Stany nagłe w psychiatrii
Marcin Szechiński
Katedra i Klinika
Psychiatrii
AM we Wrocławiu
Stany nagłe w psychiatrii
Marcin Szechiński
Katedra i Klinika
Psychiatrii
AM we Wrocławiu
Cechy stanów nagłych w
psychiatrii
1.Bardzo chaotyczne
(zdezorganizowane) zachowanie.
2.Silny lęk.
3.Zachowanie niebezpieczne dla
otoczenia.
4.Tendencje samobójcze.
Zaburzenia psychiczne które mogą
prowadzić do wystąpienia stanów
nagłych
Psychozy nieorganiczne:
Schizofrenia:
. paranoidalna
. katatoniczna
. hebefreniczna
. prosta
Ostre wielopostaciowe zaburzenie
psychotyczne
Uporczywe zaburzenia urojeniowe:
. paranoja
. parafrenia
Zaburzenia psychiczne które mogą
prowadzić do wystąpienia stanów
nagłych
Psychozy nieorganiczne:
Zaburzenie schizoafektywne:
. faza (epizod) maniakalna
. faza (epizod) mieszana
. faza (epizod) depresyjna
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe:
. faza (epizod) maniakalna
. faza (epizod) mieszana
. faza (epizod) depresyjna
Zaburzenia psychiczne które mogą
prowadzić do wystąpienia stanów
nagłych
Psychozy organiczne:
. majaczenie
. halucynoza
. organiczne zaburzenia urojeniowe
(podobne do schizofrenii
. organiczne zaburzenia katatoniczne
. organiczne zaburzenia nastroju:
−
organiczne zaburzenia maniakalne
−
organiczne zaburzenia dwubiegunowe
−
organiczne zaburzenia depresyjne
Zaburzenia psychiczne które mogą
prowadzić do wystąpienia stanów
nagłych
Zaburzenia spowodowane używaniem
substancji psychoaktywnych:
. ostre zatrucie
. zespół abstynencyjny
. zaburzenia psychotyczne:
−
podobne do schizofrenii
−
głównie urojeniowe
−
głównie omamowe
−
głównie z objawami depresyjnymi
−
głównie z objawami maniakalnymi
Cechy ostrych psychoz
nieorganicznych
zaburzenia myślenia,
zaburzenia spostrzegania,
zaburzenia zachowania,
zaburzenia afektu,
zaburzenie ogólnego funkcjonowania,
wycofanie się z kontaktów międzyludzkich,
intensywne przeżywanie emocji - brak
dystansu do swoich przeżyć,
regresja,
Cechy ostrych psychoz
nieorganicznych
brak poczucia choroby,
poczucie własnej wszechmocy lub
wszechmocy innych.
zaburzenie poczucia tożsamości - kłopoty z
odróżnianiem swoich myśli i uczuć od myśli i
uczuć innych osób,
zaburzenie poczucia realności,
czarno-biały obraz świata,
prymitywna idealizacja,
poczucie własnej wszechmocy lub
wszechmocy innych.
Cechy ostrych psychoz
organicznych
zaburzenia świadomości (ilościowe i/lub jakościowe),
niepokój, lęk,
zaburzenia napędu psychoruchowego,
zaburzenia spostrzegania,
obniżony krytycyzm,
rozproszona, łatwo odwracalna uwaga,
bezradność i niezborność ruchowa - trudności z
wykonaniem najprostszych czynności,
znaczne dobowe wahanie intensywności zaburzeń -
tendencja do nasilania się zaburzeń nocą,
wyraźny związek z chorobą somatyczną,
inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania,
obecność objawów neurologicznych często ogniskowych.
Zaburzenia psychiczne które mogą
prowadzić do wystąpienia stanów
nagłych
Zaburzenia nerwicowe:
. ostra reakcja na stres
. zaburzenie stresowe pourazowe
. zaburzenie adaptacyjne
. zaburzenie lękowe z napadami lęku
Zaburzenie odżywiania:
. anorexia nervosa
. bulimia nervosa
Zaburzenia osobowości:
. osobowość chwiejna emocjonalnie
. osobowość dyssocjalna
Samobójstwo – czynniki ryzyka
rasa biała,
płeć męska,
wiek 60-75l.
próba samobójcza przebyta w
przeszłości,
duża skuteczność wybranej metody,
zapobieganie możliwości odratowania,
pedanteria w realizacji planu,
wielokrotność podejmowania prób
samobójczych,
niektóre zaburzenia psychiczne,
Samobójstwo – czynniki ryzyka
przewlekła choroba somatyczna,
znaczne stresy w życiu (zwłaszcza ostatnio),
niekorzystne zmiany w statusie społecznym,
trudne warunki życiowe,
samotność (wdowieństwo, separacja, rozwód,
pobyt w więzieniu),
bezrobocie (zwłaszcza u osób z
wykształceniem),
samobójstwa w rodzinie,
objawy psychotyczne (halucynacje, urojenia),
dziwaczne, rzadko spotykane sposoby
samobójstwa,
obsesje i kompulsje związane ze śmiercią i
umieraniem.
