STANY NAGŁE W CHOROBACH UKŁADU NERWOWEGO

STANY NAGŁE W

CHOROBACH

UKŁADU

NERWOWEGO

Zaburzenia świadomości i

śpiączka

Wskazują na obustronne

uszkodzenie kory mózgu lub
upośledzenie czynności
aktywującego twotu siatkowatego

Przyczyny

•

Alkohol (leki i substancje toksyczne)

•

Czynniki biochemiczne i czynniki pochodzenia

środowiskowego (hiperamonemia-choroby wątroby,

zaburzenia elektrolitowe, niedoczynność i

nadczynność tarczycy, hipo- i hipertermia)

•

Zatrucie insuliną i upośledzona przemiana

materii

- hipoglikemia - najczęstrza w IP – może wystąpić u

każdego ale najczęściej u cukrzyków, alkoholików,

noworodków, u chorych z zaburzeniami odżywiania,

u chorych z guzami trzustki, może być zaburzeniem

wtórnym w stosunku do zakażeń, zaburzeń

metabolicznych, zatrucia insuliną lub

przedawkowania leków hipoglikemizujących

- hiperglikemia – prowadząca do kwasicy ketonowej

Przyczyny cd...

• Niedotlenienie oraz zatrucie opiatami
- niedotlenienie- np. przy zapaleniu płuc,

zaburzeniach przepływu mózgowego (w czasie
wstrząsu, zaburzeń rytmu serca, zatoru tętnicy
płucnej, skurczu oskrzeli)

• Mocznica- mocznika
• Urazy
• Zakażenia
• Zaburzenia psychiczne i porfiria
• Procesy uciskowe (kompresyjne)

U pacjenta z zaburzeniami

świadomości niezbędne

jest dokładne badanie

fizykalne oraz wykonanie

odpowiednich badań

dodatkowych, oraz

niezwłoczne wdrożenie

leczenia

Stabilizacja stanu

pacjenta

• ABC i podstawowe funkcje

życiowe

• Wkłucie dożylne –monitorowanie

czynności serca i ewentualna
tlenoterapia

• Stężenie tleny i poziom glukozy

(pulsoksymetr, glukometr)

Badanie neurologiczne

• Skala głębokości śpiączki Glasgow (otwieranie

oczu,odpowiedź słowna i ruchowa)

• Badanie stanu świadomości (orientacja pacjenta

co do własnej osoby, miejsca i czasu, spełnianie

poleceń słownych, ewentualna odpowiedź na ból

• Badanie nerwów czaszkowych
• Ocena siły mięśniowej
• Badanie czucia
• Odruchy (z mięśni: dwugłowego

ramienia,trójgłowego ramienia, ramienno-

promieniowego,czworogłowego uda, odruch

skokowy, Babińskiego-patologiczny wyprost palców

stopy przy drażnieniubocznej części podeszwy.

• Czynność móżdżku (ocena chodu,próba palec-nos,

pięta-kolano)

MIGRENA

• Cechuje się występowaniem

nawracających napadów bólu głowy o
znacznym zróżnicowaniu pod względem
intensywności, czasu trwania i częstości
pojawiania się

• Napady pojawiają się zazwyczaj w

okresie dojrzewania lub we wczesnym
wieku dorosłym

• K chorują 3x częściej niż M (więcej

napadów pojawia się podczas miesiączki,
najmniej w 3 trymestrze ciąży

Bóle migrenowe

zazwyczaj są

jednostronne i

pulsujące; towarzyszą

im niechęć do

jedzenia, nudności,

wymioty.

Migrena klasyczna

• Aura –max 1h do bólu głowy- objawy

po stronie przeciwnej względem
miejsca bólu (mroczki, ubytki pola
widzenia, przejściowe zaślepnięcie)

• Po aurze występuje jednostronny,

pulsujący ból głowy, któremu
towarzyszą nudności, wymioty,
nadwrażliwość na światło i dźwięki

Migrena zwykła

ok. 80% chorych

• Objawy prodromalne: zmiana nastroju,

zmęczenie, nudności, wymioty, bez
zaburzeń wzrokowych!Może
poprzedzać ból o godziny lub dni

• Ból głowy jednostronny i pulsujący,

foto- i fonofobia, niechęć do jedzenia,
nudności, wymioty, ogólne złe
samopoczucie

Migrena powikłana

• Gdy objawy neurologiczne

utrzymują się nadal po ustąpieniu
fazy bólowej migreny klasycznej.

• Występują zaburzenia mowy
• Trwałe następstwa neurologiczne

mogą wynikać z udarów o różnym
nasileniu (krwotocze i
niedokrwienne)

Migrena podstawna

•

Młode miesiączkujące kobiety

•

Objawy prodromalne - najczęściej zaburzenia

wzrokowe (iskrzenia, ubytki pola widzenia).

