Stany nagłe w psychiatrii Zasady postępowania terapeutycznego Interwencje kryzysowe

•

Pacjenci z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, u których

konieczne jest natychmiastowe leczeni, są przywożeni do izby

przyjęć.

•

Lekarz natychmiast musi ocenić zaburzenie i je zakwalifikować

oraz następnie podać leki, najczęściej jeszcze przed

ustaleniem ostatecznej diagnozy i bez pełnej informacji o

chorym.

•

Często już wstępna ocena stanu zdrowia pozwala na wybór

przeprowadzenia badań dodatkowych.

•

Ostre zaburzenia psychiczne mogą wymagać zastosowanie

hospitalizacji, czy też wsparcia psychoterapeutycznego oraz

odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

•

Napady paniki

wymagają różnicowania z wieloma schorzeniami, w których

występuje lęk (psychozy, fobie, uzależnienia, z. abstynencyjny, nadczynność tarczycy,

zawał m. sercowego, wypadaniem zastawki dwudzielnej, guzem chromochłonnym

nadnerczy, zaburzeniem rytmu serca).

•

Postępowanie

–

w celu opanowania objawów ogólnoustrojowych lęku w napadzie

paniki można zastosować p.o: propranolol (10-30 mg/dz., pochodne benzodiazepiny

np.: klonazepam 0,5 mg – 2 mg – 2 x dz. lub alprazolam 0,5 mg – 1,5 2-3 x dz.

•

Mania

tego typu zaburzenie może też wystąpić w przebiegu schorzenia

somatycznego (np. w ch. Cushinga, urazów głowy, ostrych chorób naczyniowych

mózgu, nadczynności tarczycy), jak również może być spowodowane wynikiem działań

niepożądanych leków (kortykosteroidów, cyklosporyna, innych śr. immunosupresyjnych,

amfetaminy, bromokryptyny, captoprylu, opiatów. Może to być też efekt terapii

tymoleptykami depresji w zab. afektywnych dwubiegunowych i przejścia w manię.

•

Ostre objawy psychotyczne

– mogą występować w schizofrenii, zab afekt. dwubieg.,

zab. urojeniowych i depresji z obj. psychotycznymi. Jeżeli jest to pierwsze zachorowanie

to wymagane jest różnicowanie (jak w manii). Jeżeli są to kolejne epizody znanej

choroby przewlekłej, to nie zachodzi potrzeba tak wnikliwego różnicowania.

•

Majaczenie

–

może być wywołane wieloma czynnikami toksycznymi i metabolicznymi,

których należy poszukiwać w każdym przypadku pojawienia się tego zaburzenia.

•

Majaczenie

– jest to stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami świadomości,

nastroju, uwagi i orientacji co do własnej osoby pojawiający się nagle bez uprzednich

zaburzeń psychicznych, albo też jako zespół nałożony na przewlekłą dysfunkcję

psychiczną.

•

Praktycznie każda choroba metaboliczna może wywołać majaczenie (hiperkaliemia,

hipoglikemia, hipokaliemia, hipotyreoza, nadczynność przytarczyc, kwasica

metaboliczna, stan po wstrząśnieniu mózgu, stan po udarze mózgu, przemijające

niedokrwienie), a z leków (leki p/histaminowe, leki p/parkinsonowskie, leki

p/psychotyczne, leki rozkurczowe, TLPD a także inne środki (alkohol, leki hipotensyjne,

benzodiazepiny, digoksyna, narkotyki oraz inne leki działające depresyjnie na o.u.n.)

•

Obraz kliniczny potrafi się zmienić w ciągu kilku minut, a objawy nasilają się w porze

wieczorowej. Najbardziej charakterystyczną cechą jest przymglenie świadomości, z

współwystępującą dezorientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby. Koncentracja jest

osłabiona. Utrzymuje się drażliwość, nadaktywność oraz objawy psychotyczne: omamy

wzrokowe, iluzje.

