BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA WENTYLOWANEGO

BEZPIECZEŃSTW

O PACJENTA

WENTYLOWANEG

O MECHANICZNIE

STANISŁAW WOJTAN

BEZPIECZEŃSTWO



PERSONEL



STANDARDY POSTĘPOWANIA



MIEJSCE



SPRZĘT

PERSONEL



Doświadczenie



Kwalifikacje



Ilość



Dostępność

KWALIFIKACJE

PERSONELU



Lekarze



Specjalizanci



Specjaliści



Pielęgniarki



Adaptacja zawodowa



Kursy specjalistyczne



Kurs kwalifikacyjny



Specjalizacja



Inne specjalności

DOŚWIADCZENIE ZWIĄZANE

Z CZASEM PRACY

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI

SPOŁECZNEJ

z dnia 27 lutego 1998 r.

w sprawie standardów postępowania

oraz procedur medycznych przy

udzielaniu świadczeń zdrowotnych

z zakresu anestezjologii i

intensywnej terapii w zakładach

opieki zdrowotnej.

§ 18.

Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

z zakresu intensywnej terapii w oddziałach

anestezjologii i intensywnej terapii ustala się

następujące standardy postępowania:

2) udzielanie świadczeń zdrowotnych wymaga stałej

obecności lekarza anestezjologa w oddziale,

3) intensywną terapię prowadzi lekarz posiadający

specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii

i intensywnej terapii, a świadczeń zdrowotnych z

zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz

posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie

anestezjologii

i intensywnej terapii lub lekarz będący w trakcie

specjalizacji, jeżeli jego praca jest nadzorowana

przez lekarza posiadającego specjalizację II stopnia.

PERSONEL

PIELĘGNIARSKI



LICZBA PIELĘGNIAREK / PACJENT



1 / 1 pacjenta (min. 1 / 1,2 pacjenta)



1 / 2 pacjentów ?



Norma – realia



DOŚWIADCZENIE



KWALIFIKACJE



ROZPIS PIELĘGNIAREK

Z UWZGLĘDNIENIEM KOMPETENCJI

KOMPETENCJE

PIELĘGNIAREK



Rozporządzenie Ministra Zdrowia

z 7 listopada 2007r.



Stanowisko Konsultanta Krajowego

w dziedzinie pielęgniarstwa w

anestezjologii i intensywnej opiece

medycznej



Po adaptacji zawodowej



Po kursie kwalifikacyjnym



Po specjalizacji

ODDZIAŁ IT

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 10 listopada 2006r.

w sprawie wymagań, jakim powinny

odpowiadać pod względem fachowym

i sanitarnym pomieszczenia

i urządzenia zakładu opieki

zdrowotnej

Powierzchnia pokoi łóżkowych:

pokój 1-stanowiskowy - co najmniej

18,0 m.kw.,

pokój wielostanowiskowy - co najmniej

16,0 m.kw. na 1 stanowisko;

Stanowisko nadzoru pielęgniarskiego

powinno zapewniać personelowi

bezpośredni kontakt wzrokowy lub

przy użyciu kamer z wszystkimi łóżkami,

a w szczególności możliwość obserwacji

twarzy pacjentów.

OIT – WYPOSAŻENIE

/1/



aparat do pomiaru ciśnienia

tętniczego krwi metodą inwazyjną - 1

na 2 stanowiska intensywnej terapii;



elektryczne urządzenie do ssania - 1

na 3 stanowiska intensywnej terapii,

ale nie mniej niż 2 w oddziale;



stymulator zewnętrzny - 1 na oddział

oraz dodatkowe wyposażenie

stanowiska intensywnej terapii;

OIT – WYPOSAŻENIE

/2/



urządzenie do pomiaru rzutu serca –

1 na 4 stanowiska intensywnej terapii;



aparat do hemodializy lub hemofiltracji

maszynowej - 1 na oddział liczący

co najmniej 8 stanowisk intensywnej

terapii, jeżeli w szpitalu nie ma odcinka

(stacji) dializ;



bronchofiberoskop - 1 na oddział;

OIT – WYPOSAŻENIE

/3/



aparat do monitorowania ciśnienia

wewnątrzczaszkowego - 1 na oddział

liczący co najmniej 6 stanowisk

intensywnej terapii;



przyłóżkowy aparat rtg - 1 na oddział;



defibrylator z możliwością wykonania

kardiowersji - 2 na oddział.

