naturalny gestagen - progesteron
prekursor dla wytwarzania estrogenów,
androgenów, steroidów nadnerczowych
wytwarzany w: ciałku żółtym w 2. połowie
cyklu, jądrach, nadnerczach, łożysku
podany doustnie wchłania się szybko, ale
jest praktycznie w całości metabolizowany
zarówno w wątrobie jak i w ścianie jelita
metabolizowany głównie do pregnandiolu,
który po sprzęgnięciu z glukuronidem jest
wydalany z moczem
•
mechanizm działania analogiczny jak przy
estrogenach (receptor wewnątrzkomórkowy
ekspresja białek)
•
działanie na narządy rozrodcze (głównie
antyestrogenowe):
–
endometrium - wydzielnicze, spadek liczby receptorów
estrogenowych, działanie antymitotyczne
–
myometrium - spadek kurczliwość mięśnia trzonu
macicy, skurcz ujścia wewnętrznego, ilości receptorów
•
szyjka macicy - wzrost lepkości śluzu
•
nabłonek pochwy - złuszczanie komórek
•
w trakcie ciąży wywołuje zmiany ułatwiające
zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja w
macicy i utrzymanie ciąży
•
sutek - wzrost wzrostu pęcherzyków i
przygotowanie ich do laktacji, podczas ciąży
hamowanie działania PRL
•
OUN - wzrost temperatury, działanie
przeciwpadaczkowe, wpływ na libido
•
układ oddechowy - wzrost wymiany gazowej,
spadek C0
2
w pęcherzykach płucnych
spadek tolerancji glukozy
działanie antyaldosteronowe wydalania
Na
+
ukł. immunologiczny - działanie
przeciwzapalne, immunosupresja podczas
ciąży
niektóre syntetyczne gestageny
wirylizacja
Progesteron naturalny - s.l., i.m.,
przezskórnie
Gestageny syntetyczne (większa trwałość,
możliwość podawania doustnego) w
zależności od budowy chemicznej -
wyłącznie działanie gestagenowe i
antyestrogenowe lub także
antyandrogenowe
•
HTZ - leczenie w okresie
premenopauzalnym i w skojarzeniu z
estrogenami w rzeczywistej menopauzie
•
antykoncepcja hormonalna samodzielnie
lub w skojarzeniu z estrogenami
•
przedwczesne dojrzewanie
•
Endometrioza
•
mięśniaki macicy
•
zaburzenia miesiączkowania
ciąża - niewydolność ciałka żółtego,
poronienia nawykowe
mastopatia
niepłodność
leczenie nowotworów sutka i endometrium
oraz prostaty (w skojarzeniu z
chemioterapią, paliatywne)
1. Progesteronum - progesteron, tabletki podjęzykowe 0,05 g
oraz ampułki 0,01 g/1 ml i 0,025 g/j 0,025-0,05 g/dobę oraz
i.m. 0,005-0,05 g/dobę.
2. Kaprogest (Proluton Depot) - hydroksyprogesteron,
ampułki 0,125 g/l ml, 0,25 g/l ml, 0,25 g/2 ml i 0,5 g/2 ml;
stosuje się i.m. 0,125-0,5 g raz w tygodniu.
3. Ethisteron - etysteron, tabletki podjęzykowe 0,025 g; stosuje
się s.I. 1-3 tabl. dziennie jednorazowo lub w dawce podzielonej.
4. Norethisteron (Primolut Nor) - noretysteron, tabletki 0,005
g; stosuje się doustnie co 12 godz. 1 tabl.
5. Farlutal 100, -200, -500 (Farlutal Depot 500, -1000,
Provera, Depo-Provera) - medro ksyprogesteron, tabletki
0,005, 0,01, 0,1 g, 0,25 g i 0,5 g oraz ampułki 0,15 g/3 ml, 0,5
g/2,5 ml, 0,5 g/3,3 ml, 1,0 g/5 ml i 1,0 g/6,7 ml; stosuje się
doustnie 0,05-1,5 g/dobę oraz i.m. 0,5-1,0 g dziennie lub co
drugi dzień.
6. Depostat (Gestormone, Turinal) - allilestrenoł, tabletki
0,005 g oraz ampułkostrzykawki 0,2 g/2 ml; stosuje się
doustnie 0,005-0,01 g'-i ibę oraz i.m. 0,2-0,4 g/tydzień.
7. Duphaston - dydrogesteron, tabletki 0,01 g;
stosuje się doustnie 0,005-0,01 g/dobę.