•

Leczenie

– należy odstawić wszystkie niepotrzebne leki i podjąć leczenie choroby

podstawowej (wyrównać niedobór płynów). W celu uspokojenia chorego (diazepam lub

małe dawki haloperidolu).

•

Katatonia

-wolno rozpoznać tylko po wykluczeniu

licznych innych przyczyn podniecenia lub

zahamowania psychoruchowego, a zwłaszcza

zatrucia substancjami wywołującymi pobudzenie

psychoruchowe.

•

Napady drgawkowe

– przeważnie są to uogólnione

napady kloniczno – toniczne. Niekiedy mogą być

trudności w różnicowaniu z napadami w przebiegu

różnych schorzeń psychicznych i somatycznych.

Bezwzględnie należy wykonać EEG

•

Leczenie w warunkach szpitalnych jest wskazane u tych chorych, którzy swoim

postępowaniem bezpośrednio zagrażają sobie lub innym, czy też nie są zdolni do

zaspakajania swoich potrzeb.

•

Osoby groźne dla otoczenie, lecz bez zaburzeń psychicznych powinny być oddawane w

ręce prawa.

•

W razie zachowania samobójczego, konieczna jest ocena ryzyka popełnienia

samobójstwa.

W tym celu konieczne jest dokładne badanie psychiatryczne, poznanie okoliczności

towarzyszących próbie samobójczej oraz ocena możliwości uzyskania wsparcia ze strony

najbliższego otoczenia.

W przypadku planowania metody „twardej” istnieje największe zagrożenie dla życia. Po

stwierdzeniu istnienia podwyższonego ryzyka samobójstwa osoba taka wymaga stałego

dozoru.

•

Przy podejmowaniu decyzji o pozostawieniu w szpitalu zawsze należy uwzględnić

rozpoznanie, głębokość depresji, poczucie beznadziejności, nasilenie pobudzenia

psychoruchowego, możliwości zapewnienia opieki przez najbliższych, wcześniejsze

próby samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, obecne urazy

psychiczne.

•

Do szpitala psychiatrycznego powinni być niezwłocznie kierowani i objęci silnym

dozorem chorzy wykazujący zaburzenia psychotyczne, nie kontrolujący własnych

stanów emocjonalnych, przejawiający zachowania impulsywne, ujawniający plany

samobójstwa. Takiego pacjenta można zatrzymać w szpitalu nawet bez jego zgody.

•

Osoby przeżywające kryzys psychiczny bez poważniejszych objawów

psychopatologicznych z zasady nie wymagają intensywnego leczenia

farmakologicznego, a niekiedy w ogóle nie ma wskazań do podania leku.

•

Zaburzenia adaptacyjne

– wskazane jest na ogół krótkotrwałe leczenie

ambulatoryjne. W zależności od objawów dominujących w obrazie klinicznym

można stosować: anksjolityki lub tymoleptyki.

Objawy depresyjne ustępują zazwyczaj dopiero po ok. 2-4 tyg. terapii, w tym

czasie należy zastosować też inne metody postępowania np. psychoterapię.

•

Ofiary zgwałceń i innych form przemocy

– w tych przypadkach często

pomaga wsparcie psychiczne i krótkotrwałe leczenie farmakologiczne (leki

p/lękowe). Wskazana jest zawsze pomoc psychologa.

•

Zaburzenia osobowości

– na ich podłożu w wyniku urazu psychicznego

niekiedy mogą wystąpić przelotne objawy psychotyczne, zachowanie

impulsywne, tendencje samobójcze, agresja i autoagresja.

Osoby te po znalezieniu się w oddziale często bagatelizują swoje

postępowanie, zaprzeczają zamiarom suicydalnym, żądają

natychmiastowego wypisu.

W tych przypadkach należy unikać podawania leków psychotropowych.

Niezbędna jest konsultacja psychiatry.

•

Zawsze farmakologiczne leczenie ostrych zaburzeń psychicznych i zachowania

wymaga ostrożności i uwzględnienia najważniejszych objawów.