STANOWISKO IT –

WYPOSAŻENIE

/1/



łóżko do intensywnej terapii;



respirator z możliwością regulacji

stężenia tlenu w zakresie 21-100 %;



źródło tlenu, powietrza i próżni;



zestaw do intubacji i wentylacji

(worek samorozprężalny);

STANOWISKO IT –

WYPOSAŻENIE

/2/



sprzęt do szybkich oraz regulowanych

przetoczeń płynów, w tym co

najmniej

6 pomp infuzyjnych;



kardiomonitor;



pulsoksymetr;



kapnograf;

STANOWISKO IT –

WYPOSAŻENIE

/3/



aparat do automatycznego pomiaru

ciśnienia krwi metodą nieinwazyjną;



respirator transportowy;



materac do ogrzewania pacjentów w

oddziale pediatrycznym - 2 na

oddział;



fonendoskop.

MONITOROWANIE

Doświadczony zespół

właściwe monitorowanie

↓

bezpieczeństwo pacjenta

METODY NADZORU



Obserwacja kliniczna



Osłuchiwanie



Pulsoksymetria



Kapnometria



Objętość oddechowa



Częstość oddechów



Ciśnienie w drogach oddechowych



Analiza gazów we krwi

OBSERWACJA



Zabarwienie skóry, błon

śluzowych



Ruchy klatki piersiowej, brzucha



Rytm oddychania



Częstość oddechów



Wysiłek oddechowy

OSŁUCHIWANIE



Upowietrznienie płuc



Skurcze oskrzeli



Rzężenia, trzeszczenia,

świsty



Opukiwanie klatki piersiowej

OCENA



Drożność dróg oddechowych



Objętość oddechowa



Pojemność oddechowa



Częstość oddechów



Ciśnienie w drogach oddechowych



Stężenie tlenu



Stężenie dwutlenku węgla



Stężenie gazów we krwi tętniczej

MONITOROWANIE

WENTYLACJI



Monitorowanie wymiany gazowej



Pulsoksymetria (SaO

)



Kapnometria (EtCO

)



Monitorowanie mechaniki

oddychania



Podatność



Opór



Monitorowanie respiratora

MONITOROWANIE

RESPIRATORA



Ciśnienie



Objętość



Częstość oddechów



Alarm bezdechu



Stężenie O

w gazach wdechowych



Temperatura gazów wdechowych



Inne alarmy



Brak zasilania, niskie ciśnienie gazów



Uszkodzenie respiratora /mechaniki,

elektroniki/

KAPNOMETRIA



Pomiar przez ocenę pochłaniania

promieniowania podczerwonego

przez CO



Analiza jakościowa i ilościowa



orientacyjna



Pomiar ciągły



Bezpośrednio w strumieniu gazów



Pobierana próbka – czujnik poza układem

KAPNOMETRIA



Charakter wentylacji



Spontaniczna



Mechaniczna



Hipo-, hyperwentylacja



Położenie rurki intubacyjnej



Niedrożność rurki intubacyjnej



Nieszczelność układu

ZMIANY ZAPISU



Nagły spadek do zera



Rozłączenie układu



Awaria respiratora



Całkowita niedrożność (rurka)



Nagłe obniżenie



Częściowa nieszczelność układu



Częściowa niedrożność



Zatorowość płucna

ZMIANY ZAPISU



Powolny, ciągły spadek



Spadek CTK



Zespół małego rzutu



Spadek temperatury ciała



Stałe, niskie wartości



Hiperwentylacja



Niedrożność dróg oddechowych



Stany spastyczne



Nieszczelność – mieszanie się gazów

z powietrzem

ZMIANY ZAPISU



Ciągły wzrost



Hipowentylacja



Hipertermia



Częściowa niedrożność dróg

oddechowych

ZMIANY ZAPISU

Oddech

spontaniczny w

czasie wentylacji

mechanicznej

Niedrożność dróg

oddechowych

(częściowa)

GRADIENT CIŚNIEŃ CO

Tętniczo – końcowo – wydechowy

gradient ciśnień:

PaCO

– EtCO

= 3 – 8 mmHg

PULSOKSYMETRIA



Pomiar wysycenia hemoglobiny

tlenem



Ocena częstości tętna



Pomiar nieinwazyjny



Czujnik



Opuszka palca



Płatek ucha



Noworodki, niemowlęta



Opaska na stopę, rękę

PULSOKSYMETRIA



ZALETY



Metoda nieinwazyjna



Pomiar ciągły



Łatwa obsługa



Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca



WADY



Brak pomiaru – zmniejszenie

przepływu, spadek temp., ucisk na

tętnicę



Hemoglobiny patologiczne –

zaburzenia odczytu

ZALEŻNOŚĆ

ZALEŻNOŚĆ PaO

/ SaO

PaO

(mm Hg)