8. Endometril (Orgametril) - linestrenol,
tabletki 0,005 g; stosuje się doustnie 0,01
g/dobę.
9. Gestigen - noretysteron (0,002 g) +
etynyloestradiol (0,1 mg), tabletki; stosuje się
doustnie 1 tabletkę na dobę w hipogonadyzmie
u kobiet, zespole pokastracyjnym i
hormonalnej terapii zastępczej.
10. Livial - tibolon, tabletki 0,0025 g; stosuje się
doustnie 1 tabl. dziennie
najskuteczniejsza forma antykoncepcji -
wskaźnik Pearla 0,2-0,5
w chwili obecnej stosowane są preparaty
zawierające estrogen z gestagenem
(etynyloestradiol + różnego rodzaju
syntetyczne gestageny)
preparaty samych gestagenów (mini-
pigułka, plastry, implanty) stosowane
rzadziej
1.
składnik - gestageny:
•
Podstawowy mechanizm: hamują jajeczkowanie
przez tłumienie przedowulacyjnej zwiększonej
aktywności przedniego płata przysadki (znoszenie
wysiewu LH —► nie dochodzi do jajeczkowania)
•
Zapobiegają przedowulacyjnemu upłynnianiu się
śluzu szyjkowego -> utrudnienie wstępowania
plemników
•
Obniżają kurczliwość jajowodów, spada ilość
komórek rzęskowych -> zwolnienie transportu
komórek jajowych i plemników w jajowodach
•
Hamują pełny wzrost błony śluzowej macicy
nie spełnia ona optymalnych warunków do
zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej
2. składnik - estrogeny:
zwiększają wrażliwość organizmu na
gestageny (możliwe stosowanie mniejszych
dawek)
powodują zmniejszony wysiew FSH
zaburzenie wzrostu i dojrzewania
pęcherzyka jajnikowego
Jednofazowe - taka sama ilość estrogenu i
gestagenu przez cały okres przyjmowania
(większość dostępnych na rynku - Cilest,
Logest, Minulet, Harmonet)
I. Preparaty kombinowane (jednofazowe):
1. Cilest - norgestimat (gestagen 3 generacji) 0,25 mg +
etynyloestradiol 0,035 mg, tabletki.
2. Diane-35 - octan cyproteronu (ma działanie antyandrogenne)
0,002 g + etynyloestradiol 0,035 mg, drażetki.
3. Femoden (Minulet) - gestoden (gestagen 3 generacji) 0,075 mg
+ etynyloestradiol 0,03 mg, drażetki.
4. Gravistat-125 (Microgynon 21, Minisiston, Rigevidon, Stediril
30) - lewonorgestrel 0,125 (0,15) mg + etynyloestradiol 0,05
(0,03) mg, drażetki.
5. Loveston - noretysteron 0,5 mg + etynyloestradiol 0,05 mg,
tabletki.
6. Mairelon - dezogestrel (gestagen 3 generacji) 0,15 mg +
etynyloestradiol 0,03 mg, tabletki.
7. Restovar - linestrenol 0,75 mg + etynyloestradiol 0,0375 mg,
tabletki.
8. Mercilon - dezogestrel (0,15 mg) + etynyloestradiol (0,02 mg),
tabletki.
Dwufazowe - dwa rodzaje tabletek -
najpierw zażywane te z samym estrogenem
lub z estrogenem i niewielką ilością
gestagenu, następnie te z estrogenem i
gestagenem w większej ilości (Anteovin)
Trójfazowe - w opakowaniu znajdują się
trzy rodzaje tabletek z różną zawartością
hormonów. Środkowa seria zawiera
najczęściej zwiększoną dawkę estrogenów,
a kolejne serie zawierają coraz większe
dawki gestagenów (Trinovum, Triminulet) -
ma to naśladować naturalne wahania
hormonów w czasie cyklu
II. Preparaty dwufazowe (sekwencyjne):
1. Anteovin - lewonorgestrel 0,125 mg +
etynyloestradiol 0,05 mg, tabletki.
III. Preparaty trójfazowe (sekwencyjne):
1. TriNovum - noretisteron 0,5/0,75/1,0 mg +
etynyloestradiol 0,035 mg, tabletki.
2. Tri-Regol (Trinordiol 21, I riąuilar, Trisiston) -
lewonorgestrel 0,05/0,075/0,125 mg +
etynyloestradiol 0,03/0,03/0,04 mg, tabletki.