•

Zawsze musimy dążyć do ustalenia przyczyn zaburzeń psychicznych, najlepiej

jeszcze przed podaniem jakichkolwiek leków psychotropowych, które mogą tłumić

objawy psychopatologiczne w przebiegu chorób somatycznych i w ten sposób

utrudniać diagnozę. Niemniej w niektórych przypadkach lek należy podać

niezwłocznie, zwłaszcza gdy chory stwarza zagrożenie dla siebie i innych osób.

•

Bezwzględnie należy jak najszybciej opanować gwałtowne zachowanie agresywne,

aby nie doszło do ataku na otoczenie. Leki można nawet podać bez zgody p-ta.

Niekiedy konieczne jest unieruchomienie.

•

Ostre psychozy z silnym pobudzeniem

– należy bezzwłocznie zastosować

leczenie objawowe, jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Chorego należy

hospitalizować w oddziale psychiatrycznym, szczególnie kiedy stanowi zagrożenie

dla siebie lub otoczenia. Najczęściej są to chorzy cierpiący na schizofrenię i zab.

afekt. dwubiegunowe. Wybierając lek należy kierować się oceną wcześniejszej

jego skuteczności u chorego, ciężkością psychozy, wiekiem oraz obecnością

schorzeń so,atycznych.

•

Krotkotrwałe zaburzenia psychotyczne

– postępowanie takie same jak w

gwałtownym zaostrzeniu schizofrenii, z tym , że wystarczają stosunkowo mniejsze

dawki leku.

•

Majaczenie

- lekiem z wyboru jest haloperidol w dawce 0,5 mg – 2 mg, lorazepam

w dawce 0,5 – 2,5 mg, bo zmniejsza podniecenie, diazepam 5 – 10 mg.

W farmakoterapii majaczenia mają zastosowanie rozmaite leki.

•

Otępienie

- niekiedy występują st. pobudzenia zw. z urojeniami prześladowczymi.

Przyczyną pobudzenia psychoruchowego bywały też zespoły majaczeniowe

wywołane chorobą somatyczną. Skuteczne opanowanie pobudzenia zapewnia

bezpieczeństwo p-towi i otoczeniu. Należy pamiętać, że tacy chorzy są b. podatni na

działania niepożądane leków, dlatego należy stosować jak najmniejsze ich dawki.

W leczeniu zachowań agresywnych z powodzeniem stosuje się również: proplanolol,

karbamazepinę, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub buspiron.

•

Zatrucie substancjami psychoaktywnymi i zespół ich odstawienia

– mogą

towarzyszyć różnym schorzeniom psychicznym lub stanowić samodzielne, pierwotne

zaburzenia.

Do zachowań gwałtownych dochodzi najczęściej w wyniku nadużycia: kokainy lub

alkoholu. W razie pobudzenia czasem niezbędne jest unieruchomienie. W razie

pobudzenia – diazepam 10-20 mg, klonazepam 2- 4 mg p.o.

Nadużycie kokainy w połączeniu z IMAO lub innym lekiem psychostymulującym

może doprowadzić do przełomu nadciśnieniowego. W przypadku rozwoju psychozy

paranoidalnej lub nawrotu schizofrenii w następstwie nadużycia kokainy można

zastosować haloperidol.

•

Przedawkowanie leków psychotropowych

– może wywołać zatrucie. Jeżeli p-t zażył

dawkę toksyczną i jest przytomny, to postępowanie ogranicza się do wywołania wymiotów i

podania węgla aktywowanego.

Zatrucie TLPD lub karbamazepina wymaga obserwacji ukł. krążenia. Przedawkowanie

barbituranów lub benzodiazepin z alkoholem może doprowadzić do porażenia ośrodka

oddechowego.

Leki neuroleptyczne, w dawkach zarówno terapeutycznych, jak i toksycznych, mogą

wywołać ostre objawy pozapiramidowe: dyskinezy, spowolnienie ruchów, kręcz karku, itp.