Zaburzenia psychiczne wiążące się z
największym ryzykiem popełnienia
samobójstwa
Ustalona diagnoza psychiatryczna (%
chorych kończących życie
samobójstwem):
15% depresja psychotyczna,
15% alkoholizm i uzależnienia od innych
substancji,
10% choroba afektywna dwubiegunowa,
10% schizofrenia,
10% głębokie zaburzenie osobowości,
5% zaburzenia na podłożu organicznym
Samobójstwo – zapobieganie
Rozpoznanie i leczenie zaburzeń psychicznych i
chorób somatycznych.
W depresji z objawami psychotycznymi podawanie
tymoleptyku z neuroleptykiem. Przy nasilonych
tendencjach samobójczych niekiedy wskazane są
elektrowstrząsy, gdyż czekanie na skutek działania
leków trwa długo; w stanach podniecenia -
neuroleptyki i/lub benzodiazepiny.
Wytworzenie więzi terapeutycznej z pacjentem,
otoczenie pacjenta troskliwą opieką i życzliwością,
próbowanie zrozumienia motywów samobójstwa,
umożliwienie wyrażenia silnych emocji - gniewu,
poczucia beznadziejności, uczucia odrzucenia itd.
Samobójstwo – zapobieganie
Uspokajanie, pocieszanie i cierpliwe wysłuchiwanie
pacjenta.
Uświadomienie jak silna jest w pacjencie chęć życia,
umacnianie nadziei i optymizmu.
Zaangażowanie się w problemy pacjenta,
zachęcanie do planowania przyszłości.
Wzmacnianie dojrzałych mechanizmów
funkcjonowania, wygaszanie zachowań
regresywnych.
Rozpatrzenie wszelkich aspektów rzeczywistego
położenia pacjenta.
Nie lekceważenie samobójczych zamiarów ani
dolegliwości pacjenta, nie zgadzanie się na
utrzymanie ich w tajemnicy.
Samobójstwo – zapobieganie
Okazanie pomocy w przeżyciu rozpaczy po stracie.
Włączenie do leczenia członków rodziny i przyjaciół
chorego, zastosowanie terapii rodzinnej
zmniejszając osamotnienie, eliminowanie
czynników odpowiedzialnych za kryzys w
środowisku.
Utrzymanie kontaktu z pacjentami po wypisie ze
szpitala i wykazanie czujności w okresach wolnych
od pracy.
Zadbanie by to pacjent w końcu przejął
odpowiedzialność za skutki swojego postępowania.
Kontrolowanie na bieżąco stosowania się pacjentów
do zaleceń.
Szybkie ocenianie ryzyka samobójstwa.
Samobójstwo – postępowanie
Opatrzenie ran i urazów.
W razie konieczności leczenie na oddziałach
intensywnej terapii, nim dojdzie do konsultacji
psychiatrycznej i ewentualnego przeniesienia na
oddział psychiatryczny.
Stosowanie środków zapobiegawczych na izbie
przyjęć i na oddziale: stałej obserwacji,
unieruchomienia, leków uspokajających; usunięcie
przedmiotów potencjalnie przydatnych do działań
samobójczych.
Stosowanie farmakoterapii zgodnie z rozpoznaniem.
Uwzględnienie ewentualnej pomocy rodziny i
przyjaciół.
Jeśli pacjent korzysta z psychoterapii -
poinformowanie jego terapeuty o dokonanej próbie
samobójczej.
Agresja – czynniki ryzyka
płeć męska,
młody wiek (15-25 lat),
zamieszkiwanie w mieście,
rasa czarna,
przynależność do grup kultywujących
przemoc,
alkoholizm,
gwałtowne zachowania w przeszłości,
stan nietrzeźwości po nadużyciu alkoholu,
fizyczne wykorzystywanie w okresie
dzieciństwa,
niektóre urazy mózgu.
Zaburzenia psychiczne którym
najczęściej towarzyszy agresja
Zaburzenia osobowości, a zwłaszcza:
. osobowość dyssocjalna,
. osobowość chwiejna emocjonalnie,
Zaburzenia psychiczne spowodowane
używaniem substancji psychoaktywnych.
Ostre psychozy w przebiegu:
. schizofrenii, manii, paranoi, rzadziej depresji.
Zaburzenia na podłożu organicznym.
Zaburzenia związane ze stresem:
. ostra reakcja na stres,
. zaburzenie stresowe pourazowe.
Agresja – zapobieganie
Nauczenie pacjenta rozpoznawania wczesnych
oznak wzrastającego napięcia emocjonalnego i
dysforii.
Omówienie sposobów uwalniania się od tych
przykrych stanów emocjonalnych.
Bardzo dokładne opracowanie programu opartego
na technikach behawioralnych
u osób z
uszkodzeniem mózgu.
Włączenie rodziny i przyjaciół do programu leczenia,
w razie potrzeby stworzenie systemu oparcia.
Nauczenie chorego przezwyciężania napięcia i
rozwiązywania sytuacji konfliktowych,
Utrzymywanie jak najściślejszego kontaktu z
pacjentem, u którego w przyszłości może wystąpić
agresja.