•

Po objawach wzrokowych wystepują zawroty

głowy, ataksja, dyzartria, szum w uszach,

parestezje kończyn, czasami utrata

przytomności

•

Faza prodromalna <1h, później silny,

pulsujący ból w okolicy potylicznej z

towarzyszacymi wymiotami.

Migrena okoporaźna i

hemiplegiczna

• Młode osoby dorosłe, objawy neurologiczne

nie dłużej niż do końca napadu

• Okoporaźna - po tej samej stronie ból głowy

i porażenie nerwu gałkoruchowego (często
porażenie n III z rozszerzeniem źrenicy

• Hemiplegiczna – objawy neurologiczne od

łagodnego niedowładu połowiczego do
pełnej hemiplegii, towarzyszącymi bólowi
głowy po stronie przeciwnej

Rozpoznanie różnicowe

• Zespół stawu skroniowo-żuchwowego
• Urazy głowy
• Niedokrwistość
• Mocznica
• Leki i substancje lotne
• Choroby zębów
• Choroba Pageta
• Zapalenie zatok
• Wady refrakcji
• Nadciśnienie tętnicze
• Niedotlenienie
• Zapalenie tętnicy skroniowej
• Guzy mózgu
• inne

Klasterowy ból głowy

histaminowy, nerwoból migrenowy,

„ból głowy Hortona”

• Ból głowy kilkakrotnie w ciągu dnia przez tyg. lub

m-ce

• Okresy bólowe (klastery) przedzielone długotrwałymi

przerwami bezbólowymi

• Częściej wiosną niż jesienią
• M 4-5x > K
• Często wyzwalany spożyciem alkoholu, nitrogliceryny,

lub produktów zawierajacych histaminę, stresem,

zmianą pogody, narażenie na działanie alergenów

• Jednostronny, rozdzierający ból twarzy, często po

tej samej stronie obrzęk błony śluzowej nosa,

łzawienie, nastrzyknięcie spojówki, zespół Hornera

(opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy i brak

wydzielania potu)

Inne bóle głowy

• Po nakłuciu lędźwiowym
• Spowodowany nadciśnieniem

tętniczym

• Rzekomu guz mózgu (łagodne

nadciśnienie śródczaszkowe)

• Zapalenie tętnicy skroniowej
• Nerwoból nerwu trójdzielnego

Krwotok

podpajęczynów

kowy

(subarachnoid

hemorrhage-SAH)

Obraz kliniczny

• Ból głowy – „najsilniejszy w życiu”,

najczęściej potylica i kark

• Utrata przytomności ok. 45% (zmniejszony

przepływ mózgowy

• Wymioty – wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• Rzadko ogniskowe objawy neurologiczne

(porażenie n III-rozszerzenie źrenicy z
brakiem jej reakcji na światło, ból za gałką
oczną)

• Objawy oponowe

Diagnostyka

• TK mózgowia
• Nakłucie lędźwiowe
• Angiografia mózgowa
• EKG (zmiany w ST-niedokrwienie,

poszerzenie QRS,wydłużenie QT,

odwrócenie T. Głębokie,

odwrócone T wskazują na

krwawienie wewnątrzmózgowe)

Udar mózgu jest

najczęstrzą przyczyną

kalectwa i trzecią pod

względem częstości

przyczyną zgonów (po

chorobach serca i

nowotworach).

UDARY

NIEDOKRWIENNE

Udary zakrzepowe

• Miażdżyca tętnic
• Zmiany zapalne naczyń,

czerwienica (policythaemia),
stany nadkrzepliwości,
rozwarstwienie ściany tętnicy

UDARY

NIEDOKRWIENNE

cd..

Udary zatorowe

- zakrzep odrywa się w

proksymalnym odcinku naczynia a zatrzymuje się w

obwodowym (najczęściej zatory z serca i dużych naczyń

np. szyjnych, kręgowych)

• Źródła zatorów pochodzenia sercowego (zakrzepy

przyścienne) – będące skutkiem zawału mięśnia

sercowego i niemiarowości-migotania przedsionków,

zmiany zastawek serca z tworzeniem się na nich

zakrzepów, ubytki przegrody międzxykomorowej z

zakrzepami w ich obrębie, nowotwory serca.

• Zatory z materiału septycznego – ze zmian zapalnych

wsierdzia

• Zatory tłuszczowe- złamania kości długich
• Inne – np. u narkomanów stosujących wstrzyknięcia

dożylne

UDARY

NIEDOKRWIENNE

cd...

Udary hipoperfuzyjne- są

konsekwencją zmniejszenia rzutu
sercowego. W mózgowiu miejscami
najbardziej podatnymi na
szkodliwe działanie są obrzary na
obwodzie pól unaczynienia dużych
naczyń. Nie przebiegają w postaci
ściśle określonego zespołu
klinicznego (uszkodzenia różnych
zespołów neuronów.