Leki p/psychotyczne o silnym działaniu często powodują akatyzję, której może towarzyszyć

lęk.

•

Złośliwy zespół neuroleptyczny

– jest wyrazem gwałtownego nasilenia przemian

metabolicznych w odpowiedzi na działanie antagonistów dopaminy, przede wszystkim

leków p/psychotycznych (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu).

Z.z.n. najczęściej występuje na początku leczenia(obserwuje się go u 3% chorych), w stanie

silnego pobudzenia psychoruchowego, którym szybko zwiększa się dawki leku.

Do typowych objawów należą: sztywność mięśni, wysoka gorączka, tachykardia, ↑C.T.K.,

przyspieszone oddychanie, zmiany psychiczne i burzliwe objawy wegetatywne. W bad.

laborat. stwierdza się kwasicę oddechową i leukocytozę. Śmiertelność ok. 30%.

natychmiast należy odstawić neuroleptyki i wdrożyć leczenie objawowe (zwalczać

gorączkę, mioglobinurię i kwasicę). Wskazane jest podawanie agonistów dopaminy

(bromokryptyna 2,5 – 20 mg 3 x dz. lub dantrolen do 10 mg/kg w.c. i.v. co 4 godz. (co

zapewnia rozluźnienie mięśni). P-t powinien przebywać na OIOM.

•

Leki psychotropowe od czasu ich wprowadzenia są często używane

do celów samobójczych, bo te leki są zazwyczaj jednym ze środków,

które pacjenci psychiatryczni mają w dyspozycji i to w dużej ilości.

•

Powszechnie jest wiadomo, że osoby cierpiące na zaburzenia

depresyjne znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka suicydalnego.

Dlatego lekarz przypisując leki p/depresyjne powinien zachować

daleko idącą ostrożność, jeśli ma zapisać większą ilość TLPD.

•

Ostatnie badania ruchowe wskazują też na ryzyko niekorzystnego

wpływu SSRI u p-tów z tendencjami samobójczymi.

•

Pierwszym krokiem we wszelkiego rodzaju przedawkowaniu leków

psychotropowych czy narkotyków jest ocena powagi zatrucia:

zagrażające życiu



natychmiastowe działania zapobiegające śmierci

> poważne



wymaga natychmiastowej hospitalizacji

> potencjalnie poważne



wymaga wstępnej oceny i skierowania do szpitala

> niezagrażające życiu



wymaga wstępnej oceny i udzielenia instrukcji

rodzinie o zasadach dalszego postępowania z pacjentami.

•

Jeżeli p-t jest w śpiączce, należy zapewnić mu drożność

oddechową i zapobiegać zachłyśnięciu się

•

Sprowokować wymioty (

lek w ok. ostatnich 2 godz.

) – p.o.

•

Starać się zidentyfikować, jaki lek został przyjęty i w jakiej

ilości (

opakowanie leku)

•

Zebrać informacje od otoczenia n.t. osoby zatrutej (

hist.

psychiatr., schorzenia leki itp.

•

Szybko wezwać karetkę P.R. (

jeżeli p-t ma zab. oddych. ,

zapaść lub pobudzony

) transport w obecności lekarza.

•

Jeżeli p-t jest nadmiernie pobudzony – unieruchomić.

•

Różne rodzaje kryzysu mogą wpływać na życie p-tów, których

leczymy, a niekiedy lekarz musi być przygotowany do radzenia sobie

z nimi.

•

Można wyróżnić kilka kategorii kryzysów:

kryzysy osobiste

– związane z rozstaniem, separacją, rozwodem, konfliktami

rodzinnymi,

problemem alkoholowym oraz stresem.

kryzysy zawodowe

– to stres związany z pracą (konflikty, mobing w pracy, poczucie

krzywdy, degradacja, wypowiedzenie).

kryzysy sytuacyjne

– dotyczą specyficznych krótkotrwających kryzysów, które

mogą różnić

się pod względem dotkliwości (śmierć członka rodziny, traumatyczna

strata zatrudnienia, rozpad związku, wypadek lub katastrofa)

długotrwałe nękające kryzysy

– mogą mieć nagły początek, lecz powodujący

długoterminowe upośledzenie (areszt, proces sądowy,

problemy finansowe i prawne).