SaO

(%)

92,7

94,5

96,5

100

97,4

GAZOMETRIA KRWI

TĘTNICZEJ



Ocena wydolności oddechowej



Ocena wentylacji mechanicznej



Podstawowe parametry



PaCO



PaO



Warunki w czasie pobrania

MONITOROWANIE

RESPIRATORA



Ciśnienie



Objętość



Częstość oddechów



Stężenie O

w gazach

wdechowych



Temperatura gazów wdechowych

CIŚNIENIE



Nagły wzrost ciśnienia w układzie

(okluzja)



Zagięcie rur



Zagięcie rurki intubacyjnej



Zatkanie światła rurki (wydzielina)



Przepuklina mankietu uszczelniającego



ALARM OKLUZJI – 10 cmH

O pow. PIP

CIŚNIENIE



Nagły spadek ciśnienia w układzie

(okluzja)



Rozłączenie



Przeciek (nieszczelność)



Opróżnienie mankietu uszczelniającego



Awaria respiratora

ALARM ROZŁĄCZENIA

– 5 cmH

O powyżej PEEP

OBJĘTOŚĆ



Spadek wentylacji minutowej



Przeciek w układzie oddechowym



Osiągnięcie limitu ciśnienia (okluzja)



Mały przepływ wdechowy



Krótki czas wdechu



Spadek podatności / wzrost oporu



Awaria respiratora

OBJĘTOŚĆ

ALARM WENTYLACJI MINUTOWEJ

20 – 30 % poniżej i powyżej

pożądanej MV

CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW



Oddychanie spontaniczne



Monitorowanie częstości oddechu (np.

EKG)



Metody wspomagania oddechu



„

czas bezdechu” (15 – 60 s) –

uruchomienie wentylacji kontrolowanej

GRANICA ALARMU –

ok. 50 % powyżej i poniżej

pożądanej wartości

STĘŻENIE TLENU



Przyczyny stanów

alarmowych



Zła kalibracja czujnika O



Uszkodzony mieszalnik



Nastawienie alarmów



FiO2 < 60% -

4 vol%



FiO2 > 60% -

6 vol%

ALARMY



Ustawiane indywidualnie dla

każdego pacjenta



Właściwe zakresy



Nie wyciszone

PRIORYTET INFORMACJI

ALARMOWEJ



Wysoki – alarm w ścisłym znaczeniu



Pulsująca lampka czerwona + sygnał

akustyczny (donośny) + informacja



Średni – ostrzeżenie



Pulsująca lampka żółta + sygnał +

informacja



Niski – wskazówka



Lampka świecąca światłem ciągłym +

sygnał + informacja

PROFILAKTYKA



Zapobieganie:



Powikłaniom wentylacji mechanicznej



Powikłaniom sztucznych dróg

oddechowych



Wystąpieniu zakażeń



Powikłaniom unieruchomienia

BEZPIECZEŃSTWO

PSYCHICZNE

/1/



ciągła obecność przy chorym



informowanie chorego o każdym

zamierzonym działaniu lub czynności



zwracanie się do chorego głosem

spokojnym krótkimi zdaniami



nawiązywanie kontaktu

pozawerbalnego (trzymanie za rękę,

głaskanie)



unikanie głośnych rozmów

BEZPIECZEŃSTWO

PSYCHICZNE

/2/



nie rozmawianie przy chorym o jego

stanie

i ewentualnych zagrożeniach



unikanie wykonywania nagłych ruchów

przy chorym, wstrząsania chorym czy

łóżkiem



stosowanie muzykoterapii – uspokajająco

relaksująco, aktywizująco



aktywizacja rodziny w kontaktach

z pacjentem

PACJENT POBUDZONY

/1/



Przyczyny



Zaburzenia świadomości



Lęk



Objaw zaburzeń w CSN (podwyższenie

ICP)



Odruchy obronne – negacja choroby



Zmiany psychiczne

PACJENT POBUDZONY

/2/



Postępowanie



Jak z każdym innym pacjentem



Właściwy kontakt



Zapewnienie bezpieczeństwa



Pacjenta



Własnego



Innych chorych



Sedacja farmakologiczna



Środki przymusu bezpośredniego

USTAWA O OCHRONIE

ZDROWIA

PSYCHICZNEGO

z dnia 19 sierpnia 1994 r.

Art. 18.