UDAR KRWOTOCZNY

1. Krwotok podpajęczynówkowy (SAH)
2. Krwotok śródmózgowy (intracerebral

hemorrhage-ICH), miąższowy –
bezpośrednio do miąższu mózgowego-
następstwo przewlekłego nadciśnienia
tętniczego-uszkodzenie małych naczyń
wewnątrzmózgowych co w końcu
prowadzi no ich pęknięcia i krwotoku.

Obraz kliniczny-

zależy od

rodzaju i miejsca zamknięcia tętnicy

•

Tętnica środkowa mózgu-przy zamknięciu
występuje przeciwstronne porażenie połowicze,
zniesienie czucia i niedowidzenie połowicze
jednoimienne (ślpota P lub L połówek pola widzenia
obu oczu). Afazja występuje w razie zajęcia półkuli
dominującej, w której znajdują się ośrodki mowy. U
pajentów może się pojawić skojarzone zbaczanie
gałek ocznych w stronę miejsca uszkodzenia.

•

Tętnica przednia mózgu- niedowład połowiczy i
upośledzenie czucia w obrębie przeciwstronnej
kończyny dolnej oraz nietrzymanie moczu,
pojawienie odruchów prymitywnych (ssania,
chwytny) zwolnienie procesów myślowych z
perseweracjami

Obraz kliniczny-

zależy od

rodzaju i miejsca zamknięcia tętnicy

• Tętnica szyjna wewnętrzna-objawy jednoczesnego udaru

t.środkowej i t.przedniej mózgu-obie są końcowymi
odgałęzieniami omawianego naczynia.T. szyjna wewnętrzna
zaopatruje również nerw wzrokowy-ślepota jednostronna.

• Tętnica tylna mózgu-niedowidzenie połowicze

jednoimienne

• Układ kręgowo-podstawny
-zawroty głowy, podwójne widzenie, dysfazja, ataksja,

porażenie nerwów czaszkowych, obustronne osłabienie
kończyn

-zespół boczny opuszki (zespół Wallenberga)-uszkodzenie

pnia mózgu i móżdżku: chrypka dysfazja, osłabienie czucia
na twarzy po stronie uszkodzenia, nudności, wymioty,
zawroty głowy, zaburzenia czucia bólu i temperatury po
stronie przeciwnej, zespół Hornera, ataksja

OCENA

• ABC
• Badanie przedmiotowe
• Badanie neurologiczne
• Badania laboratoryjne
• EKG
• TK
• MRI
• Badania specjalistyczne (echo serca,

angiografia, doppler t. szyjnej, )

LECZENIE

1. Udar krwotoczny-najczęściej neurochirurgiczne
2. Udar niedokrwienny
• Leczenie nadciśnienia (obniżenie RR

rozkurczowego do ok. 100 mmHG-nitroprusydek
sodu, esmolol)

• Leczenie p/zakrzepowe – (ostrożnie-

krwawienie!!!)

• Leki p/płytkowe – aspiryna
• Leczenie operacyjne – (przy zawale móżdżku-

obrzęk może doprowadzić do wklinowania)

• Leczenie trombolityczne – po konsultacji

neurologicznej

PRZEMIJAJĄCE ATAKI

NIEDOKRWIENNE

(transient ischemic attacs-

TIA)

• Przemijający atak niedokrwienny stanowi

ostre zaburzenie krążenia mózgowego, w
którym objawy ustępują w ciągu 24 h.

• Obraz kliniczny jest taki sam jak udaru.

Może się zdażyć, że w chwili badania
objawy już nie występują

• Leczenie: włączenie leków p/płytkowych

Zawroty głowy

Pochodzenia obwodowego są wywołane zaburzeniami

czynności struktur położonych obwodowo w stosunku do
pnia mózgu.

•

Zapalenie nerwu przedsionkowego - nagłe zawroty
głowy, nudności, wymioty, bez upośledzenia słuchu, zmiana
ustawienia głowy nasila dolegliwości (kilka dni lub tygodni)

•

Zapalenie błędnika – zawroty głowy z upośledzeniem
słuchu

•

Choroba Meniere’a – triada: upośledzenie słuchu, szum w
uchu, układowy zawrót głowy (po 50 r.ż)

•

Łagodne położeniowe zawroty głowy-w wieku podeszłym-
odkładanie kryształów węglanu wapnia w uchu
wewnętrznym

•

Polekowe zawroty głowy (aminoglikozydy, furosemid,
NLPZ, leki cytotoksyczne, p/drgawkowe)

Zawroty głowy

Pochodzenia ośrodkowego-są wynikiem procesów

chorobowych obejmujących pień mózgu lub móżdżek.