•

Określenie problemu

- przeważnie jest to jakieś specyficzne

wydarzenie,

o którym dana osoba dowiaduje się nagle (zdrada,

separacja, zwolnienie z pracy)

Postępowanie

– należy pomóc p-towi wyjaśnić, co w jego psychice spowodowało kryzys.

Czego doswiadcza? Co doprowadziło do kryzysu? Jakie aspekty sytuacji wydają się być

poza kontrolą? Co można kontrolować?

•

Zapewnienie bezpieczeństwa

– musimy pamiętać, że celem i.k. nie

jest

intensywna psychoterapia, lecz ustabiizowanie

sytuacji chorego na tyle aby zapobiec tragicz-

nym skutkom.

Postępowanie

– należy zapewnić p-towi bezpieczeństwo przeżycia lub uniknięcia ranienia

innych tak długo, aby w tym czasie uzyskał dalsza profesjonalną pomoc. Jeżeli p-t zgłosił

się sam lub nawet, że wyraża zgodę na rozmowę, to oznacza to, że nie podjął jeszcze

żadnej nieodwracalnej decyzji (samobójstwo, zastosowanie przemocy do innych itp.).

Należy to wykorzystać do zachęcenia p-ta, aby spróbowął stworzyć dystans psychiczny

pomiędzy psychotraumatycznym wydarzeniem, a jego skutkami (odłożył nóż, zamknął

buteleczkę z lekami, zrobił krok w tył jeżeli stoi na krawędzi dachu itp.)

•

Zapewnienie wsparcia

– wsparcie oznacza psychologiczne „bycie” z p-

tem,

okazywanie mu, że próbujesz go zrozumieć, wyka-

zywanie empatii i współczucia. Nie musisz zgadzać się

z punktem widzenia lub rozumowaniem p-ta. Należy

jednak pamiętać, że celem i.k. nie jest psychoterapia.

•

Przeanalizowanie alternatyw

– często osoby przeżywające kryzys są tak

sku-

pione na swoim „bólu” i beznadziejności sytuacji,

że ich zdolności poznawcze nie pozwalają im

widzieć żadnego sposobu rozwiązania sytuacji.

Postępowanie

– zadaniem jest delikatne rozszerzenie zakresu nieagresywnych opcji

rozwiązania problemu, przez dostosowanie praktycznego wsparcia oraz wykorzystanie

mechanizmów radzenia sobie ze stresem.

Poszukać, czy są jakieś osoby placówki lub instytucje, które w każdej chwili są w stanie pomóc

p-towi w kryzysie. Osobami mogącymi udzielić wsparcia mogą być też zaufani członkowie

rodziny, przyjaciele, duchowni itp.

•

Stworzenie planu

–

należy utworzyć plan, który zapewni p-towi

bezpie-

czeństwo, zakończy kryzys i zapewni dalszą opieke.

Plan musi być szczegółowy na ile tylko możliwe. P-t

może uczestniczyć przy jego tworzeniu.

Należy się upewnić, że plan jest całkowicie zrozumiały

dla p-ta.

•

Uzyskanie zobowiązania

–

im b. p-t jest zaangażowany w tworzenie

planu

tym istnieje większe prawdopodobieństwo, że

będzie się do niego stosował.

Nie ma żadnej metody, aby wymusić zastoso-

wanie kompromisu pomiędzy lekarzem a p-tem,

więc dlatego jego zobowiązanie będzie oparte

wyłącznie na zaufaniu, jakie dotychczas zosta-

ło zbudowane. Należy dążyć do uzyskania od

p-ta solidnego ustnego zobowiązania, jak tylko

to możliwe.

Document Outline