Stosowanie przymusu bezpośredniego

PRZYMUS

BEZPOŚREDNI

/1/



W stosunku do osób które:



Dopuszczają się zamachu przeciwko:



Życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby



Bezpieczeństwu powszechnemu



Niszczą przedmioty znajdujące się w ich

otoczeniu



Zakłócają lub uniemożliwiają

funkcjonowanie zakładu

PRZYMUS

BEZPOŚREDNI

/2/



Przytrzymywanie



Przymusowe podanie leków



Unieruchomienie



Izolacja

PRZYMUS

BEZPOŚREDNI

/3/



Powiadomienie pacjenta o

konieczności zastosowania przymusu



Decyzję podejmuje



Lekarz – określenie zastosowanego

środka – osobiście nadzoruje wykonanie



Pielęgniarka – j.w. – bezzwłocznie

zawiadamia lekarza



Odnotowanie w dokumentacji /Karta

przebiegu stosowania przymusu/

DOKUMENTACJA

WENTYLACJI

/1/



Karta obserwacji pacjenta



Częstość oddechów



Charakter oddechów



Ew. monitorowane parametry (SaO

)



Wykonane badania (gazometria)



Zastosowane zabiegi – tlenoterapia



Sposób podania



Przepływ



Rodzaj użytego sprzętu



Raport pielęgniarski

DOKUMENTACJA

WENTYLACJI

/2/

Karta obserwacji i pielęgnacji

pacjenta

w Oddziale Intensywnej Terapii

(TISS)

DOKUMENTACJA –

ODDZIAŁ OIT

/1/



Wentylacja



Tlenoterapia



Tryb wentylacji



Ilość oddechów



TV / MV



PEEP



FiO

DOKUMENTACJA –

ODDZIAŁ OIT

/2/



SaO



EtCO



Badania laboratoryjne



Gazometria krwi tętniczej

DOKUMENTACJA –

ODDZIAŁ OIT

/3/



Udrożnienie dróg

oddechowych



Intubacja / tracheostomia



Doba



Zabiegi (założenie, wymiana)



Pielęgnacja

DOKUMENTACJA –

ODDZIAŁ OIT

/4/



Gimnastyka oddechowa



Drenaż ułożeniowy



Toaleta drzewa oskrzelowego



Toaleta jamy ustnej



Inhalacje / nebulizacje



Nacieranie – oklepywanie kl.

piersiowej

DOKUMENTACJA –

ODDZIAŁ OIT

/5/



Leki



Sedacja



Zwiotczenie



Inhalacje, nebulizacje



Inne (związane z

wentylacją)

WENTYLACJA DOMOWA



Przeciwwskazania



FiO

> 0,4



PEEP > 10 cm H



Konieczność monitorowania inwazyjnego



Brak zgody pacjenta lub rodziny



Brak stałego nadzoru opiekunów



Złe warunki sanitarne



Brak podstawowych mediów

WENTYLACJA DOMOWA



Zespół lekarski



Specjalista anestezjologii i intensywnej

terapii (koordynator lub konsultant)



Specjalista chorób wewnętrznych

(koordynator lub konsultant)



Specjalista chorób płuc (koordynator lub

konsultant)



Specjalista chirurg (konsultant)



Specjalista kardiolog (konsultant) - zalecany

WENTYLACJA DOMOWA



Zespół pielęgniarski



Wykształcenie wyższe i minimum roczny

staż w lecznictwie zamkniętym



Wykształcenie średnie i minimum roczny

staż w lecznictwie zamkniętym oraz

specjalizacja lub kurs kwalifikacyjny w

dziedzinie pielęgniarstwa w anestezjologii



Rehabilitant / fizjoterapeuta



Wykształcenie wyższe

WENTYLACJA DOMOWA



Sprzęt:



Respirator



Ssak elektryczny



Pulsoksymetr



Worek samorozprężalny



Cewniki do ssaka



Wymienne układy oddechowe



Filtry oddechowe



Maski do wentylacji / rurki tracheostomijne

WENTYLACJA DOMOWA



Wizyty



Lekarz



1 x w tygodniu



Dostępność pod telefonem



Wizyty interwencyjne



Pielęgniarka



2 x w tygodniu



Dostępność pod telefonem



Wizyty interwencyjne



Rehabilitant



2 x w tygodniu

WENTYLACJA DOMOWA



Dokumentacja



Obserwacje pacjenta / opiekunów



Stan licznika respiratora



Raport lekarski

(badanie pacjenta, ocena sprawności sprzętu,

ocena skuteczności wentylacji, interwencje)



Raport pielęgniarski

(rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych

oraz związanych z wentylacją, ocena stanu

ogólnego pacjenta, kontrola używanego

sprzętu)

Document Outline