raku przy planowanym leczeniu skojarzonym)

–

obustronna trepanobiopsja szpiku z talerza biodrowego (rak 
drobnokomórkowy przy planowanym leczeniu skojarzonym)

–

biopsja chirurgiczna zmian podejrzanych o przerzut do tkanki 
podskórnej

 

 

Badania niezbędne do oceny 
stopnia zaawansowania raka 

płuca (4)

•

Markery nowotworowe:

–

wartość kliniczna w raku płuca jest niewielka

–

w DRP mają znaczenie w ustaleniu 
prawdopodobieństwa odpowiedzi na leczenie i 
rokowanie np. kalcytonina, bombezyna, neuronowa 
specyficzna enolaza (NSE), ACTH, ADH, LDH

–

w NRP pochodne cytokeratyn: TPA, TPS, CYFRA21-
1 mogą mieć pewne znaczenie prognostyczne

 

 

Leczenie 

niedrobnokomórkowego 

raka płuca (1)

•

Zasadniczym leczeniem jest zabieg operacyjny

•

Tylko około 10% chorych może być poddana 
zabiegowi operacyjnemu, wtedy gdy:

–

stopień zaawansowania raka jest I i II 

–

nieliczni chorzy w stadium IIIA

•

Skala sprawności chorego wg Zubroda: 0-2 
(chory zdolny do wykonywania czynności 
osobistych ale niezdolny do pracy, spędza w 
łóżku mniej niż połowę dnia

 

 

Leczenie 

niedrobnokomórkowego 

raka płuca (2)

•

Wartość FEV

1

 powyżej 1litra

•

Oczekiwana pooperacyjna wartość FEV

1

 

powyżej 30% normy

•

DLCO po operacji powyżej 40% normy

•

Prawidłowe wartości gazometrii krwi tętniczej

•

Brak przeciwwskazań kardiologicznych, tj. 
przebyty zawał serca w ciągu  ostatnich 3-ch 
miesięcy, niewydolność krążenia, zaburzenia 
rytmu serca oporne na leczenie

 

 

Rodzaje zabiegów 

operacyjnych

•

Lobektomia

•

Bilobektomia

•

Lobektomia mankietowa

•

Pneumonektomia

•

Segmentektomia

•

Resekcja laserowa

 

 

Wyniki leczenia 

operacyjnego

•

Zakres przeżyć 5-letnich średnio wynosi 20-
35%, 
ale w stopniu   I A-  68 - 70% 

                            I B-  40 - 45% 
                            IIIA poniżej 13%

 

 

Pięcioletnie przeżycia w 

NRP

Stopień 

zaawansowa

nia

TNM

Stopień zaawansowania

kliniczny

patologiczn

y

O

Carcinoma in 
situ

?

?

IA

T1NOMO

61%

67%

IB

T2NOMO

38%

57%

IIA

T1N1MO

34%

55%

IIB

T2N1MO
T3NOMO

24%
22%

39%
38%

IIIA

T3N1MO

T1-3N2MO

9%

13%

25%

23%

IIIB

T4NO-2MO
T1-4N3MO

7%
3%

IV

any M1

1%

 

 

Leczenie uzupełniające po 

doszczętnym wycięciu raka 

płuca (1)

Radioterapia uzupełniająca

•

Jeżeli po zabiegu stwierdza się cechę N

1

 lub 

N

2

•

60-65 Gy, trakcjonowanie konwencjonalne 
w warunkach terapii megawoltowej

•

Początek ok. 42 dni po operacji

•

Obserwuje się zmniejszenie częstości 
nawrotów miejscowych

•

Nie stwierdzono istotnego wydłużenia 
przeżycia

 

 

Leczenie uzupełniające po 

doszczętnym wycięciu raka 

płuca (2)

Chemioterapia uzupełniająca

•

Głównie u chorych w stadium II i III A

•

Niewielkie wydłużenie przeżycia

•

Rutynowe stosowanie nie jest 
wskazane

 

 

Leczenie indukcyjne = 
neoadjuwantowe

•

Stadium zaawansowania IIIA - gdy cecha N

2

 np. T

3

N

2

M

0

•

1-2 kursy chemioterapii i ewentualnie radioterapia

–

Cisplatin 80 - 100 ng/m

2

     

 i

–

Vinorelbina  30mg/m

2

  w dniu 1. i 8.

lub 

   Vinblastyna  4mg/m

2

     w dniu 1. i 8.

   lub 

Vindezyna   3 mg/m

2

    w dniu 1. i 8.

   lub 
   Vepezyd       100-120 mg/m

2

   w dniu 1., 2. i 3.