• Nerwiaki osłonkowe lub oponiaki - zawroty głowy

stopniowo narastające, zazwyczaj poprzedzone ubytkiem

słuchu (piąta dekada życia)

• Guzy kąta mostowo-móżdżkowego – zawroty głowy,

ubytek słuchu, oczopląs, objawy móżdżkowe

• Zawał móżdżku- zawroty głowy, towarzyszą cechy

uszkodzenia nerwów czaszkowych

• Krwotok do móżdżku- zawroty głowy, ból w okolicy

potyliucznej, zaburzenia gałkoruchowe-pacjent nie jest w

stanie spojrzec w stronę ogniska, często uszkodzenia

innych nn czaszkowych

• Niedostateczny przepływ krwi w układzie kręgo-

podstawnym może prowadzić do wystąpienia zawrotów

głowy-zaburzenia czynności nn czaszkowych i móżdżku

KLINIKA

Zawroty głowy pochodzenia obwodowego-
uczucie wirowania, nudności, wymioty, nagły
początek, zawrót głowy nasilają zmiany jej
położenia, może towarzyszyć szum uszny oraz
ubytek słuchu, oczopląs ma charakter
wyczerpujący się i hamuje go fiksacja wzroku.

Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego-
mniej intensywne i nie zależą od położenia
głowy. Towarzyszą objawy uszkodzenia pnia
mózgu i móżdżku (np. zaburzenia czynności
nerwów czaszkowych.) Oczopląs nie
wyczerpuje się i nie jest hamowany przez
fiksację wzroku.

LECZENIE

1. Zawroty głowy pochodzenia

obwodowego- (poprawa następuje po
podaniu płynów i samoistnie w miarę
upływu czasu) Leki: p/histaminowe,
antycholinergiczne, p/wymiotne,
benzodiazepiny

2. Zawroty głowy pochodzenia

ośrodkowego- konieczna konsultacja
neurologiczna/neurochirurgiczna.

NAPADY PADACZKOWE

STATYSTYKA

• Napady padaczkowe dotyczą ok. 1-2

% populacji.

• 10% całej populacji doznaje

przynajmniej jednego napadu
padaczkowego w ciągu całego
swojego życia

NAPADY PADACZKOWE

DEFINICJE

• PADACZKA - Jest zespołem klinicznym, w

którym u pacjentów występują nawracające
napady padaczkowe.

• STAN PADACZKOWY – ciągła aktywność

napadowa trwająca dłużej niż 30 min albo
jako co najmniej 2 napady, pomiędzy którymi
nie występuje pełne wycofanie się zaburzeń.

• „Chory na padaczkę” – stosuje się do

pacjentów, u których istnieją utrwalone
uszkodzenia lub nieodwracalne przyczyny
napadów

ETIOLOGIA

• Napady idiopatyczne (pierwotne) bez uchwytnej przyczyny.
• Napady objawowe (wtórne) występują jako reakcja na możliwe do

wykrycia zmiany patologiczne w układzie nerwowym:

- Wady wrodzone
- Nowotwory
- Choroby naczyniowe (krwiak podtwardówkowy lub nadtwardówkowy,

krwotok podpajęczynówkowy, zniekształcenie tętniczo-żylne, zmiany
zapalne naczyń)

- Schorzenia zwyrodnieniowe
- Przyczyny toksyczne: Objawy abstynencyjne (etanol, benzodiazepiny,

barbiturany, klonidyna, baklofen), przedawkowanie leków (teofilina,
izoniazyd, p/depresyjne, p/drgawkowe, lit, sympatykomimetyki,
p/histaminowe, nikotyna, salicylany),

- Zaburzenia metaboliczne: zaburzenia równowagi elektrolitowej

(hipoglikemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia),
niedotlenienia, niedokrwienia, mocznica, niewydolność wątroby,
niedobór pirydoksyny

- Zakażenia (np. opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, ropień mózgu)
- Rzucawka ciężarnych
- gorączka

Klasyfikacja napadów

• Napady uogólnione:
- napady nieświadomości (małe, petit mal)
- napady duże (drgawkowe, grand mal):

toniczno-kloniczne, kloniczne, toniczne,

miokloniczne, atoniczne

• Napady częściowe:
- proste (objawy ruchowe, czuciowe,

autonomiczne, psychiczne

- wtórnie się uogólniające
- częściowo złożone
• Stan padaczkowy

LECZENIE

• Chronić przed uszkodzeniami ciała
• I.V. , Tlen, Glikemia, Pulsoksymetr
• Glukoza, Tiamina
• Benzodiazepiny!
• Leki II-rzutu : fenobarbital,

fenytoina

• Anestezjolog

Document Outline