•
pierwszą tabletkę pierwszego opakowania
należy przyjąć pierwszego dnia miesiączki
(pierwszego dnia krwawienia)
•
każdą kolejną tabletkę należy przyjmować
codziennie przez 21 dni mniej więcej o stałej
porze (najlepiej przed snem, z wieczornym
posiłkiem - mniejsze ryzyko wystąpienia
nudności, wymiotów, złego samopoczucia)
przesunięcia o parę godzin nie mają
znaczenia (do 12 h - raczej bezpiecznie)
w razie opóźnienia zażycia tabletki > 12 h
należy zażyć tabletkę, resztę pominiętych
wyrzucić i co najmniej przez 7 dni stosować
dodatkowe metody antykoncepcji. Jeśli do
końca opakowania zostało < 7 tabletek -
następne opakowanie rozpocząć bez 7
dniowej przerwy
po zakończeniu opakowania - 7 dni przerwy
- powinno wystąpić krwawienie
przy regularnym stosowaniu ochrona
występuje również w trakcie 7 dni przerwy
po 7 dniach przerwy - kolejne opakowanie,
nawet jeśli nie wystąpiło krwawienie, lub
się jeszcze nie skończyło (jeśli krwawienie
nie wystąpiło lepiej zgłosić się do
ginekologa w celu wykluczenia ew. ciąży)
przedłużenie przerwy pomiędzy
opakowaniami nawet o jeden dzień
prowadzi do drastycznego spadku
skuteczności antykoncepcyjnej preparatu -
może dojść do owulacji. Największe
niebezpieczeństwo polega na tym, że jeśli w
ciągu ostatnich dni doszło do stosunku to
na właśnie uwolnioną komórkę jajową mogą
już czekać plemniki.
czas wchłaniania się tabletki z przewodu
pokarmowego to 3-4 godziny, jeśli przed
upływem tego czasu doszło do wymiotów
czy silnej biegunki należy przyjąć
dodatkową tabletkę
co 6-12 miesięcy zalecane są kontrolne
wizyty u ginekologa (wymaz, czynność
wątroby, krzepnięcie, lipidogram, ciśnienie
tętnicze)
dawniej zalecane przerwy po 6-12 cyklach
nie mają uzasadnienia - stosowane obecnie
dawki hormonów nie wpływają tak silnie na
układ podwzgórze-przysadka-jajnik
po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych
jajeczkowanie i miesiączka mogą się
opóźnić
istnieją doniesienia, że istnieje zwiększone
prawdopodobieństwo zajścia w ciążę
(mnogą) w pierwszych miesiącach po
zaprzestaniu stosowania doustnej
antykoncepcji
•
wysoka skuteczność
•
wygoda w użyciu - zbędne wcześniejsze
planowanie aktywności seksualnej
•
wysoka odwracalność - już od następnego cyklu
•
zmniejszenie krwawień miesiączkowych, i
nasilenia PMS
•
zmniejszenie ryzyka wystąpienia ciąży
pozamacicznej i torbieli jajnika
•
zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka jajnika, raka
endometrium oraz nowotworów łagodnych piersi
•
zmniejszenie częstości występowania zapaleń
miednicy mniejszej
•
regularność cykli
mała liczba poważnych, często odwracalne
łagodne lub średnio nasilone skutki
uboczne czasem ustępują po zamianie
preparatu na inny
Łagodne:
•
nudności, napięcie piersi, obrzęki - zamiana
preparatu na zawierający mniejszą ilość
estrogenów
•
zmiany białek osocza - białek
przenoszących hormony steroidowe i
tarczycy, wzrost OB.