•

Leczenie operacyjne w ciągu 21 dni po podaniu ostatniego kursu 
chemioterapii po uzyskaniu  na nią odpowiedzi

 

 

Leczenie 

niedrobnokomórkowego raka 

płuca w stadium zaawansowania 

IIIB i IV

•

Chemioterapia, głównie w miejscowym 
zaawansowaniu raka nieoperacyjnego

•

Chemioterapia

–

gdy dobry stan kliniczny chorego (skala Zubroda 0-1)

–

ubytek masy ciała nie przekraczający 10% należnej wagi w ciągu 3-
miesięcy poprzedzających leczenie

–

możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi po 2. kursach chemioterapii, 
tak aby kontynuować leczenie tylko u chorych odnoszących 
obiektywną korzyść 
z leczenia

•

Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych 
warunków powinni być leczeni objawowo lub 
paliatywnym napromienianiem 

 

 

Leczenie postaci ograniczonej raka 

drobnokomórkowego (1)

•

Leczenie skojarzone z udziałem chemioterapii i 
radioterapii klatki piersiowej

•

Chemioterapia to:

–

4-6 cykli głównie
Cisplatyna- 100 mg/m

2

          dzień 1          

Etopozyd-   100 mg/m

2

          dzień 1, 3, 5

   /

cykl powtarzany co 21 dni/ 

lub 

Vinkrystyna-         1,2 mg/m

2

     dzień 1

Cyclofosfamid-     750 mg/m

2

    dzień 1

Doksorubicyna-    50 mg/m

2         

dzień 1

  

/

cykl powtarzany co 21 dni/

 

 

Leczenie postaci ograniczonej 

raka drobnokomórkowego (2)

•

Radioterapię należy rozpocząć w ciągu 24 
godzin od podania 1 cyklu

–

preferowane jest napromienianie w dwóch 
dawkach dziennych po 1,5 Gy z przerwą 
ponad 6 godzin

–

łączna dawka radioterapii to 50-55 Gy

–

po zakończeniu leczenia i potwierdzonej 
remisji choroby  wskazane elektywne 
napromienianie mózgu

 

 

Leczenie postaci 

uogólnionej raka 

drobnokomórkowego

•

Tylko leczenie chemiczne u chorych w 
dobrym stanie klinicznym

•

W innym przypadku leczenie objawowe

 

 

Rokowanie w raku 

drobnokomórkowym

•

W postaci ograniczonej

–

80%  remisji obiektywnych

–

średnie przeżycie wynosi 12-16 miesięcy

–

przeżycie 2-letnie-  20%

–

przeżycia 5-letnie-  7-10%

•

W postaci uogólnionej

–

średnie przeżycie wynosi 7-11 miesięcy

–

przeżycie 2-letnie-  5%

–

przeżycia 5-letnie-  1-3%

 

 

Leczenie objawowe

•

Paliatywne napromienianie guza lub ognisk

przerzutowych

•

Brachyterapia

•

Leczenie przeciwbólowe

•

Leczenie przeciwkaszlowe

•

Protezowanie (stenty tchawiczo-
oskrzelowe)

•

Laseroterapia wewnątrzoskrzelowa

•

Żywienie sondą lub pozajelitowe

 

 

Przepukliny przeponowe

•

 Przepukliny rozworu przełykowego

•

A. Przepulina okołoprzełykowa,

•

B. Przepuklina wślizgowa,

•

C. Postać mieszana

•

D. Przep. spowodowana wrodzonym krótkim 

przełykiem 

•

Czynniki usposabiające do powstania 

przepuklin

•

- otyłość,

•

-zaawansowany wiek,

•

-zwiotczenie tkanek

 