Agresja – postępowanie
Wcześniejsze przygotowanie środków przymusu -
zapewnienie bezpieczeństwa sobie i innym osobom
uczestniczącym w badaniu.
Rozbrojenie badanego - jeśli to konieczne wezwanie
policji.
Zapewnienie badania w intymnym i bezpiecznym
gabinecie (bez narzędzi przemocy, gorących płynów
itd.).
Nie osądzanie badanego, nie obrażanie się.
Zrezygnowanie z nierealnych oczekiwań, np., że
badany będzie chciał od razu współpracować z
lekarzem.
Nie okazywanie przewagi, unikanie długiego
kontaktu wzrokowego.
Grzeczne poproszenie o zajęcie miejsca.
Agresja – postępowanie
Zebranie od pacjenta najbardziej niezbędnych
informacji, nie przedłużanie kontaktu ponad
potrzebę.
Dawanie do zrozumienia pacjentowi, że lekarz zdaje
sobie sprawę z niebezpiecznych zachowań pacjenta.
Na początku dokonanie oceny wskazań do podania
leków, zastosowania przymusu.
Zachowanie neutralnej postawy.
Nie prowokowanie pacjenta, przekazanie mu
koniecznych informacji.
Nie informowanie o konieczności hospitalizacji przed
zapewnieniem sobie odpowiednich środków do
unieruchomienia pacjenta.
Agresja – postępowanie – art.18
UOZP
Art. 18. 1. (..)
przymus bezpośredni
wobec osób z zaburzeniami
psychicznymi
można stosować tylko wtedy, gdy osoby te
dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu
własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu
powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą lub
uszkadzają przedmioty
znajdujące się w ich otoczeniu albo
gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia.
2.
O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz
,
który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz
osobiście nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach
psychiatrycznych oraz w domach pomocy społecznej, jeżeli
nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o
zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje
pielęgniarka, która jest zobowiązana niezwłocznie
zawiadomić lekarza. Każdy wypadek zastosowania przymusu
bezpośredniego odnotowuje się w dokumentacji medycznej.
Agresja – postępowanie – art.18
UOZP
Art. 18. 3.
Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na
przytrzymywaniu, przymusowym zastosowaniu leków,
unieruchomieniu lub izolacji.
4. Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza
się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty.
Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek
możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu
przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o
dobro tej osoby.
5. W przypadkach określonych w ust. 1 pogotowie ratunkowe,
policja oraz straż pożarna są obowiązane do udzielania
lekarzowi pomocy na jego żądanie.
6. Zasadność zastosowania przymusu bezpośredniego:
1) przez lekarza zakładu opieki zdrowotnej - ocenia w ciągu 3 dni
kierownik tego zakładu, 2) przez innego lekarza - ocenia w ciągu 3
dni upoważniony przez wojewodę lekarz specjalista w dziedzinie
psychiatrii.
Agresja – postępowanie – art.18
UOZP
„Przytrzymanie jest doraźnym, krótkotrwałym
unieruchomieniem osoby z użyciem siły fizycznej w celu
niedopuszczenia do agresji lub samowolnego
opuszczenia oddziału, a także dla wykonania iniekcji,
umycia, ubrania, rozebrania, doprowadzenia na oddział i
wykonania innych działań.
„Przymusowe zastosowanie leków jest doraźnym lub
przewidzianym w planie postępowania leczniczego
wprowadzeniem leków do organizmu osoby bez jej
zgody."
„Unieruchomienie jest dłużej trwającym
obezwładnieniem osoby z użyciem pasów, uchwytów,
prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa."
„Izolacja polega na umieszczeniu osoby pojedynczo w
zamkniętym pomieszczeniu."
Agresja – farmakoterapia
W przypadku przewlekłych zachowań
agresywnych często lepszy skutek odnosi
psychoterapia.
W stanach nagłego zagrożenia konieczna jest
farmakoterapia
Pozajelitowe podanie leku wskazane, gdy pacjent
odmawia przyjęcia leku doustnie lub wchłanianie
leku z przewodu pokarmowego jest zbyt powolne.
Jednym z leków neuroleptycznych najczęściej
stosowanych jest haloperidol w jednorazowej
dawce od 0,5 do 10 mg p.o. lub i.m.
Niskie dawki (0,5-2,0 mg) często są skuteczne u
pacjentów z otępieniem.
Agresja – farmakoterapia
Inne, użyteczne neuroleptyki w postaci
domięśniowej to lewomepromazyna (Tisercin),
octan klopentiksolu (Clopixol acuphase),
chlorpromazyna (Fenactil).
U pacjentów bez objawów psychotycznych
skuteczne są benzodiazepiny (Clonazepam,
Relanium, Lorafen) lub słabe neuroleptyki
(Chlorprothixen).
Leki przeciwpsychotyczne powinny być podawane
przede wszystkim agresywnym pacjentom z
objawami psychotycznymi. Mogą być one
stosowane u agresywnych pacjentów z
organicznymi zmianami w o.u.n., którzy mogą źle
reagować na benzodiazepiny.