•
bóle głowy - zwykle słabo nasilone, ryzyko
nasilenia migreny
•
brak miesiączki w przerwie
Średnio nasilone (czasem —> rezygnacja):
•
plamienia międzymiesiączkowe (raczej przy
stosowaniu samego gestagenu)
•
przyrost wagi (głównie przy gestagenach o
potencjale anabolicznym)
•
hiperpigmentacja (zwłaszcza u kobiet o ciemnej
karnacji) - zwykle nieodwracalna
•
trądzik, hirsutyzm (gestageny o potencjale
androgennym)
•
poszerzenie szyjki macicy
•
infekcje pochwy (dość częste, bywają trudne do
leczenia)
•
amenorrhea (niektóre pacjentki przestają
miesiączkować nawet po odstawieniu)
Poważne:
•
choroba zakrzepowo-zatorowa
–
zależna od komponenty estrogenowej
–
wzrost czynników VII, VIII, IX, X;
–
spadek antytrombiny III
–
częstotliwość 3/1000/rok (normalnie 1/1000/rok)
–
wyższe ryzyko podczas pierwszego miesiąca, mija
po zaprzestaniu stosowania
–
czynniki ryzyka - zaburzenia krzepnięcia,
zaburzenia przepływu krwi żylnej
•
zawał serca:
–
nieznacznie wzrasta ryzyko u pacjentek z
dodatkowymi czynnikami ryzyka - otyłość,
nadciśnienie, hiperlipoproteinemia, cukrzyca
–
znacząco wzrasta ryzyko u pacjentek palących
papierosy
•
niepalące 4/100 000/rok
•
palące 185/100 000/rok
•
patogeneza związana najprawdopodobniej ze
wzmożoną aterogenezą związaną z
zaburzeniami lipidowymi oraz zwiększeniem
agregacji płytek
udar mózgu, krwawienie
podpajęczynówkowe
◦
czynnik ryzyka - nadciśnienie
choroby wątroby
◦
prawdopodobnie wzrasta ryzyko żółtaczki
cholestatycznej (gestageny)
◦
Wzrost ryzyka zapalenia pęcherzyka żółciowego i
przewodów żółciowych
◦
prawdopodobnie wzrost ryzyka gruczolaka
wątroby
•
depresja - rzadko
•
nowotwory
•
wzrost ryzyka raka sutka - nie do końca
udowodnione
•
Wzrost ryzyka rozwoju raka szyjki macicy -
prawdopodobnie wskutek zwiększenia
częstości stosunków u pacjentek
przyjmujących antykoncepcję drażnienie
szyjki macicy
ciąża
przebyte lub istniejące ciężkie postacie
zakrzepicy żył lub zatorów płucnych
stan po przebytym zawale serca lub udarze
mózgu
zmiany w naczyniach mózgowych i
siatkówki
wysokie nadciśnienie
kobiety > 35 r.ż. palące dużo papierosów
hormonozależne nowotwory (rak gruczołu
sutkowego, gruczolak wątroby)
cholestatyczne zaburzenia czynności
wątroby
cukrzyca insulinozależna ze zmianami
naczyniowymi lub trwająca ponad 10 lat
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
ostre i postępujące choroby wątroby
wystąpienie ciężkich działań ubocznych
rozległa żylakowatość, stan po zakrzepicy
żył
Cukrzyca
porfiria, otoskleroza
przedrakowe stany gruczołu sutkowego
macica mięśniakowata
gruczolistość
znaczna otyłość
Działanie antykoncepcyjne osłabiają:
barbiturany, fenytoina, karbamazepina,
ryfampicyna, fenylbutazon, ampicylina,
tetracykliny
Doustne leki antykoncepcyjne mogą
obniżać działanie: doustnych leków
przeciwkrzepliwych, doustnych leków
przeciwcukrzycowych
Lewonorgestrel (Postinor) -
v
'afterpili"
syntetyczny progestagen
działanie:
◦
opóźnia proces owulacji
◦
zagęszcza śluz w szyjce macicy
◦
utrudnia zagnieżdżenie zapłodnionej komórce
jajowej - działanie poronne
należy zażyć jak najwcześniej po stosunku,
nie później niż 24 h (dla pewności po 12 h
można zażyć drugą tabletkę)
nie należy przyjmować w trakcie cyklu
więcej niż 4 tabletki
nudności, wymioty, biegunka
plamienia, przesunięcie miesiączki, brak
miesiączki
rzadko żółtaczka, zakrzepowe zap. żył
nie wolno stosować jako rutynowej
antykoncepcji
•
1. Postinor- lewonorgestrel, tabletki 0,75 mg;
stosuje się doustnie bezpośrednio po stosunku (do
1 godziny), nie więcej niż 4 tabl. w miesiącu.
•
antygestagen
•
środek wczesnoporonny
•
utrudnia implantację komórki jajowej i
powoduje poronienie poprzez:
–
obniża wydzielanie progesteronu przez ciałko
żółte
–
blokowanie receptorów progesteronowych
–
Zwiększa wydzielania prostaglandyn
–
wskutek tego wzmaga skurczową czynność
macicy i indukuje poronienie
Mifegyne - tabletki 0,2 g; stosuje się
jednorazowo 0,6 g, a następnie po 36-48
godz.
W razie przedawkowania może dojść do
niewydolności nadnerczy,