 

Przepuklina okołoprzełykowa 

(10%)

• Objawy – puste odbijania, 
• uczucie ucisku w nadbrzuszu lub za 

mostkiem występujące po posiłkach a 

czasami kołatanie serca,

• Powikłania;
•  krwawienia,
- uwięźnięcia, 
- -niedrożność i zadzierzgnięcia

 

 

Przepuklina wślizgowa 

(ponad 90%)

• Ok. 50% przypadków przebiega bezobjawowo
• Najczęstsze objawy to:
• - uczucie palenia i piekące bóle za mostkiem,
• - trudności w połykaniu i zwracanie pokarmów,
• - obniżenie napięcia spoczynkowego zwieracza wpustu
• Często współistnieje z: kamicą pęcherzyka żółciowego 
• i zapaleniem uchyłków jelita grubego, tzw. triada Sainta
• oraz z owrzodzeniem trawiennym i chorobą wieńcową

 

 

Powikłania przepukliny 

wślizgowej

• 1. Zapalenie zwrotne przełyku (refluxus 

oesophagitis) /rzadko GERD występuje z 
przepukliną wślizgową/, 

• 2. pozapalne zwężenia przełyku,
• 3. owrzodzenia przełyku -mataplazja jelitowa  a na 

jej podłożu wrzód Barretta – stan przedrakowy.

• 4. nabyty krótki przełyk
• 5. krwawienia z przewodu pokarmowego,
• 6. zachłystowe zapalenie płuc.

 

 

Rozpoznanie przepukliny 

wślizgowej

• 1. badanie radiologiczne z kontrastem w 

pozycji zgięciowej lub Trendelenburga – 
część żołądka położona jest powyżej 
przepony,

• 2. endoskopia – granica nabłonków 2-3cm 

powyżej przepony i  wrzody typu „jeźdźcy”,

• 3. pH-metria przeprowadzona przez 24 godz.
• 4. manomertia przełyku

 

 

Zalecenia zmniejszające 

objawy

• - ograniczenie spożycia tłuszczów, noszenia obcisłej 

odzieży, dźwigania ciężarów, głębokich skłonów 

• – redukcja masy ciała, posiłki w małych ilościach,

• 2-3 godzin przed snem

• - unikanie: alkoholu, nikotyny, leków z potasem, 

antycholinergicznych, teofiliny, blokerów kanałów 

wapniowych i trójpierścieniowych antydepresantów,

• - uniesienie wezgłowia łóżka o ok. 30cm,

• - stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy
 

 

 

Leczenie zachowawcze

Pochodne kwasu alginowego - gealcid
Leki prokinetyczne i zwiększające napięcie 

LES:

metoclopramidum lub dopmerydon 3x10mg,
Cizapryd 10-20mg 2-3 x dz.
Antagoniści receptora H2
Inhibitory pompy protonowej

 

 

Leczenie chirurgiczne

  Wskazania to duża przepuklina,   objawy 

uciskowe na serce oraz inne poważne 

powikłania 

Celem operacji (często laparoskopowej) jest: 

• Sprowadzenie wpustu i dolnej części przełyku 

do jamy brzusznej,

• Odtworzenie kąta żołądkowo-przełykowego (kąt 

Hisa) i trwałe zabezpieczenie jego położenia,

• Zwężenie poszerzonego rozworu przełykowego.

• Metody fundoplikacja wg Nissena, Maddena, 

Balseya (Mark IV) 

 

 

Przepukliny przeponowe

•

1. Przymostkowe w otworach Morgagniego-Larreya

•

2. Opłucnowo-brzuszne w otworach Bochdaleka

•

3. Urazowe - najczęściej rozerwaniu ulega część 
błoniasta lewej kopuły przepony

•

Objawy: niedrożność z zadzierzgnięcia, 
krwawienia, niewydolność sercowo-oddechowa

•

Diagnostyka: przeglądowe zdjęcie rtg klatki 
piersiowej oraz przewodu pokarmowego z 
kontrastem